「5学会における新型コロナウイルス感染症診療の指針」

「新型コロナウイルス（COVID-19）診療の手引き・第10.1版（2024年4月）」

検査について

検査の感度、特異度

・PCR検査の感度は70％前後（強く疑う例では1回のPCR検査陰性でも除外できない）

最適な検体の種類

・一般的には「鼻咽頭ぬぐい液」「唾液」「喀痰」がある

・「唾液」は「鼻咽頭ぬぐい液」と感度が同等とされる。

最適な検査時期

・ウイルスの増殖は発症前～発症5日前後がピーク

・発症から長期間経過した場合はPCR、抗原検査で陰性となる可能性が高まる

症状と鑑別診断

症状の特徴

・最初の2，3日の症状だけで風邪と区別することは不可能（流行状況や暴露歴から判断）

・無症状の場合もある

・味覚、嗅覚異常は特異性が高い

・下痢

・前頭部頭痛

・経過が長い（1週間以上）傾向がある

・happy hypoxemia

呼吸苦の訴えがなくても、SpO2の著明な低下を認める（↔通常の風邪では認めない）

・ワクチンを打っていない高齢者（50歳以上）が「風邪をひいた」といって来院した場合は、早目の検査が推奨される

COVID-19肺炎

・胸膜直下を中心とした多発性、びまん性のすりガラス陰影を呈する

・上葉から下葉までどこにでも発症する

・多くは両側性に存在する

・またすりガラス陰影に浸潤衛を伴うことも多く、その中に気管支透亮像や牽引性気管支拡張像を呈する

・肺炎の改善に伴い陰影の濃度が高くなる

・初期の段階では単純X線で肺炎像を確認するのは困難な場合が多い

・約80％は軽症で、約20％が中等症以上として酸素投与が必要になる。その中の5％が重症化し、人工呼吸器や人工肺などのICU管理が必要になる

・重症化によりARDSを呈する

鑑別疾患

・発熱＋上気道症状→ウイルス性上気道炎（いわゆる「風邪」）

・発熱＋嗅覚障害→急性副鼻腔炎

・高熱、上気道症状、筋肉痛→インフルエンザ

・発熱のみ（気道症状に乏しい）→感染性心内膜炎、椎体炎、胆管炎/胆嚢炎、前立腺炎（熱源不明の原因になりやすい疾患）

・重症肺炎（人工呼吸器が必要）→肺炎球菌性肺炎、レジオネラ肺炎

・両側すりガラス陰影(ground-glass opacity：GGO）→ウイルス性肺炎、ニューモシスチス肺炎、特発性間質性肺炎、好酸球性肺炎、薬剤性肺連

・乾性咳＋一部GGO→マイコプラズマ肺炎

・両側バタフライ陰影＋一部GGO→急性心不全

重症度分類とマネジメント

重症度分類

参照（このサイトより引用）：https://www.pref.nagasaki.jp/shared/uploads/2021/09/1630914994.pdf

検査

・一般血液、尿検査、生化学検査、血清検査、凝固関連、血液培養などを必要に応じて行う。

・リンパ球数の低下、CRP、 フェリチン、D ダイマー、LDH、KL-6、IFN- λ 3 などの上昇は重症化あるいは 予後不良因子として知られている。

・血清 KL-6 値は，肺傷害の程度，および炎症の程度と関連し，また肺の換気機能を反映することから、肺病変の進行の程度を反映するマーカーとなりうる。

治薬薬

抗SARS-CoV-2薬の薬理作用：２種類の作用機序

プロテアーゼ阻害：

・二ルマトレルビル/リトナビル（パキロビットパック®）

・エンシトレルビル（ゾコーバ®）

RNA依存性RNAポリメラーゼ阻害：

・モルヌプラビル（ラゲブリオ®）

・レムデシビル（ベルクリー点滴静注®）

ウイルス複製阻害

①　エンシトレルビル（ゾコーバ®）：重症化リスク因子のない患者

・発症から3日以内

・重症化リスク因子のない軽症から中等症の新型コロナウイルス感染症患者

・コロナが発症してから３日（72時間）以内に服用すると、主な症状である鼻水や鼻詰まり、のどの痛み、咳、発熱、倦怠感が出る期間を１日（24時間）短縮できるとされる。

・投与の対象となるのは「12歳以上」とされているので、小さなお子さんは使えません。

・1日目に「3錠（375mg）」を飲み、その後、2日目〜5日目には「1錠（125mg）」を飲みます（計5日間）

・禁忌

本剤の成分に過敏症
妊娠可能女性・妊婦
特定の薬剤を投与中
＋腎または肝機能障害
コルヒチンを投与中

②　ニルマトレルビル/リトナビル（パキロビットパック®）：重症化リスク因子を有する患者

参照：パキロビッド®パック　投与前チェックシート

・経口薬

・重症化リスク因子を有する軽症～中等症Ⅰ（入院・死亡を89%減少）

・軽症例の第1選択

・併用禁忌多数

・ラゲブリオより効果は高い

・成人及び12歳以上かつ体重40kg以上の小児には、ニルマトレルビルとして1回300mg及びリトナビルとして1回100mgを同時に1日2回、5日間経口投与

・eGFR 30-60 mL/分の場合は減量が必要（N の 1 回量が 150mg）、eGFR 30 mL/分未満の場合は使用不可

・「パキロビッド®パック600」はパキロビッド®パックと同等のニルマトレルビル1回300mg（1日600mg）の製剤。「パキロビッド®パック300」はニルマトレルビルとして1回150mgの製剤（1日300mg）で、中等度の腎機能障害［eGFR（推算糸球体ろ過量）30mL/min以上60mL/min未満］の患者さん用パッケージ。これにより、これまでのように腎機能障害の患者さんに対するニルマトレルビルの投与量を調整するために、パキロビッド®パックからニルマトレルビル錠を抜き取る必要がなくなりました。

③　モルヌプラビル（ラゲブリオ®）：重症化リスク因子を有する

・経口投与のCOVID-19治療薬

モルヌピラビルは、リボヌクレオシドアナログであり、SARS-CoV-2 における RNA依存性 RNA ポリメラーゼに作用することにより、ウイルス RNA の配列に変異を導入し、ウイルスの増殖を阻害する。

・重症化リスク因子を有する軽症～中等症Ⅰ（入院・死亡を30-50%減少）

・通院による点滴治療が困難なため、レムデシビル（ベルクリー点滴静注®）が使用できない場合

・2022年9月16日から一般流通が開始されたため、通常の処方が可能。

・用量：1回4カプセルを 1日2回、5日間

（腎機能障害患者、肝機能障害患者での用量調節は不要）

投与が必要と考えられる患者：

ラゲブリオの投与の対象となるのは、1）の条件を満たす方で、2）の重症化リスク因子を有し本剤の投与が必要と考える方が対象。

1）次の条件を満たす方
18歳以上
妊婦又は妊娠している可能性がない

2）次のいずれかの重症化リスク因子を有する方※
61歳以上
活動性の癌（免疫抑制又は高い死亡率を伴わない癌は除く）
慢性腎臓病
慢性閉塞性肺疾患
肥満（BMI30kg/m2以上）
重篤な心疾患（心不全、冠動脈疾患又は心筋症）
糖尿病
ダウン症
脳神経疾患（多発性硬化症、ハンチントン病、重症筋無力症等）
コントロール不良のHIV感染症およびAIDS
肝硬変等の重度の肝臓疾患
臓器移植後、骨髄移植、幹細胞移植後　　　等

④　レムデシビル（ベルクリー点滴静注®）

・注射薬（エボラ出血熱の治療薬として開発されていた）

・酸素投与を要しないが、重症化リスク因子を有する患者

・軽症～重症

・肺炎患者の回復までの期間を５日短縮

・軽症者の入院・死亡を87％減少

・ラゲブリオより効果は高い

効能又は効果に関連する注意

・通常、成人及び体重40kg以上の小児にはレムデシビルとして、投与初日に200mgを、投与2日目以降は100mgを1日1回点滴静注する。

・1回30分から120分かけて点滴静注する

・軽症でも重症化リスク因子を有する等の患者さんは3日目までの投与、肺炎を発症している患者さんは5日目までの投与となります。 なお、症状の改善が認められない場合には10日目まで投与可能。

・通常、体重3.5kg以上40kg未満の小児にはレムデシビルとして、投与初日に5mg/kgを、投与2日目以降は2.5mg/kgを1日1回点滴静注する。

・腎不全（eGFR 30 mL/分未満）の場合は投与量調整が必要

投与法：
①　軽症（酸素投与を要しない）が、リスク因子を有する等の患者

SARS-CoV-2による感染症の症状が発現してから速やかに投与を開始し、3日間投与する。

②　SARS-CoV-2による肺炎を有する患者

SARS-CoV-2による肺炎を有する患者では、目安として5日間投与し、症状の改善が認められない場合には最大10日間まで投与する。

溶解方法

準備するもの

・ベクルリー点滴静注用（100mg/V）

投与初日2本（200mg）
投与2日目以降1本（100mg）

・注射用水（19mL/1バイアル）

投与初日2本（38mL）

投与2日目以降1本（19ｍL）

ベクルリー1Vを注射用水19mLで溶解し、生食100ｍLに入れる

・輸液バッグ

生理食塩液100mL

炎症治療

・ステロイド（デキサメサゾン（デカドロン®））

・抗IL-6阻害薬（トシリズマブ（アクテムラ®））

血栓傾向抑制

・動脈、静脈ともに血栓傾向となる

・肺塞栓症、肺血栓症が最多

＜具体的治療法＞

・VTE予防のため、予防的抗凝固療法を行う（ヘパリンカルシウム皮下注®など：未分画ヘパリン）

成人の外来診療における治療

参照：　新型コロナウイルス（COVID-19）診療の手引き・第10.1版（2024年4月）

※　入院を要しない重症化リスク因子を有する COVID-19 患者に対する入院・重症化予防効果が、レムデシビル（ベクルリー）、モルヌピラビル（ラゲブリオ）、ニルマトレルビル/リトナビル（パキロビット）の3剤に認められている。 病状の進行が予期される重症化リスクの高い患者に対して、これらの抗ウイルス薬をできるだけ早期に使用することは予後の改善に役立つと考えられる。

※　重症化リスクを有する等、各薬剤の投与が必要と考えられる患者に対しては、解熱鎮痛薬等の他にも、重症化予防のため、経口抗ウイルス薬の処方についても検討すること

・エンシトレルビル(ゾコーバ®錠)：
１日１回内服. 併用禁忌薬あり. 他剤より安価.

・ニルマトレルビル/リトナビル(パキロビッド®パック 600/300)
１日２回内服. 併用禁忌薬あり.腎機能低下例で減量必要. 重症化予防効果が最も高い.

・モルヌピラビル(ラゲブリオ®カプセル)
１日２回内服. 併用禁忌薬なし.腎機能低下例でも減量不要.

・レムデシビル(ベクルリー®点滴静注用)
１日１回点滴. 初日200mg,2日目以降100mg.

新型コロナウイルス感染症感染者の療養終了・退院基準について

「発症日」とは？

有症状の場合

発熱・のどの痛み等新型コロナウイルス感染症の症状が出た日を「0日目」とする

無症状の場合

抗原検査キットやPCR検査等を実施した検体採取日を「0日目」とする

（１）症状のある方

①入院、入所していない方　(令和4年9月7日から変更)

・発症日から7日間経過し、かつ、症状軽快後24時間経過した場合には、8日目から療養解除を可能とします。

・ただし、発症日から10日間が経過するまでは感染リスクが残存することから、検温など自身による健康状態の確認や、高齢者等ハイリスク者との接触、ハイリスク施設への不要不急の訪問、感染リスクの高い場所の利用や会食等を避け、マスクを着用するなど、自主的な感染予防行動の徹底をお願いいたします。

②入院している方　（高齢者施設に入所している方を含む）

・発症日から10日間経過し、かつ症状軽快後72時間経過した場合に、11日目から療養解除を可能とします。

※　高齢者施設に入所している方を含みます

※　『症状軽快』とは、解熱剤を使用せずに解熱し、かつ、呼吸器症状が改善傾向にあることをいう

※　①・②とも、人工呼吸器等による治療を行った場合を除きます。

（２）症状のない方

・検体採取日から7日間を経過した場合には、8日目に療養解除を可能とします。(従来から変更無し)

・加えて、検体採取日から5日目の検査キットによる検査で陰性を確認した場合には、5日間経過後(6日目)に療養解除を可能とします。

・ただし、検体採取日から7日間経過するまでは感染リスクが残存することから、検温など自身による健康状態の確認や、高齢者等ハイリスク者との接触、ハイリスク施設への不要不急の訪問、感染リスクの高い場所の利用や会食等を避けること、マスクを着用すること等、自主的な感染予防行動の徹底をお願いいたします。(令和4年9月7日から変更)

※　陰性化確認のための検査について

・新型コロナウイルス感染症は、無症状及び軽症・中等症においては現行の療養解除基準を満たした症例では、他者へ感染のリスクは極めて低いとされています。

・そのため、保健所において療養解除の際に「陰性を確認するための検査」は実施しておりません。

陰性化確認のための検査を受けたい場合には、自己負担（保険適用外）となります。

エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2023（日本腎臓病学会）

CKD診断基準（エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2023）

GFRの推算式

※　日常診療では GFR は、血清クレアチニン（Cr）と年齢、性別より日本人の GFR 推算式
を用いて「推算 GFR（eGFR）」として評価する ．

日本人のGFR推算式 (eGFR)，クレアチニンクリアランス推算式 (eCCr)

一般社団法人 日本腎臓病薬物療法学会

一般社団法人 日本腎臓病薬物療法学会 公式Webサイト。本学会は、腎疾患患者の薬物療法に関する幅広い教育・研究を行うことによって、医療に貢献することを使命としています。

www.jsnp.org

※　血清シスタチンCに基づくGFR（eGFRcys)

・クレアチニンは筋肉量に比例するため、長期臥床、るい痩、四肢欠損などでは血清クレアチニン値が低値となる、eGFRは高く推算される（血清クレアチニン値が逆数となるため）

・一方血清シスタチンCに基づくGFR（eGFRcys)がある。

・血清シスタチンCは、筋肉量や運動の影響を受けにくい。そのため長期安静臥床による骨格筋量の減少や、逆にリハビリ・運動療法による筋肉量の増加が想定される症例では、血清クレアチニンによるeGFRのみならず、eGFRcysも測定することが望ましい。

一般社団法人 日本腎臓病薬物療法学会

一般社団法人 日本腎臓病薬物療法学会 公式Webサイト。本学会は、腎疾患患者の薬物療法に関する幅広い教育・研究を行うことによって、医療に貢献することを使命としています。

www.jsnp.org

初診時の対応

①　急性か、慢性か？

・ますは急性なのか、慢性なのかを聴取する。

②　その原因は何か？

3大原因

・糖尿病

・腎硬化症

・糸球体腎炎（経過が早い、血尿＋高度の蛋白尿で疑う→専門医へ紹介が必要）

診断に必要な検査

血液検査（糖尿病検査を含む）

尿検査

・尿沈渣

・尿蛋白定定量、尿中Cr濃度

・尿蛋白定量（g/日）（尿蛋白/Cr比（g/gCr)で代用）

糖尿病では尿アルブミン定量（mg/日）（尿アルブミン/Cr比（mg/gCr)で代用）

・eGFR計算（mL/min/1.73m2)

※血尿＋高度の蛋白尿では「糸球体腎炎」を疑う（→専門医へコンサルト）

腹部エコー

・腎後性、多発嚢胞腎の確認

CKDの重症度分類

CKDの重症度分類：

・CKD重症度分類はCKD診療ガイド2012を踏襲する。

・CKD の重症度は「原疾患」「腎機能」「尿蛋白区分」の組み合わせで評価する

・eGFRは腎臓の排泄機能を示し、尿蛋白は糸球体障害の程度を表している。

原疾患の例

糖尿病性腎症、高血圧性腎硬化症、腎炎、多発性嚢胞腎、不明、その他（ANCA関連血管炎、紫斑病性腎炎、ループス腎炎（SLE腎炎）、IgG4関連疾患（IgG4関連腎臓病）など）

表記例：

「糖尿病性腎症 G2A3」

「腎炎 G3bA1」

「高血圧性腎硬化症疑い G4A1」

「多発性囊胞腎 G3aA1」

「原因不明の CKD G4A2」

などと表記する

重症度

・「重症度」は色で示される。緑■ のステージを基準に、黄■ ⇒ オレンジ■ ⇒ 赤■ の順にステージが上昇するほどリスクは上昇する。

・緑色の部分に対して赤色のところは、末期腎不全による透析導入の危険が数百倍から数千倍になる

かかりつけ医での治療

生活習慣改善

・禁煙指導

・体重管理（BMI＜25）

・運動療法（Mets3～５）

食事制限（塩分、蛋白、エネルギー）

塩分制限：3g/日以上、6g/日未満

・3g/日未満の過度の減塩はしない（低栄養を招く危険性、GFR低下の危険性があるため）

蛋白制限

・G3aまで：0.8－1.0g/標準体重/日

・G3b以降：0.6－0.8g/標準体重/日

エネルギー

25－35Kcal/標準体重/日

糖尿病、肥満などを合併している場合は、ガイドラインを参考に病態に応じて調整

CKDの薬物療養

腎保護作用薬

SGLT-2阻害薬

・DKDでは基本的に投与（ジャディアンス®、フォシーガ®）

・尿蛋白陽性の場合は、DMの有無に関わらず投与を考慮（ジャディアンス®、フォシーガ®）

・「虚弱高齢者」、「飲水1500ｍL/日ができない人」では投与は見合わせる

ARB（ACE-I）

・尿蛋白が陽性なら、血圧が高くなくても投与する

・腎機能が悪くても、常用量で投与を目指す。

CKD患者の血圧コントロール

・CKDを合併する高血圧患者は、「糖尿病の有無」「尿蛋白の有無」「年齢」によって推奨される降圧目標、降圧薬が変わる。

血圧コントロール目標

CKD患者への推奨降圧薬

血糖値管理

・目標HbA1c＜7.0％

・まずはメトホルミン（使える容量で）（ただしeGFR<30：ステージG4、G5で禁忌）

・その他、DPP-4（トラゼンタ5㎎）

・Alb尿あればSGLT2阻害薬（糖尿病あり→ジャディアンス）

脂質管理

・CKDは心血管疾患のきわめて高いリスク群であるため、スタチンによる脂質管理を一次予防として積極的に行う。

・eGFR<60＋LDL＞120でスタチンの適応

目標値

冠動脈疾患既往あり

・LDL-C＜100

・non-HDL-C1＜130

冠動脈疾患既往なし

・LDL-C＜120

・non-HDL-C＜150

腎性貧血管理

・11.0未満が治療開始基準

・治療目標：Hb　10－11.5（13以上では有害）

・鉄剤補充開始基準

フェリチン＜100ng/mL

TSAT＜20％

・ミルセラ®が第一選択

カリウム管理

・高K血症がある場合、1500mg/日未満

第一選択：

・ポリスチレンスルホン酸カルシウム（カリメート®、アーガメイト®）第一選択

便秘の副作用

・ケイキサレート®：第2選択

高Naの副作用

・ロケルマ®

高額

ミネラル管理（カルシウム、リン）

・高リン血症は異所性石灰化を介して心血管疾患リスクを増大させ、生命予後を著しく悪化させる。

・カリウム、リンを多く含む食品（果物、乳製品、加工品）の制限

・リン吸着薬は食事中のリンと結合して初めて効果を発揮するので、食直後の確実な内服を促す（タイミングの重要性を指導）

・Ca、P正常値へのコントロール（活性型ビタミンD製剤）

・P制限（食事療法、P吸着薬）

薬剤

・炭酸ランタン（ホスレノール®）

高リン血症治療剤

二次性副甲状腺機能亢進症

・副甲状腺ホルモンは血液中のカルシウム濃度が低下した際に分泌され、骨・腎臓・腸に働いて血中カルシウム濃度を上昇させる。

・副甲状腺ホルモン（PTH）は、腎臓に作用して尿からリンを排泄させ、血液中のリンを下げる働きがある。

・腎機能低下により高リン血症と低カルシウム血症となり、副甲状腺が過剰にPTHを分泌するために発症する。

アシドーシス管理

・eGFR＜30から疑う（静脈血ガスでもOK）

・NaーK＜36で疑う（アニオンギャップ上昇）

・治療介入基準：HCO3-<21mmol/L（またはNa-Cl＜36）

・炭酸水素ナトリウム（重曹）：1.5g/日より開始、基準値の24mmol/Lを目指す。

血液透析患者および慢性肝疾患患者における既存治療で効果不十分なそう痒症

・ナルフラフィン塩酸塩（製品名：レミッチなど）

透析や慢性肝疾患に伴う、従来の抗ヒスタミン薬が効きにくい強い痒み（そう痒症）を改善する、オピオイドκ（カッパ）受容体作動薬

維持透析患者における便秘対策

・維持透析患者における便秘は、水分制限、食事内容、薬剤の副作用など、多様な要因が絡み合い難治性である

・高マグネシウム血症のリスクがあるため、ルビプロストン（アミティーザ®）やエロビキシバット（グーフィス®）を選択する。

腎臓専門医への紹介

腎臓専門医への紹介基準

腎臓専門医・専門医療機関への紹介目的（原疾患を問わない）：

１）血尿、蛋白尿、腎機能低下の原因精査

２）進展抑制目的の治療強化（治療抵抗性の蛋白尿（顕性アルブミン尿）、腎機能低下、高血圧に対する治療の見直し、二次性高血圧の鑑別など）

３）保存期腎不全の管理、腎代替療法の導入

詳細：

・CKDには「IgA腎症」や「ループス腎炎」など、腎臓専門医による治療を要する腎疾患が含まれるため，蛋白尿と血尿を両方認めるCKD患者は腎臓専門医もしくは地域の専門医療機関に紹介する。

・またGFR＜45（G3b～5）または蛋白尿区分A3では腎臓専門医・専門医療機関に紹介する。

・40歳未満やA2区分（蛋白尿＞0.15g/gCr）ではGFR 45～59（G3a）でも紹介することが望ましい．

・65 歳以上であっても eGFR が 45 より低値では，総死亡および ESKD （end-stage kidney disease： 末期腎不全）のリスクが上昇することから、eGFR 45 未満の場合には腎臓専門医・専門医療機関への受診が推奨される 。

・紹介基準に該当しなくても，急速な腎機能低下（3か月以内に30％以上の腎機能悪化）などを認めれば，速やかに腎臓専門医・専門医療機関に紹介することが重要である。

紹介に際し必要な情報

①　基礎疾患（DM、HTなど）

②　腎機能、尿所見の経時的推移

③　ADL、認知能力、ACP

総合診療 2022年 9月号 総合診療・地域医療スキルアップ↑ドリルーこっそり学べる”特講ビデオ”つき!

総合診療 2020年6月号 特集 下降期慢性疾患患者の“具合”をよくする ジェネラリストだからできること!

認知機能の評価とカテゴリー分類

・高齢者糖尿病における血糖コントロール目標では、患者の認知機能、ADL、併存疾患・機能障害に基づき、健康状態・特徴を 「カテゴリーⅠ」から「カテゴリーⅢ」の3つのカテゴリーに分類している。

・「カテゴリー I」 は認知機能正常でかつADL が自立している．「カテゴリー II」 は軽度の認知障
害を有するか、または基本的 ADL は自立しているがIADL が低下している。「カテゴリー III 」は中等症以上の認知症か、基本的 ADL が低下している、または多くの併存疾患や機能障害を有するものとされる。

・認知機能のスクリーニング検査として「DASC-8」を行う。

認知・生活機能質問票（DASC-8）

・「DASC-8」は「高齢者糖尿病の血糖コントロール目標」を設定するためのカテゴリー分類を行うのに有効

10点以下：カテゴリーⅠ

11～16点：カテゴリーⅡ

17点以上：カテゴリーⅢ

高齢者糖尿病の血糖コントロール目標

「高齢者糖尿病の血糖コントロール目標（HbA1c 値）

高齢者糖尿病の治療原則

低血糖、フレイル対策

・「厳格な血糖コントロール」よりも、低血糖回避・体重維持・QOL確保が優先される。

・HbA1c目標も一般成人より緩やかに（7.5〜8.5％程度）に設定するのが基本

・認知機能が低下した高齢者で比較的安全に使用できるのはDPP-4阻害薬

・DPP- 4阻害薬の中では、リナグリプチン（トラゼンタ®）とシタグリプチン（ジャヌビア®、グラクティブ®）は心不全などの併存疾患を有する高齢者への有効性が検証されている

・週1回のGLP-1受容体作動薬（デュラグルチド：トルリシティ―®）も有効

標準体重から目標BMIへ

（日本糖尿病学会 編・著 糖尿病診療ガイドライン2019）

・総死亡が最も低いBMIは年齢によって異なり、一定の幅があることを考慮し、以下の式から算出する。

・「目標体重」を１日の摂取エネルギー量算定に用いる

目標BMI

65歳未満：22

65歳から74歳（前期高齢者）： 22〜25

75歳以上（後期高齢者）： 22〜25※

※75歳以上の後期高齢者では現体重に基づき、フレイル、（基本的）ADL低下、併発症、体組成、身長の短縮、摂食状況や代謝状態の評価を踏まえ、適宜判断する。

治療の単純化

・薬剤数や回数を減らし、1日1～2回（可能ならば1日1回）に留める

・服薬のタイミングを統一する

・可能な限りインスリン治療は避ける

インスリン注射の単純化

・どうしてもインスリンが不可欠な場合は、1日1回の基礎インスリン補充療法（持効型インスリン）を選択する

例）

デグルデグ（トレシーバ®）：作用持続時間42時間超

・DPP-4阻害薬などの経口薬を併用し、インスリン単位数を減らす

・インスリン量は、血糖が一番低くなっても低血糖にならない量を選択する

寝たきり高齢者で使える薬剤

参照：超高齢社会におけるかかりつけ医のための適正処方の手引き（日本医師会）

痩せ型フレイル

→ 無理に追加しないことが多い

追加するなら：

超少量SU、あるいはグリニド

肥満・心不全あり

→ SGLT2を慎重導入

認知症あり・食事不安定

→ SU回避
→ SGLT2も慎重
→ DPP4単剤維持をよく選びます

寝たきり高齢者でも使用しやすい薬：

・DPP-4阻害薬（第一選択）：

リナグリプチン（トラゼンタ®）、シタグリプチン（ジャヌビア®、グラクティブ®）

・低血糖が少なく、高齢者で使いやすい 。食事摂取量が不安定でも使用可能。

メトホルミン：

・食事量が保てて腎機能が許せば使用可能。腎機能低下や脱水には注意が必要。

SGLT2阻害薬：

ジャディアンス®（ エンパグリフロジン）、フォシーガ®（ダパグリフロジン）

・心不全や腎保護が期待される。飲水不足や発熱があるなら投与は慎重に考慮する。

・脱水や尿路感染の危険性がある。

・使用可能なのは、ADLが維持されており、飲水が保てて、腎機能や全身状態が比較的安定している場合。

GLP-1受容体作動薬：

デュラグルチド（トルリシティ―®）

・週1回製剤を含め選択肢になる。

・食欲低下や体重減少が目立つ寝たきり高齢者では慎重に使います 。

①　第1選択→DPP4阻害薬

・高齢者ではDPP4だけの処方のことも多い

・トラゼンタ（リナグリプチン）は腎機能障害で投与量を調整することなく処方可能

①　トラゼンタ®（リナグリプチン）

・肝代謝（胆汁排泄型）

・腎機能障害時でのfirst choice

・腎機能障害に処方可能（腎機能による調整不要）

・心不全などの併存疾患を有する高齢者への有効性が検証されている

トラゼンタ®（5mg）　1T　1×朝食後

②　ジャヌビア®（シタグリプチン）

・腎代謝

・高齢・腎機能低下では25 mg　1日１回から開始、最大50mgまで

第2選択

少量メトホルミン

・メトホルミンはeGFRを用いて定期的に腎機能を評価しながら使用する。

・eGFRが30mL/分/1.73m2未満の場合には禁忌であり、eGFRが30～45mL/分/1.73m2の場合にはリスクとベネフィットを勘案して慎重に投与する。

・75歳以上の高齢者では慎重投与であるが、腎機能が保たれていれば使用可能である（基本的には75歳以上の高齢者へのメトホルミンの新規導入は避ける）。

・高齢者であっても禁忌ではないが、慎重、少量投与（250mg/日でも効果示す）

・インスリン抵抗性が問題になる症例

処方例：

メトホルミン250 mg 1日1回（夕食後）

最大 250 mg 1日2回（朝・夕）

SGLT-２阻害薬

・口渇訴え可能、認知機能や身体機能が保たれた2型糖尿病患者で使用する

・水分摂取が保てる、比較的元気な高齢者なら有力選択（フレイルが強い場合は慎重）

・eGFR 30mL /分/1.73m2未満の場合は処方不可。

・eGFR45mL/分/1.73m2未満の場合は血糖降下作用が減弱するため、慎重に投与する。

・脱水、性器感染症、尿路感染症、ケトアシドーシスなどに注意しながら使用する

・カテゴリーⅢ、中等度以上の認知症や低栄養状態では控える

処方例：

①フォシーガ®（一般名：ダパグリフロジン）5mg / 10mg

・高齢者、フレイルでは第一選択

・2型糖尿病、慢性心不全と慢性腎臓病にも適応があり、心臓・腎臓の保護を重視するときに選びやすい

高齢者では　5mgを1日1回（5mg錠）

②　ジャディアンス®（ エンパグリフロジン） 10mg / 25mg

2型糖尿病、慢性心不全、慢性腎臓病

高齢者では　1日1回10mg（10mg錠）

参考：

＜2型糖尿病＞
通常、成人にはエンパグリフロジンとして10mgを1日1回朝食前又は朝食後に経口投与する。なお、効果不十分な場合には、経過を十分に観察しながら25mg1日1回に増量することができる。
＜慢性心不全、慢性腎臓病＞
通常、成人にはエンパグリフロジンとして10mgを1日1回朝食前又は朝食後に経口投与する。

③　スーグラ®（イプラグリフロジン）25mg / 50mg

GLP-1受容体作動薬

・週1回注射

・デュラグルチド：トルリシティ―®

最終手段

少量SU剤

・肝機能障害や腎機能障害、特に高齢者では遷延性低血糖のリスクがあることから慎重に検討する（※　基本的に高齢者ではSUの代わりにグリニドを使用する方がよい）。

・SU薬の中ではグリクラジド（グリミクロン®）は他のSU薬と比較して重症低血糖のリスクが少ないといわれている（高齢者にSU薬を投与する場合にはグリグラジドを選択）

例）

・グリクラジド（グリミクロン®：第2世代）

10㎎　1日1回朝から開始（夜間低血糖を避けるため）、最大20㎎

1日1～2回（朝、夕食前または食後）

・グリメピリド（アマリール®）

0.5T　１×朝食後

グリニド（速効型インスリン分泌促進薬）

・イメージ的には「速効型インスリン製剤の内服版」

・作用発現は服用後30分以内で、約60分で効果最大となり、作用発現時間は3～4時間。

・ターゲットは「食後高血糖の改善」

・食後高血糖主体の2型糖尿病に良い適応がある。

処方例
・レパグリニド（シュアポスト®）

1日0.75mg～1.5mg（分3、毎食直前）

インスリン

・DPP4阻害薬だけでは血糖が高すぎる時に併用（毎日でなくてもよい）

・持効型溶解インスリン（インスリンデグルデグ）

1日1回、または隔日など

・混合型1日2回など

持効型インスリンとGLP-1受容体作動薬の配合剤

インスリンのステップダウン

１．まずは「持効型溶解インスリン」1日1回打ちへの移行
・血中濃度のピークがないのは「トレシーバ」「ランタスXR」

２．週1回のDPP4阻害薬内服
↓
随時血糖が300㎎/dLを超えるなら、
GLP-1受容体作動薬「トルリシティ―（デュラグルチド）」
週1回注射

高齢者の糖尿病について（ドック学会専門医試験）

高齢者の糖尿病について：

・高齢者糖尿病における血糖コントロール目標では、患者の認知機能、ADL、併存疾患・機能障害に基づき、健康状態・特徴を カテゴリーⅠからカテゴリーⅢの、3つのカテゴリーに分類している。

・カテゴリー I は認知機能正常でかつADL が自立している．カテゴリー II は軽度の認知障
害を有するか、または基本的 ADL は自立しているがIADL が低下している。カテゴリー III は中等症以上の認知症か、基本的 ADL が低下している、または多くの併存疾患や機能障害を有するものとされる。

・重症低血糖が危惧される薬剤（インスリン、SU薬、グリニド薬など）の使用がある場合は、低血糖のリスクがあるため、血糖コントロールの目標 HbA1c は上限値だけでなく下限値の目安も提示されている。

・カテゴリーⅠの65歳以上75歳未満でインスリン療法中の患者のHbA1c下限は6.5％である。

・治療にSU薬を用いる軽度認知症患者（カテゴリーⅡ）の血糖コントロール目標HbA1cは8.0％未満、下限は7.0％である。

「動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022年版」

脂質異常症の診断基準

LDL-Cの診断基準

※　空腹時採血にて診断（10時間以上の絶食が必要）

参照（このサイトより引用）：https://www.e-healthnet.mhlw.go.jp/information/metabolic/m-05-004.html

＊基本的に10時間以上の絶食を「空腹時」とする。ただし水やお茶などカロリーのない水分の摂取は可とする。空腹時であることが確認できない場合を「随時」とする。

＊＊スクリーニングで境界域高LDL-C血症、境界域高non-HDL-C血症を示した場合は、高リスク病態がないか検討し、治療の必要性を考慮する。

・LDL-CはFriedewald式（TC－HDL-C－TG/5）（ただし空腹時採血の場合のみ）。または直接法で求める。

・TGが400mg/dL以上や随時採血の場合は、Friedewald式は使用できない。その場合は「non-HDL-C（TC－HDL-C）」を使用する。

・さらに、TGが600㎎/dL以上の場合は「LDL-C直接法」を使用する。

・ただしスクリーニングでnon-HDL-Cを用いる時は、高TG血症を伴わない場合はLDL-Cとの差が+30mg/dLより小さくなる可能性を念頭においてリスクを評価する。

・TGの基準値は空腹時採血と随時採血により異なる。

・HDL-Cは単独では薬物介入の対象とはならない。

non-HDLコレステロール（TG400㎎/dL以上や食後採血時の指標）

計算式：

・non-HDLコレステロールの中にはLDLコレステロール以外に、カイロミクロン、small dense LDL、レムナント等が含まれる。そのため動脈硬化のリスクを総合的に知ることのできる指標として注目されている。

・nonHDLコレステロールは「本物の動脈硬化惹起、また動脈硬化を促進するコレステロール」といわれている。

・最近、ガイドラインでもLDLコレステロールに次ぐような重要な指標として取り上げられてきている。

基準値：

トリグリセライド（中性脂肪）

・TGの基準値は空腹時採血と随時採血により異なる。

の場合、高トリグリセライド血症とする

・「動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022年版」では、随時(非空腹時)のトリグリセライド(中性脂肪)の基準値がはじめて設定された。

・空腹時、随時にかかわらずトリグリセライド(中性脂肪)は、将来の冠動脈疾患や脳梗塞の発症や死亡を予測するとした(エビデンスレベル：E-1b)。

・中性脂肪は食事の摂取後は値が上昇するなど変動が大きい。

・また空腹時でも非空腹時でも値が高いと、将来の冠動脈疾患や脳梗塞の発症や死亡のリスクを高めることが国内の疫学調査でも示されている。

Friedewald（フリードワルド）のLDL-C計算式

Friedewald（フリードワルド）のLDL-C計算式：

・LDLコレステロールの測定は個々の検査メーカーがそれぞれの測定値を出しており、必ずしもそれが統一されたものではなく、ばらつきがある。そのためLDLコレステロール値は「フリードワルド式」で算出される。

・保険制度からLDL-C、HDL-C、TG、T-Cholの4種類のうち、一度に計測してよいのは3つまで。そのため一般的には「T-chol、HDL-C、TG」を計測して、LDL-Cはフリードワルド式で算出する。

・しかし、中性脂肪が400mg/dL以上の場合には、このフリードワルドの式を使うことができない

（その場合はnon-HDL-Cで評価）

・しかし中性脂肪が600mg/ⅾL以上の場合はnon-HDL-Cの正確性が担保できないため、LDL-C直接法を使用する。

家族性高コレステロール血症

参照：家族性高コレステロール血症（familial hypercholesterolemia：FH）

・まずは病歴、身体所見で鑑別で疑う

10年リスク（1次予防）：
「久山町研究」のスコアにもとづく絶対リスクを用いたフローチャート（動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022年版）

※対象年齢は『40歳～79歳』

※80歳以上，40歳未満では，このフローチャートではコントロール目標を決められません．

※80歳以上の後期高齢者は､ スコアの結果だけでなく､ 患者の状態に合わせて個別の治療を行うべきであるためこのスコアを使うことはできない｡

「久山町スコア」による動脈硬化性疾患発症予測モデル

対象年齢は「40歳から79歳まで」

※　80歳以上の後期高齢者は､ スコアの結果だけでなく､ 患者の状態に合わせて個別の治療を行うべきであるためこのスコアを使うことはできない

Step４：

Step３：リスク区分別脂質管理目標値

TG、HDL-C、Non-HDL-C

TG、HDL-C、Non-HDL-Cは1次予防、2次予防によらず

・TG：空腹時150未満、随時175未満

・HDL-C：40以上

・Non-HDL-C：LDL-Cの管理目標値+30未満

生活習慣の改善

肥満の解消

運動

食事

相対的適応

スタチンの強さ一覧

ストロングスタチン（強さ順）：現在は主にこれらが使用される

1位：ロスバスタチン（クレストール®）2.5mg、5mg錠：2.5mgから開始、10㎎まで（重症：最大１日20㎎）

2位：アトルバスタチン（リピトール®）5mg錠、10mg錠：5mgから開始、10㎎まで（重症20mg）

3位：ピタバスタチン（リバロ®）：1～4㎎、最大１日4ｍｇ

レギュラースタチン（強さ順）：

1位：シンバスタチン（リポバス）5～20㎎

2位：フルバスタチン（ローコール）20～40㎎

3位：プラバスタチン（メバロチン）：5～20㎎

高TG血症

・小腸から分泌されるカイロミクロン（CM）、肝臓から分泌されるVLDL、およびこれらが代謝された結果生じるレムナント（CMレムナント、VLDLレムナント）が増加した病態。

・高TG血症（＞500）は急性膵炎のリスクになる（TG≧500で治療適応）。

・高TGが心血管疾患のリスクになるかは明らかではない。高TG血症の治療目的は急性膵炎の予防

・高TG血症で急性膵炎を来す機序として、カイロミクロンが膵臓の微小循環を障害する可能性や、TGが分解されて生じる遊離脂肪酸が膵臓の細胞を障害する可能性が示唆されているが、詳細な機序については不明である。

・高TG血症では、n-3系多価不飽和脂肪酸のうち魚油摂取量を増やすことを推奨する(エビデンスレベル：1＋、推奨レベル：A)」

専門医に相談するべき患者

・TG>500～1000㎎/dLの患者

・原発性高CM血症の疑いがある場合

・幼小児期などの若年発症

・薬剤治療抵抗性の持続する重度高TG血症

・高CM血症に特徴的な身体所見（乳び血清、発疹性黄色腫、網膜脂血症、肝脾腫）
繰り返す腹痛や膵炎

薬剤治療

TG≧500で治療適応

・基本的にはスタチンで治療

・不飽和脂肪酸、ニコチン酸誘導体は効果は弱い
例）エパデールSカプセル　1日1800～2700㎎　2～3回に分服

※　高LDL-C血症に合併する場合
・スタチンでLDL-Cを目標値まで低下させた後、不飽和脂肪酸（エパデールSカプセル®)を併用する
↓
それでもTG高値が続く場合はフィブラート系を併用する。

例）ベサトールSR（100～200㎎）　1回１錠、1日1～2回

低HDL-C血症

・低HDL-C血症（40mg/dL未満）は虚血性心疾患の独立した危険因子である

・低HDL-C血症を治療する薬剤はない

・低HDL-C改善のためには、適正体重への是正、有酸素運動、食物繊維の摂取、禁煙、また高TG血症を合併することが多いのでその改善、などである

・日本の最新の脂質管理ガイドラインである日本動脈硬化学会「動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022年版」 に高齢者の章がある。

・ガイドラインでは

前期高齢者（65〜74歳）

後期高齢者（75歳以上）

（超高齢者（85歳以上））

に年代を区分している。

・「久山町スコアによる動脈硬化性疾患発症予測モデル」の対象年齢は40歳から79歳まで

1次予防：

・糖尿病かつ「末梢動脈疾患、細小血管症（網膜症、腎症、神経障害）合併、または喫煙あり」の場合：＜100

・高リスクの場合（DM、CKD、PADに罹患中）：＜120

・中リスクの場合：＜140

・低リスクの場合：＜160

2次予防：冠動脈疾患またはアテローム血栓性脳梗塞の既往

・「急性冠症候群」「家族性高コレステロール血症」「糖尿病」「冠動脈疾患とアテローム血栓性脳梗塞の合併」4疾患のいずれかを合併する場合：＜70

・それ以外の場合：＜100

・2次予防：基本的にはスタチンは必要

※

「久山町スコア」による動脈硬化性疾患発症予測モデル」の対象年齢は40歳から79歳まで（80歳以上には適用できない）

『高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン 第3版 [2022年追補版]』
（2022年3月7日発行）

高尿酸血症の定義

血清尿酸値が 7.0㎎/dLを超えた状態（血液中尿酸値＞7.0mg/dL）

・血中の尿酸値が尿酸一ナトリウム (MSU) の飽和溶 解度とされる 7.0 mg/dL を超えた状態が高尿酸血症と 定義される。

治療方針

・血中尿酸値＞7.0mgで、かつ痛風関節炎または痛風結節がある場合は薬物治療を開始

・7.0mg＜血中尿酸値＜8.0mg/dLで、無症候性高尿酸血症（痛風関節炎または痛風結節がないもの）なら生活指導のみ

・血中尿酸値≧8.0mg/dLで、かつ高血圧や虚血性心疾患、糖尿病、腎障害、尿路結石をなど合併する場合は薬物療法を考慮。

・無症候性、合併症がなくても 9.0mg/dL以上の場合は薬物治療開始を考慮。

プリン体とは

・プリン環を基本骨格とする生体物質。核酸あるいはアルカロイドの塩基性物質。

プリン塩基（ purine base）とも称される。

参照（このサイトより引用）：https://lifescience-study.com/1-structure-and-properties-of-dna-and-rna/

・核酸塩基であるアデニ、グアニンなどのヌクレオチド以外にも、NADやFADの成分として、あるいはプリンアルカロイドのカフェイン、テオブロミンなどが知られている。

・DNAの塩基には、A（アデニン）、G（グアニン）、C（シトシン）、T（チミン）が用いられる。RNAの塩基には、Tの代わりにU（ウラシル）が用いられる

・A（アデニン）とG（グアニン）はプリン塩基と呼ばれ、C（シトシン）とT（チミン）はピリミジン塩基と呼ばれています。プリン塩基とピリミジン塩基は、それぞれプリン環とピリミジン環をもつことに由来しています。

・食品中では旨味の成分であり、核酸中に多く含まれる。そのため細胞数の多いもの、細胞分裂の盛んな組織に多く存在する。

・ヌクレオチド(核酸の構成単位にもなる低分子生体物質)の産生経路は新規に作る経路(de novo経路）とプリン体を再利用する経路（サルベージ経路）の２種類がある。

・これらが代謝されると、キサンチンがキサンチンオキシダーゼにより最終的に尿酸となる。

・尿酸の産生は肝臓で行われており、1日約700mg/日産生されている。

参照（このサイトより引用）：http://igakukotohajime.com/2020/08/12/%E9%AB%98%E5%B0%BF%E9%85%B8%E8%A1%80%E7%97%87-hyperuricemia/

原因

遺伝的体質要因

・尿酸輸送に関連するトランスポーター遺伝子の変異による多因子遺伝性疾患

・遺伝性代謝性疾患

・関節炎発症に関連するインフラマソーム関連遺伝子

甲状腺機能低下症

生活習慣

・食生活

薬剤性

①　利尿薬

・ループ利尿薬（フロセミド）

・サイアザイド系（トリクロルメチアチド：フルイトラン®）

・尿酸再吸収促進、体液量減少による尿酸値上昇

・心不全による浮腫の場合は、SGLT2阻害薬に変更する

（SGLT2阻害薬は尿酸値低下効果あり）

②　低用量アスピリン

・尿酸の再吸収促進、尿酸排泄阻害による

・代替薬のP2Y12阻害薬でも尿酸が上昇する可能性があり、変更が難しい可能性がある

③　シクロスポリン

④　ピラジナミド（抗結核薬）

腎障害、CKD

リスク

・肥満

・脂質異常症

・糖尿病

・アルコール多飲

・利尿薬

・シクロスウポリン、タクロリムス（カルシニューリン阻害薬）

病型分類（2019年改訂ガイドライン第3版）

・「尿酸産生過剰型」「尿酸排泄低下型」「腎外排泄低下型」に分類。

・頻度としては「排泄低下型」が多い

簡便法による病型分類

・外来では随時尿を用いて、「尿中尿酸濃度Uua：mg/dL」と「尿中クレアチニン濃度Ucr：mg/dL」を測定し、下記計算式により分類する

尿中尿酸濃度（mg/dL）/ 尿中クレアチニン濃度（mg/dL）

⇓

・尿酸産生過剰型 ≧ 0.5　⇒尿酸産生抑制薬
・尿酸排泄低下型 ＜ 0.5　⇒尿酸排泄促進薬

・血中尿酸値＞7.0mgで、かつ痛風関節炎または痛風結節がある場合は薬物治療を開始。

・7.0mg＜血中尿酸値＜8.0mg/dLで、無症候性高尿酸血症（痛風関節炎または痛風結節がないもの）なら生活指導のみ。

・血清尿酸値≧8.0mg/dLで、かつ高血圧、脂質異常症、糖尿病、虚血性心疾患、腎障害、尿路結石、メタボリックシンドロームなど合併する場合は薬物療法を考慮

・無症候性、合併症がなくても 9.0mg/dL以上の場合は薬物治療開始を考慮。

・治療の目安は、血清尿酸値6.0mg/dL以下

生活指導

・肥満と血清尿酸値には強い関連性がある。

・肥満者が高尿酸血症になる要因として、過食による摂取過剰がある

・内臓脂肪蓄積の蓄積が尿酸産生を亢進する

・インスリン抵抗性により尿酸の再吸収が促進され、尿酸排泄が低下するという説もあります。

・

※　アルコールが尿酸値を上げる機序

・アルコールが肝臓で解毒される際、尿酸のもととなるATP（アデノシン三リン酸）が利用され、尿酸が作り出される量が増える
・アルコールが肝臓で解毒される際、代謝産物として乳酸が出る。乳酸は尿と共に尿酸が排泄されるのを阻害するため、結果、尿酸値が上がる。

・アルコールには利尿作用があり水分の排泄量が増加し血液中の尿酸が濃縮され尿酸値が上がる。

・清涼飲料水や菓子類は控える

※　機序

・フルクトース（果糖：fruit sugar）は単糖の一つ。

・小腸で吸収され、肝臓で解糖系の中間代謝物に変わり、乳酸等に代謝される。

・フルクトース-１-リン酸（Ｆ-１-Ｐ）に代謝される際に、アデノシン三リン酸（ＡＴＰ）と無機リンが消費される。

・Ｆ-１-Ｐへの代謝は速やかで、フルクトースの過剰摂取や点滴で速く大量投与すると、無機リン（Pi）が大量に消費される。

・無機リン濃度の減少によってアデニンヌクレオチド分解の律速酵素であるＡＭＰ deaminaseの抑制が解除され、アデノシン一リン酸（ＡＭＰ）の分解が亢進してイノシン一リン酸（ＩＭＰ）の合成が高まり、イノシン、ヒポキサンチン、キサンチン、尿酸へと順次分解されて、大量の尿酸が生成する。

・また、フルクトースの代謝産物である乳酸による尿酸の排泄抑制も血清尿酸値の増加に関与する。

参照（このサイトより引用）：https://www.fpa.or.jp/johocenter/yakuji-main/_1635.html?mode=0&classId=16&blockId=40375&dbMode=article&searchTitle=&searchClassId=-1&searchAbstract=&searchSelectKeyword=&searchKeyword=&searchMainText=

⑦　水分摂取

脱水状態は血液中の尿酸値を高める要因となります。

水やお茶を飲み、尿として尿酸を体外へ排出しやすくしましょう。

薬物療法

・開始時期：

痛風発作中の開始は関節炎増悪を起こす危険性があることから、発作寛解後に開始する。

・薬剤開始後の発作予防として、コルヒチン0.5～1㎎/日を6か月程度併用することが推奨されている。

・第一選択は尿酸生成抑制薬（アロプリノール（ザイロリック®）、フェブキソスタット（フェブリク®）、トピロプロキソスタット（ウリアデック®）

・原則として、尿酸生成抑制薬から開始する。

・目標尿酸値は6mg/dL以下。

・尿酸生成抑制薬の単独治療で目標尿酸値（6mg/dL以下）が達成できない時に尿酸排泄促進薬を併用する。

尿酸生成抑制薬

【第１選択】フェブキソスタット（フェブリク®）：10、20、40mg錠

・高尿酸血症の病型に関わらず有効性、安全性が示されている

・血中尿酸値を確認しながら、必要に応じて徐々に増量する

・CCr≧30では用量調整不能

Rp）

フェブリク　１回10㎎　1日1回朝食後　より開始

・2週後に20㎎、6週後に40㎎まで増量（いずれも1日1回で投与）

・維持量は通常1日1回40mgで、患者の状態に応じて適宜増減するが、最大投与量は1日1回60mgまで

【第２選択】アロプリノール（ザイロリック®）

・過敏症、Stevesns-Johnson症候群の副作用がある

・50～100㎎/日から開始（100㎎/錠）、4週間ごとに50～100㎎ずつ増量

1回1錠（100㎎）1日2～3回まで

・腎機能低下時には減量が必要

CCr　   30~59：1回100㎎　1日1回まで

CCr　　30未満：1回50㎎　1日1回まで

【尿酸排泄促進薬】：アロプリノールまたはフェブリクで効果不十分な時に併用

ベンズブロマリン（ユリノーム®）　（50㎎）　1回１錠　1日1～3回

・eGFR<30、またはSCr≧2.0の高度腎機能障害では使用禁忌

・劇症肝炎の報告があるため、6か月間は定期的に肝機能検査が必要

・尿アルカリ化薬との併用が原則

ウラリット　1回2錠　1日3回

痛風関節炎

特徴、好発部位

・85～90％は単関節炎、10～15％は多関節炎

・12～24時間でピークに達する

・治療しなくても数日～数週で症状は自然軽快することが多い

・尿酸結晶の溶解度は温度が低くなるに従って低下するため、「気温の低い関節、軟部組織」で起こりやすい

・第1中足趾節関節は、温度が低く痛風が起こりやすい関節として有名。その理由は、この関節が体の中心部の体幹から遠い所にあること、そして温かい筋肉に囲まれていないため。

・その他、「足関節」「膝関節」「耳介」などで起こりやすい。

・尿酸下降薬の開始時期

ガイドライン：「急性痛風関節炎発症中に尿酸降下薬を開始すると関節炎が遷延・増悪する可能性があるため、急性関節炎が鎮静化してから開始する」とある。

➡　発作中に急激に血清尿酸値を変動させると発作が増悪するため、炎症が治まってから治療を開始する（実臨床では発作後1〜2週間程度で開始されることが多い）。

関節液検査

・発作期には、関節内から血清尿酸低下作用のあるサイトカインが産生されるため、発作期には40％で血清尿酸値は正常値を示すことがある。

・まずは化膿性関節炎の除外

・関節液の検鏡で尿酸結晶を証明

・関節液グラム染色（化膿性であっても50％は陰性であるため、除外はできない）

・培養提出必要

痛風発作時の治療

・抗凝固療法中の患者では、血小板凝集抑制作用や消化管粘膜障害による出血リスクがあるためNSAIDsは避け、経口グルココルチコイド（プレドニゾロン（プレドニン®））かコルヒチンを選択する。

発作時薬剤

・NSAIDs：

ナプロキセン（ナイキサン®）、プラノプロフェン（二フラン®）、インドメタシン、オキサプロジン（アルボ®））

・経口グルココルチコイド（プレドニン®）内服：

進行したCKDなどでNSAIDsやコルヒチンが使用できない場合

例）

プレドニゾロン

30～35mg/日　5日間

または

0.5mg/kg/日の5～10日間（体重50kgで25mg/日）

・グルココルチコイド関節内注射：

トリアムシノロンアセトニド（ケナコルト‐A®)

・コルヒチン：

発症12時間以内に、低用量投与法で。

疼痛改善後には速やかに中止

腎機能障害がある場合は使用不可

発作予兆時0.5㎎頓服も可

尿酸上昇作用のある薬剤（サイアザイド系利尿薬）の中止

・サイアザイド

・ループ

痛風発作後の尿酸降下薬開始時期

ガイドライン：「急性痛風関節炎発症中に尿酸降下薬を開始すると関節炎が遷延・増悪する可能性があるため、急性関節炎が鎮静化してから開始する」とある。

➡　発作中に急激に血清尿酸値を変動させると発作が増悪するため、炎症が治まってから治療を開始する（実臨床では発作後1〜2週間程度で開始されることが多い）。

総合診療 2021年 5月号 臨床医のための 進化するアウトプット 学術論文からオンライン勉強会、SNSまで

・ブラウン運動の拡散係数：熱運動によって微粒子がどれくらいの速さで空間に拡散（広がっていく）かを示す指標

D = kTK/ 3dp

T：絶対温度に比例

・「カラム」とは、長細い配管に、充填剤（固定相）が充填されていたり、配管の内壁に液相が塗られている物です。ガスクロマトグラフィーにおける分離は、試料注入部で気化した試料混合物がキャリアガス(ヘリウムガスなど)により移送されカラム内に入ります。カラム中では試料成分と固定相との相互作用（吸着、分配）により、試料中のあらゆる化合物を分離する場所です。その分離された成分が検出器に到達しピークを検出します。

・GCのカラムには、「充填カラム」と「キャピラリーカラム」の2種類があります。

・充填カラムはステンレスやガラスなどの内径2～4mm程度の管の中に、珪藻土などの担体に液相を含浸、塗布した充填剤、または活性炭などの吸着剤を充填したものです。

・キャピラリーカラムは、内径1mm以下のフューズドシリカや内面不活性処理ステンレスなどの中空細管の内面に、液相または吸着剤を塗布、もしくは化学結合したものです。

理論段数（n）

・理論段数とは、カラムの分離効率を数値化したものです。理論段数が大きいほど性能のよいカラムといえます。

・「カラムの中で、成分をどれだけシャープに分けられるか」を数字で表したもの。

・性能のよいカラムとは、カラム内でのピークの広がりが小さいものをさします。

・例えば、上の図に示した2つのクロマトグラムはどちらも2成分がまったく同じ間隔で溶出しています。
・しかし、一方は完全に分離していますが他方は不分離です。これは、分析に使われたカラムの性能の違いによるものです。このカラムの性能の違いを表す方法として使われるのが理論段数になります。

・充填カラムの方が単位長さ当たりの理論段数が小さい（性能が悪い）

理論段数

・・・1)

tr:保持時間，　W:ピーク幅

理論段相当高さ（H）

・「理論段相当高さ」(HETP )は、「カラム効率を理論段数 1段に相当する長さで表すもの」であり、

H = L /n（L：カラム長さ，n：理論段数）

となります。

・カラムの長さLが長くなるほど、理論段数ｎは大きくなる。

・HETPが小さいほど性能のよいカラムであるといえます。

渦流拡散

・渦拡散は、カラム内で移動相が通過する経路に差があること(軸方向の線速度の不均一性)によって生じる拡散のこと

・移動相の様々な異なる流路を取れることにより、拡散が起こり、これが大きければ大きいほど段高は大きくなり、つまりクロマトグラフィーの性能が低下します

・キャピラリ―カラムの方が渦流拡散が小さく、ピーク幅の広がりは抑制される

線速度

・線速度とは、単位時間当たりにカラムの軸方向に移動する距離を示す

分離度Ｒ（resolution）

・分離度Ｒ（resolution）とは、隣接する二つのピークがどの程度分離しているか表したものです。
・ピークは完全分離すると分離度は1.5以上になります。

・

t：保持時間（試料を注入してからピークが検出されるまでの時間）

W：ピーク幅（ピークの両側の変曲点における接線とピークの両端を結ぶ直線（ベースライン）との交点で結んだ幅です。単位は分）

キャピラリカラム（毛細管カラム）

・キャピラリーカラムとは、中空細管の内面に、液相や吸着剤を塗布、または化学結合させたものです。
・キャピラリーカラムの材質には、溶融石英（フューズドシリカ）が最も多く使用されています。これは、フューズドシリカが、高純度で表面活性点が少なく（金属含有量≦1ppm、OH基含有率＜120ppm）、さらにチューブの外側をポリイミド樹脂でコーティングしているので、折れにくく取り扱いやすいためです

・内径は0.1～0.8nm程度

・市販のキャピラリカラムの多くは、液相を内壁に化学結合させたもの.（ケミカルボンディド）である

・充填カラムと比較して、キャピラリカラムは多成分を含む試料の分離分析に適している

・充填カラムと比較して、キャプラリカラムは導入できる試料は少量である

スプリット注入法

・「スプリット注入法」とは、キャピラリーカラムを使用する際のガスクロマトグラフィの注入手法の一つで、試料として注入した成分のうち、一部を排気してしまう方法です。

・スプリット注入でカラムに導入される部分と排出される部分の比率をスプリット比という。

・スプリット比が高くすると、排気される割合が増すことになり、スプリット比を低くすると排気量が少なくなります。

・スプリット注入法のメリットは、キャピラリーカラムは一般に試料負荷容量が小さいため、高濃度の試料を注入した際はピーク形状が悪くなってしまいます。スプリット注入ではカラムに導入される試料の量を減らせるので、良好な形状のピークを得ることができます。

・スプリット注入法のデメリットは、試料の一部を排気してしまい、カラムに導入される試料成分が減る分、感度はどうしても落ちてしまいます。

・感度の低い試料を取り扱う際は注意が必要です。スプリット注入で十分な感度が得られない場合は、スプリットレス注入を検討しましょう。

スプリット比とは，「カラム流量：スプリット流量」を示しており，注入試料のおよその分岐比を示している。

・よく使われるスプリット比は，内径 0.25 mm～0.32 mm のカラムでは 1 : 50～1 : 100
であるが，必要とする感度，カラムへの負荷量を考慮し，最適なスプリット比を用いて分析を行う

キャリアガス

・水素、窒素、ヘリウム、アルゴンなどが用いられる

ガスクロマトグラフ質量分析法

・「ガスクロマトグラフィー–質量分析法(Gas Chromatography – Mass spectrometry、GC-MS)とは、ガスクロマトグラフで分離させた種々の成分を、質量分析計で検出する方法。

・キャリアガスとして高純度ヘリウムを用いることが多い

質量分離装置、質量分析装置

・物質は、原子や分子が数多く集まってできていて、質量をもっています。この質量を測定する装置が、質量分析計です。

・『イオン源』と呼ばれる部分で原子や分子を気体状のイオンにし、高真空に保たれた分析計に導かれ、質量ごとに分けられます。この検出器の測定対象物質はイオン化する全ての化合物です。

・質量分析計にも様々な種類があり、四重極型・イオントラップ型・磁場型・飛行時間型などがあります。イオンは、高真空中を飛行させないと、他の気体分子による散乱などの影響を受けるため、高真空にしておく必要があります。一般的に使用されるのは四重極型である。

・対になっている 2 本に直流電圧と交流電圧をかけることで、決まったイオンのみを通過させることができます。

・たとえば 125 のイオンのみを通過させる設定にしておけば、それ以外のイオンは電極外へと排出されます。

イオン化法

・「イオン化法」とは、質量分析を行うために試料をイオン化する手法で、試料の種類や解析目的に応じて適したイオン化法を選択することが精度良く質量分析を行うための重要な要素です。

・GC-MSにおけるイオン化法の例としては、次のようなものがあります。

電子イオン化（EI）法：

・GC部で気化した試料分子にフィラメントから放出された電子を当てることでイオン化させる手法です。

・GC-MS分析で最も一般的な手法で、他のイオン化法と比較してフラグメンテーションを起こしやすいため、分子の構造解析に広く活用されています。

FI（Field Ionization）法：

・高電界中における試料からエミッター（陽極）への電子移動（トンネル効果）により試料をイオン化する手法です。

・GC-MSは、ガスクロマトグラフ（GC）と質量分析計（MS）を連結した複合分析装置で、GCで成分を分離し、MSでイオン化された成分を質量分析します。

電子捕獲検出器（Electron Capture Detector：ECD）

・ガスクロマトグラフィーで用いられ、有機ハロゲン化合物、ニトロ化合物、アルキル水銀などの親電子性の物質を選択的に高感度で検出できる検出器のこと。

・検出器内部にはニッケル63（63Ni)というβ線を出す放射性同位元素が封入されており、キャリアガスとメイクアップガス（窒素）が導入されます。メイクアップガスはキャリアに比べ多量に導入され、β線によって窒素がイオン化し電子を放出します。

・この電子はカラムから親電子性化合物(電子を捕獲しやすい化合物)が入ってくると反応し、電子の量が少なくなります。その結果検出器の基底電流値が変化し、ピークとして検出されます。この放射線形ECDはβ線を用いるため、「放射線障害防止法」に基づいて管理する必要があります。

・この検出器は電気陰性度の高いハロゲン化合物の検出が可能で、塩素や臭素の化合物のみピークとして検出が可能です。残留農薬やPCB、異臭などの分析にも使用されています。

水素炎イオン化検出器（Flame Ionization Detector）

・FIDは有機化合物を空気と水素で形成された水素炎中で燃焼させ、イオン化された化合物が電極部に捕集されたときに発生する電流の変化を検出します。

・有機物中の炭素がイオン化しますが、炭素に水素以外のものが結合していると（酸素やハロゲンなど）感度が低下します。測定対象が炭素を持っていれば検出可能なため多くの分野で使用されています。製剤中の残留溶剤、作業環境、脂肪酸や炭化水素の分析など幅広い分野で使用されています。

・ほとんどの有機化合物は検出するが、ホルムアルデヒドやギ酸は検出されない

熱伝導度検出器TCD（Thermal Conductivity Detector）

・TCDは、サンプル成分を含まないキャリアガスとサンプルを含むキャリアガスの熱伝導度の違いを測定し検出します。

・検出器内部にはフィラメントがあり、これに直流の電圧をかけて熱します。サンプルがフィラメントを通過すると、フィラメントの温度が変化し、抵抗値も変化するため電位差の変化として検出できます。さらにTCDはサンプルが破壊されないためにほかの検出器と直列に設置することが可能です。この検出器は無機ガスの分析でも多く使用されています。

・物質選択性がない

炎光光度検出器FPD（Flame Photometric Detector）

・硫黄・リン・錫化合物が対象となる検出器です。水素炎の中で発光する元素特有の光を干渉フィルターに透過させ検出します。

・フレームの中で硫黄を含む化合物、リンを含む化合物はいったんS原子やPO-となります。次にS2およびHPO-ラジカルを形成し、394 nm（硫黄化合物）、526 nm（リン化合物）、600 nm（錫化合物）の光を発光します。これら以外の波長をもつ光も発生しますが、干渉フィルターで必要な波長以外の光をカットして、光電子増倍管（PMT）で増幅し検出します。

・この検出器では、硫黄化合物、リン化合物、錫化合物のみ検出可能で、その他の化合物はピークとして検出できません。そのため定性的にも用いられます。残留農薬、悪臭の分析、材料中の発生ガスなどに使用されています。

光イオン化検知器Photo lonization Detecto

・検知対象ガスに紫外線を照射してイオン化し、このとき発生するイオン電流からガス
濃度を検知するガス検知センサです。有機・無機を問わず広範囲のガスを検知でき
ます。一般的にppbからppmレベルの揮発性有機化合物(VOC)の測定に使用されます。

・「一定速度で化学物質蒸気を発生させるための装置」として、標準ガス調製に使う装置

・液体の有機溶剤などを入れておくと、物質が少しずつ蒸発し一定速度で拡散し安定した濃度のガスを作ることができる。

標準ガス

標準ガスとは、ガス濃度を測定する分析計器などの校正（目盛調整）に使用される、既知濃度の基準ガスのこと。

アクリルアミド

CH2=CHCONH2

・アクリルアミドは、工業用途において紙力増強剤や水処理剤、土壌凝固剤、漏水防止剤、化粧品（シェービングジェルや整髪剤）などに用いられるポリアクリルアミドの原料として造されている化学物質

・健康障害では皮膚の剥離、末梢神経炎などが見られる

アセトン

CH₃–CO–CH₃

用途

・塗料やインク、接着剤の原料や希釈剤

性質

・脂溶性および水溶性を共に有している。

・アセトンには極性の高い C=O 部分（親水性）、と非極性の CH₃ 部分（親油性）があるため、アセトンは水溶性と脂溶性の両方を示す。

・電気陰性度の大きい酸素原子があるため、極性が大きい（極性：5.1）

・極性分子が水に溶けやすい

・極性の高い C=O 部分が水と仲良くし（親水性）、非極性の CH₃ 部分が油と仲良くする（親油性）、という二面性のおかげで、アセトンは水溶性と脂溶性の両方を示

エチレンオキシド

・C2H4O

・特定化学物質第２類物質（特定第２類物質）、特別管理物質

・合成原料　（エチレングリコール，エタノールアミン，グリコールエーテル，ポリエチレングリコール）、燻蒸消毒・滅菌剤

・健康障害：白血病

塩化ビニル（別名：クロロエチレン）

塩化ビニル：

CH2=CHCl

特定化学物質第２類物質（オーラミン等）

特別管理物質

ポリ塩化ビニル：

健康障害

・肝臓がん、肝血管肉腫

（演歌は簡潔→肝血）

・レイノー現象、指端骨溶解

検知管

・塩化ビニルが酸化剤（硫酸酸性酸化クロム（Ⅵ））と反応して塩化水素を発生し、指示薬を桃色に変色させる

３,３’－ジクロロ-４,４’-ジアミノジフェニルメタン（MOCA)

4,4′-Methylene-bis(2-chloroaniline)（MOCA)

・防水材、床材や全天候型舗装材などに利用されるウレタン樹脂の「硬化剤」で、
従来から「特定化学物質障害予防規則」（特化則）の「特定第２類物質」及び
「特別管理物質」とされている

・膀胱がんを引き起こす

事例

３,３’－ジクロロ-４,４’-ジアミノジフェニルメタン（MOCA)は、ウレタン樹脂を固める硬化剤に使われる化合物。

2016年（平成28年）にモカを扱う静岡県の工場で、労働者ら５人が膀胱がんを発症していたことが発覚。厚労省が他の事業所でも同様の事例がないか、調査していた。

この結果、全国６カ所の事業所で、８人の膀胱がん発症者が出ていたことが判明。すでに発症者が確認されている静岡県の工場でも新たに４人の発症が確認された。

発症が確認された計１７人のうち１２人はすでに事業所を退職しているという。厚労省は事業所の従業員らに対し、労災制度の手続き方法などの案内に乗り出す方向で検討している。

ジクロロメタン（二塩化メチレン）

ジクロロメタン：

・特定化学物質第２類物質（特別有機溶剤等）、特別管理物質

・特別管理物質であるため、「製造し、又は取り扱う作業場において常時作業に従事する労働者については、１か月を超えない期間ごとに、従事した作業の概要及び当該作業に従事した期間等の所定の事項を記録し、これを 30 年間保存するものとする」。

・金属部品の脱脂洗浄剤などとして使用される

・慢性ばく露により、肝臓が障害される。

N,N-ジメチルホルムアミド

(CH3)2NCHO

「N,N」は、ホルムアミドの構造中にある窒素原子（N）に、2つのメチル基が結合していることを意味する。

・合成皮革、合成繊維をつくる際の溶剤、分析化学用の試薬の溶剤、染料や農薬、医薬品など他の化学物質をつくる際の溶剤、特殊インキの溶剤などとして使用。

・健康障害として、頭痛、めまい、肝機能障害がみられる

頭めチルホルムアミド→頭痛、めまい

ダイオキシン類

ダイオキシン類：

・ダイオキシン類とは、工業活動や燃焼の過程で意図せず発生する化学物質の総称をいう。

・身近なところでは、プラスチックや紙を燃やすとき、金属を精錬するとき、農薬を作る過程などで発生し、大気や水、土壌を通して広く広がる。

・ダイオキシンの主な健康影響

発がん性：特に肝臓がんや皮膚がんのリスク増加が動物実験・疫学調査で示唆。

生殖・発達障害： 胎児成長阻害、精子形成減少、不妊リスク、催奇形性（口蓋裂など）が報告。

免疫機能低下:：免疫抑制により感染症感受性向上、特に小児・高齢者で影響大。

・ダイオキシンには数百種類もの化合物があり、それぞれ毒の強さが大きく違う。毒性の強さは、塩素原子の数や位置によって決まり、同じダイオキシンでも構造が少し違うだけで毒性が大きく変わる。

・ダイオキシン類の中で最も毒性が強いのは「2,3,7,8-四塩化ジベンゾジオキシン（TCDD：2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin）」という物質で、これを基準に他のダイオキシンの毒性が評価されます。

トリクロロエチレン

トリクロロエチレン：

CHCl=CCl2

・特定化学物質第２類物質（特別有機溶剤等）、特定化学物質特別管理物質

・生殖毒性、肝機能障害、ヒトに対する発がん性がある

（鳥の黒い肝臓）

・ばく露指標：尿中トリクロロ酢酸又は総三塩化物（管理暫定値）

（鳥の黒酢あえ）

β-ナフチルアミン

・健康障害：膀胱がん

ベンジジン

膀胱がん、尿路系腫瘍

（原始人暴行）

取り扱う作業者が着用すべき保護具

・経気道ばく露のみならず経皮ばく露が問題になっている化学物質である

・防毒マスク、不浸透性の保護衣及び化学防護手袋の装着が必要

膀胱がんの早期発見の方法

一次健康診断：尿中の潜血検査、尿沈渣検鏡の検査、尿沈渣のパパニコラ法による細胞診の検査）

二次健康診断：膀胱鏡検査等がある。

ホルムアルデヒド

ホルムアルデヒドとは：

HCHO(30.03)

・アルデヒド基（R-CHO）を持つ

・ホルムアルデヒドは接着剤や塗料の原料として用いられ、いわゆる「シックハウス症候群」の原因物質の一つ。

・健康障害として、粘膜刺激作用、咳、上気道炎、流涙、接触皮膚炎、鼻咽頭がんなどを生じる。

・

捕集

・試料を2,4-ジニトロフェニルヒドラジン含浸シリカゲルを充てんした捕集管に吸引し、
試料中のホルムアルデヒドをヒドラゾン誘導体として濃縮・捕集する。

・このヒドラゾン誘導体をアセトニトリルで抽出した後、HPLCを用いて測定する。

メチルイソブチルケトン

CH3C(=O)CH2CH(CH3)2

・金属キレートの抽出に使用

二硫化炭素

・化学式は CS2

用途：

・ビスコース人絹、セロハン、四塩化炭素などの製造
・殺虫剤、医薬品などの製造
・油脂やゴムなどの溶剤として
・ゴム用加硫促進剤として
・浮遊選鉱剤（ザンセート）として

性質：

・無色又は淡黄色の液体で特異臭がある。

・蒸気は空気より重い。

・二硫化炭素ガス比重２．６４（空気を１とする）、引火点－３０℃、爆発範囲１．３～４４％、沸点４６．２℃

・比重１．２６（水よりも大きいので下層に沈殿する）

・水に溶けにくい（２２℃で水１００ｍｌに０．２２ｇ溶ける）

二硫化炭素の健康障害：

化学式は CS2

・低濃度の長期間曝露では、動脈硬化を進行させ微細動脈瘤を伴う脳卒中や虚血性疾患の発生リスクが高くなる。

・網膜細動脈瘤

・高濃度の急性ばく露では、精神障害を生じる。

・腎障害

精神障害、網膜細動脈瘤、腎障害、動脈硬化

（二流の奴は精神障害）

ノルマルヘキサン（n-ヘキサン）

※　「ヘキサ（Hexa）」はギリシャ語の「6」を意味する

物性

・無色透明の液体

・特有の臭気がある

・水に溶けにくい揮発性物質

・蒸気圧はそれほど高いわけではないが、常温でも気化するおそれはあり、経気道、経皮ばく露のリスクがある。

・沸点は 68.7℃と比較的沸点が低いため、高温で用いる場合は、蒸気が作業空間中に放出されるおそれがある。

・引火性の高い液体及び蒸気

・蒸気密度は空気より重いため、ピットなどに滞留しやすく、ピットなどで作業する場合にばく露のリスクは高まる。地面に沿って移動する

用途

・本物質の主な用途は、食用油脂抽出溶剤及び接着剤溶剤、塗料、インキなどの各種溶剤で
ある

ノルマルヘキサンによる健康障害：

・末梢神経障害、多発性神経炎、頭痛、めまい

（ノル末ヘキサン→末梢）

・短期の吸入ばく露により、めまい、傾眠などの麻酔作用が見られる。

・また、長期ばく露の結果として、多発性神経障害、末梢性神経障害、多発性神経炎の発症が起きるといわれている。

・その他、皮膚刺激、強い眼刺激、生殖能または胎児への悪影響のおそれの疑い、呼吸器への刺激のおそれ、眠気やめまいのおそれ、長期にわたる、または、反復ばく露により神経系の障害、飲み込んで気道に侵入すると生命に危険のおそれがあるとされている。

・尿中代謝物は「尿中２,5-へキサンジオン」

ニコニコへキさん

テトラクロロエチレン

テトラクロロエチレン（C2Cl2）：

・IARC発がん性分類2A（Probably carcinogenic to humans：ヒトに対して恐らく発がん性がある）

・特別有機溶剤等

・主にドライクリーニングや金属の洗浄剤などに利用

・生物学的モニタリングの指標として、尿中総三塩化物（三塩化酢酸と三塩化エタノール）濃度または尿中トリクロロ酢酸濃度

ベンゼン

ベンゼン：

・特定化学物質の「特定第２類物質」であり、「特別管理物質」でもある。

・製造禁止物質の一つ

・染料、合成ゴム、合成洗剤等の製造時に使用される

・無色の液体

・ベンゼンは肝臓の酸化酵素の作用によって、フェノールが生成される。

ベンゼンの健康障害：

・造血器障害（白血球減少、再生不良性貧血）

・悪性腫瘍（急性骨髄性白血病）

安衛法第５７条第１項

ベンゼン等について、容器（主として一般消費者の生活の用に供するための容器を除く。）に入れて提供する場合、その容器に｢名称｣、｢人体に及ぼす作用｣及び｢貯蔵又は取扱い上の注意｣等を表示しなければならない。

ベンジジン

膀胱がん

（原始人暴行）

ベンゾトリクロリド

・健康障害：肺がん

トルエン（→尿中馬尿酸）

物質

・トルエン（toluene）は、芳香族炭化水素に属する有機化合物で、無色透明の液体。

・別名として、メチルベンゼン、トルオール、トロール、フェニルメタンなど。

・トルエンは、塗料や接着剤の溶剤、染料、有機顔料、可塑剤の原料として幅広く使用されています。また、住まいの中では合板や壁紙、ビニールクロスなどにも使われることがあります。

トルエンの特徴：

・揮発性が高く、引火点も低い

・水に溶けにくく、油やアルコール類を溶かす性質がある

・臭いが強く、シンナー臭の元となる

・トルエンは劇物に指定されており、厚生労働省の室内濃度指針値は0.07ppm以下です。

健康障害

・中枢神経系抑制

・多発性神経炎

（多ル炎→多発性神経炎）

・生殖毒性

トルエンの代謝と排泄：

・トルエンは肝臓のミクロソーム系によってベンジルアルコールになり、さらに安息香酸となってグリシン又はグルクロン酸と抱合し、馬尿酸又はグルクロン酸ベンゾイルとして尿中に排泄される。

また、少量ではあるが o -クレゾール及び p -クレゾー ルに代謝される。

・肺では、吸収されたトルエンの一部は変化せずに排泄される。吸収されたトルエンの 15～20%は肺から排泄され、腎臓からは馬尿酸として60～70%が排泄される。

トルエンによる健康障害：

・高濃度の蒸気を吸入すると、気道を刺激し咳、咽頭痛を引き起こす。また、中枢神経系に影響を与え、めまい、嗜眠、頭痛、吐き気、意識喪失を生じることがある。

・皮膚に付着すると脱脂を起こし、眼に入ると刺激がある。

・長期ばく露により、中枢神経系に影響を与える。

・一時的に高濃度のトルエンを吸入すると、急性毒性として筋脱力、錯乱、協調障害、散瞳などが起き、さらに重篤な場合には重度の疲労、著しい嘔気、精神錯乱や昏睡などが発生する。

・また、長期にわたったばく露では、疲労、記憶力障害、集中困難、情緒不安定、神経衰弱性症状が現れる。

・また、高濃度または長期吸引した妊婦に早産、児小頭、耳介低位、小鼻、小顎、眼瞼裂など胎児性アルコール症候群類似の顔貌、成長阻害や多動などの生殖毒性がある。

トルエンの生物学的モニタリングの注意点：

・トルエンは代謝の過程で安息香酸になり、そのあと馬尿酸となって尿中に排泄されます。そのためトルエンのばく露指標として、尿中馬尿酸が測定される。

・しかし、 イチゴ、スモモなどの果実や、コーヒー、清涼飲料水、食品中に含まれる防腐剤や添加物などに安息香酸を含んでいるものがあり、これらを採尿前に摂取すると、 トルエンにばく露されていなくても、尿中馬尿酸が高値になることがあります。

キシレン（→尿中メチル馬尿酸）

メタノール

視神経障害

酢酸メチル

視力低下、視野狭窄

酢酸目チル→視野

フッ化水素

フッ化水素の用途：

・フッ化水素の水溶液であるフッ酸は、金属の洗浄、半導体のエッチング等に用いられる。

弗化水素（フッ化水素：HF）の健康障害：

斑状歯、骨硬化症、フッ化水素、腎障害、肺炎、肺水腫

（班長の　骨　ふかふかで　心　配）

ビス（クロロメチル）エーテル

・(CH2Cl)2O

bis：「2つ」「2倍」「二重」を意味する接頭語。化学名において、同じ構造の基が2つ結合していることを示す。

・染料や陰イオン交換樹脂の製造などに使用

・健康障害：肺がん

（ハイ　ビスカス）

四塩化炭素

・肝硬変、肝障害

1-ブロモプロパン

・CH3CH2CH2Br

・洗浄剤として使用していた労働者が小脳失調と末梢神経障害を示した例が報告されている

2-ブロモプロパン

・生殖機能障害

クロロホルム

物質

・クロロホルムは、トリハロメタンの一種で、トリクロロメタンとも呼ばれる

・無色の揮発性液体です。

・特徴的な臭気と灼けるような甘い味がる

用途

・溶剤（ゴム、メチルセルロース、ニトロセルロース、酢酸など）

・有機合成溶媒

・合成原料（フッ素系溶媒、フッ素系樹脂など）

・医薬品（麻酔剤、消毒剤など）

吸入すると、咳、めまい、し眠、感覚鈍麻、頭痛、吐き気、嘔吐、意識喪失などの症状を引き起こします。
中枢神経系、心血管系、消化管、肝臓、腎臓に影響を与える可能性があります。
眼を刺激し、皮膚の脱脂を起こして乾燥やひび割れを引き起こす可能性があります。
人で発がん性を示す可能性があります。
クロロホルムの漏出が発生した場合は、関係者以外は近づけないようにし、漏洩物に触れた場合は直ちに流水で皮膚や眼を最低20分間洗浄します。また、回収が終わるまで十分な換気を行い、適切な保護具を着用しましょう。

動物に対し、眼に対する重篤な損傷性又は眼刺激性がある。

短期の吸入ばく露により、麻酔作用、咳、眩暈、嗜眠、感覚鈍麻、頭痛、吐き気、嘔吐、腹部痛、衰弱、意識喪失、昏睡、麻酔作用などが発生する。

長期ばく露では黄疸を生じることが知られており、肝炎の進展、黄疸、悪心、嘔吐などの症状がみられる。
また、発がん性（腎臓がん、肝臓がん）、生殖能又は胎児への悪影響のおそれの疑いがもたれている。

メチルセロソルブ（エチレングリコールモノメチルエーテル）

・メチルセロソルブは第２種有機溶剤である。

・血液、骨髄に影響を与え、貧血、血球障害を生じることがある

エチルベンゼン

・エチルベンゼンの生物学的モニタリング指標→尿中マンデル酸

スチレン

・特定化学物質第２類物質（特別有機溶剤等）

・ポリスチレン樹脂、不飽和ポリエステル樹脂、AS樹脂、合成ゴム、合成樹脂塗料に使用

・発がん性（IARC区分2B）

・白血病、リンパ腫発症の知見あり

・「尿中のマンデル酸」及び「尿中フェニルグリオキシル酸の総量」の測定（管理暫定値）

1,4‐ジオキサン

・特別有機溶剤

・洗浄剤，合成皮革溶剤，反応用の溶剤，塩素系溶剤安定剤，医薬原料／セルロースエステル類及びセルロースエーテル類の溶剤，有機合成反応・抽出溶剤，トランジスター用・合成皮革用溶剤，塗料・医薬原料，試薬用，塩素系有機溶剤の安定剤，洗浄剤の調整用溶剤，繊維処理・染色・印刷時の分散・潤滑剤，パルプ精製時の溶剤等

・水溶性および脂溶性を共に有している

・n-オクタノール／水分配係数の値は、log P=-0.27（測定値：SRC（access on Jun. 2009）となっており、脂溶性及び水溶性を有している

オルト‐トルイジン：膀胱がん

・膀胱がん

・2015年12月に福井県の染料・顔料の中間体の製造する化学工場における「膀胱がん」事案の原因物質

・芳香族アミンの一つ

　※アミン：アンモニアの水素原子を炭化水素基または芳香族原子団で置換した化合物の総称

・アゾ系及び硫化系染料の原料として用いられる。その他、顔料の中間体原料、エポキシ樹脂硬化剤原料としても用いられる。

　※アゾ系：アゾ基 R−N=N−R’ で2つの有機基が連結されている有機化合物の総称である。アゾベンゼンなど、芳香族アゾ化合物には色素となるものが多くアゾ染料として有用で、その他にもアゾ顔料として有用なものがある。

・経皮吸収により健康障害を起こす

・常温で無色～黄色の液体

・常温で蒸発しないため、皮膚に付着すると、蒸発せずそのまま皮膚にとどまることになる。

・噴霧することにより許容濃度を超えても臭気を十分に感じないが、わずかな臭気がある。

・引火性がある

・o-トルイジンによる膀胱がんの発がんメカニズムには、多くの種類の酵素による代謝活性化が関与しているものと考えられている。

・慢性毒性として発がん性（膀胱がん）が確認されているほか、急性毒性として呼吸困難、意識喪失、神経障害、チアノーゼ、メトヘモグロビン血症などがみられる。

・　健康障害を早期発見するための検査：

尿中の潜血検査、尿沈渣検鏡の検査、膀胱鏡検査等

2015年12月に福井県の化学工業の事業場において発生した膀胱がん事案

・o-トルイジンによる職業性疾病の事案は、この物質などを原料として染料・顔料の中間体を製造する化学工場で発生している。その事業場の様々な工程で発生しており特定の作業に限定されないが、直接取り扱う作業において発生している。

・災害が発覚した段階では、気中濃度は問題となるレベルではなかったが、過去の作業環境測定の結果から判断すると、過去に経気道ばく露した疑いは持たれる。

・また、この工場では再生有機溶剤で保護手袋を洗浄しており、この再生有機溶剤にｏ-トルイジンが含まれていたため、保護手袋に付着したｏ-トルイジンが経皮吸収された可能性がある。

・また、化学防護手袋の使用状況・管理状況に問題があり、そのために経皮吸収された可能性もある。
・作業者に膀胱がんが多発した。

福井の偉人暴行でがーん

1,2‐ジクロロプロパン：胆管がん

CH3-CHCl-CH2Cl

2012年３月に大阪府のオフセット印刷業の事業場で発生した胆管がん事案

・2012年３月に大阪府のオフセット印刷会社の従業員および元従業員に胆管がんが発生した事例

・地下室の換気の十分ではない作業場において、きわめて頻繁にジクロロメタンと1.2-ジクロロプロパンの混合溶剤を用いて、ローラーやブランケットを洗浄する作業が行われていた。

・作業場における気中濃度は、後に行われた再現実験では、ジクロロメタンが70～190ppm（許容濃度：50ppm、TLV-TWA：10ppm）、１，２－ジクロロプロパンが30～80ppm（許容濃度：１ppm（現在）TLV-TWA：10ppm）程度と推測された。

・適切な呼吸用保護具の着用が行われていなかったことから、経気道ばく露をしたものと考えられる。

・作業者に胆管がんが多発した。

地黒の大阪人のプロパンでタンを焼く

シンナー

・シンナーとは、塗料を薄めて粘度を下げるために用いられる有機溶剤である。語源は英語の「thin（薄める）」に由来する。

・希釈したい塗料の種類によってシンナーの種類も変わるため、「シンナー」と一言で言っても、沢山の種類がある。

・シンナーは有機溶剤を混合させて作られたものがほとんどである。含有される有機溶剤の種類によっては、「シンナー中毒」になる可能性もある為、取り扱い時は注意しなければならない。

シンナーの主成分

１　トルエン
２　酢酸メチル
３　メタノール
４　キシレン
５　酢酸イソブチル
６　アセトン
７　メチルエチルケトン

トルエンジイソシアネート

※イソシアネート：イソシアネート基（−N=C=O）を分子内に持つ化合物

・ポリウレタンの原料

・健康障害として、アレルギー性気管支喘息や皮膚炎を生じる

ナフタレン

・合成樹脂の原料や防虫剤、有機顔料などの用途に使用される。

・人に対する発がん性が疑われている（IARC は発がん性区分を「グループ 2B（ヒトに対して発がん性がある可能性がある）」に分類）

グループ１：

・ヒトに対して発がん性がある（Carcinogenic to humans）

グループ２A：

・ヒトに対しておそらく発がん性がある（Probably carcinogenic to humans）

グループ２B：

・ヒトに対して発がん性がある可能性がある（Possibly carcinogenic to humans）

グループ３：

・ヒトに対する発がん性について分類できない（Not classifiable as to its carcinogenicity to humans)

ここで「グループ３」は「分類できない」ということであって、「発がん性が弱い」ということではない。

グループ３は原則として、ヒトについて「発がん性の不十分な証拠」があり動物実験で「発がん性の不十分な証拠又は限定的な証拠」がある場合に分類される。

水銀

有機水銀

・有機水銀とは、炭素−水銀 (C−Hg) 結合を持つ有機金属化合物である。代表的なものに、水俣病の原因物質である「メチル水銀」や「ジメチル水銀」、消毒液である「マーキュロクロム液(赤チン)」がある。

メチル水銀

・メチル水銀 CH3HgX（X は Cl, OH など任意のアニオン）は、有機水銀の１種

・神経中枢を冒す強い毒性を有し、「水俣病」や「イラク農薬水銀中毒事件」などの原因物質となった化学物質である。

・求心性視野狭窄、聴覚障害、運動失調

（有酸素運動のイメージ）

無機水銀

・特定化学物質第２類物質、管理第２類物質（作業環境測定は6か月以内ごとに1回、記録は3年間保存）

・無機水銀とは、水銀が炭素原子以外の原子と結合した化合物で、硫化水銀（HgS）、酸化水銀（HgO）、塩化第1水銀（Hg2Cl2）、塩化第2水銀（HgCl2）などがある。

・このうち塩化第2水銀は強い毒性を有するが、無機水銀の毒性は一般に有機水銀より低い。

有機水銀と無機水銀の毒性の違い

吸収排泄

・無機水銀は消化管からの吸収率も低く、ヒトでは摂取量の7％程度である。

・これに対し有機水銀は脂溶性が高く、消化管から吸収されやすい。メチル水銀は、ほぼ100%近く吸収される。

・また、ヒトにおける生物学的半減期は、無機水銀で約40日だが、メチル水銀は約70日と長くなっている
・メチル水銀は脂溶性が高く、肝臓や腎臓の他、脳にも蓄積されて、それらの器官に影響を与える。また、妊婦の場合胎児にも移行する。

・無機水銀は、主にアルブミンと結合して全身に広がるが、その後、ほとんどが腎臓に蓄積され、腎臓に影響を与える。

・無機水銀の毒性は一般に有機水銀より低い。

・無機水銀は消化管からの吸収率も低く、ヒトでは摂取量の7％程度である。

・これに対し有機水銀は脂溶性が高く、消化管から吸収されやすい。メチル水銀は、ほぼ100%近く吸収される。

・また、ヒトにおける生物学的半減期は、無機水銀で約40日だが、メチル水銀は約70日と長くなっている。

・メチル水銀は脂溶性が高く、肝臓や腎臓の他、脳にも蓄積されて、それらの器官に影響を与える。また、妊婦の場合胎児にも移行する。

・無機水銀は、主にアルブミンと結合して全身に広がるが、その後、ほとんどが腎臓に蓄積され、腎臓に影響を与える（腎臓がムキになっている→腎臓、無機）

物性の違い

・メチル水銀は無機水銀に比較して脂溶性が高いため吸収されやすく、脳などに蓄積されやすい。

・近年、蛋白質がメチル水銀の細胞毒性を増強する作用を有するとも言われている。

有毒性の違い

・有害性としては、メチル水銀は、主に知覚異常、運動失調、言語障害、聴力障害、求心性視野狭窄などのハンターラッセル症候群と呼ばれる中枢神経症状を示す

・無機水銀はの標的臓器は腎臓で、腎障害を起こす

（腎臓がムキになっている→腎臓、無機）

硫化水素

・特定化学物質（第二類物質：特定第2類物質）

・呼吸麻痺、意識消失

（竜が　屁こき　意識消失）

特別有機溶剤（発がんのおそれのある有機溶剤）

・特別有機溶剤はすべて特定化学物質である（6か月以内毎の作業環境測定、記録は30年保存）

エチルベンゼン

クロロホルム

四塩化炭素

一・四―ジオキサン

一・二―ジクロロエタン（別名二塩化エチレン）

一・二―ジクロロプロパン

ジクロロメタン（別名二塩化メチレン）

スチレン

一・一・二・二―テトラクロロエタン（別名四塩化アセチレン）

テトラクロロエチレン（別名パークロルエチレン）

トリクロロエチレン

メチルイソブチルケトン

特別有機溶剤を取り扱う作業に義務付けられている措置

作業環境管理に関する措置

作業環境測定評価と記録の３０年間の保存

・作業環境測定とは、作業場の気中濃度を測定し、管理濃度を用いて評価を行い、評価結果に基づいて改善を行うものである。

作業管理に関する措置

作業記録の作成と３０年間の保存

有害性等の掲示

堅固な容器・確実な包装の使用

・常時作業に従事する労働者について１カ月以内ごとに、「労働者の氏名」、「従事した作業の概要及び当該作業に従事した期間」並びに「当該物質によって著しく汚染される事態が生じたときは、その概要及び事業者が講じた応急の措置の概要」について記録する必要がある。

・有害性等の掲示については、作業に従事する労働者が見やすい箇所に、名称、人体に及ぼす作用、取扱上の注意事項及び使用保護具について掲示するものである。
・堅固な容器・確実な包装の使用については、その物質を運搬し、又は貯蔵するときは、漏れたり、こぼれたりするなどのおそれがないように、堅固な容器を使用し、又は確実な包装をする必要がある。

健康管理に関する措置

健康診断（生物学的モニタリングは作業管理に位置付けられる。）の実施とその結果の３０年間の保存

・健康診断の実施とその結果の３０年間の保存については、特定化学物質障害予防規則の規定に基づき健康診断を行い、個人票などについて記録の保存を行うものである。

作業環境測定とは、作業場の気中濃度を測定し、管理濃度を用いて評価を行い、評価結果に基づいて改善を行うものである。発がん性物質については記録は３０年間保存する必要がある。
作業記録の作成と３０年間の保存は、常時作業に従事する労働者について１カ月以内ごとに、「労働者の氏名」、「従事した作業の概要及び当該作業に従事した期間」並びに「当該物質によって著しく汚染される事態が生じたときは、その概要及び事業者が講じた応急の措置の概要」について記録する必要がある。
有害性等の掲示については、作業に従事する労働者が見やすい箇所に、名称、人体に及ぼす作用、取扱上の注意事項及び使用保護具について掲示するものである。
堅固な容器・確実な包装の使用については、その物質を運搬し、又は貯蔵するときは、漏れたり、こぼれたりするなどのおそれがないように、堅固な容器を使用し、又は確実な包装をする必要がある。
健康診断の実施とその結果の３０年間の保存については、特定化学物質障害予防規則の規定に基づき健康診断を行い、個人票などについて記録の保存を行うものである。

「職業病リスト」とは？

・労災保険制度は、労働者の業務上の事由または通勤による傷病などに対して、必要な保険給付を行うものである。

・この制度の補償の対象となる疾病を定めたものを「職業病リスト」という。

・「職業病リスト」は「労働基準法施行規則別表第１の２」と、これに基づく厚生労働大臣告示で構成されている。

・厚生労働省では、「職業病リスト」を改正し、MOCAにさらされる業務による尿路系腫瘍 などを新たに追加しました。（令和５年１月18日施行）

職業病リスト

労働基準法施行規則（昭和二十二年厚生省令第二十三号) 別表第一の二

職業病リスト（厚生労働省）

・ベンンジジン：尿路腫瘍

・ベリリウム：肺がん

・ベンゼン：白血病

・オルト‐トルイジン：膀胱がん

・1,2ージクロロプロパン：胆管がん

腎機能障害

・腎機能障害のみではGFR＜15~30ｍL/min程度まで低下しないと高カリウムは生じないとされる

→　GFR＞15~30の場合は腎障害以外の原因も考えること

薬剤性

ACE阻害薬

ARB

抗アルドステロン薬

NSAIDs

β遮断薬

ジギタリス

ST合剤など

アシデミア

アシデミアの時、細胞外液に増えたH+が細胞内に流入するため、代わりに細胞内からカリウムが流出し、高カリウムとなる

（アルカレミアでは逆に低カリウム血症になる）

偽性高カリウム血症

採血手技による溶血など

緊急を要する高カリウム血症

・血清K≧6.5mEq/L

・症状がある時（筋肉の脱力症状、心電図変化や不整脈）

・血清K≧5.5mEq/Lで重篤な腎障害がある時や、さらに高カリウムが悪化することが予想される場合（横紋筋融解、腫瘍崩壊症候群など）

心電図変化

K6.0：T波増高、テント状T波（尖鋭化した左右対称性T波）

K6.5：QRS幅拡大

K7.0以上：P波減高、PR延長、P波消失、徐脈

K8.0以上：VF、心停止

K10.0：サインカーブ状波形、心静止

（「仮テントで長く暮す北京」）

テント状T波

・胸部誘導（特にV2～4）において1.0mV（10㎜）以上、四肢誘導において0.5mV（0.5㎜）以上の左右対称性なT波増高

鑑別：hyperacute T wave（急性心筋梗塞の超急性期におけるT波増高）

・左右非対称

・上行傾斜型ST低下に続く直線的（または上に凸）なT波の上行脚

・QRSより高いT波

・幅広く尖ったT波

・虚血領域に一致したT波の増高（高カリウムでは全領域の変化）

治療

※　心電図変化がなくても、血清K≧6.5mEq/Lの時は治療開始！

高K血症の治療は3段階の緊急度を覚える

１．ショック（SBP<80）、P波消失
→緊急：まず①、②、その後③、④を考慮

２．低血圧（100～80）、P波あり
→準緊急：まず②、その後③、④を考慮

３．バイタルサインOK(SBP>100）、P波あり
→救急ではない：心電図モニターとバイタルサインの観察

緊急性のある場合の治療

①　グルコン酸カルシウム（カルチコール®8.5％）

グルコン酸カルシウム（カルチコール®8.5％（10mL/A）10ｍLを2～5分でゆっくり静注

・5分後再評価、心電図異常が改善しない場合は再投与

・作用機序とポイント：Kとの拮抗作用で心筋興奮性を抑制。

・ジゴキシン過量投与時にはジギタリスの心毒性を悪化させるために注意が必要

②　グルコース・インスリン療法

50％ブドウ糖40ml＋レギュラーインスリン10単位（ブドウ糖2～2.5gにインスリン1単位）
・作用機序とポイント：Kの細胞内シフトを促す

・効果発現に10分を要するが効果大。効果は2～4時間持続

・ベースラインの血糖が100未満ではブドウ糖50g、100～200ではブドウ糖25g、200以上ではインスリンのみ

③　炭酸水素ナトリウム（メイロン7％®20ml/A）60mlを5分以上かけて静注

・アシドーシスがある時、細胞外液に増えたH+が細胞内に流入するため、細胞内からカリウムが流出し、高カリウムとなるため）

・作用機序とポイント：アルカリ化により、Kの細胞内シフトを促す

・効果発現は早いが、アシドーシスがなければ効果なし

④　β刺激薬吸入　※単独使用や心疾患患者には避ける

・サルブタモール（ベネトリン®、サルタノール®：5㎎/1ml）20㎎（気管支喘息用の4～8倍）を生食に溶いて、20分以上かけて吸入

・作用機序とポイント：カテコラミンはβ2受容体を介してNa/K-ATPaseを活性化し、Kの細胞内にシフトさせる。

⑤　利尿薬

・Kの腎排泄を促す

・ラシックス40㎎静注または経口

緊急性のない高カリウム血症の治療

・K制限食

・利尿剤（体液過剰の場合）

・ジルコニウム̪シクロケイ酸（ロケルマ®）5g、10g/包

近年本邦での現在カリウム吸着薬の第1選択

通常、成人には、開始用量として1回10gを水で懸濁して1日3回、2日間経口投与する。

なお、血清カリウム値や患者の状態に応じて、最長3日間まで経口投与できる。

以後は、1回5gを水で懸濁して1日1回経口投与する。

なお、血清カリウム値や患者の状態に応じて適宜増減するが、最高用量は1日1回15gまでとする。

血液透析施行中の場合には、通常、1回5gを水で懸濁して非透析日に1日1回経口投与する。なお、最大透析間隔後の透析前の血清カリウム値や患者の状態に応じて適宜増減するが、最高用量は1日1回15gまでとする。