・真皮の一過性（個疹の寿命が24時間以内）、限局性浮腫

・皮膚の血管や血管の周囲には、肥満細胞（好塩基性の細胞）が散在しており、この肥満細胞の中にヒスタミンが多数含まれている。何らかの原因で、肥満細胞がヒスタミンを分泌する。それにより、ヒスタミンが血管に働いて、血管を拡張させるとともに、血管の透過性が亢進し血管外への血漿成分の漏出を起こさせる。

・そして、皮膚の真皮内に流出した血漿蛋白が真皮の組織間隙圧によって抑制され、限局した浮腫になるが、それが膨疹という表現形になる。

・さらに、ヒスタミンは皮膚の神経を直接的に刺激し掻痒を誘発させる。

分類

・蕁麻疹の病型分類として、特定の刺激や負荷による皮疹が誘発される「刺激誘発型」と、直接的原因や誘因がなく自発的に皮疹が出現する「特発性」がある。

・「刺激誘発型」では食物や薬剤が原因となるアレルギー性の蕁麻疹が多く、通常は抗原へのばく露後数分～数時間で発症するため病歴聴取が重要。

・「特発性」は、感染や疲労、ストレスなどが背景、悪化因子となり得る。

・蕁麻疹を誘発する原因は、21-51%の人々で判明し、食物アレルギーは10%程度となる。

・特発性蕁麻疹は特に子供で、食物・医薬品・細菌ウイルス感染のような特定可能な原因がある可能性が高いが、子供・大人とも原因が分からずじまいの方が大半である。

・慢性蕁麻疹の場合も特定が困難である。

・アレルギー性には、食物性と薬剤性がある。

・非アレルギー性には、寒冷により生じる寒冷蕁麻疹など温度や刺激によって生じるものや、日光蕁麻疹、ストレスを感じた時に生じるコリン性蕁麻疹がある。

治療

原則

・外用薬は使用せず、抗ヒスタミン薬の内服を使用

・特発性蕁麻疹にける抗ヒスタミン薬の完全奏効率は約3割、効果不十分例が約6割、無効例が約1割

・ヒスタミンは1時間以内に代謝されるため、ヒスタミンによる膨疹は数時間以内に消失する。

・膨疹、痒みが数時間以上持続する場合はヒスタミンに加えて脂質メディエーター（プロスタグランジン、ロイコトリエン、血小板活性化因子（PAF)）やサイトカイン（インターロイキン4や腫瘍壊死因子（TNFα））が関与している。

ヒスタミンH2阻害薬の併用

ヒスタミンH2阻害薬を併用するとヒスタミン抑制効果が高いとされる

例）ファモチジン（10）　2T　2×朝夕食後

抗ロイコトリエン薬の追加処方

モンテルカスト（シングレア®）　1回10㎎　1日1回眠前

膨疹、痒みが1日以上持続する症例

・膨疹、痒みが1日以上持続する症例ではサイトカインが関わっている可能性があり、抗ヒスタミン薬に加えて、ステロイド内服（プレドニゾロン換算量0.2mg/日以下が推奨）を併用

例）

プレドニゾロン　1回0.2㎎/kg（体重50kgで10㎎）以下　1日1回　朝食後

セレスタミン（PSL2.5㎎＋ポララミン）

1回1～2T　1日１～3回（1日4錠まで）

①点滴静注：

ポララミン１A

ネオファーゲンC（20ｍＬ）１A

ソリタＴ3　200ｍＬ

※　強ミノがなければタチオン（グルタチオン）200㎎で代用可

③　内服

④ステロイド点滴

サクシゾン（ソル・コーテフ）

100㎎　iv

・好酸球性肺炎の定義は，血中の好酸球増加を伴う肺 浸潤影をきたし，気管支肺胞洗浄液や組織検にて肺への好酸球浸潤増加が証明されることであり，本病態 によってひきおこされる咳，発熱，呼吸困難などの臨 床症状の原因となる．

・本病態を来す疾患は多岐に渡るため，診断に難渋するケースに遭遇することもしばし ばあるが，原因と病変の分布から分類した疾患群 を想定した鑑別診断を行っていくのが診療の一助 になる．

・臨床的には前述のような呼吸器症状を呈した患者が，血液検査にて好酸球増加を，画像検査にて肺浸潤 影を来していた場合，次のステップへ進む必要がある．

・即ち悪性腫瘍や感染症などの他の呼吸器疾患との鑑別 のため気管支鏡検査にての確定診断が必要となる．

・同 検査における気管支肺胞洗浄（bronchoalveolar lavage；BAL）では，炎症細胞の細胞分画にて 25% から 40% 以上の好酸球を認めることが必要とされるが， BAL にて好酸球比率が少ない場合もしばしば経験する．その際には肺生検による組織への好酸球浸潤の証 明が有効となる ．

・臨床所見や気管支鏡検査にて好酸球性肺炎と確定診断されれば，

・原因のある，即ち 2 次性好酸球性 肺炎のうち，全身性疾患として寄生虫関連，肺局所に 限局する疾患としてアレルギー性気管支肺真菌症（allergic bronchopulmonary mycosis；ABPM），薬 剤 や 放射線などの医原性関連があり，各々寄生虫抗体検査， 中枢性の気管支拡張，粘液栓，アスペルギルス IgE，IgG 抗体検査，先行する治療歴の有無などにより診断し， 原因に基づいた治療を行う．

・一方原因のない，即ち特発性好酸球性肺炎のうち，好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis； EGPA）や 好酸球増加症（Hypereosinophilic syndrome；HES）に伴うものは全身性疾患として捉えられ，原疾患に対する特異的な治療を要することが多い．

急性好酸球性肺炎(Acute eosinophilic pneumonia: AEP)

・AEP は，1）男性 2）20 歳前後の発症 3）喘息の既 往なし 4）重度の呼吸不全） 5）先行する症状の数日から 数週程度で発症する 6）煙草などの煙の吸引との関係 が示唆される，といった特徴をもつ．

・特にアメリカ同 時多発テロ事件にて世界貿易センタービルが破壊され たときに生じた煙を吸引した消防士に AEP が生じた ことは，本疾患と煙の関係の存在を確証する結果と なった ．

・また診断基準として，1）先行する症状の 1 カ月以内に発症するというのが CEP との違いであり， 画像所見では胸部 Xp，CT では，びまん性にすりガラ ス陰影を認め，胸水を呈することもある

慢性好酸球性肺炎（Chronic eosinophilic pneumonia；CEP）

・本疾患は，女性、 30～40 歳代の発症 、アトピー素因 （アトピーや気管支喘息の既往）、2 週～4 カ月程度の症状の先行 、非喫煙者といっ た特徴をもつ．

・咳嗽、発熱、呼吸困難、体重減少、寝汗などの症状が、数日から数カ月かけて徐々に進行することが多い。

・約25％の症例では、胸部単純X線写真において、両肺末梢側または胸膜下に非区域性の浸潤影がみられる。

・診断基準として，

1）先行する症状 の 2 週～数カ月後に発症する

2）胸部 CT にて肺浸潤影を認める

3）BAL にて 25% 以上の好酸球の証明，血中好酸球上昇，気管支鏡や外科的肺生検による好酸球 性肺炎が証明できる。

4）EGPA，HES，ABPM といった 特異的な好酸球性肺炎を除外するといった項目を満た す

・画像的には，胸部 Xp では上，中肺野， 外側優位な浸潤影を呈しており，胸部 CT では，胸膜側 優位な consolidation を呈する

・触れることのできる皮膚の紫斑(palpable purpura)がみられ、関節痛や腹痛・下血などの消化管症状、腎障害を合併することがある全身性の小型血管炎。

・病因は未だ明らかではないが、IgAを含む免疫複合体の関与する全身疾患である。IgA腎症と同様に、IgA1の糖鎖異常が指摘されている。

・IgA血管炎は「免疫複合体血管炎」に分類され、IgAを含む免疫複合体が小血管に沈着することで炎症が生じ、毛細血管の透過性が亢進して浮腫や組織への出血を来す

・病理では、皮膚血管や腎糸球体にIgAと補体C3沈着がみられる

・IgA血管炎に伴う腎症（紫斑病性腎炎）はIgA腎症と区別のつかない糸球体腎炎を呈するため、腎症に関してはIgA腎症と同一範疇の腎炎として考えられいる

・成人の紫斑病性腎炎は重症例が多い（腎予後が不良）傾向がある。

症状

疫学

・幼児後半～学童期に小児に多い。男児に多い

・IgA血管炎は小児に好発し、全体の約半数は5歳以下で発症。

・17歳未満の発症率は年間10万人あたり10～20人であり、性差は男児に多く、女児の1.2～1.8倍に

・上気道感染（特に溶連菌）の1～3週後に、四肢伸側に左右対称性の紫斑が出現することが多い

３徴：

①　皮膚症状：触れることのできる紫斑(palpable purpura)、血管浮腫

②　関節痛

③　消化管症状（腸炎）：腹痛、下痢、血便

※「腎障害」を加えて「４徴」とすることがある

・症状としては、紫斑100％、関節炎80％、腹痛60％、腎炎50％程度に認められる。

・皮膚症状はほぼ100％の症例で認められる症状で、関節症状は60～80％の症例、消化管症状は60～70％の症例、腎障害は報告によりばらつきがありますが20～60%の症例に腎炎を合併し、そのうち80～90％は自然寛解あるいは適切な治療にて改善します。

紫斑(palpable purpura)

・軽度の隆起を伴う紫斑が主に下肢、あるいは上肢遠位に現れる。全身に及ぶこともある。

・左右対称性、丘疹性で触知可能

・成人の3分の1では壊死性または出血性である。

・3～10日程度で安静とともに自然消失するが再発しやすい。

紫斑病性腎炎

・腎炎は全身症状発現後の数日から１か月以内に尿所見異常（血尿、蛋白尿）が発現する。

・皮膚症状から遅れて発見されることが多い

・15％が血尿のみで、38％が血尿＋蛋白尿、15％が急性腎炎症候群、23％が腎炎＋ネフローゼ症候群、８％がネフローゼ症候群で発症している。

・腎炎の自覚症状としては、全身倦怠感、微熱などの不特定な症状を認める。

・ネフローゼ症候群や急性腎炎症候群を呈する例では、浮腫や高血圧に伴う頭痛がみられる。 検査所見としては、血尿＋たんぱく尿、腎機能の低下（血清クレアチニンの急速な上昇）などである。

・3～20%は治療抵抗性あるいは治療に反応するが再燃を繰り返し、末期腎不全に至る症例もあります。

消化管症状

・消化管症状は50%以上でみられ4～8日程度続く。疝痛を伴う事がある。

・腹痛（100％）、吐気／嘔吐（14.4％）、下痢／直腸出血（12.9％）、便潜血陽性（10.3％）の報告がある。

・虚血と浮腫による症状と考えられ腸重積、梗塞、穿孔を生じる事もある。

・下行十二指腸と回腸終末部に多く、内視鏡ではびまん性の粘膜発赤、点状出血、びらんや潰瘍など、腹部CTでは腸間膜血管の拡張を伴う腸壁肥厚がみられる。

検査

・血小板、凝固系は正常（時に第Ⅻ因子低下：消化管出血による消費）

※血管壁の脆弱化のため、Rumpel-Leede試験は陽性になることがある

・ANCAは陰性

・WBC（特に好酸球↑）

・血沈亢進

・血清IgA上昇

診断

小児の血管炎の90%はIgA血管炎であり紫斑、関節痛、腹痛、腎障害などの臨床症状で診断できるが、成人ではANCA関連血管炎、クリオグロブリン血症性血管炎、低補体血症性蕁麻疹性血管炎などとの鑑別が必要となるためIgA沈着の証明が大切である。

2010年EULAR / PRINTO / PRES分類基準（小児の分類基準として提唱されたが、成人で感度100%、特異度87%）

必須： 紫斑または点状出血

いずれか：

① 腹痛
② 関節炎／関節痛
③ 腎障害
④IgA沈着を伴う白血球破砕血管炎／IgA沈着を伴う増殖性糸球体腎炎

鑑別疾患

・ANCA関連血管炎

・クリオグロブリン血症性血管炎

・低補体血症性蕁麻疹性血管炎

などとの鑑別が必要

治療

通常、良性であることが多く治療は対症的となることが多いが、重症の紫斑、強い腹痛や下血などの消化管症状または糸球体腎炎ではステロイドや免疫抑制薬を使用する。

ニッケル

最も金属アレルギーの頻度が高い金属です。

ニッケルメッキや合金に用いられ、ニッケル合金製品(バックル、腕時計、ジュエリーなど)、硬貨(50円玉、100円玉、500円玉)、歯科金属、陶磁器、磁石、塗料、ガラスなどに含まれています。

また全身性接触皮膚炎を起こすこともあり、その場合はニッケルを含む食品の制限を行うケースもあります。

コバルト

ニッケルと並んで頻度の高い金属です。ニッケルアレルギーのあるひとは同時にコバルトに対するアレルギーを持っていることも少なくありません。ニッケルメッキをされた金属にはほとんどコバルトが含まれているため注意しましょう。

クロム

合金、クロムメッキの他、染料の原料や皮をなめす際に使用されています。メッキ金属以外にも濃い服の衣服や皮革製品と接触した際に皮膚炎を起こす場合は、クロムアレルギーの可能性を考えましょう。

他の金属を含むゴールド

ゴールドはもともとアレルギーが起きにくいといわれていましたが、近年増加傾向にあります。

金自体がやわらかく、加工するためにパラジウム、銅、ニッケルを使用しているケースもあるため、これらの金属にアレルギーがある方は注意が必要です。

・運動前に特定の食物を摂取し、その後運動をすることで惹起されるアナフィラキシー症状

・誘因となる食物の摂取単独や運動単独ではアレルギーが誘発されず、アレルゲンの摂取に引き続き運動を行うという一連の流れにより発症するのが特徴。

・原因は不明（運動負荷により腸管の透過性が亢進し、通常であれば問題にならない程度のアレルゲンへの暴露であっても、腸管からの吸収が亢進し発症することが推測されている）。

・ジョギングで起こることが多いが、普通に歩いているだけでも起こりうる

・運動を止めればすぐに症状は消失する

誘因

１）誘発となる食品

・小麦（粘膜接触でも起こる）60％

・甲殻類（30％）

・豆類

・貝類

・トマト

・ナッツ類

・肉

・薬（NSAIDs、サリチル酸、アルコールなど）

２）誘因となる運動

・ジョギングやウォーキングなどの有酸素運動が誘因になることが多い

※　小麦依存性運動誘発アナフィラキシー（WDEIA）

・小麦アレルギーの特殊型

・小麦摂取と運動負荷が重なることで発症し

・ω-5グリアジンはグルテン蛋白のコンポーネントで、WDEIAの重要なアレルゲンとなる

・小麦蛋白の摂取だけでなく、加水分解された小麦蛋白入りの石鹸での洗顔後、鼻や結膜が感作されて発症することもある

治療

・アナフィラキシー症状が明らかな場合や経過から疑いが強い場合、まずは

アドレナリン（成人では0.3㎎、小児では0.01㎎/kg９を大腿外側に筋注

・抗ヒスタミン薬およびグルココルチコイドの全身投与

例）

ソル・メドロール（メチルプレドニゾロンコハク酸エステルナトリウム）

125㎎

予防

・運動の2時間ほど前（できれば4～6時間前）からアレルゲンの摂取を避ける

・運動後もある程度時間がたってから食事をするようにする

・一度発症した患者にはエピペン®の携帯を指導

総合診療 2022年4月号 えっ、これも!? 知っておきたい! 意外なアレルギー疾患

外来診療ドリル-診断&マネジメント力を鍛える200問

・再発性好酸球性血管浮腫（episodic angioedema with eosinophilia：EAE)と非再発性好酸球性血管浮腫（non-episodic angioedema with eosinoplilia：NEAE）に分類される

・本邦ではNEAEが多い

・20～30代の女性に多い

・四肢に限局した浮腫を認める

・関節炎、発熱、体重増加を呈する症例もある

・症状は2～12週間程度で改善する

・原因は不明（IL-5やGM-CSFなどのサイトカインの関与が疑われている）

・喘息やアレルギー性鼻炎などのアレルギー性疾患の併存率が比較的高い

検査

・好酸球増加（7000～12000/μL程度、時に20000/μLまで）

・炎症反応や免疫グロブリンは必ずしも上昇しない

治療

・非再発性はステロイドを使用しなくても数か月以内に自然軽快しうる

・症状が強い場合は少量～中等量程度のプレドニゾロンを使用する

・再発性では好酸球増多症候群を合併することがある。そのため6か月以上の好酸球増多の持続や臓器合併症の併発がみられた場合は好酸球増多症候群としての精査が必要になる

外来診療ドリル-診断&マネジメント力を鍛える200問

・MAST（multiple antigen stimulation test)、RAST(radioallergosorbent test)、CAP‐RAST（capsulated hydrophillic carrier polymer-RAST)など。

・感作の指標にはなるが、原因アレルゲンの確定にはならない

２）スキンプリックテスト

・感度が高く、特異度は低い（感度92％、特異度52％）

→検査陰性ならアレルギーの可能性は低い

・アレルゲンは市販のスキンプリックテスト抗原液を入手するか、食品そのものを使用する

・陽性コントロールとしては、ヒスタミン二塩酸塩液（鳥居薬品）、陰性コントロールには生理食塩水を用いる

手技

１）前腕掌側、肘から3㎝、手関節から5㎝離れた部位で行う

２）消毒した皮膚の上に抗原液を1滴垂らして、その上からプリック針で出血しない程度に軽く押し付ける（余分な抗原液はすばやく拭き取る）

・食物自体を検査に用いる場合は、食物を刺したプリック針そのまま刺す

・偽陽性を避けるために、少なくとも各抗原の間隔をあける

３）判定は15～20分後に行う。

・出現した膨疹（周囲の紅斑は含めない）の最大直径とその中点に垂直な径の平均値を求める

・膨疹が陰性コントロールより3㎜以上大きいか、陽性コントロールの半分以上の膨疹径があれば陽性とする

３）食物経口負荷試験

・アレルゲンとして疑っていたが、特異的IgE抗体検査やスキンプリックテストが陰性だった際の確定診断として実施

（アレルゲンとして疑う物質が特異的IgE抗体検査やスキンプリックテストで陽性の場合は不要で、抗原除去を行う）

・可能な限り専門医療機関で実施することが望ましい

４）薬剤誘発性リンパ球刺激試験（drug-induced lymphocyte stimulation test；DLST）

・Ⅳ型アレルギーによる症状（薬疹、肝障害、肺障害、腎障害）の原因として薬剤が疑われる場合に考慮する

・感度60～70％、特異度85％程度

総合診療 2022年4月号 えっ、これも!? 知っておきたい! 意外なアレルギー疾患

・小麦粉製品中のダニアレルゲンを経口摂取して生じるアレルギー

・経皮、経粘膜、経気道的にダニに感作した後に、ダニに汚染された食品を摂取することにより消化管でダニアレルゲンに曝露し、全身性のアレルギー症状を生じる。

・加熱しても抗原性が失われない可能性がある

予防

ダニは温度27℃以上、湿度70％以上の環境で繁殖しやすいとされているため、小麦粉製品は開封したら冷蔵で密封保存し、できるだけ早く使い切ることが重要。

・保存期間は8週間（約2か月）以内にする

・開封後の保存はガラス容器やペットボトルに入れて密封する

・住宅の湿度を下げる

・家具や床の清掃、消毒をする

・ダニの駆除剤を使用する

総合診療 2022年4月号 えっ、これも!? 知っておきたい! 意外なアレルギー疾患