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貧血の鑑別、検査

貧血の定義

Hb男性13g/dL、女性12g/dL未満

 

まず行うべき検査項目

血算

網赤血球

血清鉄(基準値:男性50~200µg/dL、 女性40~180µg/dL)

フェリチン(基準値;男性20~250ng/ml,女性10~80ng/ml

TIBC,UIBC

LDH(溶血性で増加)

間接ビリルビン(溶血性で増加)

ビタミンB12、葉酸

 

以下、必要時追加;

血清ハプトグロビン(溶血性で減少)

エリスロポイエチン

甲状腺ホルモン

 

Step1:白血球、血小板の減少もあるか?

① 貧血に加え、3系統全ての血球減少(汎血球減少)がある場合

→ 腫瘍細胞の骨髄浸潤や全血球系統の産生を抑制する重大な疾患の存在を示唆するため、専門医へコンサルトすること。

 

② 2系統の血球減少(貧血+白血球減少、または貧血+血小板減少)

→ 骨髄異形成症候群、骨髄不全、白血病、脾機能亢進、血管内・外溶血などの鑑別を要するため、原則として専門医へコンサルトすること。

 

Step2:網赤血球の増加はあるか?

・増加あり→赤血球破壊亢進(溶血、出血)

・正常~低値→MCVに注目して鑑別を進める

 

 

Step3:MCVによる貧血の鑑別

下記にすすむ

 

小球性貧血(MCV<80 fL)の鑑別疾患

鉄欠乏性貧血(iron deficiency anemia:IDA) →参照

血清鉄減少

血清フェリチン減少(<12ng/mLの時、鉄欠乏性と考える)

TIBC、UIBC増加

 

慢性疾患に伴う貧血(anemia of chronic disease:ACD)→参照

・膠原病、悪性腫瘍、感染症などの慢性疾患による貧血

・除外診断

・正球性貧血だが、経過が長いと小球性になる

・血清鉄減少

・血清フェリチン正常~増加(100ng/mL以上ならACDと考える)

・TIBC減少

 

※血清フェリチン値が30~100ng/mLでは、ACDとIDAが併存してる可能性を否定できない

 

サラセミア

・特定のグロビン鎖の遺伝的な合成障害(常染色体優性遺伝)

・骨髄での破壊(無効造血)や脾臓での破壊(血管外溶血)を反映し、網赤血球増加、標的赤血球の出現を認める

・血管外溶血を反映し、軽度の黄疸や脾腫を認める

・貧血の程度は軽いが、MCVが極端に低い(60fL台が多い)

・赤血球数は正常~軽度低下、増加と様々

血清鉄、TIBC、フェリチンは正常~高値(鉄欠乏性との鑑別)

 

 

 

正球性貧血(80≦MCV≦100)

慢性疾患に伴う貧血(anemia of chronic disease:ACD)

正球性貧血だが、経過が長いと小球性になる

血清鉄減少

血清フェリチン正常~増加(100ng/mL以上ならACDと考える)

TIBC減少

※血清フェリチン値が30~100ng/mLでは、ACDとIDAが併存してる可能性を否定できない

再生不良性貧血→専門医コンサルト

汎血球減少

網赤血球減少、

梢血中に芽球なし

 

溶血性貧血→専門医コンサルト

網赤血球増加(無効造血では低下:鑑別点)

LDH増加

間接ビリルビン増加

血清ハプトグロビン減少

 

急性白血病→専門医コンサルト

白血球数増加または減少

血小板減少

末梢血中に芽球あり

 

腎性貧血

・主にCKD 4期以降(GFR<30mL/分/1.73m²)で出現

・EPOが正常でも否定できんない

 

 

急性出血

 

 

大球性貧血(100<MCV)

・巨赤芽球性貧血

MCV>110fL以上(130以上なら巨赤芽球性貧血以外は考えにくい)

→ビタミンB12、葉酸測定

 

ビタミンB12欠乏性貧血

・自己免疫性萎縮性胃炎(悪性貧血)と胃切除後が2大原因

・その他、クローン病、薬剤性(PPI)、吸収不良症候群、摂取不足(アルコール依存、菜食主義者)、ヘリコバクター・ピロリによる萎縮性胃炎など

・無効造血→網赤血球減少、汎血球減少

・間接ビリルビン高値、ハプトグロビン低値、高LDH血症

 

葉酸欠乏性貧血

・葉酸の吸収は十二指腸と空腸上部で行われる

・無効造血→網赤血球減少、汎血球減少

・間接ビリルビン高値、ハプトグロビン低値、高LDH血症

 

・肝障害に伴う貧血

 

・骨髄異形成貧血

 

・(溶血性貧血)

 

・原因不明の大球性貧血(100~110fL)→経過観察でよい

 

 

 

 

 

 

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