・インフルエンザウイルスは、ウイルス表面に、2種類の糖タンパク質を発現している。

・1つは、ヘマグルチニン (hemagglutinin: HA)といい、ウイルスが細胞に感染するとき、細胞表面に吸着する働きをもつ。

・もう1つは、ノイラミニダーゼ（neuraminidase：NA）で、感染細胞内で子孫ウイルスが複製され、ほかの未感染細胞に出芽(飛び出していく)する際、もとの細胞に接着せず遊離しやすくする働きをもつ。つまり、HAはウイルスを細胞に接着するノリの役割があり、NAは子孫ウイルスが感染細胞から遊離するハサミの役割がある。

・NA 阻害薬を使用すると、子孫ウイルスが感染細胞から遊離できず元の感染細胞周囲に塊となる。

・細胞に感染したインフルエンザウイルスは、エンドサイトーシスにて細胞内にとり込まれ、ウイルスス遺伝子は細胞質に放出される。

・子孫ウイルス遺伝子の転写・複製はウイルス自身のRNAポリメラーゼ(合成酵素)とともに、別途、プライマーも必要になる。インフルエンザウイルスは、マイナス鎖RNAウイルスのため自らブライマーを複製できない。そこで、感染細胞に存在するキャップ依存性エンドヌクレアーゼ（cap-dependent endonuclease:CEN）を使ってプライマーを作らせるが、CEN阻害薬は、このプライマー合成を阻害する。つまり、ウイルスRNAからmRNAへの転写を阻害することで、子孫ウイルスの遺伝子複製を阻害する。

感染経路

・飛沫→マスク

・接触感染→手指衛生（手洗い、アルコール）

重症化しやすいハイリスクグループ（CDC見解）

①　5歳以下の小児（特に2歳以下）

②　65歳以上の高齢者

③　妊婦および産後2週間以内の褥婦

④　慢性疾患患者（気管支喘息を含む呼吸器疾患、高血圧を除く心血管疾患、腎疾患、肝疾患、血液疾患、内分泌疾患、神経疾患）

⑤　免疫不全患者

⑥　施設入所者

感染性のある時期

・潜伏期間1～3日（平均1.5日）

・発症1～2日前から発症後5～7日間は感染性あり（5～10日間）

・小児や高齢者における排出期間は成人より長く10日以上続くといわれている

症状

・発熱、咳、倦怠感、頭痛、関節痛（鼻汁、咽頭痛もあり）

・嘔気、下痢などの消化器症状を呈することもある（特にB型）

・「咳、発熱、突然発症」の陽性尤度比は1.7～5.1と診断に有用

診断

迅速検査

・感度62.3％、特異度は98.2％

→検査陽性ならインフルエンザだが、陰性だからと言って否定できない

（インフルエンザでも3人に1人は検査陰性！）

抗インフルエンザ薬

種類・作用機序

・抗インフルエンザ薬は、大きく分けて、「ノイラミニダーゼ (neuraminidase: NA)阻害薬」と、「キャップ依存性エンドヌクレアーゼ (cap-dependent endonuclease: CEN)阻害薬」の2種類がある。

・NA阻害薬は、内服薬であるオセルタミビル(タミフル®), 吸入薬であるザナミビル(リレンザ®) とラニナミビル(イナビル®)、点滴静注薬であるペラミビル(ラピアクタ®)の4種類がある

・ノイラミニダーゼ（neuraminidase：NA）は、感染細胞内で子孫ウイルスが複製された後、未感染細胞に出芽(飛び出していく)する際、もとの細胞に接着せず遊離しやすくする働きをもつ。そのためNA 阻害薬を使用すると、子孫ウイルスが感染細胞から遊離できず元の感染細胞周囲に塊となる。

・CEN阻害薬は内服薬のパロキサビルマルボキシル (ゾフルーザ®)のみである。

細胞に感染したインフルエンザウイルスは、エンドサイトーシスにて細胞内にとり込まれ、ウイルスス遺伝子は細胞質に放出される。

・子孫ウイルス遺伝子の転写・複製はウイルス自身のRNAポリメラーゼ(合成酵素)とともに、別途、プライマーも必要になる。インフルエンザウイルスは、マイナス鎖RNAウイルスのため自らブライマーを複製できない。そこで、感染細胞に存在するキャップ依存性エンドヌクレアーゼ（cap-dependent endonuclease:CEN）を使ってプライマーを作らせるが、CEN阻害薬は、このプライマー合成を阻害する。つまり、ウイルスRNAからmRNAへの転写を阻害することで、子孫ウイルスの遺伝子複製を阻害する。

抗インフルエンザ薬の使い分け

内服薬

・内服薬はオセルタミビル（タミフル®）とパロキサビルマルボキシル（ゾフルーザ®）の二つ

・オセルタミビルは剤形がカプセル以外にもドライシロップがあり、低年齢の乳幼児にも処方しやすい

・パロキサビルは単回内服で治療が完結する

・パロキサビルは錠剤のみで、直径が5mm程度ある。1歳から使用可能であるが、錠剤を内服した経験のある3～4歳あたりからの処方を考えた方が無難である。

吸入薬

・吸入薬にはザナミビル（リレンザ®）とラニナミビル（イナビル®）がある

・ラニナミビルは単回吸入で治療が完結するが、初めての吸入で失敗してしまった場合、再度処方が必要になる

・ザナミビルの場合、1日2回吸入を5日間行うが、吸入に失敗しても前倒しで薬剤を使えるため、初めて吸入を行う患者には安心できる

点滴静注薬

・ベラパミル（ラピアクタ®）は単回投与で治療が完結する。

・基本は入院での使用

・単回投与でも解熱しない場合、患者の臨床症状により連日投与可能である。

投与法）

ラピアクタ点滴静注液バッグ300mg

・ペラミビルとして300mgを15分以上かけて単回点滴静注

・合併症等により重症化するおそれのある患者には、1日1回600mgを15分以上かけて単回点滴静注するが、症状に応じて最大5日間連日反復投与が可能

症状がつよい場合の使い分け

・嘔気嘔吐や、下痢が強い場合は吸入薬を選択した方がよい

・激しい咳嗽や呼吸苦など、下気道症状が強い場合は吸入薬は禁忌であり、内服薬を処方する

院内感染対策

感染した職員の対処

・発症後5～7日間は職場に来てはいけない（歩くバイオテロ）

・本来7日間休業が理想だが、現実的には5日間か（院長に判断を任せる！）

隔離解除の判断

・暴露後5日間無症状（潜伏期間1～5日だから）

・発症後5～7日間（入院患者は7日間で！）

・継続的な監視を行っても新規の症例発症が一定期間*認められなかった場合には、アウトブレイクの終息と判断して良い。

(*一定期間: 非常在性の病原体の場合は、一般的には潜伏期間の 2 ~ 3 倍の期間)

・アウトブレイクの終息が確認された後、感染源、感染経路に関しての調査結果を参考に、 一時的に強化していた種々の対策を継続可能な対策に切り替えていく。

外来診療ドリル-診断&マネジメント力を鍛える200問

肥満について：

・体重を指標とした BMI は、体脂肪のみならず水分や骨、筋肉量の影響も受けること、また、体脂肪でも皮下脂肪よりも内臓脂肪の蓄積が代謝異常と深く関連することが明らかとなり、肥満症の評価には、より内臓脂肪蓄積の評価が可能な腹部肥満の指標が望ましい。

・内臓脂肪を評価する方法としてゴールドスタンダードは「臍高部 CT による内臓脂肪面積の評価」である。

※臍部が下垂した体型例では臍部断面を撮影した場合、骨盤部（腸骨）が入った画像が得られることがしばしばあり、正確な内臓脂肪量の推定ができない。そのような場合には、第4腰椎に相当する修正計測位での1スライスで撮影する

・しかし、測定にはCT の設備が必要であり、計測に時間とお金がかかり、また、放射線被曝があることなどから、集団での内臓脂肪の評価には限界がある。

・簡便な腹部肥満の評価には、腹囲として「臍位ウエスト周囲長」が用いられている。

・日本人の腹部肥満の判定基準は、内臓脂肪面積をもとに求められたものである。臍高部の内臓脂肪面積（Visceral Fat Area；VFA）が 100 cm² を超えると代謝異常合併数が 1 を超えることから、内臓脂肪面積の基準値を 100 cm² とし、内臓脂肪面積 100 cm² に相当するウエスト周囲長として男性 85 cm、女性 90 cm を日本人の腹部肥満の基準値としている。

・ウエスト周囲長の測定部位は、臍が下垂し正常位にない場合は肋骨弓下縁と前腸骨稜上線の中点で測定する。

メタボリックシンドロームについて（人間ドック学会専門医試験）

メタボリックシンドロームについて：

・メタボリックシンドロームにおいては、運動の減量効果は運動強度そのものよりも総運動量（消費エネルギー量）に依存するとされています。

・メタボリックシンドロームにおいても、家事程度の軽度から中等度の運動強度（例：掃除、洗濯、買い物など日常生活動作）でも一定の減量効果が期待できます。

・メタボリックシンドロームは身体活動を増加させるだけでも改善することが可能。身体活動を増やすだけでも、メタボリックシンドロームの各リスク因子（内臓脂肪、高血圧、高血糖、脂質異常）に改善効果があることが、数多くの研究で示されています。

診断基準（日本肥満学会：肥満症診療ガイドライン2016）

メタボリックシンドロームの診断基準：

『必須項目に加え、選択項目の3項目のうち2項目以上を満たすもの』をメタボリックシンドロームと診断する

必須項目：内臓脂肪（腹腔内脂肪）蓄積

・ウエスト周囲長（臍部の高さの腹囲）

男性≧85cm、女性≧90cm

（内臓脂肪面積　男女とも≥100cm²に相当）

＋

選択項目：3項目のうち2項目以上

１．脂質異常：

TG値≧150mg/dl

かつ/または

HDLコレステロール値＜40mg/dl

２．血圧高値：

収縮期血圧≧130mmHg

かつ/または

拡張期血圧≧85mmHg

３．高血糖：

空腹時血糖値≧110mg/dL

参照（このサイトより引用）：https://www.e-healthnet.mhlw.go.jp/information/metabolic/m-01-003.html

LDLコレステロールがメタボリックシンドロームの診断基準に入っていない理由

・LDLコレステロールは動脈硬化の重大な危険因子なため、メタボリックシンドロームとは別格に管理する必要があるため。

内臓脂肪蓄積に注目した肥満の指標

・体重を指標とした BMI は、体脂肪のみならず水分や骨、筋肉量の影響も受けること、また、体脂肪でも皮下脂肪よりも内臓脂肪の蓄積が代謝異常と深く関連することが明らかとなり、肥満症の評価には、より内臓脂肪蓄積の評価が可能な腹部肥満の指標が望ましい。

・内臓脂肪を評価する方法としてゴールドスタンダードは「臍高部 CT による内臓脂肪面積の評価」である。

※臍部が下垂した体型例では臍部断面を撮影した場合、骨盤部（腸骨）が入った画像が得られることがしばしばあり、正確な内臓脂肪量の推定ができない。そのような場合には、第4腰椎に相当する修正計測位での1スライスで撮影する

・しかし、測定にはCT の設備が必要であり、計測に時間とお金がかかり、また、放射線被曝があることなどから、集団での内臓脂肪の評価には限界がある。

・簡便な腹部肥満の評価には、腹囲として「臍位ウエスト周囲長」が用いられている。

・日本人の腹部肥満の判定基準は、内臓脂肪面積をもとに求められたものである。臍高部の内臓脂肪面積（Visceral Fat Area；VFA）が 100 cm² を超えると代謝異常合併数が 1 を超えることから、内臓脂肪面積の基準値を 100 cm² とし、内臓脂肪面積 100 cm² に相当するウエスト周囲長として男性 85 cm、女性 90 cm を日本人の腹部肥満の基準値としている。

・ウエスト周囲長の測定部位は、臍が下垂し正常位にない場合は肋骨弓下縁と前腸骨稜上線の中点で測定する。

メタボリックシンドローム予備群の位置づけ

・メタボリックシンドロームの診断基準には達しないが、減量によりリスクが改善する肥満を「メタボリックシンドローム予備群」と位置づけ、同シンドロームに移行させないように生活習慣改善を促す必要がある。

定義

a. 腹囲は基準値以上だが、糖代謝、脂質代謝、血圧の異常が1項目までのもの。

b. 腹囲は基準値以下だが、BMI25以上で、上記リスクを1項目以上有するもの

タバコについて：

・喫煙率（2019年）：16.7％（男性27.1％、女性7.6％）

・比較的若い女性層では、喫煙率が上昇している

・「タバコの三悪」とは：ニコチン、タール、一酸化炭素

・タバコに含まれる発癌物質は約70種類ある

・喫煙は血管の内皮細胞が生成する血管拡張物質である一酸化窒素（NO）の分泌を減少させ、血管の収縮を引き起こすことで血流を阻害する。タバコ煙中の「 フリーラジカル」がNOを破壊するほか、「一酸化炭素」や「ニコチン」がNOの生成や放出を阻害することも報告されており、これらの複合的な作用で喫煙は動脈硬化性疾患のリスクを高める。

・喫煙が危険因子である脳卒中は「くも膜下出血」と「脳梗塞」の二つである。

バレニクリン（チャンピックス®）について：

・バレニクリンは、脳のニコチン受容体に部分的に結合してニコチンの結合を阻害し、同時にドーパミンを少量放出することで離脱症状を軽減するという、二つの効果を併せ持ちます。

・バレニクリンは原則として他の禁煙補助薬（特にニコチン製剤のニコチンパッチやガムなど）と併用しないことが推奨されています。併用すると副作用のリスクが増加し、嘔気、頭痛、倦怠感などの副作用が多く認められることがあります。また、バレニクリンの有効性と安全性は単剤での使用で確認されており、他の禁煙補助薬との併用による効果や安全性は不明であるため、基本的に避けるべきです。

・バレニクリンは腎機能障害時に用量調整が必要です。特に重度の腎機能障害（クレアチニンクリアランス30mL/min未満）の場合、血中濃度が高くなる可能性があるため、初期投与量は0.5mgを1日1回とし、その後、患者の状態を見ながら最大0.5mgを1日2回に増量することが推奨されています。血液透析患者への投与も同様の用量調整が行われています。

・バレニクリンは妊婦への安全性は確立されていない。妊娠中の投与は避けるべきとされています。動物実験では、ラットで出生児の体重・受胎能低下や聴覚性驚愕反応の亢進、ウサギで胎児の体重低下が報告されており、ヒトでの安全性は不明です。妊娠中のニコチン製剤の使用も禁忌であり、バレニクリンの使用も推奨されていません。

・バレニクリン服用中は、自動車の運転など危険を伴う機械の操作を控えるよう強く注意されています。服用中にめまい、傾眠、意識障害などの副作用が起こる可能性があり、これらにより自動車事故が報告されています。特に意識消失を伴う事故例もあり、安全のため服用期間中は運転を避けることが推奨されています

pack-years（喫煙指数）

・喫煙の量を示す国際的な指標

・計算式：

すなわち「1日のタバコの箱数 × 年数」という意味です。

・クリニカルパールとしては、記憶しやすいように
「喫煙歴20 pack-yearsの患者の20%がCOPDである」と覚えておく。

・特に20pack-yearsを超えていれば、「目の前の患者さんは少なくとも20%の確率でCOPDがある」と考え、積極的に呼吸機能検査を行う必要がある。

参考：

喫煙歴20pack-yearsの患者の20%がCOPDである

慢性閉塞性肺疾患（Chronic obstructive pulmonary ...

www.kameda.com

ブリンクマン指数：Brinkman Index

ブリンクマン指数 = 一日あたりの平均喫煙本数 × 喫煙年数

400以上になると肺がんのリスクが上がり、喉頭がんの発生率が高くなる
600を超えるとハイリスクで、COPDになる危険性が高いと言われている

禁煙外来登録手順 4つのステップ

STEP 1：施設基準の確認
施設基準を満たしているか確認します。

施設基準

・禁煙治療を行っている旨を保険医療機関内の見やすい場所に掲示していること。

・禁煙治療の経験を有する医師が1名以上勤務していること。なお、当該医師の診療科は問わないものであること。

禁煙治療の経験は、医師の自己申告によります。特定の資格は必要ありません。

厚⽣労働省保険局医療課⻑ ⻭科医療管理官 連名通知
特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する⼿続きの取扱いについて 保医発0305第3号（令和2年3⽉5⽇）

・禁煙治療に係る専任の看護師又は准看護師を1名以上配置していること。

・禁煙治療を行うための呼気一酸化炭素濃度測定器を備えていること。

・保険医療機関の敷地内が禁煙であること。なお、保険医療機関が建造物の一部分を用いて開設されている場合は、当該保険医療機関の保有又は借用している部分が禁煙であること。

・情報通信機器を用いて診察を行う保険医療機関にあっては、厚生労働省の定める情報通信機器を用いた診療に係る指針に沿って診療を行う体制を有すること。

・ニコチン依存症管理料を算定した患者の指導の平均継続回数及び喫煙を止めたものの割合等を、別添2の様式8の2を用いて、地方厚生（支）局長に報告していること。

出典：厚⽣労働省保険局医療課⻑ ⻭科医療管理官 連名通知
特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する⼿続きの取扱いについて 保医発0305第3号（令和2年3⽉5⽇）

STEP 2：届出書類の作成
届出に必要な書類を作成します。

必要な書類等

1. 特掲診療料の施設基準に係る届出書
（記入事項）
保険医療機関コード又は保険薬局コード
所在地および名称
開設者名
連絡先（担当者氏名・電話番号）
施設基準の名称

2. ニコチン依存症管理料の施設基準に係る届出書添付書類
（記入事項）
禁煙治療を担当する医師について
専任の看護職員について
当該保険医療機関に備えている呼気一酸化炭素濃度測定器の機種名、メーカー名および台数
その他
実績等
情報通信機器を用いた診療を行う体制
（情報通信機器を用いた診療を行わない医療機関は、記載不要）

3. 勤務する従事者の名簿
（記入事項）
職種
氏名
勤務の態様
勤務時間

出典：厚⽣労働省保険局医療課⻑ ⻭科医療管理官 連名通知
特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する⼿続きの取扱いについて 保医発0305第3号（令和2年3⽉5⽇）

STEP 3：届出書類の提出
地方厚生（支）局長あてに書類を提出します。

これで届出は完了です。

要件審査に要する期間は原則として２週間以内を標準とし、審査期間は遅くとも概ね１ヵ月以内とされています。

出典：厚⽣労働省保険局医療課⻑ ⻭科医療管理官 連名通知
特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する⼿続きの取扱いについて 保医発0305第3号（令和2年3⽉5⽇）

STEP 4：算定要件の確認
禁煙治療施設に認定されたら、算定要件を確認します。

算定要件

・入院中の患者以外の患者に対し、「禁煙治療のための標準手順書」（日本循環器学会、日本肺癌学会、日本癌学会及び日本呼吸器学会の承認を得たものに限る）に沿って、初回の当該管理料を算定した日から起算して12週間にわたり計5回の禁煙治療を行った場合に算定する。

「禁煙治療のための標準手順書 第8版」（PDFファイル）2021年4月6日公開

・なお、加熱式たばこを喫煙している患者ついても、「禁煙治療のための標準手順書」に沿って禁煙治療を行う。

対象患者

・ニコチン依存症管理料の算定対象となる患者は、次の全てに該当するものであって、医師がニコチン依存症の管理が必要であると認めたものであること。

ア 「禁煙治療のための標準手順書」に記載されているニコチン依存症に係るスクリーニングテスト（ＴＤＳ）で、ニコチン依存症と診断されたものであること。

イ 35歳以上の者については、１日の喫煙本数に喫煙年数を乗じて得た数（ブリンクマン指数：Brinkman Index）)が200以上であるものであること。

ウ 直ちに禁煙することを希望している患者であって、「禁煙治療のための標準手順書」に則った禁煙治療について説明を受け、当該治療を受けることを文書により同意しているものであること。

・初回算定日より1年を超えた日からでなければ、再度算定することはできない。

・治療管理の要点を診療録に記載する。

・情報通信機器を用いて診察を行う医師は、初回に診察を行う医師と同一のものに限る。

・情報通信機器を用いて診察を行う際には、厚生労働省の定める情報通信機器を用いた診療に係る指針に沿って診療を行う。

・情報通信機器を用いた診察は、当該保険医療機関内において行う。

・情報通信機器を用いた診察時に、投薬の必要性を認めた場合は、区分番号「Ｆ１００」処方料又は区分番号「Ｆ４００」処方箋料を別に算定できる。

・情報通信機器を用いて診察を行う際には、予約に基づく診察による特別の料金の徴収を行うことはできない。

・情報通信機器を用いた診察を行う際の情報通信機器の運用に要する費用については、療養の給付と直接関係ないサービス等の費用として別途徴収できる。

・ニコチン依存症管理料２を算定する場合は、患者の同意を文書により得た上で初回の指導時に、診療計画書を作成し、患者に説明し、交付するとともに、その写しを診療録に添付すること。

・ニコチン依存症管理料２を算定した患者について、2回目以降の指導予定日に受診しなかった場合は、当該患者に対して電話等によって、受診を指示すること。また、受診を中断する場合には、受診を中断する理由を聴取し、診療録等に記載すること。

・ニコチン依存症管理料２を算定する場合においても、2回目から4回目の指導について、情報通信機器を用いて実施することができる。なお、その場合の留意事項は、(5)から(10)まで及び(12)に示すものと同様である。(14) (2)に規定するニコチン依存症管理料の算定対象となる患者について、「注１」に規定する厚生労働大臣が定める基準を満たさない場合には、所定点数の100分の70に相当する点数を算定する。

出典：厚⽣労働省保険局医療課⻑ ⻭科医療管理官 連名通知
診療報酬の算定⽅法の⼀部改正に伴う実施上の留意事項について 保医発0305第1号（令和2年3⽉5⽇）

禁煙外来開設後のポイント

禁煙治療成果の報告

（禁煙外来開設後、1年に1回（毎年7月）、所定の用紙にて、下記項目の報告が必要です）

ニコチン依存症管理料に係る報告書

（記載事項）
①　本管理料を算定した患者数
②　①のうち、当該期間後の6月末日までに12週間にわたる計5回の禁煙治療を終了した者
③　②のうち、禁煙に成功した者
④　5回の指導を最後まで行わずに治療を中止した者（①－②のうち、中止時に禁煙していた者）
喫煙を止めたものの割合（％）＝（③＋④）/　①

出典：厚⽣労働省保険局医療課⻑ ⻭科医療管理官 連名通知
特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する⼿続きの取扱いについて 保医発0305第3号（令和2年3⽉5⽇）
参考

対象患者

・ニコチン依存症管理料の算定対象となる患者は、次の全てに該当するものであって、医師がニコチン依存症の管理が必要であると認めたものであること。

ア 「禁煙治療のための標準手順書」に記載されているニコチン依存症に係るスクリーニングテスト（ＴＤＳ）で、ニコチン依存症と診断されたものであること（5点以上）。
イ 35歳以上の者については、１日の喫煙本数に喫煙年数を乗じて得た数が200以上であるものであること。
ウ 直ちに禁煙することを希望している患者であって、「禁煙治療のための標準手順書」に則った禁煙治療について説明を受け、当該治療を受けることを文書により同意しているものであること。

出典：厚⽣労働省保険局医療課⻑ ⻭科医療管理官 連名通知
診療報酬の算定⽅法の⼀部改正に伴う実施上の留意事項について 保医発0305第1号（令和2年3⽉5⽇）

TDS（Tobacco Dependence Screener）

・禁煙治療の保険診療で用いられる、ニコチン依存度テスト。

・計10問、「はい」が1点。

・ニコチン依存症管理料を算定するためには5点以上取る必要がある。

設問内容

問1. 自分が吸うつもりよりも、ずっと多くタバコを吸ってしまうことがありましたか？
問2. 禁煙や本数を減らそうと試みて、できなかったことがありましたか？
問3. 禁煙や本数を減らそうとしたときに、タバコがほしくてほしくてたまらなくなることがありましたか？
問4. 禁煙したり本数を減らそうとしたときに、次のどれかがありましたか？
（イライラ、神経質、落ちつかない、集中しにくい、ゆううつ、頭痛、眠気、胃のむかつき、脈が遅い、手のふるえ、食欲または体重増加）
問5. 問4でうかがった症状を消すために、またタバコを吸い始めることがありましたか？
問6. 重い病気にかかったときに、タバコはよくないとわかっているのに吸うことがありましたか？
問7. タバコのために自分に健康問題が起きているとわかっていても、吸うことがありましたか？
問8. タバコのために自分に精神的問題（※）が起きているとわかっていても、吸うことがありましたか？
問9. 自分はタバコに依存していると感じることがありましたか？
問10. タバコが吸えないような仕事やつきあいを避けることが何度かありましたか？

※（注）禁煙や本数を減らした時に出現する離脱症状（いわゆる禁断症状）ではなく、喫煙することによって神経質になったり、不安や抗うつなどの症状が出現している状態。

喫煙に関するマメ知識

・寿命が10年短くなる

・完全に禁煙できなくても減量することで肺癌減少効果があるという観察研究がある
・心筋梗塞のリスクは、20本を1本にしても半分にしかならない

・無煙たばこにもニコチンが含有されており、肺癌のリスクはある

・禁煙による精神症状は、不安、ストレス、うつ、精神的QOL全てにおいて、喫煙を継続するより禁煙した方が改善したというメタ解析がある（禁煙により精神症状は最終的には安定する）

・突然中止と漸減法では、実は禁煙効果は同等と報告されている

禁煙外来について

・禁煙外来は初診からオンライン診療可能

・2016年（平成28年）4月から35歳未満の人は「ブリンクマン指数200以上」という条件がなくなり、喫煙本数・喫煙年数に関係なく、ニコチン依存症と診断されれば保険で禁煙治療を受けることができるようになりました。

・治療開始12週間後の成功率は60%、1年後の成功率は30%～40%程度

・禁煙治療の期間は12週間が基本で、その間に5回診察（初回診療・初回診療から2週間後・4週間後・8週間後・12週間後）を受けることになります。

・禁煙治療の条件確認後、診察時に一酸化炭素濃度の測定や禁煙指導を行います。

・12週間のプログラム終了後であっても、自由診療でなら禁煙補助薬を継続することが可能です。

治療

１）非薬物療法：

薬物療法を受ける患者においても必須

・5Aアプローチ

ask、advise、assess、assist、arrangeの5ステップで禁煙をサポートする

２）薬物療法

①ニコチン置換療法

・長時間作用のパッチ、短時間作用のガムがある

・両者の併用が効果的

②バレニクリン

※両者に禁煙効果の差はないといわれている

外来診療ドリル-診断&マネジメント力を鍛える200問

肺炎球菌ワクチンについて：

・現在使用できる肺炎球菌ワクチンは、「23価莢膜多糖体型肺炎球菌多糖体ワクチン」（PPSV23: ニューモバックスNP®）（高齢者定期接種）と、「15価肺炎球菌結合型ワクチン」（PCV15：バクニュバンス®）（2024年4月から、乳幼児定期接種）

・PPSV23は広範囲の莢膜型をカバーできる反面、B細胞依存性のため免疫効果が低い。一方PCV15は免疫機序にＴ細胞を介するため髙い免疫効果が期待できる。

肺炎球菌ワクチン

現在の肺炎球菌ワクチン

・「15価肺炎球菌結合型ワクチン」（PCV15：バクニュバンス®）（→2024年4月から乳幼児定期接種）

・「20価小児用肺炎球菌ワクチン」（PCV20：プレベナー20®）（→2024年10月から乳幼児定期接種）

・「23価莢膜多糖体型肺炎球菌多糖体ワクチン」（PPSV23: ニューモバックスNP®）（→高齢者定期接種）

定期予防接種を中心とした肺炎球菌ワクチン接種

１）PPSV23 未接種者について

２）PPSV23 既接種者について

ニューモバックスNPは何回まで繰り返し接種できるか

・PPSV23初回接種後の予防効果は3-5年で低下するとの報告もあり、わが国では初回接種後5年以上あければ2回目の接種（任意接種）をすることができる。

・2回目以降の効果についてはエビデンスがはっきりしておらず、一般はに1-2回接種

老年症候群

・加齢に伴い高齢者に多くみられる、医師の診察や介護・看護を必要とする症状・徴候の総称のこと

・「フレイル」、「サルコペニア」は老年症候群の一つである。

Friedの診断基準（Friedの5項目）

サルコぺニア

・1989年にローゼンベルグという学者によって「加齢による筋肉量減少」を意味する用語として提唱された。

・サルコぺニアは造語であり、ギリシャ語でサルコ（sarco）は「筋肉」、ぺニア（penia）は「減少」を意味する。

・加齢に伴うものを「原発性」、活動の低下や疾患に付随するもの、栄養摂取量低下に起因るすものを「2次性」と分類する

スクリーニング「指輪っかテスト」

・椅子に座って膝関節90°屈曲、非利き脚の下腿（ふくらはぎ）の最大径を輪っかにした指で囲む

→「ちょうど囲める」からサルコペニアの危険性が高まる。

サルコペニアの発症予防・抑制

・運動習慣

・タンパク質摂取（1g/適正体重/日以上）

ロコモティブシンドローム（ロコモ）

・ロコモティブシンドロームとは、2007年に日本整形外科学会が提唱した概念で、「加齢による筋力の低下や、関節や脊椎などの病気の発症により、運動器の機能が低下した状態」である。

・運動器の衰え・障害によって、要介護になるリスクが高まる状態」である

・運動器の障害のために移動能力の低下を来した状態

・進行すると日常生活にも支障が生じてくる。

ロコモ度テスト

ロコモ度テスト

・ロコモティブシンドロームの重症度判定テスト。

・ロコモ度テストの結果から「ロコモ度」を判定する。

・「立ち上がりテスト」、「2ステップテスト」、「ロコモ25」

の3つのテストから移動機能の状態を確認する

・ロコモ度テスト1〜3のうち、最もロコモ度が高い段階（数字が多い段階）を判定結果とする。

項目

①　「立ち上がりテスト」
下肢の筋力を調べるテスト。両脚、または片脚で10～40cmの台から立ち上がられるかをテストする。

②　「2ステップテスト」

最大2歩幅（2ステップの長さ）を測定して、下肢の筋力やバランス能力、柔軟性などを含めた歩行能力を総合的に評価する

※歩幅（step）：一歩踏み出した足のつま先からつま先の長さ

③　「ロコモ25」
1か月間に身体の痛みや日常生活で困難なことがあったかを25項目の質問でチェックし5段階で答える

判定結果

ロコモ度1：ロコモの始まり

ロコモ度2：移動機能低下が進行した状態

ロコモ度3：移動機能低下が進行し、社会生活に支障をきたしている状態

ロコトレ（ロコモーショントレーニング）

参照：

日本整形外科学会ロコモティブシンドローム予防啓発公式サイト

いつまでも元気な足腰でいるために、「ロコトレ（ロコモーショントレーニング）」を続けることが肝心です。
ロコトレはたった２つの運動、「片脚立ち」と「スクワット」です。
「ロコモ」といっても、程度は人それぞれです。ご自身に合った安全な方法で、無理せず行いましょう。

ロコトレ１　バランス能力をつけるロコトレ　片脚立ち

左右とも1分間で1セット、1日３セット

ロコトレ２　下肢筋力をつけるロコトレ　スクワット

５~６回で１セット、１日３セット

1.足を肩幅に広げて立ちます

2.お尻を後ろに引くように、2~3秒間かけてゆっくりと膝を曲げ、ゆっくり元に戻ります。

スクワットができない場合：
イスに腰かけ、机に手をついて立ち座りの動作を繰り返します。机に手をつかずにできる場合はかざして行います。

ロコトレ | ロコモONLINE | 日本整形外科学会公式 ロコモティブシンドローム予防啓発公式サイト

ロコトレは「片脚立ち」「スクワット」の2種類あります。「ロコモティブシンドローム（ロコモ）」とは運動器の障害のために移動機能の低下をきたした状態のことです。進行すると、将来介護が必要になるリスクが高くなります。ロコモONLINEでは、日本整...

locomo-joa.jp

高齢者の肥満

・BMIは40～60歳をピークに、その後加齢とともに減少する

・腹囲は高齢である程大きく、加齢とともに内臓脂肪が増加する

・そのため肥満にサルコペニアが合併した「サルコペニア肥満」が増加する

・「サルコペニア肥満」は、単なる肥満と比べてIADL低下、フレイル、転倒、大腿骨近位部骨折、施設入所、死亡をきたしやすい

・加齢とともにメタボリックシンドロームの頻度が増加する

・地球上の生命は約138億年前のビッグバンでばら撒かれた粒子が気の遠くなるような時間をかけて寄り集まってできた軌跡の産物である。

・我々の哺乳類としての体の基本構造は約2億年前にでき、ホモ・サピエンスとしての体や脳の基本構造は約20～30万年前にほぼ完成した。

・約1万年前に農耕や牧畜が始まり定住が可能となったが、古代文明発祥以降も、大多数の被支配者階級は生産活動にもくもくと体を使っていた。

↓
ところが、

・約200年前に英国で産業革命が始まって以来、化石燃料を始めとするエネルギー消費は増加の一途をたどる一方で、次第に我々人類は、何十万年もかけて飢餓に堪えつつ食糧確保活動をするために進化させてきた身体（視力、聴力、運動器、神経、内分泌など）を造られたように使用しなくなった。

・特に顕著なのは第2次世界大戦後の復興期以降で、日本においては戦前と比べ、1日の摂取カロリーは約2000kcal強で変わっていないのに対し、自動車の普及、その後のIT技術の普及が日々の歩行不足に拍車を掛け、生活習慣病の増加に影響している。

運動の効果：
・運動不足が筋緊張性頭痛、肩こり、不眠、メタボリックシンドローム、骨粗鬆症の原因や増悪因子になることが知られている。

・予防的な観点から、定期的な運動習慣が死亡率低下、糖尿病低下、心血管疾患低下、いくつかの癌発症低下、転倒・骨折の低下、うつの低下、認知機能保持という好ましい影響を及ぼすことが証明されている。

結論：
運動は慢性疾患に対する非薬物療法のなかでは最も重視されるべきものであると言える

Walking is man’s best medicine.
　　　　　　　　　医聖・ヒポクラテスの言葉

参考文献

総合診療2020年10月号 特集 ポリファーマシーを回避する! エビデンスに基づく非薬物療法のススメ
 

「身体活動基準2023（仮称）」

厚生労働省は、2023年6月に「健康づくりのための身体活動基準・指針の改訂に関する検討会」を設置し、平成25（2013）年に策定した「健康づくりのための身体活動基準・指針2013（アクティブガイド）」の改訂に着手。
このほど開催された検討会で「身体活動基準2023（仮称）」が公表され、ライフステージ別の身体活動・運動の推奨値や「働く人が職場で活動的に過ごすためのポイント（案）」が示された。

今後、議論を重ね、基準・指針を決定して年度内に公表し、来年度からスタートする健康日本21（第三次）のアクションプランに反映させる方針となっている。

今回の改訂では、ライフステージ別（「成人」「こども」「高齢者」）の身体活動・運動の推奨値について、メタ解析等で一定のエビデンスがある情報を記載し、推奨値を示している。

特に2013年版からの大きな変更点は、「座位行動」を取り上げていることだ。

システマティック・レビューで、総座位時間の増加に伴い死亡リスクが増加すると報告されていること。30分以上連続する座位行動をできる限り頻繁に中断（ブレイク）することが心血管代謝疾患のリスクを低下させるとの報告があること。

さらに2020年に公表されたWHO（世界保健機関）の「身体活動および座位行動に関するガイドライン」（2020年）でも、各年代における座位時間の減少や身体活動への置き換えを推奨しており、これらのエビデンスを集積して今回の改訂案では「座位行動」の推奨値を設定した。

新型コロナウイルス感染症（COVID-19） 診療の手引き・第 9.0 版

5類移行以降のワクチン接種

・高齢者、基礎疾患を有する方（小児も含む）、医療従事者等に令和５年５月８日から８月末まで追加接種（令和５年春開始接種）を実施

・５歳以上の全ての方に令和５年９月から追加接種（令和５年秋開始接種）を実施します。

2023年9月20日以降のワクチン（XBB.1.5対応ワクチン）

・2022年9月から接種開始された「オミクロン株対応ワクチン」は、2価ワクチンと呼ばれるもので、野生株（流行初期の新型コロナウイルス）とオミクロン株（BA.1またはBA.4/5）の両方のスパイク蛋白の設計図を持ったmRNAワクチンであった。

・2023年9月20日より接種開始となる「XBB.1.5対応ワクチン」は、2価ワクチンではなく再び1価ワクチンに戻っている。これは、現在広がっているXBB系統の変異株に対しては、2価ワクチン（XBB.1.5+BA.4/5）よりもXBB.1.5対応の1価ワクチンの方が、より多くの中和抗体を産生することが示されたためである。

予診

参照：厚労省『予診票の確認のポイント（接種従事者向け）』

①　ポリエチレングリコールや、交差反応性が懸念されている「ポリソルベート」「ラテックス」「卵」に対する過敏症がある場合

・ファイザー社のワクチンと武田/モデルナ社のワクチンにはポリエチレングリコールが含まれる。

・ポリエチレングリコールは、大腸の検査をする時に用いる腸管洗浄剤（マクロゴール®）と、医薬品・医薬品添加物、ヘアケア製品、スキンケア製品、洗剤など、さまざまな用途に使用されている。

・ポリエチレングリコールに対して重度の過敏症の既往が明らかな方は、接種不適当者に該当する。

・ポリエチレングリコールやポリソルベートを含む医薬品・製品は非常に多数存在するとともに、こうした医薬品・製品には他の成分も含まれていることから、実際には原因の特定に繋がらないことも多いと考えられる。

・そのため、様々なアレルギー歴について丁寧に聴取し、原因の特定に至っていない場合も含め、「過去に何らかの医薬品や食品などで重いアレルギー症状を起こしたことがある方に対しては、十分注意をして接種の判断を行うとともに、接種後は30 分間の経過観察を行うこと。

・ファイザー社のワクチンと武田/モデルナ社のワクチンのバイアルストッパーは天然ゴムラテックスで作られていないため、ラテックスアレルギーのある人にもワクチン接種は可能。

・また、卵やゼラチンも含まれていないため、これらの物質にアレルギーのある人もワクチン接種は可能。

②　食物アレルギー、気管支喘息、アトピー性皮膚炎、アレルギー性鼻炎（花粉症含む）、蕁麻疹、アレルギー体質がある場合

・アレルギー体質の既往だけでは接種不適当者にはならず、接種するワクチンの成分に関係のないものに対するアレルギーを持つ方も接種は可能。

・ただし、即時型のアレルギー反応の既往歴がある人は、通常 15 分間の経過観察のところ通常より長く、接種後 30 分間の経過観察をします。

「即時型のアレルギー反応」とは？

・アレルギーにはⅠからⅣまで4つのタイプがあります。

・アレルゲンが体内に入った直後から数時間以内という短い時間で症状が出るアレルギー反応を「I型＝即時型」といい、IgE抗体が関係しています。

・代表的なアレルギー疾患である花粉症、アトピー性皮膚炎、アレルギー性鼻炎、気管支喘息などの他、食物アレルギーも主にこの即時型に分類される。

③　１回目の接種でアナフィラキシーや、アナフィラキシー以外の即時型のアレルギー反応がみられた方について

・１回目の接種でアナフィラキシーを起こした方は、２回目の接種はできません。

・アナフィラキシー以外の即時型のアレルギー反応がみられた方についても、接種の是非を慎重に判断する必要がある。

・新型コロナワクチンの１回目接種後に遅発性の局所反応（例えば、紅斑、硬結、そう痒症）があっただけであれば、２回目接種は可能です。

・１回目接種後に遅発性の局所反応を経験した人が、２回目の接種後に同様の反応を起こすかどうかは不明です。

・新型コロナワクチンの１回目接種で、アナフィラキシー以外の即時型のアレルギー反応を起こした方については、接種を見合わせるか、重度の過敏症発症時の十分な対応ができる体制のもとで接種を行うかを、慎重に判断する必要があります。

④　がん患者さんのワクチン接種について

参照：新型コロナウイルスワクチンについて　国立病院機構四国がんセンター 

現在、抗がん剤治療中のワクチンを接種について

・米国がん治療学会などでは、がん患者さんに対してもワクチンの成分などに対しアレルギー等がなければ、ワクチン接種を受けることが推奨される。

・抗がん剤治療中のがん患者さんに対して、新型コロナウイルスワクチンが有効なのかどうか、うまく免疫が獲得されるかどうか、どのタイミングで打つのが良いか、がんの種類によって異なるのかどうかなどのデータはありません。

・抗がん剤治療を開始予定の場合は、抗癌剤治療を始める前に投与を行うことが推奨される。

・一方、現在抗がん剤治療中の患者さんにおいて、いつ投与するのが良いのかに関しては十分わかっていない。

・一般的に、免疫細胞に強く影響を与える抗がん剤治療や、強い抗がん剤治療を受けられている方は、ワクチン接種後の免疫応答が弱まる可能性がある。

・また治療の影響で血小板数が減少しているなどの場合には、血が止まりにくくなり、接種した部位の腫れがひどくなる可能性もある。

・そのため抗がん剤の投与と投与の間にワクチン接種を受けたり、治療終了後からしばらく間隔を開けるなど、ワクチンを受ける時期につきましては、主治医の先生に相談してもらいのが勧められる。

・がん患者さんに対する新型コロナウイルスワクチンの効果は不明だが、インフルエンザワクチン接種することで、死亡率（死亡される方の割合）や罹患率（インフルエンザに罹る割合）が減少することがこれまで報告されており、新型コロナウイルスワクチンに関しても一定の効果が期待される。

免疫チェックポイント阻害薬での治療中のワクチン接種について

・免疫チェックポイント阻害薬治療中の患者さんにおいて、インフルエンザワクチンを接種した場合、ワクチン接種の副反応が増える可能性も懸念されていたが、頻度は変わらないといった報告もあり、現時点では一定の見解はない。

がんの手術術前の新型コロナウイルスワクチン接種について

・手術直前に新型コロナウイルスに感染し、手術直後に発症した場合には重症化する恐れがある
・もし接種可能であれば、手術前に接種することが推奨される。

・ワクチン接種後、発熱や体のだるさなどの副反応が出る可能性があるため、接種時期については主治医との相談が基本。

⑤　妊娠中、授乳中の方

・ワクチン接種に関する情報では、妊娠初期を含め妊婦さんとおなかの赤ちゃん双方を守るとされています。

・また、お母さんや赤ちゃんに何らかの重篤な合併症が発生したとする報告もありません。

・したがって日本においても、希望する妊婦さんはワクチンを接種することができます。

・妊婦さんは妊娠週数に関係なくワクチン接種を受けることが可能です

※　厚生労働省ホームページ「新型コロナワクチンについてQ&A」において「妊娠12週までは偶発的な胎児異常の発生との識別に混乱を招く恐れがあるため、接種をさけていただくこととしています。」という文言は削除され、さらには2021年8月14日に日本産科婦人科学会など関連学会合同で発信された「新型コロナウイルス（メッセンジャーRNA）ワクチンについて（第2報）」の中で「妊婦さんは時期を問わずワクチン接種することをお勧めします。」との見解が示されました。

・妊婦健診は普段通り受けていただき、産婦人科施設以外で接種を受ける場合は、その前にかかりつけ医にワクチン接種の適否に関してご相談ください。

・副反応に関し、妊婦さんと一般の人に差はありませんが、発熱した場合には早めに解熱剤を服用するようにしてください。アセトアミノフェンは内服していただいて問題ありませんので頭痛がある場合も内服してください。

・米国CDCは、授乳中の方にも、新型コロナワクチンの接種を推奨しています。

・mRNAワクチンの成分そのものは乳腺の組織や母乳に出てこないと考えられています。

・授乳中にmRNAワクチンを受けた方の母乳中に新型コロナウイルスに対する抗体が確認されています。こうした抗体が、授乳中の子供を感染から守る効果があることが期待されています。

⑥　他のワクチンとの接種間隔

問診事項：『２週間以内に予防接種を受けましたか。』

・新型コロナワクチンの接種と、インフルエンザワクチン以外のワクチンの接種は、13 日以上の
間隔をおくこととしています。

・２週間以内に予防接種を受けている場合には、接種したワクチンの種類を確認し、インフルエンザワクチン以外のワクチンを接種していた場合には、特段の事情がある場合を除き、接種日を改めてもらってください。

・また、コロナワクチン接種後は２週間、インフルエンザワクチン以外のワクチンの接種はできませんので、説明が必要です。

・インフルエンザワクチンと新型コロナワクチンの接種間隔については同時接種を含め、13 日未満とすることが可能です。

・また、インフルエンザワクチンとの同時接種をする場合は、

「新型コロナワクチンは筋肉内注射、インフルエンザワクチンは皮下注射であること」

「 各ワクチンの局所反応を区別できるようにそれぞれ別の腕に接種する（難しい場合でも接種部位の間隔を 2.5cm以上あけることが望ましい）こと」
に留意してください。

副反応に対する治療

参照：新型コロナウイルスワクチン接種にともなう重度の過敏症（アナフィラキシー等）の管理・診断・治療（日本アレルギー学会）

①　アレルギー反応の診断・治療

観察時間内に、注射部位以外の皮膚・粘膜症状が出現した場合

・蕁麻疹

・皮膚の発赤・紅潮

・口唇・舌・口蓋垂の腫脹や刺激感

・目のかゆみ

・眼瞼腫脹

・くしゃみ

・鼻汁

・鼻のかゆみ

・アレルギー性鼻炎患者は明らかな症状の増強

↓

ヒスタミン H1 受容体拮抗薬を内服

（ビラノア錠、ルパフィン錠、アレグラ OD 錠など）

・症状が改善するまで観察する。

・症状が改善しなければ最寄りの医療機関受診を指示する。

②　アナフィラキシー（ショック）の診断・治療

参照：アナフィラキシー（ショック）： 診断基準と救急対応

ワクチン接種後３０分以内、あるいはアレルギー反応の観察中に、

以下のうち『２つ以上の症状が発現』した場合、アナフィラキシーと診断

アナフィラキシーの治療

・仰臥位で下肢を挙上させる（嘔吐や呼吸促（窮）拍の場合には、本人が楽な
姿勢にする）

・大腿部中央の前外側に

アドレナリン（ボスミン®）（0.01mg/kg、最大 0.5mg）
あるいは

エピペン®注射液 0.3mg の筋肉注射

・同時に酸素吸入と生理食塩水の急速点滴投与

・呼吸困難が強い場合は短時間作用性β２刺激薬（ｐＭＤＩ）の吸入。

・初期対応で症状が安定しても二相性反応の発生に備えて入院が望ましい。

・ワクチン接種施設に入院設備がない場合には対応できる医療機関へ搬送することを推奨する。

・「大腿前外側」「上腕外側（三角筋中央部、上腕後外部下1/3）」が推奨されている

・上腕ならびに大腿の近い部位に接種する場合、接種部位の局所反応が重ならないように少なくとも2.5㎝以上あける。

参照：https://www.wakuchin.net/schedule/timing.html

・皮膚と皮下組織をつまみ上げ、45°の角度で針を刺入。

・逆血を確認する必要なし！

（推奨接種部位には大きな血管はなく、吸引の過程が痛みを増す作用をすることがあるため）

成人皮下注射部位

・肩峰と肘頭を結んだ線の下から1/3の点

参照（このサイトより引用）：https://www.kango-roo.com/mv/37/

筋肉内注射

１）小児筋注

・1歳未満：大腿前外側部（外側広筋の中央1/3）

1歳未満は、上腕三角筋よりも筋肉量が多い大腿外側広筋が推奨される

・1歳以上2歳未満：大腿前外側部または上腕三角筋中央部

・2歳以上：上腕三角筋中央部

２）成人筋注

日本プライマリ・ケア連合学会　予防医療・健康増進委員会ワクチンチーム 製作・監修

『新型コロナワクチン より安全な新しい筋注の方法　ダイジェスト版』

針の長さと深さ

参照：奈良県立医科大学臨床研修センター　研修医用　筋肉注射手技マニュアルv1.6　https://www.nmu-resident.jp/intramuscular.html

・一般的には23～25G、長さ25mm の接種針を使用（やせ型の人では16mmも可）

・標準的な体型では、筋膜まで平均20mm。25mm針の根元までの穿刺で筋層に5mm以上，針が確実に⼊ることが多い。

・骨に当たったら3mm程度引き抜いて薬液を注入。

日本医師会「新型コロナウイルスワクチン速報【第5号】」

日本医師会「新型コロナウイルスワクチン速報【第5号】」

・三角筋をつままずに広げて圧迫固定する（皮下組織が手繰られて厚くなると、針先が三角筋に届かなくなるため）

・針を摂取部位に対して垂直（90°）の角度で刺入。

・刺入する深さは体型によって13-20mmが目安。

・シリンジ陰圧確認は行わないこと（筋肉組織損傷による免疫獲得減弱のリスクを回避するるため）

・刺入時に異常の訴えがないことを確認（神経損傷を避けるため）

・ワクチンの注入

・抜針後は軽く圧迫するだけでよく、揉まない

・接種推奨部位には大きな血管は存在しないため、逆血を確認する必要なし！

・接種後、接種部位をもむ必要はなし！

痛みを軽減するための対策

・短くて直径が小さい針を使用

・冷たいワクチンは痛く感じられるため、室温がよい

・気晴らし（音楽をかける、痛みを吹き飛ばすふりをする、子供の好きな物を持ってきて注意をそらす）

・注射部位の冷却

・接種の1~2分前に甘い液体を飲む

・母乳を与える

・ゆっくり横に揺らしながら抱っこする