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貧血の鑑別、検査

貧血の定義

Hb男性13g/dL、女性12g/dL未満

 

まず行うべき検査項目

血算

網赤血球

血清鉄(基準値:男性50~200µg/dL、 女性40~180µg/dL)

フェリチン(基準値;男性20~250ng/ml,女性10~80ng/ml

TIBC、UIBC

LDH(溶血性で増加)

間接ビリルビン(溶血性で増加)

ビタミンB12、葉酸

 

以下、必要時追加;

血清ハプトグロビン(溶血性で減少)

エリスロポイエチン

甲状腺ホルモン

 

Step1:白血球、血小板の減少もあるか?

① 貧血に加え、3系統全ての血球減少(汎血球減少)がある場合

→ 腫瘍細胞の骨髄浸潤や全血球系統の産生を抑制する重大な疾患の存在を示唆するため、専門医へコンサルトすること。

 

② 2系統の血球減少(貧血+白血球減少、または貧血+血小板減少)

→ 骨髄異形成症候群、骨髄不全、白血病、脾機能亢進、血管内・外溶血などの鑑別を要するため、原則として専門医へコンサルトすること。

 

Step2:網赤血球の増加はあるか?

・増加あり→赤血球破壊亢進(溶血、出血)→Coombs試験へ

・正常~低値→MCVに注目して鑑別を進める

 

 

Step3:MCVによる貧血の鑑別

下記にすすむ

 

小球性貧血(MCV<80 fL)の鑑別疾患

⓵ 鉄欠乏性貧血(iron deficiency anemia:IDA) →参照

血清鉄減少

血清フェリチン減少(<12ng/mLの時、鉄欠乏性と考える)

TIBC、UIBC増加

・鉄剤は貧血が改善しても、フェリチンが安定して25ng/mLを上回るようになるまで継続。250ng/mL以上になったら中止

 

② 慢性疾患に伴う貧血(anemia of chronic disease:ACD)→参照

・膠原病、悪性腫瘍、感染症などの慢性疾患による貧血

・除外診断

・正球性貧血だが、経過が長いと小球性になる

・血清鉄減少

・血清フェリチン正常~増加(100ng/mL以上ならACDと考える)

・TIBC減少

 

※血清フェリチン値が30~100ng/mLでは、ACDとIDAが併存してる可能性を否定できない

 

③ サラセミア

・特定のグロビン鎖の遺伝的な合成障害(常染色体優性遺伝)

・骨髄での破壊(無効造血)や脾臓での破壊(血管外溶血)を反映し、網赤血球増加、標的赤血球の出現を認める

・血管外溶血を反映し、軽度の黄疸や脾腫を認める

・貧血の程度は軽いが、MCVが極端に低い(60fL台が多い)

・赤血球数は正常~軽度低下、増加と様々

・Mentzer index:MCV/RBC(×10^6)≦13の場合、サラセミアが強く疑われる

血清鉄、TIBC、フェリチンは正常~高値(鉄欠乏性との鑑別)

 

 

 

正球性貧血(80≦MCV≦100)

⓵ 慢性疾患に伴う貧血(anemia of chronic disease:ACD)

正球性貧血だが、経過が長いと小球性になる

血清鉄減少

血清フェリチン正常~増加(100ng/mL以上ならACDと考える)

TIBC減少

※血清フェリチン値が30~100ng/mLでは、ACDとIDAが併存してる可能性を否定できない

② 再生不良性貧血→専門医コンサルト

・汎血球減少(貧血は正球性)

・網赤血球減少

・梢血中に芽球なし

 

③ 溶血性貧血→専門医コンサルト

・正球性貧血

・網赤血球増加(無効造血では低下:鑑別点)

・LDH増加

・間接ビリルビン増加

・血清ハプトグロビン減少

 

④ 急性白血病→専門医コンサルト

・正球性貧血

・白血球数増加または減少

・血小板減少

・末梢血中に芽球あり

 

⑤ 腎性貧血

・主にCKD 4期以降(GFR<30mL/分/1.73m²)で出現

・EPOが正常でも否定できんない

 

 

⑥ 急性出血

 

 

大球性貧血(MCV>100)

⓵ 巨赤芽球性貧血

MCV>110fL以上(130以上なら巨赤芽球性貧血以外は考えにくい)

・種々の原因により骨髄に巨赤芽球が出現する貧血の総称である。

・ビタミンB12欠乏や葉酸欠乏などにより、DNA合成が障害され核の成熟障害をきたし、異常な巨赤芽球が産生される。

・一方でRNA合成やタンパク合成障害は相対的に軽度であることから、細胞質は成熟し大きくなり、未熟な大きい核と細胞質間の成熟不一致がみられる。

・巨赤芽球の多くは成熟することができず、骨髄内でアポトーシスにより死滅し無効造血をきたす。

・DNA合成障害は全身で起こり、貧血以外にも多彩な症状を呈するが、生体のDNA合成障害は細胞増殖が最も活発な血液細胞に強く影響を与えるため、貧血(血球減少)が他の症状に先行して出現する。

・貧血の後に、ハンター舌炎、神経症状(末梢神経障害、感覚障害、認知症)を来す

治療

・ビタミンB12筋注または内服(効果に差がなかったとの報告あり)

1000μgを週3回筋注

・新生された赤血球内へのK流入により低K血症をきたすことがり注意を要する

・MCVの正常化は通常2か月以内に完了する

・神経症状改善は1週間以内に始まり、治癒には約3か月かかる(高齢者では治癒しないことがあるため、事前に説明しておく必要がある

 

 

 

 

 

※ ビタミンB12欠乏と葉酸欠乏の鑑別

・ビタミンB12欠乏と葉酸欠乏が疑わしいときは,真の欠乏かを考えるが、境界域のとき,「メチルマロン酸」と「ホモシステイン」を測定する

・ビタミンB12または葉酸が低下すると、ホモシステインからメチオニンへの合成が低下するため、ホモシステインが高値になる

 

参照(このサイトより引用):https://www.okotono.net/entry/2016/02/13/232846

 

・ビタミンB12欠乏では、メチルマロニルCoからサクニルCoAへの変換も低下するため、メチルマロン酸も高値となる

・一方、葉酸欠乏でもメチルマロン酸は正常である

 

1) ビタミンB12欠乏性貧血

カットオフ値は200pg/mL未満

・自己免疫性萎縮性胃炎(悪性貧血)と胃切除後が2大原因

・その他、クローン病、薬剤性(PPI)、吸収不良症候群、摂取不足(アルコール依存、菜食主義者)、ヘリコバクター・ピロリによる萎縮性胃炎など

・無効造血→網赤血球減少、汎血球減少

・間接ビリルビン高値、ハプトグロビン低値、高LDH血症

 

2) 葉酸欠乏性貧血

・葉酸の吸収は十二指腸と空腸上部で行われる

・無効造血→網赤血球減少、汎血球減少

・間接ビリルビン高値、ハプトグロビン低値、高LDH血症

 

② 肝障害に伴う貧血

 

③ 骨髄異形成貧血

 

④ (溶血性貧血)

 

⑤ 原因不明の大球性貧血(100~110fL)→経過観察でよい

 

 

 

 

 

 

 

 

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