認知機能の評価とカテゴリー分類

・高齢者糖尿病における血糖コントロール目標では、患者の認知機能、ADL、併存疾患・機能障害に基づき、健康状態・特徴を 「カテゴリーⅠ」から「カテゴリーⅢ」の3つのカテゴリーに分類している。

・「カテゴリー I」 は認知機能正常でかつADL が自立している．「カテゴリー II」 は軽度の認知障
害を有するか、または基本的 ADL は自立しているがIADL が低下している。「カテゴリー III 」は中等症以上の認知症か、基本的 ADL が低下している、または多くの併存疾患や機能障害を有するものとされる。

・認知機能のスクリーニング検査として「DASC-8」を行う。

認知・生活機能質問票（DASC-8）

・「DASC-8」は「高齢者糖尿病の血糖コントロール目標」を設定するためのカテゴリー分類を行うのに有効

10点以下：カテゴリーⅠ

11～16点：カテゴリーⅡ

17点以上：カテゴリーⅢ

高齢者糖尿病の血糖コントロール目標

「高齢者糖尿病の血糖コントロール目標（HbA1c 値）

高齢者糖尿病の治療原則

低血糖、フレイル対策

・「厳格な血糖コントロール」よりも、低血糖回避・体重維持・QOL確保が優先される。

・HbA1c目標も一般成人より緩やかに（7.5〜8.5％程度）に設定するのが基本

・認知機能が低下した高齢者で比較的安全に使用できるのはDPP-4阻害薬

・DPP- 4阻害薬の中では、リナグリプチン（トラゼンタ®）とシタグリプチン（ジャヌビア®、グラクティブ®）は心不全などの併存疾患を有する高齢者への有効性が検証されている

・週1回のGLP-1受容体作動薬（デュラグルチド：トルリシティ―®）も有効

標準体重から目標BMIへ

（日本糖尿病学会 編・著 糖尿病診療ガイドライン2019）

・総死亡が最も低いBMIは年齢によって異なり、一定の幅があることを考慮し、以下の式から算出する。

・「目標体重」を１日の摂取エネルギー量算定に用いる

目標BMI

65歳未満：22

65歳から74歳（前期高齢者）： 22〜25

75歳以上（後期高齢者）： 22〜25※

※75歳以上の後期高齢者では現体重に基づき、フレイル、（基本的）ADL低下、併発症、体組成、身長の短縮、摂食状況や代謝状態の評価を踏まえ、適宜判断する。

治療の単純化

・薬剤数や回数を減らし、1日1～2回（可能ならば1日1回）に留める

・服薬のタイミングを統一する

・可能な限りインスリン治療は避ける

インスリン注射の単純化

・どうしてもインスリンが不可欠な場合は、1日1回の基礎インスリン補充療法（持効型インスリン）を選択する

例）

デグルデグ（トレシーバ®）：作用持続時間42時間超

・DPP-4阻害薬などの経口薬を併用し、インスリン単位数を減らす

・インスリン量は、血糖が一番低くなっても低血糖にならない量を選択する

寝たきり高齢者で使える薬剤

参照：超高齢社会におけるかかりつけ医のための適正処方の手引き（日本医師会）

痩せ型フレイル

→ 無理に追加しないことが多い

追加するなら：

超少量SU、あるいはグリニド

肥満・心不全あり

→ SGLT2を慎重導入

認知症あり・食事不安定

→ SU回避
→ SGLT2も慎重
→ DPP4単剤維持をよく選びます

寝たきり高齢者でも使用しやすい薬：

・DPP-4阻害薬（第一選択）：

リナグリプチン（トラゼンタ®）、シタグリプチン（ジャヌビア®、グラクティブ®）

・低血糖が少なく、高齢者で使いやすい 。食事摂取量が不安定でも使用可能。

メトホルミン：

・食事量が保てて腎機能が許せば使用可能。腎機能低下や脱水には注意が必要。

SGLT2阻害薬：

ジャディアンス®（ エンパグリフロジン）、フォシーガ®（ダパグリフロジン）

・心不全や腎保護が期待される。飲水不足や発熱があるなら投与は慎重に考慮する。

・脱水や尿路感染の危険性がある。

・使用可能なのは、ADLが維持されており、飲水が保てて、腎機能や全身状態が比較的安定している場合。

GLP-1受容体作動薬：

デュラグルチド（トルリシティ―®）

・週1回製剤を含め選択肢になる。

・食欲低下や体重減少が目立つ寝たきり高齢者では慎重に使います 。

①　第1選択→DPP4阻害薬

・高齢者ではDPP4だけの処方のことも多い

・トラゼンタ（リナグリプチン）は腎機能障害で投与量を調整することなく処方可能

①　トラゼンタ®（リナグリプチン）

・肝代謝（胆汁排泄型）

・腎機能障害時でのfirst choice

・腎機能障害に処方可能（腎機能による調整不要）

・心不全などの併存疾患を有する高齢者への有効性が検証されている

トラゼンタ®（5mg）　1T　1×朝食後

②　ジャヌビア®（シタグリプチン）

・腎代謝

・高齢・腎機能低下では25 mg　1日１回から開始、最大50mgまで

第2選択

少量メトホルミン

・メトホルミンはeGFRを用いて定期的に腎機能を評価しながら使用する。

・eGFRが30mL/分/1.73m2未満の場合には禁忌であり、eGFRが30～45mL/分/1.73m2の場合にはリスクとベネフィットを勘案して慎重に投与する。

・75歳以上の高齢者では慎重投与であるが、腎機能が保たれていれば使用可能である（基本的には75歳以上の高齢者へのメトホルミンの新規導入は避ける）。

・高齢者であっても禁忌ではないが、慎重、少量投与（250mg/日でも効果示す）

・インスリン抵抗性が問題になる症例

処方例：

メトホルミン250 mg 1日1回（夕食後）

最大 250 mg 1日2回（朝・夕）

SGLT-２阻害薬

・口渇訴え可能、認知機能や身体機能が保たれた2型糖尿病患者で使用する

・水分摂取が保てる、比較的元気な高齢者なら有力選択（フレイルが強い場合は慎重）

・eGFR 30mL /分/1.73m2未満の場合は処方不可。

・eGFR45mL/分/1.73m2未満の場合は血糖降下作用が減弱するため、慎重に投与する。

・脱水、性器感染症、尿路感染症、ケトアシドーシスなどに注意しながら使用する

・カテゴリーⅢ、中等度以上の認知症や低栄養状態では控える

処方例：

①フォシーガ®（一般名：ダパグリフロジン）5mg / 10mg

・高齢者、フレイルでは第一選択

・2型糖尿病、慢性心不全と慢性腎臓病にも適応があり、心臓・腎臓の保護を重視するときに選びやすい

高齢者では　5mgを1日1回（5mg錠）

②　ジャディアンス®（ エンパグリフロジン） 10mg / 25mg

2型糖尿病、慢性心不全、慢性腎臓病

高齢者では　1日1回10mg（10mg錠）

参考：

＜2型糖尿病＞
通常、成人にはエンパグリフロジンとして10mgを1日1回朝食前又は朝食後に経口投与する。なお、効果不十分な場合には、経過を十分に観察しながら25mg1日1回に増量することができる。
＜慢性心不全、慢性腎臓病＞
通常、成人にはエンパグリフロジンとして10mgを1日1回朝食前又は朝食後に経口投与する。

③　スーグラ®（イプラグリフロジン）25mg / 50mg

GLP-1受容体作動薬

・週1回注射

・デュラグルチド：トルリシティ―®

最終手段

少量SU剤

・肝機能障害や腎機能障害、特に高齢者では遷延性低血糖のリスクがあることから慎重に検討する（※　基本的に高齢者ではSUの代わりにグリニドを使用する方がよい）。

・SU薬の中ではグリクラジド（グリミクロン®）は他のSU薬と比較して重症低血糖のリスクが少ないといわれている（高齢者にSU薬を投与する場合にはグリグラジドを選択）

例）

・グリクラジド（グリミクロン®：第2世代）

10㎎　1日1回朝から開始（夜間低血糖を避けるため）、最大20㎎

1日1～2回（朝、夕食前または食後）

・グリメピリド（アマリール®）

0.5T　１×朝食後

グリニド（速効型インスリン分泌促進薬）

・イメージ的には「速効型インスリン製剤の内服版」

・作用発現は服用後30分以内で、約60分で効果最大となり、作用発現時間は3～4時間。

・ターゲットは「食後高血糖の改善」

・食後高血糖主体の2型糖尿病に良い適応がある。

処方例
・レパグリニド（シュアポスト®）

1日0.75mg～1.5mg（分3、毎食直前）

インスリン

・DPP4阻害薬だけでは血糖が高すぎる時に併用（毎日でなくてもよい）

・持効型溶解インスリン（インスリンデグルデグ）

1日1回、または隔日など

・混合型1日2回など

持効型インスリンとGLP-1受容体作動薬の配合剤

インスリンのステップダウン

１．まずは「持効型溶解インスリン」1日1回打ちへの移行
・血中濃度のピークがないのは「トレシーバ」「ランタスXR」

２．週1回のDPP4阻害薬内服
↓
随時血糖が300㎎/dLを超えるなら、
GLP-1受容体作動薬「トルリシティ―（デュラグルチド）」
週1回注射

高齢者の糖尿病について（ドック学会専門医試験）

高齢者の糖尿病について：

・高齢者糖尿病における血糖コントロール目標では、患者の認知機能、ADL、併存疾患・機能障害に基づき、健康状態・特徴を カテゴリーⅠからカテゴリーⅢの、3つのカテゴリーに分類している。

・カテゴリー I は認知機能正常でかつADL が自立している．カテゴリー II は軽度の認知障
害を有するか、または基本的 ADL は自立しているがIADL が低下している。カテゴリー III は中等症以上の認知症か、基本的 ADL が低下している、または多くの併存疾患や機能障害を有するものとされる。

・重症低血糖が危惧される薬剤（インスリン、SU薬、グリニド薬など）の使用がある場合は、低血糖のリスクがあるため、血糖コントロールの目標 HbA1c は上限値だけでなく下限値の目安も提示されている。

・カテゴリーⅠの65歳以上75歳未満でインスリン療法中の患者のHbA1c下限は6.5％である。

・治療にSU薬を用いる軽度認知症患者（カテゴリーⅡ）の血糖コントロール目標HbA1cは8.0％未満、下限は7.0％である。

「動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022年版」

脂質異常症の診断基準

LDL-Cの診断基準

※　空腹時採血にて診断（10時間以上の絶食が必要）

参照（このサイトより引用）：https://www.e-healthnet.mhlw.go.jp/information/metabolic/m-05-004.html

＊基本的に10時間以上の絶食を「空腹時」とする。ただし水やお茶などカロリーのない水分の摂取は可とする。空腹時であることが確認できない場合を「随時」とする。

＊＊スクリーニングで境界域高LDL-C血症、境界域高non-HDL-C血症を示した場合は、高リスク病態がないか検討し、治療の必要性を考慮する。

・LDL-CはFriedewald式（TC－HDL-C－TG/5）（ただし空腹時採血の場合のみ）。または直接法で求める。

・TGが400mg/dL以上や随時採血の場合は、Friedewald式は使用できない。その場合は「non-HDL-C（TC－HDL-C）」を使用する。

・さらに、TGが600㎎/dL以上の場合は「LDL-C直接法」を使用する。

・ただしスクリーニングでnon-HDL-Cを用いる時は、高TG血症を伴わない場合はLDL-Cとの差が+30mg/dLより小さくなる可能性を念頭においてリスクを評価する。

・TGの基準値は空腹時採血と随時採血により異なる。

・HDL-Cは単独では薬物介入の対象とはならない。

non-HDLコレステロール（TG400㎎/dL以上や食後採血時の指標）

計算式：

・non-HDLコレステロールの中にはLDLコレステロール以外に、カイロミクロン、small dense LDL、レムナント等が含まれる。そのため動脈硬化のリスクを総合的に知ることのできる指標として注目されている。

・nonHDLコレステロールは「本物の動脈硬化惹起、また動脈硬化を促進するコレステロール」といわれている。

・最近、ガイドラインでもLDLコレステロールに次ぐような重要な指標として取り上げられてきている。

基準値：

トリグリセライド（中性脂肪）

・TGの基準値は空腹時採血と随時採血により異なる。

の場合、高トリグリセライド血症とする

・「動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022年版」では、随時(非空腹時)のトリグリセライド(中性脂肪)の基準値がはじめて設定された。

・空腹時、随時にかかわらずトリグリセライド(中性脂肪)は、将来の冠動脈疾患や脳梗塞の発症や死亡を予測するとした(エビデンスレベル：E-1b)。

・中性脂肪は食事の摂取後は値が上昇するなど変動が大きい。

・また空腹時でも非空腹時でも値が高いと、将来の冠動脈疾患や脳梗塞の発症や死亡のリスクを高めることが国内の疫学調査でも示されている。

Friedewald（フリードワルド）のLDL-C計算式

Friedewald（フリードワルド）のLDL-C計算式：

・LDLコレステロールの測定は個々の検査メーカーがそれぞれの測定値を出しており、必ずしもそれが統一されたものではなく、ばらつきがある。そのためLDLコレステロール値は「フリードワルド式」で算出される。

・保険制度からLDL-C、HDL-C、TG、T-Cholの4種類のうち、一度に計測してよいのは3つまで。そのため一般的には「T-chol、HDL-C、TG」を計測して、LDL-Cはフリードワルド式で算出する。

・しかし、中性脂肪が400mg/dL以上の場合には、このフリードワルドの式を使うことができない

（その場合はnon-HDL-Cで評価）

・しかし中性脂肪が600mg/ⅾL以上の場合はnon-HDL-Cの正確性が担保できないため、LDL-C直接法を使用する。

家族性高コレステロール血症

参照：家族性高コレステロール血症（familial hypercholesterolemia：FH）

・まずは病歴、身体所見で鑑別で疑う

10年リスク（1次予防）：
「久山町研究」のスコアにもとづく絶対リスクを用いたフローチャート（動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022年版）

※対象年齢は『40歳～79歳』

※80歳以上，40歳未満では，このフローチャートではコントロール目標を決められません．

※80歳以上の後期高齢者は､ スコアの結果だけでなく､ 患者の状態に合わせて個別の治療を行うべきであるためこのスコアを使うことはできない｡

「久山町スコア」による動脈硬化性疾患発症予測モデル

対象年齢は「40歳から79歳まで」

※　80歳以上の後期高齢者は､ スコアの結果だけでなく､ 患者の状態に合わせて個別の治療を行うべきであるためこのスコアを使うことはできない

Step４：

Step３：リスク区分別脂質管理目標値

TG、HDL-C、Non-HDL-C

TG、HDL-C、Non-HDL-Cは1次予防、2次予防によらず

・TG：空腹時150未満、随時175未満

・HDL-C：40以上

・Non-HDL-C：LDL-Cの管理目標値+30未満

生活習慣の改善

肥満の解消

運動

食事

相対的適応

スタチンの強さ一覧

ストロングスタチン（強さ順）：現在は主にこれらが使用される

1位：ロスバスタチン（クレストール®）2.5mg、5mg錠：2.5mgから開始、10㎎まで（重症：最大１日20㎎）

2位：アトルバスタチン（リピトール®）5mg錠、10mg錠：5mgから開始、10㎎まで（重症20mg）

3位：ピタバスタチン（リバロ®）：1～4㎎、最大１日4ｍｇ

レギュラースタチン（強さ順）：

1位：シンバスタチン（リポバス）5～20㎎

2位：フルバスタチン（ローコール）20～40㎎

3位：プラバスタチン（メバロチン）：5～20㎎

高TG血症

・小腸から分泌されるカイロミクロン（CM）、肝臓から分泌されるVLDL、およびこれらが代謝された結果生じるレムナント（CMレムナント、VLDLレムナント）が増加した病態。

・高TG血症（＞500）は急性膵炎のリスクになる（TG≧500で治療適応）。

・高TGが心血管疾患のリスクになるかは明らかではない。高TG血症の治療目的は急性膵炎の予防

・高TG血症で急性膵炎を来す機序として、カイロミクロンが膵臓の微小循環を障害する可能性や、TGが分解されて生じる遊離脂肪酸が膵臓の細胞を障害する可能性が示唆されているが、詳細な機序については不明である。

・高TG血症では、n-3系多価不飽和脂肪酸のうち魚油摂取量を増やすことを推奨する(エビデンスレベル：1＋、推奨レベル：A)」

専門医に相談するべき患者

・TG>500～1000㎎/dLの患者

・原発性高CM血症の疑いがある場合

・幼小児期などの若年発症

・薬剤治療抵抗性の持続する重度高TG血症

・高CM血症に特徴的な身体所見（乳び血清、発疹性黄色腫、網膜脂血症、肝脾腫）
繰り返す腹痛や膵炎

薬剤治療

TG≧500で治療適応

・基本的にはスタチンで治療

・不飽和脂肪酸、ニコチン酸誘導体は効果は弱い
例）エパデールSカプセル　1日1800～2700㎎　2～3回に分服

※　高LDL-C血症に合併する場合
・スタチンでLDL-Cを目標値まで低下させた後、不飽和脂肪酸（エパデールSカプセル®)を併用する
↓
それでもTG高値が続く場合はフィブラート系を併用する。

例）ベサトールSR（100～200㎎）　1回１錠、1日1～2回

低HDL-C血症

・低HDL-C血症（40mg/dL未満）は虚血性心疾患の独立した危険因子である

・低HDL-C血症を治療する薬剤はない

・低HDL-C改善のためには、適正体重への是正、有酸素運動、食物繊維の摂取、禁煙、また高TG血症を合併することが多いのでその改善、などである

・日本の最新の脂質管理ガイドラインである日本動脈硬化学会「動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022年版」 に高齢者の章がある。

・ガイドラインでは

前期高齢者（65〜74歳）

後期高齢者（75歳以上）

（超高齢者（85歳以上））

に年代を区分している。

・「久山町スコアによる動脈硬化性疾患発症予測モデル」の対象年齢は40歳から79歳まで

1次予防：

・糖尿病かつ「末梢動脈疾患、細小血管症（網膜症、腎症、神経障害）合併、または喫煙あり」の場合：＜100

・高リスクの場合（DM、CKD、PADに罹患中）：＜120

・中リスクの場合：＜140

・低リスクの場合：＜160

2次予防：冠動脈疾患またはアテローム血栓性脳梗塞の既往

・「急性冠症候群」「家族性高コレステロール血症」「糖尿病」「冠動脈疾患とアテローム血栓性脳梗塞の合併」4疾患のいずれかを合併する場合：＜70

・それ以外の場合：＜100

・2次予防：基本的にはスタチンは必要

※

「久山町スコア」による動脈硬化性疾患発症予測モデル」の対象年齢は40歳から79歳まで（80歳以上には適用できない）

『高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン 第3版 [2022年追補版]』
（2022年3月7日発行）

高尿酸血症の定義

血清尿酸値が 7.0㎎/dLを超えた状態（血液中尿酸値＞7.0mg/dL）

・血中の尿酸値が尿酸一ナトリウム (MSU) の飽和溶 解度とされる 7.0 mg/dL を超えた状態が高尿酸血症と 定義される。

治療方針

・血中尿酸値＞7.0mgで、かつ痛風関節炎または痛風結節がある場合は薬物治療を開始

・7.0mg＜血中尿酸値＜8.0mg/dLで、無症候性高尿酸血症（痛風関節炎または痛風結節がないもの）なら生活指導のみ

・血中尿酸値≧8.0mg/dLで、かつ高血圧や虚血性心疾患、糖尿病、腎障害、尿路結石をなど合併する場合は薬物療法を考慮。

・無症候性、合併症がなくても 9.0mg/dL以上の場合は薬物治療開始を考慮。

プリン体とは

・プリン環を基本骨格とする生体物質。核酸あるいはアルカロイドの塩基性物質。

プリン塩基（ purine base）とも称される。

参照（このサイトより引用）：https://lifescience-study.com/1-structure-and-properties-of-dna-and-rna/

・核酸塩基であるアデニ、グアニンなどのヌクレオチド以外にも、NADやFADの成分として、あるいはプリンアルカロイドのカフェイン、テオブロミンなどが知られている。

・DNAの塩基には、A（アデニン）、G（グアニン）、C（シトシン）、T（チミン）が用いられる。RNAの塩基には、Tの代わりにU（ウラシル）が用いられる

・A（アデニン）とG（グアニン）はプリン塩基と呼ばれ、C（シトシン）とT（チミン）はピリミジン塩基と呼ばれています。プリン塩基とピリミジン塩基は、それぞれプリン環とピリミジン環をもつことに由来しています。

・食品中では旨味の成分であり、核酸中に多く含まれる。そのため細胞数の多いもの、細胞分裂の盛んな組織に多く存在する。

・ヌクレオチド(核酸の構成単位にもなる低分子生体物質)の産生経路は新規に作る経路(de novo経路）とプリン体を再利用する経路（サルベージ経路）の２種類がある。

・これらが代謝されると、キサンチンがキサンチンオキシダーゼにより最終的に尿酸となる。

・尿酸の産生は肝臓で行われており、1日約700mg/日産生されている。

参照（このサイトより引用）：http://igakukotohajime.com/2020/08/12/%E9%AB%98%E5%B0%BF%E9%85%B8%E8%A1%80%E7%97%87-hyperuricemia/

原因

遺伝的体質要因

・尿酸輸送に関連するトランスポーター遺伝子の変異による多因子遺伝性疾患

・遺伝性代謝性疾患

・関節炎発症に関連するインフラマソーム関連遺伝子

甲状腺機能低下症

生活習慣

・食生活

薬剤性

①　利尿薬

・ループ利尿薬（フロセミド）

・サイアザイド系（トリクロルメチアチド：フルイトラン®）

・尿酸再吸収促進、体液量減少による尿酸値上昇

・心不全による浮腫の場合は、SGLT2阻害薬に変更する

（SGLT2阻害薬は尿酸値低下効果あり）

②　低用量アスピリン

・尿酸の再吸収促進、尿酸排泄阻害による

・代替薬のP2Y12阻害薬でも尿酸が上昇する可能性があり、変更が難しい可能性がある

③　シクロスポリン

④　ピラジナミド（抗結核薬）

腎障害、CKD

リスク

・肥満

・脂質異常症

・糖尿病

・アルコール多飲

・利尿薬

・シクロスウポリン、タクロリムス（カルシニューリン阻害薬）

病型分類（2019年改訂ガイドライン第3版）

・「尿酸産生過剰型」「尿酸排泄低下型」「腎外排泄低下型」に分類。

・頻度としては「排泄低下型」が多い

簡便法による病型分類

・外来では随時尿を用いて、「尿中尿酸濃度Uua：mg/dL」と「尿中クレアチニン濃度Ucr：mg/dL」を測定し、下記計算式により分類する

尿中尿酸濃度（mg/dL）/ 尿中クレアチニン濃度（mg/dL）

⇓

・尿酸産生過剰型 ≧ 0.5　⇒尿酸産生抑制薬
・尿酸排泄低下型 ＜ 0.5　⇒尿酸排泄促進薬

・血中尿酸値＞7.0mgで、かつ痛風関節炎または痛風結節がある場合は薬物治療を開始。

・7.0mg＜血中尿酸値＜8.0mg/dLで、無症候性高尿酸血症（痛風関節炎または痛風結節がないもの）なら生活指導のみ。

・血清尿酸値≧8.0mg/dLで、かつ高血圧、脂質異常症、糖尿病、虚血性心疾患、腎障害、尿路結石、メタボリックシンドロームなど合併する場合は薬物療法を考慮

・無症候性、合併症がなくても 9.0mg/dL以上の場合は薬物治療開始を考慮。

・治療の目安は、血清尿酸値6.0mg/dL以下

生活指導

・肥満と血清尿酸値には強い関連性がある。

・肥満者が高尿酸血症になる要因として、過食による摂取過剰がある

・内臓脂肪蓄積の蓄積が尿酸産生を亢進する

・インスリン抵抗性により尿酸の再吸収が促進され、尿酸排泄が低下するという説もあります。

・

※　アルコールが尿酸値を上げる機序

・アルコールが肝臓で解毒される際、尿酸のもととなるATP（アデノシン三リン酸）が利用され、尿酸が作り出される量が増える
・アルコールが肝臓で解毒される際、代謝産物として乳酸が出る。乳酸は尿と共に尿酸が排泄されるのを阻害するため、結果、尿酸値が上がる。

・アルコールには利尿作用があり水分の排泄量が増加し血液中の尿酸が濃縮され尿酸値が上がる。

・清涼飲料水や菓子類は控える

※　機序

・フルクトース（果糖：fruit sugar）は単糖の一つ。

・小腸で吸収され、肝臓で解糖系の中間代謝物に変わり、乳酸等に代謝される。

・フルクトース-１-リン酸（Ｆ-１-Ｐ）に代謝される際に、アデノシン三リン酸（ＡＴＰ）と無機リンが消費される。

・Ｆ-１-Ｐへの代謝は速やかで、フルクトースの過剰摂取や点滴で速く大量投与すると、無機リン（Pi）が大量に消費される。

・無機リン濃度の減少によってアデニンヌクレオチド分解の律速酵素であるＡＭＰ deaminaseの抑制が解除され、アデノシン一リン酸（ＡＭＰ）の分解が亢進してイノシン一リン酸（ＩＭＰ）の合成が高まり、イノシン、ヒポキサンチン、キサンチン、尿酸へと順次分解されて、大量の尿酸が生成する。

・また、フルクトースの代謝産物である乳酸による尿酸の排泄抑制も血清尿酸値の増加に関与する。

参照（このサイトより引用）：https://www.fpa.or.jp/johocenter/yakuji-main/_1635.html?mode=0&classId=16&blockId=40375&dbMode=article&searchTitle=&searchClassId=-1&searchAbstract=&searchSelectKeyword=&searchKeyword=&searchMainText=

⑦　水分摂取

脱水状態は血液中の尿酸値を高める要因となります。

水やお茶を飲み、尿として尿酸を体外へ排出しやすくしましょう。

薬物療法

・開始時期：

痛風発作中の開始は関節炎増悪を起こす危険性があることから、発作寛解後に開始する。

・薬剤開始後の発作予防として、コルヒチン0.5～1㎎/日を6か月程度併用することが推奨されている。

・第一選択は尿酸生成抑制薬（アロプリノール（ザイロリック®）、フェブキソスタット（フェブリク®）、トピロプロキソスタット（ウリアデック®）

・原則として、尿酸生成抑制薬から開始する。

・目標尿酸値は6mg/dL以下。

・尿酸生成抑制薬の単独治療で目標尿酸値（6mg/dL以下）が達成できない時に尿酸排泄促進薬を併用する。

尿酸生成抑制薬

【第１選択】フェブキソスタット（フェブリク®）：10、20、40mg錠

・高尿酸血症の病型に関わらず有効性、安全性が示されている

・血中尿酸値を確認しながら、必要に応じて徐々に増量する

・CCr≧30では用量調整不能

Rp）

フェブリク　１回10㎎　1日1回朝食後　より開始

・2週後に20㎎、6週後に40㎎まで増量（いずれも1日1回で投与）

・維持量は通常1日1回40mgで、患者の状態に応じて適宜増減するが、最大投与量は1日1回60mgまで

【第２選択】アロプリノール（ザイロリック®）

・過敏症、Stevesns-Johnson症候群の副作用がある

・50～100㎎/日から開始（100㎎/錠）、4週間ごとに50～100㎎ずつ増量

1回1錠（100㎎）1日2～3回まで

・腎機能低下時には減量が必要

CCr　   30~59：1回100㎎　1日1回まで

CCr　　30未満：1回50㎎　1日1回まで

【尿酸排泄促進薬】：アロプリノールまたはフェブリクで効果不十分な時に併用

ベンズブロマリン（ユリノーム®）　（50㎎）　1回１錠　1日1～3回

・eGFR<30、またはSCr≧2.0の高度腎機能障害では使用禁忌

・劇症肝炎の報告があるため、6か月間は定期的に肝機能検査が必要

・尿アルカリ化薬との併用が原則

ウラリット　1回2錠　1日3回

痛風関節炎

特徴、好発部位

・85～90％は単関節炎、10～15％は多関節炎

・12～24時間でピークに達する

・治療しなくても数日～数週で症状は自然軽快することが多い

・尿酸結晶の溶解度は温度が低くなるに従って低下するため、「気温の低い関節、軟部組織」で起こりやすい

・第1中足趾節関節は、温度が低く痛風が起こりやすい関節として有名。その理由は、この関節が体の中心部の体幹から遠い所にあること、そして温かい筋肉に囲まれていないため。

・その他、「足関節」「膝関節」「耳介」などで起こりやすい。

・尿酸下降薬の開始時期

ガイドライン：「急性痛風関節炎発症中に尿酸降下薬を開始すると関節炎が遷延・増悪する可能性があるため、急性関節炎が鎮静化してから開始する」とある。

➡　発作中に急激に血清尿酸値を変動させると発作が増悪するため、炎症が治まってから治療を開始する（実臨床では発作後1〜2週間程度で開始されることが多い）。

関節液検査

・発作期には、関節内から血清尿酸低下作用のあるサイトカインが産生されるため、発作期には40％で血清尿酸値は正常値を示すことがある。

・まずは化膿性関節炎の除外

・関節液の検鏡で尿酸結晶を証明

・関節液グラム染色（化膿性であっても50％は陰性であるため、除外はできない）

・培養提出必要

痛風発作時の治療

・抗凝固療法中の患者では、血小板凝集抑制作用や消化管粘膜障害による出血リスクがあるためNSAIDsは避け、経口グルココルチコイド（プレドニゾロン（プレドニン®））かコルヒチンを選択する。

発作時薬剤

・NSAIDs：

ナプロキセン（ナイキサン®）、プラノプロフェン（二フラン®）、インドメタシン、オキサプロジン（アルボ®））

・経口グルココルチコイド（プレドニン®）内服：

進行したCKDなどでNSAIDsやコルヒチンが使用できない場合

例）

プレドニゾロン

30～35mg/日　5日間

または

0.5mg/kg/日の5～10日間（体重50kgで25mg/日）

・グルココルチコイド関節内注射：

トリアムシノロンアセトニド（ケナコルト‐A®)

・コルヒチン：

発症12時間以内に、低用量投与法で。

疼痛改善後には速やかに中止

腎機能障害がある場合は使用不可

発作予兆時0.5㎎頓服も可

尿酸上昇作用のある薬剤（サイアザイド系利尿薬）の中止

・サイアザイド

・ループ

痛風発作後の尿酸降下薬開始時期

ガイドライン：「急性痛風関節炎発症中に尿酸降下薬を開始すると関節炎が遷延・増悪する可能性があるため、急性関節炎が鎮静化してから開始する」とある。

➡　発作中に急激に血清尿酸値を変動させると発作が増悪するため、炎症が治まってから治療を開始する（実臨床では発作後1〜2週間程度で開始されることが多い）。

総合診療 2021年 5月号 臨床医のための 進化するアウトプット 学術論文からオンライン勉強会、SNSまで

腎機能障害

・腎機能障害のみではGFR＜15~30ｍL/min程度まで低下しないと高カリウムは生じないとされる

→　GFR＞15~30の場合は腎障害以外の原因も考えること

薬剤性

ACE阻害薬

ARB

抗アルドステロン薬

NSAIDs

β遮断薬

ジギタリス

ST合剤など

アシデミア

アシデミアの時、細胞外液に増えたH+が細胞内に流入するため、代わりに細胞内からカリウムが流出し、高カリウムとなる

（アルカレミアでは逆に低カリウム血症になる）

偽性高カリウム血症

採血手技による溶血など

緊急を要する高カリウム血症

・血清K≧6.5mEq/L

・症状がある時（筋肉の脱力症状、心電図変化や不整脈）

・血清K≧5.5mEq/Lで重篤な腎障害がある時や、さらに高カリウムが悪化することが予想される場合（横紋筋融解、腫瘍崩壊症候群など）

心電図変化

K6.0：T波増高、テント状T波（尖鋭化した左右対称性T波）

K6.5：QRS幅拡大

K7.0以上：P波減高、PR延長、P波消失、徐脈

K8.0以上：VF、心停止

K10.0：サインカーブ状波形、心静止

（「仮テントで長く暮す北京」）

テント状T波

・胸部誘導（特にV2～4）において1.0mV（10㎜）以上、四肢誘導において0.5mV（0.5㎜）以上の左右対称性なT波増高

鑑別：hyperacute T wave（急性心筋梗塞の超急性期におけるT波増高）

・左右非対称

・上行傾斜型ST低下に続く直線的（または上に凸）なT波の上行脚

・QRSより高いT波

・幅広く尖ったT波

・虚血領域に一致したT波の増高（高カリウムでは全領域の変化）

治療

※　心電図変化がなくても、血清K≧6.5mEq/Lの時は治療開始！

高K血症の治療は3段階の緊急度を覚える

１．ショック（SBP<80）、P波消失
→緊急：まず①、②、その後③、④を考慮

２．低血圧（100～80）、P波あり
→準緊急：まず②、その後③、④を考慮

３．バイタルサインOK(SBP>100）、P波あり
→救急ではない：心電図モニターとバイタルサインの観察

緊急性のある場合の治療

①　グルコン酸カルシウム（カルチコール®8.5％）

グルコン酸カルシウム（カルチコール®8.5％（10mL/A）10ｍLを2～5分でゆっくり静注

・5分後再評価、心電図異常が改善しない場合は再投与

・作用機序とポイント：Kとの拮抗作用で心筋興奮性を抑制。

・ジゴキシン過量投与時にはジギタリスの心毒性を悪化させるために注意が必要

②　グルコース・インスリン療法

50％ブドウ糖40ml＋レギュラーインスリン10単位（ブドウ糖2～2.5gにインスリン1単位）
・作用機序とポイント：Kの細胞内シフトを促す

・効果発現に10分を要するが効果大。効果は2～4時間持続

・ベースラインの血糖が100未満ではブドウ糖50g、100～200ではブドウ糖25g、200以上ではインスリンのみ

③　炭酸水素ナトリウム（メイロン7％®20ml/A）60mlを5分以上かけて静注

・アシドーシスがある時、細胞外液に増えたH+が細胞内に流入するため、細胞内からカリウムが流出し、高カリウムとなるため）

・作用機序とポイント：アルカリ化により、Kの細胞内シフトを促す

・効果発現は早いが、アシドーシスがなければ効果なし

④　β刺激薬吸入　※単独使用や心疾患患者には避ける

・サルブタモール（ベネトリン®、サルタノール®：5㎎/1ml）20㎎（気管支喘息用の4～8倍）を生食に溶いて、20分以上かけて吸入

・作用機序とポイント：カテコラミンはβ2受容体を介してNa/K-ATPaseを活性化し、Kの細胞内にシフトさせる。

⑤　利尿薬

・Kの腎排泄を促す

・ラシックス40㎎静注または経口

緊急性のない高カリウム血症の治療

・K制限食

・利尿剤（体液過剰の場合）

・ジルコニウム̪シクロケイ酸（ロケルマ®）5g、10g/包

近年本邦での現在カリウム吸着薬の第1選択

通常、成人には、開始用量として1回10gを水で懸濁して1日3回、2日間経口投与する。

なお、血清カリウム値や患者の状態に応じて、最長3日間まで経口投与できる。

以後は、1回5gを水で懸濁して1日1回経口投与する。

なお、血清カリウム値や患者の状態に応じて適宜増減するが、最高用量は1日1回15gまでとする。

血液透析施行中の場合には、通常、1回5gを水で懸濁して非透析日に1日1回経口投与する。なお、最大透析間隔後の透析前の血清カリウム値や患者の状態に応じて適宜増減するが、最高用量は1日1回15gまでとする。

肥満症診療ガイドライン2022（日本肥満学会）

肥満および肥満症の定義

肥満

肥満の定義

脂肪組織に脂肪が過剰に蓄積した状態で、体格指数(BMI=体重 [kg]/身長[m]²)≧25のもの。

肥満度分類の判定

・BMIに基づき表1-3のごとく判定する。

・BMI≧35（肥満3度、4度）を「高度肥満」の定義とする。

肥満症

肥満症の定義

・肥満に起因ないし関連する健康障害を合併するか、その合併が予測され、医学的に減量を必要とする疾患。

肥満症の診断

肥満症の定義：

「肥満（BMI≧25）があり、肥満に起因ないし関連する健康障 害を合併するか、その合併が予測され、医学的に減量を必要とする病態を肥満症の定義とする」

・肥満と判定されたもの(BMI≧25)のうち、表1-2の1に示す「肥満症の診断に必要な健康障害」を合併する場合、肥満症と診断する。

・内臓脂肪型肥満と診断される場合は、現在健康障害をともなっていなくとも、肥満症と診断する。

*内臟脂肪型肥満の診断：

ウエスト周囲長のスクリーニングにより内臓脂肪蓄積を疑われ、腹部CT検査などによって内臓脂肪面積≧100cm²が測定されれば、 「内臓脂肪型肥満」と診断する。

肥満症診断のフローチャート

①　まず「原発性肥満」と「二次性肥満」を判別する。二次性肥満は常に念頭において診察する。

②　ついげBMI＜35の肥満とBMI≧35（高度肥満、高度肥満症）を区分する。

③　肥満の診断基準に必要な健康障害を伴うか内蔵脂肪型肥満である場合、肥満症または高度肥満症と診断する。

肥満・肥満症の要因（成因）

食生活

飲酒

身体活動

睡眠

喫煙と禁煙

心理社会的・社会経済的要因

職業要因

性ホルモン・加齢

胎児期および出生後の栄養状態

肥満症治療の指針

・肥満症治療の指針を図1-2に示す。

・「肥満症」の治療では、3%以上の減量によって複数の健康障害が改善するというわが国のエビデンスなどに基づき、３～6か月間での現体重の 3%以上の減量を目標とする（1か月あたり0.5～1kg程度）

・BMI≧35の「高度肥満症」の場合は、合併する健康障害に応じて減量目標は異なるが、 現体重の5~10%を減量目標とする。

・食事、運動、行動療法を行う。減量効果が得られない場合は、肥満症治療食の強化や薬物療法の導入を行う。

・高度肥満症では外科治療も検討する。

・なお、肥満症で現体重の3%以上,高度肥満症で現体重の5~10 %の減量目標を達成した場合でも、合併する健康障害の状態をふまえて目標を再設定し、治療を継続する。

・食事、運動、行動療法を行ったうえで減量目標が未達成の場合、肥満症治療食の強化や薬物療法, 外科療法の導入を考慮する。

・薬物療法は、個々の薬剤の添付文書上の用法をふまえ、作用機構や有効性, 安全性を総合的に判断したうえで実施する。

・BMI< 35の肥満症であっても、外科療法の実施が適切な場合もある。

・肥満症治療では、減量は治療の目的ではなく手段であることを意識し、治療の全経過にわたって、体重やウエスト周囲長の変化だけでなく、健康障害の改善状況について評価することが重要である。

・医学的に減量を伴う介入を行う際には、高齢者におけるフレイルや、やせ妊婦における低体重児の出産など、過剰な減量ややせが健康障害につながる可 能性にも留意する必要がある。

・精神疾患は肥満に関連した健康障害のひとつであり、特に高度肥満症患者ではメンタルヘルス上の問題をもつ患者も少なく ない。肥満症の治療においては、必要に応じたメン タルヘルス評価や心理的サポートも考慮すべきであ る。

運動療法

・1日30分以上(短時間の運動を数回に分け、合計30 分でもよい)。

・毎日(週5日以上)あるいは週150分以上。

・運動に慣れてきたら1日60分以上、週300分以上としてもよい。

・運動の急性効果を期待しなくてもよい場合、運動量が十分であれ ば、週5日未満でまとめて運動してもよい（運動貯めは可）。

「身体活動パラドックス」という概念：

（肥満症診療ガイドライン2022（日本肥満学会））

・最近になり、「仕事上の身体活動は健康に貢献しない(身体活動パラドックス)」とのレビューが相次いで発表されるようになった。

・仕事上の身体活動 (特に高強度以上)は、「繰り返されるレジスタンス運動」「単調で低持久性の運動」「長期間の血圧上昇」「不十分な回復」「心理的ストレス」「自律神経系への障害」 「環境負荷(環境を選べない)」などの負担が多く、 心血管イベントの発症を増加させることが示唆されており、仕事上の身体活動が多いのにもかかわらず健康障害を有する人々には、上述したような背景があることも考えられるので適切なアドバイスが必要である。

・上記のような報告より、「肥満症診療ガイドライン2016」の運動療法から、運動への動機づけや継続のためのTIPS, 身体活動パラドックスに関してアップデートし、表5-4の原則に従って実施するものとする。

薬物療法

薬物療法の適応

・肥満症に対する薬物療法を開始する前に、原発性肥満に対しては食事療法、運動療法および行動療法を実施すること、二次性肥満に対しては確定診断し、 原因疾患の治療や原因の除去を優先することが重要である。

・これらを3~6ヵ月行い、1ヵ月あたり 0.5 ~1kg程度の減量が得られるようであれば薬物療法は開始せず、同じ治療を継続する。

・非薬物療法で有効な減量が得られない場合、あるいは合併症の重篤性から急速な減量が必要な場合には、薬物療法の併用を検討する。

・高度肥満症で合併症 (肥満症の診断に必要な健康障害)を1つ以上、または肥満症で内臓脂肪面積≥ 100cm² かつ合併症を2つ以上有する症例に対し、 薬物療法の適応がある。

・肥満症の程度、合併症や併存疾患,非薬物療法の有効性および減量の必要性とその数値的な評価 (目標体重)を総合的に判断して、 薬物療法を併用するかどうかを慎重に判断する必要がある。

・薬物療法を併用する場合でも、非薬物療法を継続して行う必要がある。

・処方は、日本糖尿病学会、日本内分泌学会、日本肥満学会などの専門医が常勤する、教育研修施設として認定された病院や大学病院などの大規模医療機関に限定されます。

GLP-1受容体作動薬：セマグルチド（ウゴービ®）　週1回皮下注

・小腸のL細胞から分泌される GLP-1は膵インスリン分泌促進作用とグルカゴン分泌抑制作用のほか、 中枢神経における摂食抑制作用や腸管運動抑制作用をもつ。

・内因性のGLP-1はDPP-4により短時間で分解され、非活性型となるが、このDPP-4による分解に抵抗性のGLP-1類似分子が薬物として開発されており、GLP-1受容体作動薬(GLP-1RA) とよばれる。

・ペプチド製剤のため、現在日本で販売されている薬剤はおもに注射製剤であり、自己注射の指導が必要である。

・副作用としては悪心、嘔吐、便秘,下痢、脈拍上昇があげられる。低用量から開始し、徐々に増量することにより悪心・嘔吐の副作用を低減できるタイプも多い。

・糖尿病の治療薬であり、肥満症に対する減量作用は保険適用上の効果ではないことに留意が必要である。また、体重減少作用の大きいものと小さいものがあり、中枢神経への移行度が体重減少作用の大きさと関連すると考えられている。

持続性GIP/GLP-1受容体作動薬：チルゼパチド（ゼップバウンド®）週1回皮下注射

・GLP-1と同様に腸管から分泌され、膵β細胞のインスリン分泌を促進する GIPは、基礎研究の結果からは体重を増加させると考えられていたのに反し, GIPとGLP-1の両方の受容体作動薬チルゼパチドが強い血糖降下作用と体重減少作用をもつことが臨床的に示されている。

マジンドール（サノレックス®）

・視床下部に作用して食欲を抑制する薬剤である。 弱いノルアドレナリン放出作用と、ノルアドレナリン・アドレナリンの取込み抑制作用により、脳内力テコラミン濃度を増加させることが作用機序と考えられている。

・日本における使用の保険適用は高度肥満症または肥満度[(実体重-標準体重)/標準体重 ×100)] が+70%以上で、食事療法や運動療法の効果が不十分な患者に限る。

・覚醒剤と一部作用機序が類似していることから、安全性と依存性について慎重に観察しながら使用すべきであるため、連続の使用は3ヵ月以内、また1回の処方は14日間の制限がある。ただし、多幸感や依存性は臨床的には認められない。

・禁忌として不安・抑うつ・異常興奮状態の患者および統合失調症などの精神障害のある患者、薬物・アルコール濫用歴、脳血管障害、重症の心、肝、腎、膵障害,重症高血圧,閉塞隅角緑内障などがある。

・発生率の高い副作用として、口渇、便秘、不眠、悪心などがあげられる。また、肺高血圧の副作用に注意が必要である。

・血糖値

・体重とその推移（特に急激な体重減少の有無）

・尿ケトン体の有無（高血糖があり、尿ケトン体が陽性の場合は早急にインスリン治療が必要）

・早期眼科受診（網膜症チェック）

初診時検査項目

・空腹時血糖

・空腹時血中Cペプチド

・HｂＡ１ｃ

・抗GDA抗体

・肝機能、腎機能、脂質

・尿検査（尿アルブミン）

・腹部エコー（膵癌の除外）

糖尿病に関する指標

血糖コントロール状態

HbA1c

過去1～2か月間の平均血糖値を反映

グリコアルブミン（GA)

・アルブミンの糖化産物。過去2週間の平均血糖値を反映

・赤血球寿命やエリスロポイエチン製剤の影響を受けず、透析患者の血糖コントロール指標にはHbA1cは参考程度にとどめ、GA20％未満を管理目標とする。

インスリン分泌能の指標

空腹時インスリン値：

正常： 2~10 μU/mL

15μU/mL以上をの場合は、明らかなインスリン抵抗性の存在が考えられる）

空腹時血中Cペプチド：

正常≧1.0ng / mL

・0.6ng / mL未満でインスリン欠乏（インスリン依存状態）

Insulinogenic Index：

・インスリン初期分泌能の検査

・75gOGTTを施行し算出

・正常>0.4

CPI（CPR index）：

治療でインスリンが必要になるかの指標

｛空腹時CPR（ng / mL)✕100｝/ 空腹時血糖（mg / dL)

≦0.7：インスリン必要

≧1.2：食事、運動、経口薬

24時間尿中Cペプチド：

正常：50～100μg / 日

・20以下でインスリン欠乏（インスリン依存）状態

インスリン抵抗性の指標HOMA-R, HOMA-β

インスリン抵抗性の指標

keisan.casio.jp

HOMA-β (homeostasis model assessment for β cell function)

内因性インスリン基礎分泌能の簡易指数 ( % )

インスリン抵抗性の指標

HOMA-IR(homeostasis model assessment for insulin resistance)：

インスリン抵抗性の簡易指数

初診時からインスリン治療の要否

インスリンの絶対的適応

・1型糖尿病→専門医へ

・高血糖（切迫）昏睡→専門医へ

・随時血糖300㎎/dL以上

・HbA1c＞10％

・尿ケトン2＋以上

・重度肝機能、腎機能障害

・重度感染症

・中等度以上の外科手術

・中心静脈栄養中

・糖尿病合併した妊娠

インスリンの相対的適応

・空腹時血糖250以上

・随時血糖350以上

・尿ケトン体陽性（＋）以上

・ステロイド薬使用の場合

内服治療の開始基準

・HbA1c＜７～８％であれば、しばらく薬剤なしで経過を見てもよい。

・2～3か月しても改善に乏しい場合、薬剤を開始する。

・第一選択はメトホルミン

500mg　1日1回から開始。

腎機能低下（GFR<30）、重度肝機能障害では禁忌

１）原発性：副腎自体の異常

・原因として自己免疫性（7～8割）、結核性、悪性腫瘍の副腎転移、副腎出血・梗塞

・自己免疫性のなかでは多腺性機能不全症候群が多い

・色素沈着を来す

２）2次性：下垂体機能低下

・好発年齢は60歳代

・下垂体腫瘍、下垂体炎（原因としてリンパ球性下垂体炎、自己免疫性下垂体炎、IgG4関連下垂体炎、肉芽腫性、壊死性など）、放射線療法後、髄膜炎後、頭部外傷後、シーハン症候群など

３）3次性：視床下部機能低下

疑う所見、症状

副腎不全の症状は非特異的症状が多い「意欲の低下」「食欲低下」など、不定愁訴では必ず疑うべきである（一見うつ病や認知症に見えることがある）

輸液やカテコラミン投与に反応しないショックでは副腎不全の可能性を考える

副腎不全を疑う症状

・倦怠感、意識障害

・うつ、気力低下（20~40％）

・易疲労感

・食欲低下、体重減少

・発熱（不明熱の原因）

・低血圧

・徐脈

・低血糖（2次性（原発性では正常）

・低Na血症（90％）

・高カリウム（1次性で65％、2次性ではなし）

・消化器症状（腹痛（急性の場合）、嘔吐、下痢）（90％）

・副腎疾患の既往、ステロイド内服歴

・皮膚、粘膜の色素沈着（1次性）

検査

一般採血検査

スクリーニング検査

１）早朝コルチゾール、ACTH

２）迅速ACTH負荷試験

３）２次性（下垂体性）の検査

画像検査

治療

急性副腎不全症（副腎クリーゼ）

治療

外来診療ドリル-診断&マネジメント力を鍛える200問

血清K＜3.5mEq/Lの状態

低K血症の原因、機序

1日に必要なK量：40～60mEq（KCl 3g程度）

①　摂取量の低下

・Kを含まない補液による医原性多い

②　細胞内への移動

・アルカレミア

細胞外H ＋濃度の低下に対し、細胞内から H＋ が放出されるため、代わりにK＋が 細胞内に取り込まれるため低カリウム血症が生じる。

・インスリンの使用

・リフィーディング症候群

・β2刺激薬

・甲状腺機能亢進症（甲状腺ホルモンによるK細胞内流入作用）

・カテコールアミン

・テオフィリン、カフェイン中毒

など

③　腎外性K喪失

・下痢

・嘔吐

・大量発汗

など

④　腎性K喪失

・利尿剤

皮質集合管の主細胞にあるENaCは、尿細管からNa＋を再吸収する。

ENaCがNa＋を再吸収すると、同じく主細胞にあるKチャンネルであるROMKからK＋が排泄される。

つまり、ENaCが働けば働くほどK＋が排泄される。

ENaCが過剰に働く原因として、尿細管の上流からNa＋がどんどん流れてくる状態（利尿剤や炭酸脱水酵素阻害薬、ミネラルコルチコイド作用、甘草など）がある

・抗菌薬、抗真菌薬

・ステロイド

・原発性アルドステロン症

・低Mg血症

Mgは皮質集合管でのROMKをブロックしており、低Mg血症ではKの尿細管への排泄が増加する（マグネシウムが欠乏すると尿中へのカリウム排泄が増加し治療抵抗性の低カリウム血症となることがある）

など

7大原因

・周期性四肢麻痺

・下痢（下剤乱用を含む）

・利尿剤

・嘔吐

・甘草

・尿細管性アシドーシス

・低Mg血症：低栄養、アルコール依存症で疑う。

低Mg血症患者の40-60%で低K血症を合併する。

 低K血症の50%は低Mg血症を合併する

機序：MgはROMKに結合し、K排泄を阻害する。そのため、細胞内Mg欠乏により尿中K排泄が増加する

低マグネシウム血症による治療抵抗性低カリウム血症

・マグネシウムが欠乏すると尿中へのカリウム排泄が増加し治療抵抗性の低カリウム血症となることがある

・Mgは皮質集合管でのROMKをブロックしており、低Mg血症ではKの尿細管への排泄が増加する

治療

マグネシウム＞1.0mg/dL（無症候性）：
原疾患の治療 and/or 経口マグネシウム製剤(酸化マグネシウム錠 1.5-3.0g 分 3)
マグネシウム＜1.0mg/dL（無症候性）：
硫酸マグネシウム 1mEq/kg を 24 時間で補充。その後 3-5 日は 0.5mEq/kg を持続点滴。
マグネシウム＜1.0mg/dL（不整脈、全身痙攣）：
硫酸マグネシウム 20mEq を５分で静注。次の 6hr で 40mEq を生理食塩水 250～
500ml に希釈し持続点滴。以後 40mEq/12hr で約 5 日間投与する。

※マグネシウム製剤を経口で投与する場合、下痢を起こす可能性があります。

また、腎機能障害のある患者にマグネシウムを投与する場合，高マグネシウム血症にならぬよう十分注意を払う必要があります。

症状

心臓

・不整脈

・伝導障害

・ジギタリス中毒になりやすい

呼吸

呼吸筋麻痺を来すことがあり注意

筋肉

・筋力低下

・倦怠感

・麻痺

・筋攣縮

・テタニー

・横紋筋融解

消化管

・腸蠕動低下による大腸ガス貯留

・麻痺性イレウス

・嘔気嘔吐

腎

・多尿

・腎障害

低K血症の心電図所見：

「カリ（K）なきゃ夕立ち（u波）ストーム（ST↓）さ」

・Kが3.0を下回ると心電図変化が起こるといわれている

・T波平低化・陰性化、U波顕在化

・さらに低Kが進行するとST低下とU波増高が顕著となり、QTU時間延長、PR間隔延長を認める。

・u波（偽QT延長症候群）→Torsades de pointesになる危険性あり！

・VT、VF

・PEA、心静止

提出検査項目

・畜尿による1日K排泄量

・尿中カリウム濃度（Uk）

・尿中Cr濃度（尿K/Crの計測）

・尿中Cl濃度（低い場合は嘔吐や胃管からの喪失を示唆）

・尿浸透圧（Uosm）

・血漿浸透圧（Posm)：

血漿浸透圧＝2×Na＋血糖値／18＋BUN／2.8

・血中アルドステロン、レニン濃度

・血清カリウム濃度（Pk）

・動脈血ガス

原因検索

以下3パターンに分けて考える

①　K摂取不足

・長期間の飢餓

・長期間にわたる不適切な中心静脈栄養

・アルコール依存

②　細胞外から細胞内へのシフト

・インスリン

・β2作動薬

・甲状腺ホルモン

・アルカローシス

③　Kの体外喪失

・腎性

・腎外性

低K血症のアプローチ

鑑別のフローチャート

１）まず尿中カリウム濃度測定

・尿中カリウム濃度を測定、10mEq/L（1日尿量1500mⅬ/日として15mEq/日）が基準

・または、スポット尿のK濃度とクレアチニン濃度を同時に測定し、比を計算（mEq/gCr）。

この場合、15mEq/gCrを基準とする。

２）TTKG（transtubular K gradient)

・尿中カリウム濃度の指標。尿濃縮の程度に左右されない指標。

・アルドステロン活性と相関する。

機序：

・腎臓でのカリウム排泄は皮質集合尿細管で行われる。

・TTKGは皮質集合尿細管細胞を隔てた管腔側と血管側のカリウム濃度の比
（管腔側/血管側）を表す

概念

・低K血症では、腎臓による代謝機構が正常に働いていればアルドステロン作用は抑制され、K分泌は低下しているはずである。

・つまり、皮質集合管末端部でのK濃度は、血清K濃度に対してそれほど高くならない

・そのためTTKGは低下し、2を上回る

・TTKG＞４～５で皮質集合管でのK分泌亢進（アルドステロンが亢進する病態）と考える

・TTKG＜２で下痢や嘔吐といった腎外性K喪失を考慮する

計算式

・抗利尿ホルモン（ADH)存在下では、皮質集合尿細管細胞の水の透過性が高いので、
管腔側の浸透圧は血漿浸透圧（Posm)と等しいと考える。

・皮質集合尿細管以降の集合管でも水の再吸収が続き、最終的に尿浸透圧Uosmになる
→この間に、尿はUosm/Posm倍に濃縮されたことになる。

・尿カリウム濃度がUkの場合、カリウムも他の尿成分と同様に濃縮されていれば、
皮質集合尿細管管腔内でのカリウム濃度は
Uk/(Uosm/Posm）

・血清カリウム濃度をPkとすると、
管腔内外のカリウム濃度比（管腔側/血管側）
＝｛Uk/(Uosm/Posm）｝/Pk
＝(Uk✕Posm) ÷ (Pk✕Uosm)

腎性、腎外性喪失の鑑別

１）　腎外性喪失：＜15mEq/日（10mEq/L）

→嘔吐、下痢、K摂取低下、細胞内移動（甲状腺機能亢進、インスリン）

２）　腎性喪失　：＞15mEq/日（10mEq/L）

→利尿剤、アルドステロン作用の過剰（TTKG＞4）

→TTKG計算、動脈血ガス、血圧で鑑別

①代謝性アシドーシス

・糖尿病性ケトアシドーシス

吸収されない陰イオンであるケト酸が過剰に尿細管に分泌されて、集合管で過剰な陰性荷電に対してKを排泄する

・尿細管性アシドーシス

遠位尿細管でのH＋の排泄障害を起こし、代謝性アシドーシスを呈し、電気的中性を保つためK排泄が増え、低Kとなる。

②代謝性アルカローシス⇒「尿中Cl濃度測定」と「高血圧の有無」

１）尿中Cl≧20mEq/L＋高血圧　⇒「血中レニン活性」「アルドステロン（濃度PAC)」で鑑別

・原発性アルドステロン症（参照）

・Cushing症候群

・腎血管性高血圧症

・甘草

など

２）尿中Cl≧20mEq/L＋血圧正常

・嘔吐

嘔吐→胃酸喪失によるアルカローシス→NaHCO3が過剰に尿細管に分泌→集合管で過剰な陰性荷電（HCO3-）に対してK排泄増加）

・利尿剤

・Bartter症候群

・Gittelman症候群

・低Mg血症

Mgは皮質集合管でのROMKの作用をブロックしている。

そのため、低Mg血症ではKの尿細管への排泄が増加する。

低K血症の40％に低Mg血症を合併する。

（Mgの補正を考えずにK補正を行っても改善しない）

３）尿中Cl＜20mEq/L

・嘔吐

・胃管からの胃液吸引

・contraction alkalosis（循環血漿量減少→RAA系亢進→H＋排泄、HCO3-再吸収）

治療

血清K　0.3mEq/L低下で体内は約100mEq不足している。

経静脈的補充

高度な低K血症（血清K＜2.5mEq/L)、症候性（不整脈など）、経腸的な投与ができない場合は経静脈的なK補充を選択する。

K^＋の濃度、投与速度

末梢静脈からの投与では血管痛を起こすため、以下に制限する

※　覚え方：「生食500ｍＬにはＫ＋20mEqの混注が可能で、それを1時間以上かけて、1日6回まで投与可」

例）

生食500ml＋塩化カリウム注（20ｍEq/20ml）1A

（K濃度は40mEq/L)

1時間以上かけて点滴静注

※　20mEq/時を越える速度では、静脈炎予防のため中心静脈ラインが推奨される。

※　中心静脈からは最大100mEq/L、40mEq/時での投与が可能

内服薬による補充

各製剤により常用量投与量は異なる（単純に等価換算してはいけない！）

参照：他のカリウム製剤（経口剤）からアスパラカリウム製剤（経口剤）へ切り替える際の換算量は？

・各カリウム製剤によって、常用量（添付文書で規定している用法・用量／1日量；Ｋ＋のmEq数）は異なっている。

・そのため、それぞれの添付文書に記載されているカリウム含有量を基に単純に等価換算してはいけない！
・これは各製剤の生体内利用率や組織移行性等の違いによるものと考えられている。

・切り替える際の確定された換算式はないが、「常用量対比」＊から計算する方法がある。

（＊常用量対比：それぞれの製剤の1日用量の上限同士を治療学的に等量と考え、以下を比例計算するという考え方）

・常用量対比で換算した用量を切替え時の目安の初回用量として、薬剤切替え後は、適切な期間内（概ね1～2週間毎）に血清カリウム濃度を測定し、用量調整が必要である。

・経口カリウム剤には、「無機カリウム製剤」（塩化カリウム®）と「有機酸カリウム製剤」（Ｌ-アスパラギン酸カリウム、グルコン酸カリウム）があり、どちらを使用するかは病態によって異なる。

・低Cl血症性代謝性アルカローシスや酸・塩基障害を伴わない場合は無機カリウム製剤（塩化カリウム）を使用し、代謝性アシドーシスの場合は、体内で重炭酸イオン（ＨＣＯ3-）に変化する有機酸カリウム製剤（Ｌ-アスパラギン酸カリウム、グルコン酸カリウム）を使用する。

参考：酸塩基平衡の確認

・有機酸カリウム製剤（グルコン酸カリウム、アスパラギン酸カリウム）は代謝物が重炭酸となるため､ それらの投与により代謝性アルカローシスとなり得る｡ このため､ 代謝性アルカローシスの存在する患者に有機酸カリウムを投与しても､ 塩化カリウム投与に比べるとカリウムとしては 40％ ほどしか血中に残らないと推測されており効率も悪い｡

・細胞外の主要な陰イオンである Clは (有機酸カリウムの代謝産物である) HCO3- のようには細胞内に取り込まれないため､ K+ を細胞外液に留められると考えられており､ このことからも代謝性アルカローシスがある場合は塩化カリウムでの補充が良い｡

・有機酸カリウム製剤は下痢や遠位尿細管性アシドーシスなどの代謝性アシドーシスを伴う低カリウム血症の病態でのカリウム補充には有効と言えるだろう｡ ただし低カリウム血症とアシドーシスが合併しているときはカリウムの補充を優先するという考え方もあるため (アシドーシスの改善は低カリウム血症を増悪させるため)､ やはり基本は塩化カリウム製剤となる｡

各製剤の1日用量：

無機カリウム製剤：第一選択

・塩化カリウム（13.4mEq/g）

1 日 2〜10g を数回に分割

・塩化カリウム徐放剤（8mEq/錠）：

経口カリウム製剤としては１錠中のカリウム含有量が最も多いが､ 直径 11.0 mm､ 厚さ 6.4 mm､ 質量 0.715 g と大きいので高齢者には優しくない｡ 

1回2錠　1日2回（32mEq/日）

有機酸カリウム製剤

・アスパラカリウム300mg錠（1.8mEq/錠）：

1日3～9錠/日（5.4～16.2mEq/日）分3

・アスパラカリウム散50％（2.9mEq/g）：

1日1.8〜5.4g/日 （5.2～15.7mEq/日）分3

・グルコン酸カリウム細粒（4mEq/g)：錠剤は製造中止

1回10mEq　1日3~4回（30～40mEq/日）

各製剤間の常用量対比

変換例　:

①「グルコンサンK®錠、細粒」から「アスパラカリウム錠（300mg）」への切り替え

・グルコンサンK：アスパラカリウム＝40：16.2＝1：0.4

・アスパラカリウムへの換算式（目安の初回）

グルコンサンK®で摂っているカリウムのmEq数の4割で開始

（グルコン酸KのmEq量×0.4＝アスパラカリウムのmEq量）

以降、血清カリウム値を見てその後の投与量調整する。

例）「グルコン酸K®　30mEq」から「アスパラカリウム錠（300mg）」へ変更する場合

・グルコン酸K 30mEqの4割は12ｍEq

・アスパラカリウム錠（300mg）1錠はカリウムとして1.8mEq

・アスパラカリウム錠（1.8mEq/300mg/錠）で12ｍEq(30mEqの4割)になる量は、

12mEq／1.8mEq＝約７錠

②「塩化カリウム」又は「ケーサプライ」から「アスパラカリウム散50％」への切り替え

・塩化カリウム：アスパラカリウム散＝32：15.7＝2：１

・「塩化カリウム」又は「ケーサプライ」で摂っているカリウムのmEq数の約半分を目安に開始

例）「塩化カリウム（8mEq/錠）」1錠から「アスパラカリウム散50％」へ変更する場合

・ス塩化カリウム1錠はカリウムとして8mEq、その半分は4ｍEq

・アスパラカリウム散50％1gはカリウムとして2.9mEq

・アスパラカリウム散50%を用いて、4ｍEq(8mEqの半分）相当量は、

4mEq／2.9mEq＝約1.4g

③　アスパラカリウム散から塩化カリウムへの切り替え

・アスパラカリウム散：塩化カリウム＝15.7：32＝１：２

・アスパラカリウム散で摂っているカリウムのmEq数の2倍のスローケーを目安に開始

食事での摂取

オレンジジュース

バナナ

考える腎臓病学 [ 谷口茂夫 ]

総合診療 2018年 8月号 特集 80歳からの診療スタンダード Up to Date

医学書院

2018-07-30

 卒後15年目総合内科医の診断術 ver.2

代償の目安

参考：マジックナンバー「15」（HCO3値が10〜40mEq/Lの範囲で使用可）

代謝性異常（代謝性アシドーシス、代謝性アルカローシス）では、「マジックナンバー15」が用いられる

「予測PaCO2＝15＋実測HCO₃^－」

・「予測PaCO2」が「実測PaCO2」より低ければ、PaCO2が上昇する異常を考え、呼吸性アシドーシスの合併を考える。

参考：Winterの式（HCO3-が10mEq/L以下の重症のアシドーシスの場合）

・magic number15はHCO3-値が10〜40mEq/Lの範囲で使える，つまり代謝性アルカローシスでも使えて便利ではあるが、HCO3-が10mEq/L以下の重症のアシドーシスでは使えない。

・その時は「Winterの式」を用いる必要がある

Winterの式：Pco2 の推定値= 1.5 x [HCO3-] + 8 ± 2

血液ガスの見方 「 4 steps + 2 steps 」

Step1：アシデミアなのかアルカレミアなのか？（pH 正常値：7.35～7.45）

Step2：呼吸性か代謝性か？

Step3：代償は適切か？

Step4：代償が適切でなければ、他の異常は何か？

Step5：Anion Gapを計算

Na⁺ ー（Cl^－＋HCO₃^－)：12 ± 2 mEq/L

Step6：AGが開大している場合（>12）は、隠れた酸塩基平行異常（アニオンギャップが増加しない代謝性アシドーシスや代謝性アルカローシス）の合併がないか検索

二つの代謝性酸塩基平衡異常併存を判断

補正HCO₃^－またはΔAG / ΔHCO₃^－を計算

Anion Gap（アニオンギャップ）：正常値　12 ± 2mEq/L

・AG（anion gap：アニオンギャップ）とは、「通常の測定では検出されない陰イオン」(unmeasured anion:UA)と「通常の測定では検出されない陽イオン」（unmeasured cation:UC)の量の差を表す。

・正常は12 ± 2mEq/L

・NaとClは血液ガスではばらつきがでるため、AGを計算する際は、Na、Clは血液のデータを用いる必要がある。

Na＋＋UC＝Cl＋HCO3-＋UA

↓

Na+ ー（Cl－＋HCO₃－)＝UAーUC

＝AG（12 ± 2 mEq/L）

※　BE（base excess）とは

・代謝性の酸塩基異常をみる指標

・BEの厳密な計算式は複雑であるが、臨床では「血液ガス分析の結果」（pH, PaCO2, HCO3-など）から算出される指標であり、「pH 7.40, PaCO2 40Torr, 体温37℃の血液を中和するのに必要な塩基（または酸）の量」を示し、正の値なら塩基過剰（代謝性アルカローシス傾向）、負の値なら塩基欠乏（代謝性アシドーシス傾向）を意味する。

・基準値：−2 ～ +2 mEq/L（施設差あり）

プラス（＋） ：アルカリが多い（アルカローシス傾向）

マイナス（−） ：酸が多い（アシドーシス傾向）

１）アニオンギャップ「開大性」アシドーシスの原因

『I SLUMPED』

I:iron（鉄） INH(イソニアジド）

S:salicylate※（アスピリン）、sulfide（硫化水素）

L:lactic acidosis(乳酸）：循環不全、壊死、ビタミンB1欠乏、メトホルミン

U:uremia（尿毒症）

M:methylalcohol（メチルアルコール中毒）carbon monoxide（一酸化炭素）

P:paraaldehyde（パラアルデヒド）

E:ethl aicohol（アルコール、アルコール性ケトアシドーシス）ethylene glycol（エチレングリコール）

D:diabetec ketoacidosis（糖尿病性ケトアシドーシス、絶食、飢餓）

※アスピリン（アセチルサリチル酸）中毒

・アスピリン（アセチルサリチル酸）は、内服すると体内で活性型のサリチル酸に変換される。サリチル酸は細胞内の「酸化的リン酸化反応を脱共役させる」ことにより、細胞呼吸を障害し、乳酸やケト酸などの産生を増加させるため、AG開大性代謝性アシドーシスを引き起こす。

・またサリチル酸は延髄の呼吸中枢を刺激して、一次性呼吸性アルカローシスを引き起こす。

※ビタミンB1欠乏

ビタミンB1が不足すると、ATP産生が阻害される。

不足したATP産生を補うために嫌気的解糖が亢進する。

ピルビン酸が多量に産生される。

このピルビン酸から乳酸が大量に産生されて蓄積する。
体内に過剰な乳酸が蓄積されることで乳酸アシドーシスが起こる。

２）アニオンギャップ「非開大性」アシドーシスの原因

・HCO₃^－が失われた分、Cl-が上昇して「高Cl血症性代謝性アシドーシス」になる

原因（『消化器2つ、泌尿器2つ、薬物2つ』と覚える）

１）消化器2つ

・下痢（便へのHCO₃^－喪失）

・膵瘻

２）泌尿器2つ

・呼吸性アルカローシスの腎代償（尿へのHCO-喪失）

・尿細管性アシドーシス（Ⅱ型：HCO₃^－再吸収障害、Ⅰ、Ⅳ型：H⁺排泄障害）

３）薬剤2つ

・アセタゾラミド（ダイアモックス®）（尿細管でHCO3-再吸収を阻害）

・生理食塩水の大量投与（Cl-過剰により、電気的中性を保つために尿中へHCO3-排泄増加）

３）AG減少の原因

低アルブミン血症

・「測定できない陰イオン」（UA）であるアルブミンが低下すると、UAが低下するためア二オンギャップ（AG＝UAーUC）も低下する。

・アルブミン1g/dL低下に対して、アニオンギャップは2.5mEq/L低下する。

・そのため低アルブミン血症がある場合、酸塩基平衡を解釈するためには、低アルブミン血症によるAG低下分を実測AG値に「追加して補正」する必要がある。

［補正AG］＝[AG] ＋(4ーAlb) ✖ 2.5

隠れた酸塩基平衡異常はないか？
補正（補正HCO3- , ΔAG/ΔHCO3- , 低アルブミン血症補正）

補正HCO3-

・代謝性アシドーシスをきたした「アニオンギャップ増加分（ΔAG）」がなかったと仮定した場合の血清HCO3-濃度のこと

・「アニオンギャップが増加しない代謝性アシドーシスや代謝性アルカローシス」が混在していないかを確認することができる

・HCO3-減少分＝アニオンギャップ増加分（ΔAG)として、

［補正HCO₃^－］＝［実測HCO₃^－］ ＋ ΔAG
→これが正常値（24 mEq/L）より高いか低いか？
→

＞26なら、代謝性アルカローシスの併存を考える。

＜24なら、AG正常代謝性アシドーシスの合併を考える。

ΔAG/ΔHCO3-

・ΔAG＝実測AGー12（AG上昇分）、ΔHCO3-＝24ー実測HCO₃^－（HCO₃^－低下分）

・1mEq/Lの酸負荷で血清HCO₃^－が1mEq/L低下し、AGが1mEq/L上昇するため、

通常　ΔAG / ΔHCO₃^－＝１となる。

・これが0.8より小さい場合は、実測HCO₃^－が予想以上に少ない

→代謝性アシドーシスの合併を考える

・これが2より大きい場合は、実測HCO₃^－が予想以上に多い

（本来ΔHCO3-はもっと多くないとならない→他にHCO3-増加をきたす病態の合併がある）

→代謝性アルカローシスの合併を考える

低アルブミン血症による補正

・「測定できない陰イオン」（UA）であるアルブミンが低下すると、UAが低下するためア二オンギャップ（AG＝UAーUC）も低下する。

・アルブミン1g/dL低下に対して、アニオンギャップは2.5mEq/L低下する。

・そのため、低アルブミン血症がある場合、酸塩基平衡を解釈するためには、低アルブミン血症によるAG低下分を実測AG値に「追加して補正」する必要がある。

［補正AG］＝[AG] ＋(4ーAlb) ✖ 2.5

アシデミア、アルカレミアの病型

Anion Gap（アニオンギャップ）

Na+ ー（Cl－＋HCO₃－)：12 ± 2 mEq/L

代謝性アシドーシス

１）アニオンギャップ「開大性」アシドーシスの原因

『I SLUMPED』

I:iron（鉄） INH(イソニアジド）

S:salicylate※（アスピリン）、sulfide（硫化水素）

L:lactic acidosis(乳酸）：循環不全、壊死、メトホルミン

U:uremia（尿毒症）

M:methylalcohol（メチルアルコール中毒）carbon monoxide（一酸化炭素）

P:paraaldehyde（パラアルデヒド）

E:ethl aicohol（アルコール、アルコール性ケトアシドーシス）ethylene glycol（エチレングリコール）

D:diabetec ketoacidosis（糖尿病性ケトアシドーシス、絶食、飢餓）

※アスピリン（サリチル酸）中毒

・サリチル酸は「酸化的リン酸化反応を脱共役させる」ことにより、

細胞呼吸を障害するため代謝性アシドーシスを引き起こす。

・またサリチル酸は延髄の呼吸中枢を刺激して、

一次性呼吸性アルカローシスを引き起こす。

２）アニオンギャップ「非開大性」アシドーシスの原因

・HCO₃^－が失われた分、Cl-が上昇して「高Cl血症性代謝性アシドーシス」になる

原因（『消化器2つ、泌尿器2つ、薬物2つ』と覚える）

１）消化器2つ

・下痢（便へのHCO₃^－喪失）

・膵瘻

２）泌尿器2つ

・呼吸性アルカローシスの腎代償（尿へのHCO-喪失）

・尿細管性アシドーシス（Ⅱ型：HCO₃^－再吸収障害、Ⅰ、Ⅳ型：H⁺排泄障害）

３）薬剤2つ

・アセタゾラミド（ダイアモックス®）（尿細管でHCO3-再吸収を阻害）

・生理食塩水の大量投与（Cl-過剰により、電気的中性を保つために尿中へHCO3-排泄増加）

代謝性アルカローシス

１）消化管からのH⁺喪失

・嘔吐、胃管からの吸引

２）腎からのH⁺排出

・原発性アルドステロン症

・クッシング症候群

・利尿剤

・低Mg血症

・高Ca血症

３）有効循環血液量低下、腎血流量低下

有効循環血液量低下、腎血流量低下

→近位尿細管でアルドステロン作用によりNa再吸収亢進

→アルドステロンはNa再吸収の際にHCO3-も再吸収する

→代謝性アルカローシスとなる

４）H⁺の細胞内移動

・低K血症

※参照：低カリウム血症になると何故アルカローシスになるのか？

・何らかの原因で大量のK+が失われて低カリウム血症となると、K+が細胞内から細胞外に移行。すると電気的中性を維持するためにH+が細胞外液から細胞内へ移行しアルカローシスとなる。

・酸塩基平衡：H₂O＋CO₂ ⇔ H₂CO₃ ⇔ H⁺ ＋HCO₃^－
において、H⁺を喪失すると酸塩基平衡は右側の方向に傾き、 HCO₃^－が増加してアルカローシスとなる。
・また、遠位尿細管のNa–K交換部位でも、Kの代わりにH⁺が排泄されやすくなります。その結果、細胞外のH⁺は減少し、アルカローシスが起こる。

４）循環血漿量の減少

③　呼吸性アシドーシス

・呼吸中枢機能低下

・神経筋疾患

・胸郭、横隔膜の損傷

・慢性呼吸不全

・死腔量増加（気管支喘息、COPD急性増悪）

④　呼吸性アルカローシス

・アスピリン中毒（呼吸中枢刺激）

・疼痛、発熱や交感神経亢進

・低酸素血症（肺炎、肺水腫、肝肺症候群）

静脈血による血液ガス分析（AガスかVガスか？）

・pH、HCO3-は動脈血と同等に考えてよい。
（その他のPO2、PCO２、乳酸値、は静脈血で代替できない）

・一方、

「PvCO2≦45TorrならばPaCO2＜50Torrである感度が100％」

「乳酸値は静脈血が正常なら動脈血の乳酸値の上昇はほとんどない（陰性尤度比0.1）」

↓

動脈血でなければならないのは「呼吸不全時の低酸素血症の評価」くらい

（実際にはSpO2で代用できることも多い）

参照：レジデントノート 2021年6月号 Vol.23 No.4 血液ガス読み方ドリル

参考：　 乳酸値

・敗血性症ショックでは血清乳酸値が 2mmoL/L（18mg/dL）を超える状態。

参考：　手関節部での橈骨動脈穿刺法

※　第1選択は「橈骨動脈」

2本の指で動脈拍動を触れる

↓

人差し指の直下で拍動を触れる

その際、拍動を示指爪橈側負荷点で「点」として感じることが重要

↓

ペンホールド、45～60°の角度で穿刺

実際の手技の動画：

：https://www.youtube.com/watch?v=-xfXUOVJI5k

：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm0803851

：https://www.youtube.com/watch?v=l404ti6HAuk&t=29

竜馬先生の血液ガス白熱講義150分 [単行本（ソフトカバー）]

田中 竜馬

中外医学社

2017-02-08

定義

多飲・多尿をきたす症候群であり、飲⽔量＞3L/⽇で、尿量>50ml/kg/⽇の低張尿が排出される疾患

疾患

・1日に3L以上の尿が排出されるようになる“多尿”を引き起こす病気の1つ。

・尿崩症は、水を体内に保つ作用を持つ抗利尿ホルモン（ADH）の分泌が欠乏することによる「中枢性尿崩症」と、ADHの効きが低下することによって尿量が増える「腎性尿崩症」の２つのタイプに分けられる。

・いずれのタイプも発症すると、多尿の結果として、脱水となり、強い喉の渇きを感じたり、失った水分を補うために多量の水分摂取につながったりする。

・また、体内から尿と共に水分がどんどん排出されていくため、十分な水分を補わないと脱水や電解質異常に陥りやすく、血圧低下などを引き起こすこともある。

・尿崩症の原因は遺伝子の異常や自己免疫的な機序、電解質異常、脳の病気・外傷、薬の副作用などさまざまであるため、治療方法も原因によって異なる。

分類

・中枢性尿崩症︓AVP合成・分泌障害

・腎性尿崩症︓腎のAVP感受性低下

・⼼因性多飲症︓多飲による多尿

・妊娠尿崩症︓AVPの代謝亢進
AVP: arginine vasopressin

尿崩症の原因

・尿崩症は主に「中枢性尿崩症」と「腎性尿崩症」の2つのタイプに分けられ、それぞれ原因が異なる（またそれ以外に妊娠中にまれに起こる一過性の尿崩症もある）。

中枢性尿崩症

・水を体の中に保つ作用を持つ抗利尿ホルモン（ADH）の分泌が欠乏することによって引き起こされる尿崩症。

・抗利尿ホルモン（ADH）は脳下垂体から分泌されるホルモンで、欠乏する原因としては、頭部外傷、腫瘍、脳梗塞、脳出血、脳炎、髄膜炎などによる視床下部～下垂体の損傷が考えられる。

・一方で、遺伝的要因による発症が疑われるケースや原因がはっきり分からないケース（特発性）もある。特発性中枢性尿崩症では自己免疫的な機序の関与が想定されています。

腎性尿崩症

・抗利尿ホルモン（ADH）は正常に分泌されているものの、尿を生成する腎臓の機能に異常があるため水分が再吸収されず過剰に排出されるタイプの尿崩症。

・主な原因は、遺伝子異常によるものでX連鎖性潜性遺伝形式を示すタイプが先天性の腎性尿崩症の約90％を占める。

・また、電解質異常（高カルシウム血症・低カリウム血症）も後天性の腎性尿崩症を引き起こす大きな要素となる。

・一部の薬剤は抗利尿ホルモン（ADH）の腎臓へのはたらきかけを減弱させる作用を持つものもあり、副作用として腎性尿崩症を発症することがある。特にリチウムは長期内服することで高頻度に腎性尿崩症を引き起こす。リチウムによる腎性尿崩症はリチウムの内服を中止しても腎性尿崩症は治らない（非可逆性）場合がある。

症状

・尿崩症を発症するといずれのタイプも多尿（成人の場合1日3L以上）をきたすため、強い喉の渇きを自覚するようになります。

・体内から水分が失われるため、十分な水分補給を行わないと脱水に陥りやすく、低血圧やショック状態によりめまい、動悸などの症状を引き起こすことがあります。

・また多尿が継続することで、水腎症や巨大膀胱など尿の排泄経路の異常を引き起こすことも報告されています。

・特に中枢性尿崩症、腎性尿崩症ともに遺伝性のものは、胎児期から母体の羊水の増加など出生前から徴候がみられます。また、新生児期には嘔吐、便秘、発熱、成長の遅れなどがみられ、体から水分が失われることで体内の電解質（ナトリウム）の濃度が高くなり、けいれんを生じることもある。適切な治療の開始が遅れると知的障害などの後遺症を残すことも少なくない。

検査・診断

症状から尿崩症が疑われる場合は、以下のような検査が行われます。

血液検査、尿検査

・尿崩症では体内に必要な水分がどんどん排出されていくため、血液中のナトリウムなどの濃度が高くなる。一方で尿は濃縮が起きず、薄くなるのが特徴。

高張食塩水負荷試験

・内分泌負荷試験の1つで、高張食塩水を点滴してそれに反応する抗利尿ホルモン（ADH）の分泌状況を調べる検査。

・具体的には5%食塩水を決められた速さで120分ほど点滴し、その間の血漿浸透圧と抗利尿ホルモン（ADH）を測定する。

・健康な方では、血漿浸透圧が上昇していくにつれて抗利尿ホルモン（ADH）も上昇するが、中枢性尿崩症の場合、血漿浸透圧が上昇し続けても抗利尿ホルモン（ADH）の分泌が増加せず、尿の濃縮が起こらない。

・また腎性尿崩症では抗利尿ホルモン（ADH）が健康な方と同じ反応を示すが、尿の濃縮が起こらない。

水制限試験

・最長で 6時間30分の間、一切の水分摂取をせずに定期的に尿量や体重、血液中の電解質の濃度を測定し、その後に抗利尿ホルモン（ADH）を投与して尿量や尿の濃さの変化などを調べる検査。

・中枢性尿崩症の診断に必要な検査であり、水分制限後に抗利尿ホルモン（ADH）を投与して尿量が減少し、尿が濃くなるなどの変化がみられる場合は中枢性尿崩症と診断されます。

遺伝子検査

・遺伝子の変異による腎性尿崩症が疑われる場合は、原因となる遺伝子変異の有無を調べるために遺伝子検査が行われることもある。

画像検査

・中枢性尿崩症は脳腫瘍などの病気によって引き起こされることがあるため、発症原因を調べるためにCTやMRIなどを用いた画像検査が行われる

・また、多尿が長期間継続することで水腎症や巨大膀胱など尿の排泄に関わる臓器に異常が生じることもあるため、状態を評価するためにこれらの画像検査が行われることもある。

治療

尿崩症の治療法は発症原因によって異なる。

中枢性尿崩症

・中枢性尿崩症の場合は、欠乏した抗利尿ホルモン（ADH）を補うため、 ADHと同様に水を体の中に保つ作用のあるデスモプレシンの投与が行われます。

腎性尿崩症

・遺伝子変異による腎性尿崩症は、厳格な減塩に加えて一部の利尿薬や非ステロイド系抗炎症薬を用いることで水分の排出を抑える治療が行われているが、十分な有効性は立証されていない。

・原疾患の治療や原因薬剤の中⽌

・サイアザイド系利尿薬は有⽤

・根本的な治療はなく、脱水を予防するための十分な水分補給を継続していく必要がある。