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急性胆管炎・胆嚢炎(診断基準、重症度判定基準、治療)

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急性胆管炎

【急性胆管炎の診断基準(TG2018)】

A.全身の炎症所見

A-1. 発熱(悪寒戦慄を伴うこともある)

A-2. 血液検査:炎症反応所見

B.胆汁うっ滞

B-1.黄疸

B-2.血液検査:肝機能検査異常

C.胆管病変の画像所見

C-1.胆管拡張

C-2.胆管炎の成因:胆管狭窄、胆管結石、ステント、など

確診:Aのいずれか+Bのいずれか+Cのいずれかを認めるもの
疑診:Aのいずれか+BもしくはCのいずれかを認めるもの

 

【急性胆管炎の重症度判定基準】

・重症急性胆管炎
 急性胆管炎の内、以下のいずれかを伴う場合は「重症」である。
  ①ショック
  ②菌血症
  ③意識障害
  ④急性腎不全
・中等症急性胆管炎
 急性胆管炎の内,以下のいずれかを伴う場合は「中等症」とする。
  ①黄疸(ビリルビン >2.0 mg/dl)
  ②低アルブミン血症(アルブミン <3.0 g/dl)
  ③腎機能障害(クレアチニン >1.5 mg/dl,尿素窒素 >20 mg/dl)
  ④血小板減少*(<12 万/mm3)
  ⑤ 39 ℃以上の高熱
・軽症急性胆管炎
 急性胆管炎の内,「重症」「中等症」の基準を満たさないものを「軽症」とする。
*肝硬変等の基礎疾患でも血小板減少をきたすことがあり注意する。
付記:重症例では急性呼吸不全の合併を考慮する必要がある。

急性胆嚢炎

※直接ビリルビン優位の高ビリルビン血症(閉塞性黄疸パターン)を認める場合は急性胆管炎を合併している可能性があるため、エコー、MRCP、超音波内視鏡などによる検査が必要。

 

【急性胆嚢炎診断基準(TG2018)】

A.局所の臨床症状

A-1. Murphy’s sign
A-2. 右上腹部の腫瘤触知・自発痛・圧痛

B.全身の炎症所見

B-1. 発熱
B-2. CRP値の上昇
B-3. 白血球数の上昇

C.急性胆嚢炎の特徴的画像検査所見

胆嚢腫大、胆嚢壁肥厚、胆嚢結石、胆嚢周囲液体貯留、胆嚢周囲膿瘍、胆嚢内sludge(胆泥)・debris(胆砂)像、sonographic Murphy’s sign

確診:Aのいずれか+Bのいずれか+Cのいずれかを認めるもの
疑診:Aのいずれか+Bのいずれかを認めるもの

 

【急性胆囊炎の重症度判定基準】

・重症急性胆囊炎
 急性胆囊炎の内,以下のいずれかを伴う場合は「重症」である。
  ①黄疸*
  ②重篤な局所合併症:胆汁性腹膜炎,胆囊周囲膿瘍,肝膿瘍
  ③胆囊捻転症,気腫性胆囊炎,壊疽性胆囊炎,化膿性胆囊炎
・中等症急性胆囊炎
 急性胆囊炎の内,以下のいずれかを伴う場合は「中等症」である。
  ①高度の炎症反応(白血球数 >14,000/mm3 または CRP>10 mg/dl)
  ②胆囊周囲液体貯留
  ③胆囊壁の高度炎症性変化:胆囊壁不整像,高度の胆囊壁肥厚
・軽症急性胆囊炎
 急性胆囊炎のうち,「重症」「中等症」の基準を満たさないものを「軽症」とする。
* 胆囊炎そのものによって上昇する黄疸は特にビリルビン >5 mg/dl では重症化
の可能性が高い(胆汁感染率が高い)

 

【検査、治療】まずは「外科」にコンサルトして指示を仰ぐ
・耐術可能で、特に胆嚢結石による急性胆嚢炎の場合は、治療の基本は早期の腹腔鏡下胆嚢摘出術であり、速やかに外科にコンサルトすべきである。
・しかし、高齢、抗血栓薬内服、凝固異常、他の併存疾患などにより手術がためらわれる場合は、各種胆嚢ドレナージを中心とした内科的治療が選択肢となるため、消化器内科へのコンサルトを考慮する。
<内科紹介例>
・高齢、全身状態不良等の手術困難例
・胆管結石、急性胆管炎合併例
・DIC、抗血栓薬多剤内服などの凝固異常例
・無石性胆嚢炎例(胆嚢管癌や胆嚢頚部癌などの悪性腫瘍の否定が必要な場合)
<抗菌薬の選択>

※ 血培採取、迅速なドレナージ、抗菌薬投与が基本
・原因微生物と治療薬
市中発症:
腸内細菌(大腸菌、クレブシエラ)、嫌気性菌(バクテロイデス)等
→セフメタゾール(第2世代)、セフトリアキソン+メロトニダゾール、アンピシリン・スルバクタム

重症の場合や免疫不全、医療関連感染症の場合:
SPACEの菌、腸球菌(特にE.faecum)
→抗緑膿菌作用薬+バンコマイシン

 

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