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感染性心内膜炎

疑う病歴

・数か月前に遡っての歯科治療歴

・弁膜疾患

・先天性心疾患

・人工弁

・感染性心内膜炎の既往

・中心静脈ライン

・血液透析

 

症状

・発熱(不明熱の鑑別疾患)

・新規発症、あるいは増悪する心雑音

・心不全症状(弁破壊、腱索断裂による)

・体重減少

・塞栓症(脳塞栓、腎梗塞、脾梗塞(左腰痛)、腸腰筋膿瘍など)

・末梢塞栓症状(→後述)

・化膿性関節炎

 

末梢塞栓症状

1.爪下線状出血:指腹からペンライトを当てて観察

2.Janeway病変:指尖、手掌、足底の無痛性(じぇーんじぇーん痛くない)の数mm程度の小赤色斑(出血斑;血管現象)

(↔有痛性のものはOsler結節)

3.Osler結節:指尖、手掌、足底の有痛性皮下結節(血管炎;免疫学的現象)

4.palpable purpura:盛り上がりのある紫斑

5.眼瞼結膜点状出血

6.眼底Roth斑
円形または卵形で白い小さな中心を持つ網膜出血性梗塞病変

7.口腔粘膜点状出血

 

起炎菌

急性(数時間~数日単位で進行)

・黄色ブドウ球菌

皮膚バリア破綻(アトピー性皮膚炎)

違法薬物注射

細胞性免疫不全

・肺炎球菌

・A群β溶連菌

・Streptococcus agalactiae(B群連鎖球菌)

 

 

亜急性(数週~数か月単位で進行)

・緑色連鎖球菌:口腔内常在菌。歯科処置との関連

・HACEK

・CNS

 

検査所見

・心臓超音波検査

・血培(最低2セット、できれば3セット)

・尿グラム染色:陽性球菌の場合、感染性心内膜炎の黄色ブドウ球菌やCNSの菌血症の場合がある

・化膿性関節炎があれば、関節穿刺しグラム染色、培養提出

 

治療

血培採取後の経験的治療

① 日単位で悪化、または弁置換術後1年以内の場合

・VCM 1回15mg/kg 12時間毎

+セフェピム(CFPM)1回2g 8時間毎

※弁置換1年以内では

GM 3㎎/kg1日1回

+リファンピシン450~600㎎ 1日1回内服を併用(GMは初期2週間)

 

② 週単位で悪化する場合

・VCM 1回15mg/kg 12時間毎

+アンピシリン・スルバクタム 1回3g 6時間毎

 

③ 弁置換後1年以上の場合

・VCM 1回15mg/kg 12時間毎

+CTRX 1回2g 24時間毎

 

治療効果判定、治療期間

・抗菌薬治療開始48~72時間後に血培2セット再検

・陰性化するまで48~72時間毎に血培を繰り返す

・治療期間は血培陰性確認日から4~6週間が目安(合併症によるさらに長期になる可能性がある)

 

 

 

 

 

循環器感染
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