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痙攣(診察、検査、治療)

1)まずはバイタルサインチェック!

・「急性症候性発作」や「症候性てんかん」では、通常血圧は上昇(頭部CT!)

・血圧が低い場合はVFなどの循環障害を考える(心電図!)

 

2)ABC確保

A:場合によっては口腔エアウェイ、鼻腔エアウェイを挿入(参照:エアウェイの挿入(口咽頭、鼻咽頭)

B:ジャクソンリース付きマスクで酸素投与開始。呼吸補助。

C:心電図と血圧モニター、ルート確保

 

3)血糖(低血糖)測定

まずは低血糖の除外!

・低血糖を除外できない場合は、ジアゼパムに先立ち

ビタミンB1(チアミン®) 100㎎静注

+50%ブドウ糖50mLを静注

4)「止めていい痙攣」の場合

ジアゼパム(セルシン®ホリゾン®:5mg/1mⅬ)

5mg(1mⅬ)を静注、3~5分毎に、痙攣が止まるまで(または総量20mgまで)

※ジアゼパムの筋注は効果発現が遅く、ばらつきが大きいので勧められない

※生食などに溶解してはダメ!!(過飽和状態となり、沈殿が生じる)

※通常1分程度で効果出現。20分程度で効果消失

※ 静脈路が確保できない場合

1)ミダゾラム0.5%注射液(ミダゾラム®、ドルミカム®:10mg/2mⅬ)

筋注

体重40㎏以上なら10mg(2mⅬ)
体重13~40㎏以下なら5mg(1mⅬ)(小児0.3mg/kg)

あるいは口腔、鼻腔内投与

10mg(2mⅬ)(小児0.3mg/kg)

 

2) ジアゼパム注射液を注腸(セルシン®、ホリゾン®:5mg/1mⅬ)

注射液 0.2~0.5㎎/㎏(10~30㎎)注腸(小児0.5㎎/㎏)

静脈留置カテーテルにて注入

 

3) ゾラム口腔用液(ブコラム口腔用液®)

2.5mg(0.5ml)、5mg(1.0ml)、7.5mg(1.5ml)、10mg(2.0ml)製剤

通常、修正在胎52週(在胎週数+出生後週数)以上1歳未満:1回2.5mg

1歳以上5歳未満:1回5mg

5歳以上10歳未満:1回7.5mg、

10歳以上18歳未満:1回10mg

(18歳以上の患者に対する有効性及び安全性は確立していない)

5)再発予防(痙攣が止まったら)、止まっても止まらなくてもフェニトイン(アレビアチン®)静注による急速飽和!

 

「痙攣重積状態」の定義

・5~10分以上持続する発作

・意識が回復せず発作を繰り返す状態

 

フェニトイン(アレビアチン®)静注による急速飽和

フェニトイン(アレビアチン® 250mg/5ml)
15~20㎎/㎏(最大1000㎎=体重50Kgの人の投与量)を生食(または蒸留水)で希釈し、点滴静注
※ブドウ糖液で溶解すると結晶化してしまうので、生食にして、単独投与が基本。
※アレビアチン注は強アルカリ性にすることで水溶液となっている。そのため、1A(250mg)あたり100mL以上の生食で希釈すると、pH低下による沈殿が生じる。
50㎎/分より遅いペース高齢者ではより慎重に、25㎎/分以下の速度で)!
(早すぎると低血圧、不整脈、呼吸抑制あり!)
→心電図モニターしながら!
例)体重50㎏の人:
アレビアチン®750㎎(3A)+生食250mⅬ
高齢者では30分以上かけて(30分~2時間ペース)点滴静注


その後:

翌日から、アレビアチン®250㎎(5~7.5㎎/Kg)+生食100mL

1日1回点滴静注

 

ホスフェニトイン(ホストイン®)

・フェニトインのプロドラッグ(早い速度で投与可能、組織障害が少ない)

・ガイドラインで推奨

・ホスフェニトイン注(750㎎/10ml/V)

1回 1125㎎/1.5Vを生食100mLに溶いて、10分かけて点滴静注

・効果は20~30分で出現

・痙攣が止まれば、12時間毎に0.5Aを10分かけて点滴静注、以降24時間毎に0.5Aずつ投与

 

フェノバルビタール(フェノバール®)

・フェノバール®1/2A(50㎎)1日1~2回 筋注または皮下注

・呼吸抑制が強いため、投与後のバイタルサインに注意

 

それでも止まらない場合

・それでもダメなら、気管挿管、神経内科コンサルト

・ミダゾラム(ドルミカム)、フェノバルビタール(フェノバール®)、プロポフォール

例)

フェノバール注(100㎎ / 1mL)通常成人1回50〜200mgを1日1〜2回、

皮下又は筋肉内注射する。なお、年齢、症状により適宜増減する。

 

痙攣の原因鑑別のための検査

血糖

心電図、胸部X線

電解質(Na,Ca,Mg)

CK

肝機能

腎機能(尿毒症)

アンモニア(肝性脳症)

ビタミンB1(Wernicke脳症)

血ガス(乳酸値→代謝性アシドーシス)

 

・乳酸値:静脈血の乳酸値>2.5mmol/Lで痙攣の感度73%、特異度97%

痙攣の乳酸値は痙攣消失後、速やかに低下する(1時間後も高値の場合は他の疾患を考える)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ERで闘うための手技

 

 

 

 

 

 

 

 

救急外来 診療の原則集―あたりまえのことをあたりまえに

救急脳神経系
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