代償の目安

参考：マジックナンバー「15」（HCO3値が10〜40mEq/Lの範囲で使用可）

代謝性異常（代謝性アシドーシス、代謝性アルカローシス）では、「マジックナンバー15」が用いられる

・「適切な代償による予測PaCO2」が「実測PaCO2」より低ければ、呼吸性代償が不十分であり、PaCO2が上昇する異常を考え、呼吸性アシドーシスの合併を考える。

参考：Winterの式（HCO3-が10mEq/L以下の重症のアシドーシスの場合）

・magic number15はHCO3-値が10〜40mEq/Lの範囲で使える，つまり代謝性アルカローシスでも使えて便利ではあるが、HCO3-が10mEq/L以下の重症のアシドーシスでは使えない。

・その時は「Winterの式」を用いる必要がある

Winterの式：Pco2 の推定値= 1.5 x [HCO3-] + 8 ± 2

血液ガスの見方 「 4 steps + 2 steps 」

Step1：アシデミアなのかアルカレミアなのか？（pH 正常値：7.35～7.45）

Step2：呼吸性か代謝性か？

Step3：代償は適切か？

Step4：代償が適切でなければ、他の異常は何か？

Step5：Anion Gapを計算

Na⁺ ー（Cl^－＋HCO₃^－)：12 ± 2 mEq/L

Step6：AGが開大している場合（>12）は、隠れた酸塩基平行異常（アニオンギャップが増加しない代謝性アシドーシスや代謝性アルカローシス）の合併がないか検索

二つの代謝性酸塩基平衡異常併存を判断

補正HCO₃^－またはΔAG / ΔHCO₃^－を計算

Anion Gap（アニオンギャップ）：正常値　12 ± 2mEq/L

・AG（anion gap：アニオンギャップ）とは、「通常の測定では検出されない陰イオン」(unmeasured anion:UA)と「通常の測定では検出されない陽イオン」（unmeasured cation:UC)の量の差を表す。

・正常は12 ± 2mEq/L

・NaとClは血液ガスではばらつきがでるため、AGを計算する際は、Na、Clは血液のデータを用いる必要がある。

Na＋＋UC＝Cl＋HCO3-＋UA

↓

Na+ ー（Cl－＋HCO₃－)＝UAーUC

＝AG（12 ± 2 mEq/L）

※　BE（base excess）とは

・代謝性の酸塩基異常をみる指標

・BEの厳密な計算式は複雑であるが、臨床では「血液ガス分析の結果」（pH, PaCO2, HCO3-など）から算出される指標であり、「pH 7.40, PaCO2 40Torr, 体温37℃の血液を中和するのに必要な塩基（または酸）の量」を示し、正の値なら塩基過剰（代謝性アルカローシス傾向）、負の値なら塩基欠乏（代謝性アシドーシス傾向）を意味する。

・基準値：−2 ～ +2 mEq/L（施設差あり）

プラス（＋） ：アルカリが多い（アルカローシス傾向）

マイナス（−） ：酸が多い（アシドーシス傾向）

１）アニオンギャップ「開大性」アシドーシスの原因

『I SLUMPED』

I:iron（鉄） INH(イソニアジド）

S:salicylate※（アスピリン）、sulfide（硫化水素）

L:lactic acidosis(乳酸）：循環不全、壊死、ビタミンB1欠乏、メトホルミン

U:uremia（尿毒症）

M:methylalcohol（メチルアルコール中毒）carbon monoxide（一酸化炭素）

P:paraaldehyde（パラアルデヒド）

E:ethl aicohol（アルコール、アルコール性ケトアシドーシス）ethylene glycol（エチレングリコール）

D:diabetec ketoacidosis（糖尿病性ケトアシドーシス、絶食、飢餓）

※アスピリン（アセチルサリチル酸）中毒

・アスピリン（アセチルサリチル酸）は、内服すると体内で活性型のサリチル酸に変換される。サリチル酸は細胞内の「酸化的リン酸化反応を脱共役させる」ことにより、細胞呼吸を障害し、乳酸やケト酸などの産生を増加させるため、AG開大性代謝性アシドーシスを引き起こす。

・またサリチル酸は延髄の呼吸中枢を刺激して、一次性呼吸性アルカローシスを引き起こす。

※ビタミンB1欠乏

ビタミンB1が不足すると、ATP産生が阻害される。

不足したATP産生を補うために嫌気的解糖が亢進する。

ピルビン酸が多量に産生される。

このピルビン酸から乳酸が大量に産生されて蓄積する。
体内に過剰な乳酸が蓄積されることで乳酸アシドーシスが起こる。

２）アニオンギャップ「非開大性」アシドーシスの原因

・HCO₃^－が失われた分、Cl-が上昇して「高Cl血症性代謝性アシドーシス」になる

原因（『消化器2つ、泌尿器2つ、薬物2つ』と覚える）

１）消化器2つ

・下痢（便へのHCO₃^－喪失）

・膵瘻

２）泌尿器2つ

・呼吸性アルカローシスの腎代償（尿へのHCO-喪失）

・尿細管性アシドーシス（Ⅱ型：HCO₃^－再吸収障害、Ⅰ、Ⅳ型：H⁺排泄障害）

３）薬剤2つ

・アセタゾラミド（ダイアモックス®）（尿細管でHCO3-再吸収を阻害）

・生理食塩水の大量投与（Cl-過剰により、電気的中性を保つために尿中へHCO3-排泄増加）

３）AG減少の原因

低アルブミン血症

・「測定できない陰イオン」（UA）であるアルブミンが低下すると、UAが低下するためア二オンギャップ（AG＝UAーUC）も低下する。

・アルブミン1g/dL低下に対して、アニオンギャップは2.5mEq/L低下する。

・そのため低アルブミン血症がある場合、酸塩基平衡を解釈するためには、低アルブミン血症によるAG低下分を実測AG値に「追加して補正」する必要がある。

［補正AG］＝[AG] ＋(4ーAlb) ✖ 2.5

隠れた酸塩基平衡異常はないか？
補正（補正HCO3- , ΔAG/ΔHCO3- , 低アルブミン血症補正）

補正HCO3-

・代謝性アシドーシスをきたした「アニオンギャップ増加分（ΔAG）」がなかったと仮定した場合の血清HCO3-濃度のこと

・「アニオンギャップが増加しない代謝性アシドーシスや代謝性アルカローシス」が混在していないかを確認することができる

・HCO3-減少分＝アニオンギャップ増加分（ΔAG)として、

→これが正常値（24 mEq/L）より高いか低いか？
→

＞26なら、「代謝性アルカローシスの併発」を考える。

＜24なら、「AG正常代謝性アシドーシスの合併」を考える。

ΔAG/ΔHCO3-

・ΔAG＝実測AGー12（AG上昇分）、ΔHCO3-＝24ー実測HCO₃^－（HCO₃^－低下分）

・1mEq/Lの酸負荷で血清HCO₃^－が1mEq/L低下し、AGが1mEq/L上昇するため、

通常　ΔAG / ΔHCO₃^－＝１となる。

・これが0.8より小さい場合は、実測HCO₃^－が予想以上に少ない

→代謝性アシドーシスの合併を考える

・これが2より大きい場合は、実測HCO₃^－が予想以上に多い

（本来ΔHCO3-はもっと多くないとならない→他にHCO3-増加をきたす病態の合併がある）

→代謝性アルカローシスの合併を考える

低アルブミン血症による補正：

・「測定できない陰イオン」（UA）であるアルブミンが低下すると、UAが低下するためア二オンギャップ（AG＝UAーUC）も低下する。

・アルブミン1mg/dL低下に対して、アニオンギャップは2.5mEq/L低下する。

・そのため、低アルブミン血症（Alb＜4mg/dL）がある場合、酸塩基平衡を解釈するためには、低アルブミン血症によるAG低下分を実測AG値に「追加して補正」する必要がある。

［補正AG］＝[AG] ＋(4ーAlb) ✖ 2.5

アシデミア、アルカレミアの病型

Anion Gap（アニオンギャップ）

Na+ ー（Cl－＋HCO₃－)：12 ± 2 mEq/L

代謝性アシドーシス

１）アニオンギャップ「開大性」アシドーシスの原因

『I SLUMPED』

I:iron（鉄） INH(イソニアジド）

S:salicylate※（アスピリン）、sulfide（硫化水素）

L:lactic acidosis(乳酸）：循環不全、壊死、メトホルミン

U:uremia（尿毒症）

M:methylalcohol（メチルアルコール中毒）carbon monoxide（一酸化炭素）

P:paraaldehyde（パラアルデヒド）

E:ethl aicohol（アルコール、アルコール性ケトアシドーシス）ethylene glycol（エチレングリコール）

D:diabetec ketoacidosis（糖尿病性ケトアシドーシス、絶食、飢餓）

※アスピリン（サリチル酸）中毒

・サリチル酸は「酸化的リン酸化反応を脱共役させる」ことにより、

細胞呼吸を障害するため代謝性アシドーシスを引き起こす。

・またサリチル酸は延髄の呼吸中枢を刺激して、

一次性呼吸性アルカローシスを引き起こす。

２）アニオンギャップ「非開大性」アシドーシスの原因

・HCO₃^－が失われた分、Cl-が上昇して「高Cl血症性代謝性アシドーシス」になる

原因（『消化器2つ、泌尿器2つ、薬物2つ』と覚える）

１）消化器2つ

・下痢（便へのHCO₃^－喪失）

・膵瘻

２）泌尿器2つ

・呼吸性アルカローシスの腎代償（尿へのHCO-喪失）

・尿細管性アシドーシス（Ⅱ型：HCO₃^－再吸収障害、Ⅰ、Ⅳ型：H⁺排泄障害）

３）薬剤2つ

・アセタゾラミド（ダイアモックス®）（尿細管でHCO3-再吸収を阻害）

・生理食塩水の大量投与（Cl-過剰により、電気的中性を保つために尿中へHCO3-排泄増加）

代謝性アルカローシス

１）消化管からのH⁺喪失

・嘔吐、胃管からの吸引

２）腎からのH⁺排出

・原発性アルドステロン症

・クッシング症候群

・利尿剤

・低Mg血症

・高Ca血症

３）有効循環血液量低下、腎血流量低下

有効循環血液量低下、腎血流量低下

→近位尿細管でアルドステロン作用によりNa再吸収亢進

→アルドステロンはNa再吸収の際にHCO3-も再吸収する

→代謝性アルカローシスとなる

４）H⁺の細胞内移動

・低K血症

※参照：低カリウム血症になると何故アルカローシスになるのか？

・何らかの原因で大量のK+が失われて低カリウム血症となると、K+が細胞内から細胞外に移行。すると電気的中性を維持するためにH+が細胞外液から細胞内へ移行しアルカローシスとなる。

・酸塩基平衡：H₂O＋CO₂ ⇔ H₂CO₃ ⇔ H⁺ ＋HCO₃^－
において、H⁺を喪失すると酸塩基平衡は右側の方向に傾き、 HCO₃^－が増加してアルカローシスとなる。
・また、遠位尿細管のNa–K交換部位でも、Kの代わりにH⁺が排泄されやすくなります。その結果、細胞外のH⁺は減少し、アルカローシスが起こる。

４）循環血漿量の減少

③　呼吸性アシドーシス

・呼吸中枢機能低下

・神経筋疾患

・胸郭、横隔膜の損傷

・慢性呼吸不全

・死腔量増加（気管支喘息、COPD急性増悪）

④　呼吸性アルカローシス

・アスピリン中毒（呼吸中枢刺激）

・疼痛、発熱や交感神経亢進

・低酸素血症（肺炎、肺水腫、肝肺症候群）

静脈血による血液ガス分析（AガスかVガスか？）

・pH、HCO3-は動脈血と同等に考えてよい。
（その他のPO2、PCO２、乳酸値、は静脈血で代替できない）

・一方、

「PvCO2≦45TorrならばPaCO2＜50Torrである感度が100％」

「乳酸値は静脈血が正常なら動脈血の乳酸値の上昇はほとんどない（陰性尤度比0.1）」

↓

動脈血でなければならないのは「呼吸不全時の低酸素血症の評価」くらい

（実際にはSpO2で代用できることも多い）

参照：レジデントノート 2021年6月号 Vol.23 No.4 血液ガス読み方ドリル

参考：　 乳酸値

・敗血性症ショックでは血清乳酸値が 2mmoL/L（18mg/dL）を超える状態。

参考：　手関節部での橈骨動脈穿刺法

※　第1選択は「橈骨動脈」

2本の指で動脈拍動を触れる

↓

人差し指の直下で拍動を触れる

その際、拍動を示指爪橈側負荷点で「点」として感じることが重要

↓

ペンホールド、45～60°の角度で穿刺

実際の手技の動画：

：https://www.youtube.com/watch?v=-xfXUOVJI5k

：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm0803851

：https://www.youtube.com/watch?v=l404ti6HAuk&t=29

竜馬先生の血液ガス白熱講義150分 [単行本（ソフトカバー）]

田中 竜馬

中外医学社

2017-02-08

「5学会における新型コロナウイルス感染症診療の指針」

「新型コロナウイルス（COVID-19）診療の手引き・第10.1版（2024年4月）」

検査について

検査の感度、特異度

・PCR検査の感度は70％前後（強く疑う例では1回のPCR検査陰性でも除外できない）

最適な検体の種類

・一般的には「鼻咽頭ぬぐい液」「唾液」「喀痰」がある

・「唾液」は「鼻咽頭ぬぐい液」と感度が同等とされる。

最適な検査時期

・ウイルスの増殖は発症前～発症5日前後がピーク

・発症から長期間経過した場合はPCR、抗原検査で陰性となる可能性が高まる

症状と鑑別診断

症状の特徴

・最初の2，3日の症状だけで風邪と区別することは不可能（流行状況や暴露歴から判断）

・無症状の場合もある

・味覚、嗅覚異常は特異性が高い

・下痢

・前頭部頭痛

・経過が長い（1週間以上）傾向がある

・happy hypoxemia

呼吸苦の訴えがなくても、SpO2の著明な低下を認める（↔通常の風邪では認めない）

・ワクチンを打っていない高齢者（50歳以上）が「風邪をひいた」といって来院した場合は、早目の検査が推奨される

COVID-19肺炎

・胸膜直下を中心とした多発性、びまん性のすりガラス陰影を呈する

・上葉から下葉までどこにでも発症する

・多くは両側性に存在する

・またすりガラス陰影に浸潤衛を伴うことも多く、その中に気管支透亮像や牽引性気管支拡張像を呈する

・肺炎の改善に伴い陰影の濃度が高くなる

・初期の段階では単純X線で肺炎像を確認するのは困難な場合が多い

・約80％は軽症で、約20％が中等症以上として酸素投与が必要になる。その中の5％が重症化し、人工呼吸器や人工肺などのICU管理が必要になる

・重症化によりARDSを呈する

鑑別疾患

・発熱＋上気道症状→ウイルス性上気道炎（いわゆる「風邪」）

・発熱＋嗅覚障害→急性副鼻腔炎

・高熱、上気道症状、筋肉痛→インフルエンザ

・発熱のみ（気道症状に乏しい）→感染性心内膜炎、椎体炎、胆管炎/胆嚢炎、前立腺炎（熱源不明の原因になりやすい疾患）

・重症肺炎（人工呼吸器が必要）→肺炎球菌性肺炎、レジオネラ肺炎

・両側すりガラス陰影(ground-glass opacity：GGO）→ウイルス性肺炎、ニューモシスチス肺炎、特発性間質性肺炎、好酸球性肺炎、薬剤性肺連

・乾性咳＋一部GGO→マイコプラズマ肺炎

・両側バタフライ陰影＋一部GGO→急性心不全

重症度分類とマネジメント

重症度分類

参照（このサイトより引用）：https://www.pref.nagasaki.jp/shared/uploads/2021/09/1630914994.pdf

検査

・一般血液、尿検査、生化学検査、血清検査、凝固関連、血液培養などを必要に応じて行う。

・リンパ球数の低下、CRP、 フェリチン、D ダイマー、LDH、KL-6、IFN- λ 3 などの上昇は重症化あるいは 予後不良因子として知られている。

・血清 KL-6 値は，肺傷害の程度，および炎症の程度と関連し，また肺の換気機能を反映することから、肺病変の進行の程度を反映するマーカーとなりうる。

治薬薬

「5学会における新型コロナウイルス感染症診療の指針」

・個々の患者の症状、重症度に応じた適切な対症療法や図3-3に示すようにさまざまな治療を選択する。

・レムデシビル（ベルクリー点滴静注®）は「重症化リスクが高い軽症患者」にも投与可能

・エンシトレルビル（ゾコーバ®）は、重症化リスク因子のない患者にのみ投与可能

・モルヌプラビル（ラゲブリオ®）、ニルマトレルビル/リトナビル（パキロビットパック®）は

重症化リスク因子を有する患者のみ投与可能。

抗SARS-CoV-2薬の薬理作用：２種類の作用機序

プロテアーゼ阻害：

・二ルマトレルビル/リトナビル（パキロビットパック®）

・エンシトレルビル（ゾコーバ®）

RNA依存性RNAポリメラーゼ阻害：

・モルヌプラビル（ラゲブリオ®）

・レムデシビル（ベルクリー点滴静注®）

ウイルス複製阻害

①　エンシトレルビル（ゾコーバ®）：重症化リスク因子のない患者

・発症から3日以内

・重症化リスク因子のない軽症から中等症の新型コロナウイルス感染症患者

・コロナが発症してから３日（72時間）以内に服用すると、主な症状である鼻水や鼻詰まり、のどの痛み、咳、発熱、倦怠感が出る期間を１日（24時間）短縮できるとされる。

・投与の対象となるのは「12歳以上」とされているので、小さなお子さんは使えません。

・1日目に「3錠（375mg）」を飲み、その後、2日目〜5日目には「1錠（125mg）」を飲みます（計5日間）

・禁忌

本剤の成分に過敏症
妊娠可能女性・妊婦
特定の薬剤を投与中
＋腎または肝機能障害
コルヒチンを投与中

②　ニルマトレルビル/リトナビル（パキロビットパック®）：重症化リスク因子を有する患者

参照：パキロビッド®パック　投与前チェックシート

・経口薬

・重症化リスク因子を有する軽症～中等症Ⅰ（入院・死亡を89%減少）

・軽症例の第1選択

・併用禁忌多数

・ラゲブリオより効果は高い

・成人及び12歳以上かつ体重40kg以上の小児には、ニルマトレルビルとして1回300mg及びリトナビルとして1回100mgを同時に1日2回、5日間経口投与

・eGFR 30-60 mL/分の場合は減量が必要（N の 1 回量が 150mg）、eGFR 30 mL/分未満の場合は使用不可

・「パキロビッド®パック600」はパキロビッド®パックと同等のニルマトレルビル1回300mg（1日600mg）の製剤。「パキロビッド®パック300」はニルマトレルビルとして1回150mgの製剤（1日300mg）で、中等度の腎機能障害［eGFR（推算糸球体ろ過量）30mL/min以上60mL/min未満］の患者さん用パッケージ。これにより、これまでのように腎機能障害の患者さんに対するニルマトレルビルの投与量を調整するために、パキロビッド®パックからニルマトレルビル錠を抜き取る必要がなくなりました。

③　モルヌプラビル（ラゲブリオ®）：重症化リスク因子を有する

・経口投与のCOVID-19治療薬

モルヌピラビルは、リボヌクレオシドアナログであり、SARS-CoV-2 における RNA依存性 RNA ポリメラーゼに作用することにより、ウイルス RNA の配列に変異を導入し、ウイルスの増殖を阻害する。

・重症化リスク因子を有する軽症～中等症Ⅰ（入院・死亡を30-50%減少）

・通院による点滴治療が困難なため、レムデシビル（ベルクリー点滴静注®）が使用できない場合

・2022年9月16日から一般流通が開始されたため、通常の処方が可能。

・用量：1回4カプセルを 1日2回、5日間

（腎機能障害患者、肝機能障害患者での用量調節は不要）

投与が必要と考えられる患者：

ラゲブリオの投与の対象となるのは、1）の条件を満たす方で、2）の重症化リスク因子を有し本剤の投与が必要と考える方が対象。

1）次の条件を満たす方
18歳以上
妊婦又は妊娠している可能性がない

2）次のいずれかの重症化リスク因子を有する方※
61歳以上
活動性の癌（免疫抑制又は高い死亡率を伴わない癌は除く）
慢性腎臓病
慢性閉塞性肺疾患
肥満（BMI30kg/m2以上）
重篤な心疾患（心不全、冠動脈疾患又は心筋症）
糖尿病
ダウン症
脳神経疾患（多発性硬化症、ハンチントン病、重症筋無力症等）
コントロール不良のHIV感染症およびAIDS
肝硬変等の重度の肝臓疾患
臓器移植後、骨髄移植、幹細胞移植後　　　等

④　レムデシビル（ベルクリー点滴静注®）

・注射薬（エボラ出血熱の治療薬として開発されていた）

・軽症～重症まで使用可能

適応：

・酸素投与を要しない患者であって、SARS-CoV-2による感染症の重症化リスク因子を有する等、本剤の投与が必要と考えられる患者。

・‌SARS-CoV-2による肺炎を有する患者。

効能：

・肺炎患者の回復までの期間を５日短縮

・軽症者の入院・死亡を87％減少

・ラゲブリオより効果は高い

効能又は効果に関連する注意：

・通常、成人及び体重40kg以上の小児にはレムデシビルとして、投与初日に200mgを、投与2日目以降は100mgを1日1回点滴静注する。

・1回30分から120分かけて点滴静注する

・軽症でも重症化リスク因子を有する等の患者さんは3日目までの投与、肺炎を発症している患者さんは5日目までの投与となります。 なお、症状の改善が認められない場合には10日目まで投与可能。

・通常、体重3.5kg以上40kg未満の小児にはレムデシビルとして、投与初日に5mg/kgを、投与2日目以降は2.5mg/kgを1日1回点滴静注する。

・腎不全（eGFR 30 mL/分未満）の場合は投与量調整が必要

投与法：
①　軽症（酸素投与を要しない）が、リスク因子を有する等の患者

SARS-CoV-2による感染症の症状が発現してから速やかに投与を開始し、3日間投与する。

②　SARS-CoV-2による肺炎を有する患者

SARS-CoV-2による肺炎を有する患者では、目安として5日間投与し、症状の改善が認められない場合には最大10日間まで投与する。

溶解方法

準備するもの

・ベクルリー点滴静注用（100mg/V）

投与初日2本（200mg）
投与2日目以降1本（100mg）

・注射用水（19mL/1バイアル）

投与初日2本（38mL）

投与2日目以降1本（19ｍL）

ベクルリー1Vを注射用水19mLで溶解し、生食100ｍLに入れる

・輸液バッグ

生理食塩液100mL

炎症治療

・ステロイド（デキサメサゾン（デカドロン®））

・抗IL-6阻害薬（トシリズマブ（アクテムラ®））

血栓傾向抑制

・動脈、静脈ともに血栓傾向となる

・肺塞栓症、肺血栓症が最多

＜具体的治療法＞

・VTE予防のため、予防的抗凝固療法を行う（ヘパリンカルシウム皮下注®など：未分画ヘパリン）

成人の外来診療における治療

参照：　新型コロナウイルス（COVID-19）診療の手引き・第10.1版（2024年4月）

※　入院を要しない重症化リスク因子を有する COVID-19 患者に対する入院・重症化予防効果が、レムデシビル（ベクルリー）、モルヌピラビル（ラゲブリオ）、ニルマトレルビル/リトナビル（パキロビット）の3剤に認められている。 病状の進行が予期される重症化リスクの高い患者に対して、これらの抗ウイルス薬をできるだけ早期に使用することは予後の改善に役立つと考えられる。

※　重症化リスクを有する等、各薬剤の投与が必要と考えられる患者に対しては、解熱鎮痛薬等の他にも、重症化予防のため、経口抗ウイルス薬の処方についても検討すること

・エンシトレルビル(ゾコーバ®錠)：
１日１回内服. 併用禁忌薬あり. 他剤より安価.

・ニルマトレルビル/リトナビル(パキロビッド®パック 600/300)
１日２回内服. 併用禁忌薬あり.腎機能低下例で減量必要. 重症化予防効果が最も高い.

・モルヌピラビル(ラゲブリオ®カプセル)
１日２回内服. 併用禁忌薬なし.腎機能低下例でも減量不要.

・レムデシビル(ベクルリー®点滴静注用)
１日１回点滴. 初日200mg,2日目以降100mg.

新型コロナウイルス感染症感染者の療養終了・退院基準について

「発症日」とは？

有症状の場合

発熱・のどの痛み等新型コロナウイルス感染症の症状が出た日を「0日目」とする

無症状の場合

抗原検査キットやPCR検査等を実施した検体採取日を「0日目」とする

（１）症状のある方

①入院、入所していない方　(令和4年9月7日から変更)

・発症日から7日間経過し、かつ、症状軽快後24時間経過した場合には、8日目から療養解除を可能とします。

・ただし、発症日から10日間が経過するまでは感染リスクが残存することから、検温など自身による健康状態の確認や、高齢者等ハイリスク者との接触、ハイリスク施設への不要不急の訪問、感染リスクの高い場所の利用や会食等を避け、マスクを着用するなど、自主的な感染予防行動の徹底をお願いいたします。

②入院している方　（高齢者施設に入所している方を含む）

・発症日から10日間経過し、かつ症状軽快後72時間経過した場合に、11日目から療養解除を可能とします。

※　高齢者施設に入所している方を含みます

※　『症状軽快』とは、解熱剤を使用せずに解熱し、かつ、呼吸器症状が改善傾向にあることをいう

※　①・②とも、人工呼吸器等による治療を行った場合を除きます。

（２）症状のない方

・検体採取日から7日間を経過した場合には、8日目に療養解除を可能とします。(従来から変更無し)

・加えて、検体採取日から5日目の検査キットによる検査で陰性を確認した場合には、5日間経過後(6日目)に療養解除を可能とします。

・ただし、検体採取日から7日間経過するまでは感染リスクが残存することから、検温など自身による健康状態の確認や、高齢者等ハイリスク者との接触、ハイリスク施設への不要不急の訪問、感染リスクの高い場所の利用や会食等を避けること、マスクを着用すること等、自主的な感染予防行動の徹底をお願いいたします。(令和4年9月7日から変更)

※　陰性化確認のための検査について

・新型コロナウイルス感染症は、無症状及び軽症・中等症においては現行の療養解除基準を満たした症例では、他者へ感染のリスクは極めて低いとされています。

・そのため、保健所において療養解除の際に「陰性を確認するための検査」は実施しておりません。

陰性化確認のための検査を受けたい場合には、自己負担（保険適用外）となります。

喘息予防・管理ガイドライン2024 
一般社団法人日本アレルギー学会学術委員会 (著), JGL2024WG (著)

気管支喘息の定義・概念

「喘息予防・管理ガイドライン」では、気管支喘息の定義を次のように示している。

・小児と成人喘息は同一の疾患（群）ではあるが、多くの相違点がみられる。すなわち小児に比して成人では慢性化し気流制限が非可逆性になり、気道組織の質的変化・改築（リモデリング）を伴い易く、臨床的には慢性重症例が多いことが知られている。

・免疫反応としては、小児が吸入性アレルゲン（ダニ、ペット、カビ等）を主とするアレルゲンに対するアトピー（IgE抗体）反応によるのに比し、成人は非アトピー（IgE非依存・リンパ球依存型）によるアレルギー反応の割合が高くなる。

気管支喘息の診断

・「定義と同じく、診断基準も確立していない」（ガイドライン）

・典型的な喘息発作を繰り返す場合には診断は容易であるが、発症初期で咳程度の軽い症状を自覚
する場合には、診断困難なことが少なくない。

診断の目安

①　発作性の呼吸困難、喘鳴、胸苦しさ、咳（夜間、早朝に出現しやすい）の反復

②　変動制、可逆性の気流制限

短時間作用性吸入β2刺激薬を2吸入して15分後から30分後に

「1秒量（FEV1）が吸入前値の12％かつ絶対量200mL以上の増加」

「ピークフロー（PEF）値の日内変動20％以上」

③　気道過敏症の亢進

④　気道炎症の存在

喀痰好酸球比率3％以上

FeNO＞35ppb

⑤　アトピー素因の存在（成人喘息では参考程度に）

⑥　喘息に類似した症状を示す疾患の除外

・上記を参考にして総合的に判断する。

・①、②、③、⑥が重要である

・④が好酸球性である場合は診断価値が高い

・⑤の存在は喘息の診断を支持する

一般病院での臨床的診断法

①　胸部X線

他疾患除外（COPD、心不全、肺結核、気管結核、肺癌など）

②　気道可逆性診断

・β2刺激薬の吸入で症状や検査所見が改善するか見る

・使用できる短時間作用型β2刺激薬

サルタノール、メプチン、ベネトリン（ネブライザー用）

例）

ネブライザー吸入：

メプチン0.5ｍL＋インタール2.0ｍL

↓

これらを吸入し、明らかな症状の改善、肺機能、PEF（ピークフロー）の明らかな改善（1秒量12％以上、かつ200mL以上の改善）があれば、「有意な可逆性がある」と判断できる。

③　スパイロメトリー

・ピークフロー低下

・下向きに凸の曲線

④　末梢血好酸球

⑤　FeNO（Fractional exhaled Nitric Oxide：呼気一酸化窒素）

・FeNO（フェノ）は、呼気中の一酸化窒素濃度を測定する検査で、喘息の診断や治療効果の評価に用いられます。喘息患者の気道では炎症が起こりやすく、一酸化窒素の濃度が高くなる傾向があります。FeNO検査は、この炎症の程度を把握するのに役立ちます。

・喘息では、気道に好酸球性の炎症が起こりやすく、気道の細胞で一酸化窒素（NO）を作る酵素が増加するため、呼気中のNO濃度が高くなります。

・FeNO値が高い場合、喘息の可能性が高まります。特に、22ppb以上で喘息の可能性が高く、37ppb以上でほぼ確実に喘息と診断できるとされています。

喘息重症度の分類（喘息予防・管理ガイドライン2024）

・未治療の臨床症状（症状や強度、検査所見）から、喘息重症度は

「軽症間欠型」、「軽症持続型」、「中等症持続型」、「重症持続型」

に分類する。

・それぞれの重症度に対応する治療ステップを導入する。

喘息重症度の分類

参照（このサイトより引用）：https://www.naruhodo-zensoku.com/degree/

※：いすれか1つが認められればその重症度と判断する。

参考：簡易的な重症度判断方法

喘息の重症度：

※　SABAの使用頻度で分類

喘息治療の基本と薬剤選択の考え方

治療ステップ（重症度毎に設定された治療方針）

「軽症間欠型」   →治療ステップ 1へ

「軽症持続型」   →治療ステップ 2へ

「中等症持続型」→治療ステップ 3へ

「重症持続型」   →治療ステップ 4へ

喘息治療の基本と薬剤選択の考え方

・喘息と診断された症例の初期治療として、中用量ICS/LABA（step3）を使用することが推奨される。

・中用量ICS/LABAでコントロール不十分あるいは不良の場合、treatable traitsを考慮した治療を検討する（2型炎症あるいは咳嗽、喀痰、気流制限→トリプル製剤への変更）

・どのstepでもICSが必要となり、治療stepが上がるごとにICSを増量する。

・ICS/LABA配合剤が基本となり、治療不十分であればICSの増量、またはLAMAを追加したICS/LABA/LAMA配合剤（テリルジー®、エナジア®）に変更する

・喘息と診断された症例の初期治療として、中用量ICS/LABA（step3）を使用することが推奨される。コントロール良好であれば、step２へstep downを行い、コントロール不十分であればstep４へstep up、または他の薬剤の追加を検討する。

・症状が強い場合は、高用量ICS/LABA配合剤に経口ステロイド（PSL相当　10～30mg、1週間程度）を併用するか、ICS/LABA/LAMAから治療を開始する。

参考：treatable traits approach

・中用量ICS/LABAでコントロール不十分あるいは不良な場合、treatable traits（TT：最適な治療を提供するために考慮すべき患者の形質・特徴)を標的とした治療（treatable traits approach)を1つ以上追加する。

・Treatable traitsとなる患者の特徴としては、タイプ2炎症、咳・痰・気流制限、気道感染、肥満、閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）、アドヒアランス不良、喫煙、胃食道逆流症（GERD）、鼻炎、不安/うつの10項目が示された。

・例えば、プライマリ・ケア医が日常診療で遭遇する機会が多いケースとして、肥満がある喘息患者に対しては減量の指導、気道感染があれば抗菌薬などの処方､GERDがあればプロトンポンプ阻害薬の処方、といった対応を行う。それでもコントロール不十分または不良ならば、専門医に紹介する、といった流れが提示された。

・これまで喘息の分類は「アトピー型喘息」と「非アトピー型喘息」の2つに分類されていたが、国際的な流れにのっとり、「タイプ2喘息」（リンパ球［Th2］や2型自然リンパ球［ILC2］から産生されるサイトカインにより、好酸球性気道炎症が誘導されるタイプ2炎症を主軸とする）と「低タイプ2喘息」（タイプ2炎症の関与が乏しく、しばしば好中球性気道炎症が誘導される）に変更された。

・「2型炎症」あるいは「咳嗽、喀痰、気流制限を有する症例」では、LAMAの追加が検討可能である。

・アセチルコリンは気道平滑筋のムスカリンM3受容体に作用して気道平滑筋を収縮させ、また杯細胞過形成による粘液化分泌は、コリン作動性神経に支配されている。よってLAMAは抗コリン作用による気管支拡張効果と分泌抑制御が期待できる。

・また、検査・評価の項目においては、血中好酸球数についての解説が追加。血中好酸球数の値を定期的に測定してモニタリング・評価することで、増悪リスクや生物学的製剤の効果予測が期待できるとしている。

喘息治療のフローチャート（成人）（喘息診療実践ガイドライン2024）

・「喘息コントロール不十分、不良」の患者では、個々の「traits（形質・特徴）」のうち治療可能な要素「treatable traits」を抽出し、その特性を評価することで治療薬選択の最適化を目指す。

・喘息と診断された症例の初期治療として、中用量ICS/LABA（step3）を使用することが推奨される。

・「2型炎症」あるいは「咳嗽、喀痰、気流制限を有する症例」では、LAMAの追加が検討可能である。

（喘息診療実践ガイドライン2024より引用）

具体的処方例：

・喘息と診断された症例の初期治療として、中用量ICS/LABA（治療step3）を使用することが推奨される。

・コントロール良好であれば、step２へstep downを行い、コントロール不十分であればstep４へstep up、または他の薬剤の追加を検討する。

治療ステップ０

・メプチン発作時

治療ステップ１

・アニュイティー　100μg　1日1回

ICS

治療ステップ2

・アニュイティー100～200μg/日

±　キプレス　1回10㎎　1日1回眠前

・レルベア（ICS＋LABA）　100μg/日

治療ステップ３

Rp)

レルベア（ICS/LABA）　100（症状が強ければ200）　1日1回1吸入

・DPI、1日1回

Rp)

シムビコート　1回2吸入　1日2回

・DPI、1日2回

Rp）

フルティフォーム125®　1回2回　1日２吸入

・pMDI、1日2回

Rp）

アテキュラ®吸入用カプセル中用量　1回1吸入　1日1回

・DPI、1日1回（毎回カプセル充填タイプ）

±　キプレス　1回10㎎　1日1回眠前

治療ステップ４

※専門医紹介レベル

Rp）レルベア200　1日1回1吸入

・ICS/LABA

・DPI、1日1回

Rp）

テリルジー200エリプタ　1回1吸入　1日1回

・ICS/LABA/LAMA（レルベア＋LAMAとして）

・DPI、1日1回

Rp）エナジア　1日1回1カプセル

・ICS/LABA/LAMA

・DPI、1日1回

Rp）

シムビコート　1日2回　1回4吸入

±　キプレス　1回10㎎　1日1回眠前

参考：ICS/LABA用量（step2→3→4）

保険適用量上の最大用量を「高用量」、その半分を「中用量」、さらにその半分を「低用量」とする。

・シムビコート®（ジェネリック：ブデホル®）　1回2回　1回１→２→４吸入

・レルベア®　1日1回、1回1吸入　100→100or200→200

・フルティフォーム125®　1回2回　1日１→２→４吸入

・アテキュラ®　1日1回、1回1吸入　低用量→中用量→高用量

・アドエア1回1吸入　1日2回　100→250→500

喘息コントロール状態の評価

・「喘息症状によって運動制限があり、SABAの使用が週1回でもあれば「喘息コントロール不良」となる。

・ピークフロー値：男性で350L/分、女性で250L/分を切ったら要注意

参考：喘息診療・シンプル化（By Dr.長尾）

①　まずICS/LABA標準用量から開始

お薦めは「シムビコート」

②　症状が残ればステップアップ、症状がなければステップダウンする

第一選択：シムビコート

①　シムビコート®　1回2吸入　1日2回＋発作時1吸入

ステップダウン：発作時1吸入

ステップアップ：1回2吸入　1日2回＋発作時1吸入

シムビコートによるMART療法（Maintenance And Reliever Therapy）：

・喘息増悪時にシムビコート、ブデホル他を短期吸入する治療法。日本ではいまだにSMART療法と呼ばれることが多いが、海外ではMART療法（Maintenance And Reliever Therapy）と呼ばれるのが一般的になっている。

参考：より詳しい治療ステップ方針

「軽症間欠型」 →　治療ステップ 1

・低用量ICS

・発作が稀な場合（季節性など）はSABAのみでも可

「軽症持続型」 →　治療ステップ 2

・低用量ICS＋LABA

または

・低～中用量ICS

「中等症持続型」→　治療ステップ 3

・低～中用量ICS＋LABA

「重症持続型」   →　治療ステップ 4

※専門医紹介レベル

・中～高用量ICS＋LABA

LAMAの追加

・LAMAは気管支拡張作用に加え、気道分泌物の抑制効果、増悪（いわゆる喘息発作）の予防効果もある。

・そのため咳、痰が多い症例、呼吸困難がある症例、増悪のある症例に追加する。

ICS/LABA→ICS/LABA/LAMAへのstep upの処方例

例）

レルベア→テリルジー

アテキュラ→エナジア

ICS/LABA/LAMA（トリプル製剤：3成分配合剤）

・喘息で処方可能なトリプル製剤は「テリルジー」と「エナジア」の2剤

テリルジー：

・レルベア（ICS/LABA)からの移行

・1日1回

・DPI

エナジア：

・アテキュラ（ICS/LABA)からの移行

・1日1回

・DPI（毎回カプセルを充填するタイプ）

薬剤

ICS( inhaled corticosteroids：吸入ステロイド

・保険適用量上の最大用量を「高用量」、その半分を「中用量」、さらにその半分を「低用量」とする。

各ICSの高用量：

・フルタイド®：800µg（1日2回に分けて）

・キュバール®：800µg（1日2回に分けて）

・アズマネックス®：800µg（1日2回に分けて）

・オルベスコ®：800µg（1日2回に分けて）

・パルミコート®：1600µg（1日2回に分けて）

・アニュイティ®：200µg（1日1回）

・レルベア®　200μg

LTRA（ロイコトリエン受容体拮抗薬）

・ペプチドロイコトリエン作用を阻害することで、気道粘膜の浮腫を軽減する作用がある

・LTRA自体は低用量ICSと比較して、気管支喘息の長期管理薬としての効果は高くないため、ICSなしにLTRA単独での長期管理は避けること。

・その一方で、中用量以上のICSを使用している喘息患者では、吸入量を減らす効果があるとされ、ICSへの上乗せ効果が期待できる

・あるいは吸入が困難な小児、高齢者

モンテルカスト（シングレア®、キプレス®）

・１日１回眠前で有効

・鼻汁、鼻閉が多い例やアレルギー性鼻炎にも有効

シングレア®　1回10㎎　1日1回眠前

キプレス®　1回10㎎　1日1回眠前

プランルカスト（オノン®）

オノン®　1回225㎎　1日2回朝夕食後

喘息増悪時の治療（→別項）

参照：気管支喘息急性増悪時の治療（成人）

吸入操作ビデオ（日本喘息学会）

吸入薬の選択基準

・吸入薬は大別すると「ドライパウダー吸入器（DPI）」と「加圧式定量噴霧式吸入器（pMDI）」「ソフトミスト吸入器（SMI）」がある。

DPI（dry powder inhaler）

・早い吸気速度が必要。深く早く吸い込むことになる

・自分のタイミングで吸い込むことができる

・青壮年者では使い勝手が良い

・レルベア®、アニュイティ®（ICS)、シムビコート®（ICS＋LABA）など

pMDI（pressurized meterd-dose inhaler)

・吸気速度をあまり必要とせず、３秒ほどでゆっくり吸い込むことで投与可能

・プッシュする際に同調して吸入する必要がある

・早く吸入できない、同調できない場合は「スペーサー」を用いることで吸入可能（小児や高齢者）

・メプチン®、サルタノール®など

ソフトミスト吸入器（SMI）

・ソフトミスト吸入器は、MDI（定量噴霧式吸入器）と同じように霧状の薬剤を噴霧して吸入するタイプですが、噴霧ガスを使わず、お薬を含んだ細かな霧がゆっくりと噴霧されるため、タイミングを合わせる必要がありません。そのため、スペーサーなどの補助器具を使わなくても簡単に吸入できます。

・通常は使い捨てのカートリッジが使用されます。

・噴霧が細かいため、特に小児や高齢者が使用する際に便利です。

・レスピマット（スピリーバ レスピマット、スピオルト レスピマット、ベラミスト レスピマットなど）

デバイスの種類

ブリーズヘイラー

・COPDの「ウルティブロ」「オンブレス」「シーブリ」、気管支喘息に用いられる「エナジア」（3種配合喘息治療薬）、「アテキュラ」の全5種類

・器具にカプセルを入れて、横のボタンを押すと出てくる針でカプセルに穴をあけ、それを吸い口から吸うという器具

・メリット：

吸入カプセルが透明で、薬剤の粉末を外から確認できる
吸入後に吸ったかどうか確認できる
しっかり吸えている時にはカプセルが回転してカラカラ音が鳴るため、うまく吸えているか確認しやすい。

・50L/分の吸気力（そばをすする力）が必要。弱い方では、薬を十分に吸い込めない。

・器具の中に薬剤カプセルをセットした後、横のボタンを押して、それによって出てくる針でカプセルに穴を開けるわけですが、穴を開けずに吸ってしまったら全く薬は出ない。またボタンは左右ともあるので、両方とも押すことでカプセルの左右両方から針が出てきて穴を開けられるが片方しか押さないと穴も片方しか開かず、中の粉がうまく出ない。

・一方吸入するときにはボタンを離さす必要があるが、ボタンを押したまま吸入すると、当然カプセルは串刺しのままになるので全く薬は出なくなってしう（実際に時々見かける落とし穴）。

エリプタ製剤

※とりあえず基本はこれで可

・フタを開けると、その動作でパウダーの薬剤が充填され、あとは吸うだけという非常にわかりやすい吸入器具

・ワンタッチで使える

・種類がそろっている（ICS、ICS＋LABA、LAMA、LAMA＋LABA、ICS＋LABA＋LAMA）

・1日1回でよい

・レルベア®（ICS＋LABA）、アニュイティ®（ICS)、エンクラッセ®（LAMA）、アノーロ®（LAMA＋LABA)、テリルジー®（ICS＋LABA＋LAMA）など

タービュヘイラー

・シムビコート®（ICS＋LABA）、ブデホル®（シムビコートのジェネリック）

・「クルッ、カチッ」の2動作が必要

・スマート療法が可能（定期＋発作時で合計1日最大8吸入まで可）

レスピマット

・DPIとpMDIの中間的機材

・ボタンを押すと噴霧し、それを自分のタイミングで吸入する

・吸入しやすい（吸う能力が低い高齢者などでよい適応）

・スピリーバ®（LAMA)、スピオルト®（LAMA＋LABA)

吸入ステロイド

ICS/LABA

シムビコート®　1回2回　1回１→２→４吸入

レルベア®　（100、200）：　1日1回、1回1吸入　：1日1回のDPI

・DPIのICS/LABA（フランカルボン酸フルチカゾン/ビランテロール）

・1日1回

・レルベア100と200の主な違いは、吸入ステロイド薬（フルチカゾンフランカルボン酸エステル）の配合量です。レルベア100には100μg、200には200μgのステロイドが含まれている。

・100は通常用量で軽〜中等症の喘息に、200は高用量で症状が重い場合やコントロール不十分な場合に使用。

・どちらも1日1回1吸入

フルティフォーム125®　1回2回　1日１→２→４吸入

・アテキュラ®　1日1回、1回1吸入　低用量→中用量→高用量

アドエア1回1吸入　1日2回　100→250→500

LAMA（long-acting muscarinic antagonist）
長時間作用性抗コリン薬

作用機序：

・気管支平滑筋のムスカリンM3受容体に結合し、副交感神経節後線維末端から放出されるアセチルコリンの作用を阻害することで、気管支平滑筋収縮を抑制する

・またM3受容体は粘膜下腺と杯細胞にも局在しており、抗コリン薬はこれらの受容体への結合阻害により気道分泌抑制作用を示す

禁忌（以下の場合はLABAを検討する）

・尿閉または排尿障害を呈する前立腺肥大症

・未治療の閉塞隅角緑内障

スピリーバレスピマット（2.5μg）®

・1回2吸入、1日1回

・COPDと喘息に保険適応

スピリーバ吸入用カプセル（18μg）

・1回1カプセル　1日1回

・COPDのみに保険適応

LABA：

オンブレス吸入用カプセル（150μg）®

・1回1カプセル　1日1回

・COPDのみに保険適応

セレベント50 ディスカス®

・1回50μgを1日2回　朝および就寝前

・COPDと喘息に保険適応

LAMA / LABA配合剤

ウルティブロ吸入カプセル（150μg）®

・1回1カプセル　1日1回

・COPDのみに保険適応

アノーロエリプタ®

・1回1吸入　1日1回

・COPDのみに保険適応

スピオルト®

・1回2吸入　1日2回

・COPDのみに保険適応

トリプル吸入製剤

テリルジー®：1日1回のDPI

・ICS、LAMA、LABAの3成分を含有するエリプタ製剤

・1日1回

・DPI

ビレーズトリエアロスフィア®

・1日2回

・pMDI

エナジア

・1日1回

・DPI

喘息予防・管理ガイドライン2024

監修：一般社団法人日本アレルギー学会喘息予防管理ガイドライン2024WG

増悪時の自宅での対応

①　SABA吸入（メプチン®、サルタノール®、ベネトリン®）

プロカテロール（メプチンエアー®）

10μg/吸入（パフ）を1回２吸入（パフ）頓用

・20分おきに2吸入。

・合計3回吸入しても改善しない場合は医療機関を受診するように指導する。

②　SMART療法（single maintenance and reliver therpy)

・シムビコート®を長期コントロールで使用中の増悪時

増悪時に1吸入、効果が乏しい場合は20分あけて追加で1吸入

（定期吸入＋追加吸入を合わせて1日合計8吸入まで可）

喘息増悪（発作）の強度判定

・患者来院時、病歴聴取とその臨床症状、バイタルサイン（血圧、心拍数、呼吸数、SpO2）から喘息増悪（発作）の強度判定を行う

・「苦しくて横になれない」場合は中等度の増悪を示す

表：喘息増悪の強度

ピークフローメーター、SpO2をチェック

SpO2の正常値は96％以上

ピークフローメーターがいつもより60％以下なら重症
↓
SpO2　89～94％を目標に1～3Ⅼ/分の経鼻投与で酸素投与開始（口呼吸の場合はリザーバーマスク）

（この程度ならCO2ナルコーシスなし）
↓

治療ステップ1：軽症

短時間作用性β2刺激薬（SABA：short acting β2 agonist) 吸入

※　ネブライザーでの投与が推奨
Rp①）

サルブタモール（ベネトリン®吸入液　0.5％（5mg/mL））0.3～0.5mL＋生食（ハンドネブライザーなら２ｍL、据え置き式なら10ｍL程度）

ネブライザー吸入

20分あけて3回まで可

Rp②）

プロカテロール（メプチンエアー®）

10μg/吸入（パフ）を1回２吸入（パフ）頓用、20分おきに1日4回まで

帰宅可の基準

・治療開始してから1時間後に安定していれば帰宅可、症状改善なければ入院考慮。

・SABA吸入は3回まで

・翌日、少なくとも数日以内に専門医受診指示

Rp）

プレドニゾロン0.5㎎/kg（30㎎）　1日1回朝食後　5日間内服

または

ベタメタゾン（リンデロン®）　1回4㎎　1日1回朝食後　5日間内服

治療ステップ２（中等度）

酸素吸入

・SpO2　89～94％を目標に1～3Ⅼ/分の経鼻投与で酸素投与開始（口呼吸の場合はリザーバーマスク）

（この程度ならCO2ナルコーシスなし）

短時間作用性β2刺激薬（SABA：short acting β2 agonist) 吸入

・「治療ステップ1」参照

ステロイド全身投与

・1度目のSABA吸入で効果が乏しい場合や、中等度以上の発作の場合に考慮

・全身性ステロイドの抗炎症効果による気道狭窄・気道浮腫の改善には4時間程度を要する。

・リン酸エステル製剤（デカドロン、リンデロン）が原則

・急速静注は絶対禁忌であるため、1時間以上かけて点滴静注する。

リン酸エステル製剤（デカドロン、リンデロン）

①　デキサメタゾン（デカドロン®、デキサート®）6.6～9.9㎎＋生食100ml

1時間ペースで点滴静注

必要に応じて6時間毎に投与（1日4回まで）

②　ベタメタゾン（リンデロン®）4~8㎎＋生食100ml、1時間で点滴静注

1時間ペースで点滴静注

必要に応じて6時間毎に投与（1日4回まで）

リン酸エステルの採用がなく、NSAIDs喘息が否定できる場合

①　メチルプレドニゾロン（ソル・メドロール®）2mg/㎏（40～125㎎）＋生食100ml

1時間で点滴静注

以降、40～80㎎を必要に応じて4～6時間毎（4～6回/日）

②ヒドロコルチゾン（ソル・コーテフ®）5～10㎎/㎏（200～500㎎）＋生食100mL

1時間で点滴静注

以降、100～200㎎を必要に応じて4～6時間毎（4～6回/日）

治療ステップ3（高度）

酸素吸入

・「治療ステップ1」参照

短時間作用性β2刺激薬（SABA：short acting β2 agonist) 吸入

・「治療ステップ1」参照

ステロイド全身投与

・「治療ステップ2」参照

吸入β2刺激薬などの加療で気道狭窄が改善しない場合

0.1％アドレナリン0.1～0.3ｍL　皮下注

・喘息発作の場合は皮下注

・0.1～0.3mⅬ、20～30分間隔で反復可。

・原則として脈拍は130/分以下に保つようにモニターすることが望ましい。

・虚血性心疾患、緑内障（開放隅角（単性）緑内障は可）、甲状腺機能亢進症では禁忌

・高血圧の存在下では血圧、心電図モニターが必要。
↓

治療ステップ4（重篤）

※直ちに入院、ICU管理

・上記治療継続

・症状、呼吸機能悪化で挿管

・全身麻酔（インフルラン、セボフルラン）

アミノフィリン

・「中等度（中発作）」以上で使用検討

・気管支拡張効果あり

・副作用（頭痛、嘔気、動悸、期外収縮）の出現で中止

・増悪前にテオフィリン薬が1日600㎎以上投与されている場合は、半量もしくはそれ以下に減量する

・可能な限り血中濃度を測定しながら投与する（有効血中濃度：8～20μg/mL）

アミノフィリン（テオフィリン®注）250mg＋ソルデム③A200ｍL

1時間ペースで点滴静注

入院の場合の指示

・SABAとステロイド継続

Ｒｐ）

SABA：1日3～4回定時吸入＋必要時屯用

ステロイド：

プレドニゾロン0.5㎎/㎏内服3～5日間（漸減の必要なし）

リンデロン

デキサメタゾン（デカドロン®）

COPDの急性増悪の症状

・息切れの増加

・咳や痰の増加

・胸部不快感、違和感の出現、増強

・COPDの増悪は基本的に高齢者に多く、感冒を契機に増悪することが多い。

治療開始（ABCアプローチ ：抗菌薬､ 気管支拡張薬､ 副腎皮質ステロイド）

・COPD急性増悪の治療は､ ABCアプローチ (抗菌薬：antibiotics､ 気管支拡張薬：bronchodilators､ 副腎皮質ステロイド：corticosteroids)で開始する.

第1選択：Bronchodilator （気管支拡張薬）

・急性増悪時の第一選択は「短時間作用型β刺激薬」

・１〜数時間毎（喘息よりも反復間隔は長く、1時間程あけるのが一般的）

・心循環系などに問題がなければ30～60分毎に反復投与可

・ネブライザーや定量噴霧式吸入器を使用する（呼吸困難が強い場合は, ネブライザーの方が吸入しやすいことが多い）

・SABA（サルタノール、メプチン）（＋SAMA（アトロベント、テルシガン））

Rp）

・メプチンエアー10μg

・サルブタモール（ベネトリン®）0.3〜0.5ｍL＋生食（ハンドネブライザーなら２ｍL、据え置き式なら10ｍL程度）ネブライザー投与、１〜数時間毎

・サルタノールインヘラー(100µg/パフ) 2~4パフ を定量噴霧 式吸入器により投与,１〜数時間毎

Corticosteroid （副腎皮質ステロイド）

・ステロイドの全身投与は呼吸機能や低酸素血症の改善に有効である

・軽症例でも投与を検討する

プレドニゾロン30～40㎎/日（5～7日間）

Antibiotics (抗菌薬)

・増悪の原因としては細菌やウイルス感染が重要であり、X線所見にて肺炎像を認めない場合でも積極的に抗菌薬の投与を行う

・気道感染の起因菌として, 肺炎球菌, インフルエンザ桿菌, モラクセラ・カタラーリス, 緑膿菌やウイルス (ライノウイルス, インフルエンザウイルスなど) が挙げられる.
・アンピシリン・スルバクタムやピペラシリン・タゾバクタムなどを選択し, 培養結果に応じて速やかにde-escalationを行う.

外来処方例）

オーグメンチン1回1錠　1日3回　7日間

呼吸管理

・SpO2＜90％で呼吸不全、低酸素血症と診断

・さらに血液ガス分析でCO2 の貯留の有無を判定

投与方針

・高CO₂血症なし (PaCO₂≦45Torr)

⇒　SpO2　94～98％目標に酸素継続

・高CO₂血症あり (PaCO₂>45Torr)

⇒　SpO2　88～92％を目標に酸素投与

鼻カニューレ1～2L/分、あるいはベンチュリ―マスク24～28％

血液ガス分析

・呼吸性アシドーシス（pH＜7.35かつPaCO2＞45）

⇒　非侵襲的陽圧換気（NPPV）を考慮

（参照：NPPV (Noninvasive Positive Pressure Ventilation： 非侵襲的陽圧換気 ))

薬物療法

症状と増悪リスクに基づいたCOPD治療アルゴリズム（GOLD2026）

・軽症患者（mMRC0-1、CATT<10)ではLAMA（スピリーバ®）またはLABAで開始

・中等症患者（mMRC≧2、CATT≧10）ではLAMA/LABA（ウルティブロ®）のデュアル吸入療法が推奨

・末梢血好酸球数が300/μL以上の場合、積極的にICSを使ったトリプル吸入療法を導入する。

安定期の薬物治療の原則

・安定期に労作時呼吸困難（mMRC>1）やQOL低下（CAT≧10点）などの慢性的な呼吸器症状を認める場合に開始。

・労作時呼吸困難の改善には吸入タイプの気管支拡張薬（長時間作用型抗コリン薬（LAMA)、またはβ2刺激薬（LABA)）が第一選択。

・通常、増悪抑制効果に優れたLAMA（スピリーバ®）が優先される。

・LAMAはCOPD増悪の抑制に加え、疾患進行や死亡率も下げる可能性が示唆されている。またLAMAにはCOPD患者の咳嗽や喀痰を改善させる効果もある。

・LAMA単剤でコントロール困難な場合はLAMA＋LABA併用（ウルティブロ®）への変更を考慮する。

・吸入困難な場合は貼付薬でも可

・それでもダメならSABA、SAMA屯用の併用や、徐放性テオフィリン剤の内服追加

・グループに寄らず推奨されるのは、禁煙、呼吸リハビリテーション、肺炎球菌・インフルエンザワクチン接種

１）軽症

・SABAあるいはSAMA頓用

・中等症以上でも必要に応じて使用

サルタノールインヘラー（100µg）　1回2吸入　1日4回まで屯用

メプチンエアー（10µg）　1回2吸入　1日4回まで屯用

２）中等症

・LAMAあるはLABA単独

・ガイドラインでは、増悪抑制効果に優れたLAMAを推奨。

・LAMA単剤でコントロール困難な場合はLAMA、LABA併用（LAMA/LABA配合薬）を考慮する。

処方例）

スピオルトレスピマット　1回2吸入　1日1回

・ただし排尿障害を要する前立腺肥大症と閉塞隅角緑内障がある場合はLABAを選択

・吸入困難な場合は貼付薬でも可

ホクナリンテープ（2mg）1日1枚

３）重症以上

・LAMA/LABA配合剤

・効果が不十分な場合、以下の内服薬を追加する

呼吸困難：

テオドール（100㎎）　1回1～2錠、1日2回、または、ユニフィルLA(200㎎）1回1~2錠1日1回夕食後

喀痰症状：

ムコダイン（500㎎）　1回1錠1日3回またはムコソルバンL（45㎎）1回1錠1日1回夕食後

増悪が頻回で喀痰症状が強い場合：

クラリス（200㎎）1回1錠　1日1回またはクラリシッド（200㎎）　1回1錠1日1回

または第2選択：エリスロシン（200㎎）1回1錠1日2~3回

4）喘息病態合併（ACO：asthma and COPD overlap）の場合

・ICSを追加：トリプル製剤（ICS/LAMA/LABA配合剤）を使用

Rp）

テリルジー100エリプタ　1回1吸入　1日1回

ビレーズトリエアロスフィア　1回2吸入　1日2回

治療薬各論

吸入薬

１）LAMA

・シーブリ®

・スピリーバ®

２）LAMA/LABA

・ウルティブロ®

・スピオルト®

３）ICS/LAMA/LABAトリプル吸入製剤

・テルリジー®

・ビレーズトリエアロスフィア®

吸入ステロイド（ICS）

・安易にICS（肺炎リスク↑）やテオフィリンを処方しないこと

ICSの適応；

・末梢血好酸球数≧300/μL

・「末梢血好酸球数≧100μL、かつ年に2回以上中等度増悪」（GOLD）

・ACO（asthma and COPD overlap)、または喘息の既往

・LAMA/LABAを使用しても急性増悪を繰り返す例

・入院を要する増悪の既往

・％FEV<60％の場合などで吸入ステロイドを考慮

喀痰調整薬

・カルボシステインやアンブロキソールで抑制効果がしめされている

①　気道分泌細胞正常化薬

・喀痰の産生・分泌の抑制

・クリアナール®、スペリア®

以下、分泌物排除促進

②粘液溶解薬

・ビソルボン®、ムコフィリン®

③粘液修正薬

・カルボシステイン（ムコダイン®）

④粘液潤滑薬

・アンブロキソール（ムコソルバン®）

マクロライド系抗菌薬

・長時間作用性気管支拡張薬を適切に使用しても、気道感染を繰り返して増悪を頻回に来す症例や、喀痰症状が改善されない症例で使用を検討する

・抗菌活性以外に、気道炎症や気道分泌の抑制、細菌の病原性抑制や抗ウイルス作用がある

・クラリスロマイシン（クラリス®、クラリシッド®）通常量の半量を長期投与

・エリスロマイシン（エリスロシン®）は効果が劣るため第2選択

テオフィリン製剤（メチルキサンチン）

・非選択的ホスホジエステラーゼ（PDE）阻害による気管支平滑筋のcAMP増加作用により気管支拡張作用を示す。

・吸入薬でコントロールができない場合に上乗せで処方

※　COPDに対する上乗せ効果はほとんどないといわれている

在宅酸素療法（適応）

（令和2年3月5日 保医発0305第1号より引用）

・在宅酸素療法の対象疾患は、高度慢性呼吸不全例、肺高血圧症、慢性心不全、チアノーゼ型先天性心疾患及び重度の群発頭痛の患者である。

・高度慢性呼吸不全例のうち、対象となる患者は在宅酸素療法導入時に動脈血酸素分圧55mmHg以下の者及び動脈血酸素分圧60mmHg以下で睡眠時または運動負荷時に著しい低酸素血症を来たす者であって医師が在宅酸素療法を必要であると認めた者。

・慢性心不全患者のうち、医師の診断により、NYHAⅢ度以上（参照）であると認められ、睡眠時のチェーンストークス呼吸がみられ、無呼吸低呼吸指数が20以上であることが睡眠ポリグラフィー上確認されている症例とする。

・群発頭痛の患者のうち、群発期間中の患者であって、1日平均1回以上の頭痛発作を認める者。

生活指導

・何はともあれ禁煙
・吸入指導：薬剤師に丸投げではなく、医師も患者の前で実演して患者のやり方をチェックすること。
・インフルエンザワクチン、肺炎球菌ワクチンの接種

呼吸リハビリテーション

原則

・全身持久力訓練が最も推奨される（平地歩行、階段昇降、踏み台昇降、自転車エルゴメーター、トレッドミルなど）

・下肢トレーニングが最も有効

・筋肉量は予後と関連しており、運動療法に加え栄養療法の併用が望ましい

具体的指導

口すぼめ呼吸

・口すぼめ呼吸は鼻から息を吸った後、口をすぼめて長く息を吐くことで気道内圧が高まり、末梢気管支が開きやすくなる。

・吸気：呼気＝1：2の割合

ハッフィング（huffing)

腹筋を使いながら「ハッ！ハッ！」と声を出さずに勢いよく息を吐き、その後に咳をする。
→効率よく痰を喀出することができる。

ストレッチ

・肩回し、肩すくめ、両手を左右に分回しして腰を左右に捻じる、大きく両手を開いて胸を張る
・辛くない範囲で5～10回ずつ、1日2回を目安に

歩行（呼吸同調法）

・2歩歩いている間に息を吸って、次の4歩で口をすぼめてゆっくり吐く
・週3回以上、1回20分以上

BODE index（予後予測ツール）

B:body mass index

O:airway obstruction：1秒量（FEV1.0）

D:dyspnea：mMRCで評価

E:exercise capacity：6MDで評価

緩和治療

オピオイド

・非がん疾患で適応のあるオピオイドは「リン酸コデイン」と「モルヒネ」のみ。

・リン酸コデインは体内でモルヒネに代謝され、リン酸コデイン60㎎が経口モルヒネ10㎎が等価である。

処方例

・経口即効型モルヒネ（オプソ®）　2.5㎎/回、4時間以上間隔をあけて内服

・経口持効型モルヒネ（ＭＳコンチン®）10㎎　1日1回

・モルヒネ0.5㎎/1回静注、4時間毎もしくは呼吸困難時のみ使用

・モルヒネ6～10㎎/日、持続静注

抗不安薬（ベンゾジアゼピン）、抗うつ薬

・ミルザタピン

COPDについて（ドック学会専門医試験）

COPDについて：

・日本人の40歳以上の有病率は8.6％、40歳以上の530万人がCOPDに罹患している。

・日本人の40歳以上の男女の罹患比率は男性が女性よりも多い

・2022年（令和4年）人口動態統計によれば、COPDによる死亡者数は16,676人で、死因順位は第10位。男性での死因の第8位である。

・世界各国のCOPDの有病率は10％前後で、今後数十年間は人口の高齢化や高喫煙率の国々のために患者数が増加すると予測されている。

・世界では死因の第3位

・COPDの原因としては、たばこ煙ばく露が主因であると考えられている。

・COPDの発症率は喫煙者の15～20％程度であり、COPD患者の約90％に喫煙歴がある。

・COPDの遺伝素因として、α1-アンチトリプシン欠損症が有名であり、欧米人に多いが、我が国においては極めてまれである。そのため欧米人と日本人では遺伝素因に相違がある。

・確定診断は、気管支拡張薬を吸入した後のスパイロメトリーで1秒率（FEV1/FVC）が70％未満であり、閉塞性障害をきたすその他の疾患を除外できればCOPDと診断できる。

・気流閉塞が認められた被検者の中で、すでにCOPDと診断されていたのは9.4％に過ぎない（COPDの病初期では自覚症状や身体所見は出現しないことが多く、診断は困難である）。

・COPD患者では約3分の1に大腿四頭筋の筋力低下が認められる。

・COPDの呼吸リハビリテーションでは、下肢トレーニングが最も有効である。

・筋肉量と予後は関連しており、運動療法に加えて栄養療法の併用が望ましい。

・COPD患者では高率に不安や抑うつなどの精神症状を合併する。

明らかな原因のない胸水

・時に潜在性肺塞栓、結核、または悪性腫瘍による。

・胸水の約15％は広範囲な検査を行っても病因が不明である（このような胸水の多くはウイルス感染によるものと考えられている）。

漏出性と滲出性

漏出性胸水

・静水圧の上昇および血漿膠質浸透圧の低下がある程度組み合わさることで生じる。

片側性と両側性

片側性

片側性は炎症による血管透過性亢進が多い（例；肺炎随伴性胸水）

・感染症

・結核

・大動脈解離

・肺血栓塞栓症

・特発性食道破裂

・悪性腫瘍

両側性

両側性は静水圧上昇や血漿浸透圧低下が多い（例：心不全、低アルブミン血症）

・低アルブミン血症

・心不全

 漏出液と滲出液との鑑別

Lightの基準：感度 97%、特異度 85%

総合診療 2021年 2月号 特集 肺炎診療のピットフォール COVID-19から肺炎ミミックまで

 コツを覚えて必ずできる!体腔穿刺―部位・臓器別にみる間違いのない穿刺のポイント (ビジュアル基本手技 8)

「非小細胞癌」と「小細胞癌」

・肺癌は、「非小細胞癌」（約80％）と「小細胞癌」（約20％）に大きく分けられる

（治療法が小細胞がんの場合とそれ以外の場合とで大きく異なるため）

・「非小細胞肺癌」は副作用や効果の面から、「扁平上皮癌」と「非扁平上皮癌」に分けられる。

・さらに「非扁平上皮癌」は「腺癌」と「大細胞癌」にわけられる。

・頻度は「腺癌」「扁平上皮癌」の順に多い

小細胞癌

・小細胞癌は、進行が早く悪性度が高いが、化学療法や放射線療法が効きやすい特徴を持つ。

・小細胞癌は細胞が小さいため血管内に入り込みやすく、早い段階から血行性転移をしやすいため、発見された時には手術適応例が少ない。

扁平上皮癌

・喫煙との因果関係が強い

・肺の中枢気管支に発生することが多く、「肺門型肺がん」と呼ばれる

・リンパ節転移や血行性の遠隔転移は比較的遅い。

・症状は肺門型がんが多いため、進行すると咳や血痰などの症状が現れやすい

・扁平上皮癌の腫瘍マーカーとしてはSCC、CYFRAがある

・扁平上皮癌では遺伝子異常は検査せず、最初からPD-L1染色で陽性細胞の割合を確認して治療方針を決定する。

・タバコ癌である扁平上皮癌や小細胞癌は複数の遺伝子傷害、変異によって発生するため、EGFR遺伝子変異やALK遺伝子変異などのピンポイントの変異は認められない。そのため肺癌化学療法においては、まず小細胞肺癌や扁平上皮癌を除外して、その他の癌に対して遺伝子異常を検討する。

・扁平上皮癌では遺伝子異常は調べず、最初からPD-L1染色で陽性細胞の割合を確認し、免疫チェックポイント阻害薬の適応を決める。

非扁平上皮癌（＝腺癌、大細胞癌）

・「腺癌」と「大細胞癌」のこと

・まず遺伝子検査を行い変異の有無を調べる（EGFR、ALK、ROS1、BRAF）

・遺伝子変異があれば、各々に対する分子標的薬を使用する

・遺伝子変異がなければ、免疫チェックポイント阻害薬の可能性を探るため、PD-L1染色を行う。

血管内皮細胞増殖因子（VEGF）阻害薬

・がん細胞はVEGF (vascular endothelial growth factor)という血管新生を誘導する物質を産生したり、EGF (epidermal growth factor)というがん自身の増殖を促す物質を産生したりしてがんを増大させている。

・これらの物質に対する受容体は血管内皮細胞やがん細胞自身が持っていて、これらの物質が受容体と結合することにより受容体自身がリン酸化（活性化）され、その結果細胞内に増殖や遊走など様々な命令が伝達される。

・この受容体のリン酸化を阻害することで細胞内の伝達を阻害し、血管新生阻害、さらに抗がん効果を示すことが期待できます。

・ベバシズマブ（アバスチン®）はVEGF-Aに対するヒト化モノクローナル抗体であり、大腸がん、腎がん、および非小細胞性肺がんなどに対する有効性が示されています。

上皮成長因子受容体チロシンキナーゼ阻害薬（epidermal growth factor receptor- tyrosine kinase inhibitor ：EGFR-TKI)

薬の効果と作用機序

・細胞増殖のシグナルを伝達する上で重要となるチロシンキナーゼという酵素がある。皮膚の表面の細胞では上皮成長因子受容体（EGFR）というチロシンキナーゼ活性をもつ受容体に上皮成長因子が結合し、チロシンキナーゼが活性化され、細胞増殖がおこる。

・非小細胞肺がんなどのがんではこの受容体（EGFR）に変異がおこり、常に活性化した状態になることで無秩序な細胞の増殖が行われる。

・「上皮成長因子受容体チロシンキナーゼ阻害薬（epidermal growth factor receptor- tyrosine kinase inhibitor ：EGFR-TKI)」は、チロシンキナーゼ活性を選択的に阻害することで、がん細胞の増殖を抑制する分子標的薬である

・EGFR遺伝子変異がある癌に対し、分子標的薬であるゲフィチニブ（イレッサ®）の効果が高い

・本剤による治療における問題の一つに治療への抵抗性（薬剤耐性）がある。耐性が確認された症例の多くにT790M変異というEGFR遺伝子変異が存在することが確認されている。

・オシメルチニブ（商品名：タグリッソ）はそれまでのEGFR-TKIとは異なる構造（分子構造）を持つ薬剤で、ゲフィチニブなどのEGFR-TKIにおける治療に抵抗性を示すEGFR T790M変異があるEGFRチロシンキナーゼの活性を阻害する作用をあらわす。

・治療適応を決めるため、EGFR遺伝子変異検査が推奨される

一般的な商品とその特徴

ゲフィチニブ（イレッサ®）

・がん細胞の自滅を誘導する作用や血管内皮増殖因子の産生抑制により腫瘍内での血管新生阻害作用などももつ

・腺癌、非喫煙者、女性、東洋人、EGFR変異癌に対して有効
・胃酸が減少している場合、本剤の吸収が低下する可能性があり注意が必要

タルセバ

細胞周期のG1期（DNA合成準備期）停止やがん細胞の自滅を誘導する作用をもつ
非小細胞肺がんの他、治癒切除不能な膵がんへ使用する場合もある
服用方法に関して
通常、1日1回、食事の1時間以上前または食後2時間以降に服用する
高脂肪、高カロリーの食事後に服用した場合、体内の薬物量が増加する場合がある

ジオトリフ

EGFR以外の受容体型チロシンキナーゼ（HER2 など）の活性を阻害する作用ももち、これらの作用によりがん細胞の増殖を抑制する
服用方法に関して
通常、1日1回、食事の1時間以上前または食後3時間以降に服用する（空腹時の服用）
本剤を服用中における下痢に関する注意
下痢は比較的高頻度であらわれるとされ、下痢止め（止瀉薬）を常に携帯するなど適切な対応を行う

タグリッソ

既存の同系統薬における治療に抵抗性を示す遺伝子変異（EGFR T790M変異）に対して効果が期待できる薬剤

ビジンプロ

EGFRの他、HER2やHER4に対しても阻害作用をあらわす
EGFR遺伝子変異（Exon19欠失又はL858R変異）陽性に対する有用性が考えられている

ALK陽性肺がん

・ALK（未分化リンパ腫キナーゼ：anaplastic lymphoma kinase）は細胞の増殖にかかわる酵素で、正常な状態ではALKは必要に応じて細胞分裂を促し、細胞が異常に増殖することはない。

・ALK遺伝子が、何らかのきっかけで別の遺伝子と融合してしまうと、「ALK融合遺伝子」という異常な遺伝子になり、ALK融合タンパクが作られるようになる。このALK融合タンパクが細胞の異常な増殖を引き起こし、がんが発生する。

・「ALK融合遺伝子」という遺伝子異常が原因の肺がんを「ALK陽性肺がん」という。

・非小細胞肺がんの約2～5％がALK陽性肺がんであるといわれ、特に腺癌に多くみられることが知られている。

・ALK陽性肺がん患者さんの平均年齢は50歳代半ばと、その他の肺がんに比べて10歳程度若い傾向がみられます。喫煙者より非喫煙者に多く、男女差は明らかではありません。

・ALK融合遺伝子検査は、ALK阻害剤の適応を決めるために推奨されている。

・ALK阻害剤は、ALKのチロシンキナーゼという部位に作用して、細胞増殖を促す信号の伝達を止め、がん細胞を死滅させます。

PD-L1

・PDL-1（Programmed cell Death ligand 1）とは細胞の表面に発現しているタンパク質である。

・PDL-1は免疫細胞であるT細胞の表面にあるPD-1（Programmed cell Death 1）と呼ばれるタンパク質に結合し、免疫細胞の働きを抑制して「攻撃をしないように」と免疫の働きにブレーキをかける。

・進行・再発非扁平上皮非小細胞肺癌の場合、免疫チェックポイント阻害薬の適応の可否を決めるため、PDL-1の免疫組織化学染色検査（IHC）を行うことが推奨される。

肺がんとPD-L1の関係性

・一部のがん細胞には細胞表面にPD-L1をたくさん発現させることによって、免疫の働きにブレーキをかけていると考えられています。そのため、がん細胞は免疫細胞に攻撃されることなく、どんどん増え広がります。

免疫チェックポイント阻害薬

・本来の免疫の働きを取り戻すために開発されたのが、抗PD-1抗体と抗PD-L1抗体です。

・これらの抗体は、PD-1とPD-L1の結合を阻害することで、免疫のブレーキを解除します。

・これらの薬剤は「免疫チェックポイント阻害薬」と呼ばれ、抗CTLA-4抗体とともに「免疫チェックポイント阻害療法」として肺がん治療に用いられています。

・免疫療法は、免疫の働きを高めることによって正常な細胞や臓器を攻撃してしまう可能性があり、抗がん剤とは副作用の種類や程度が異なる点に注意が必要とされています。

適応の判断

・非小細胞癌・非扁平上皮癌では、まずは遺伝子異常を調べ、その阻害薬が使えない、もしくは使えなくなった時にPD-L1染色（免疫組織化学染色検査：IHC）を行い、陽性細胞の割合を確認して、免疫チェックポイント阻害薬が使えるかどうか検討する

・扁平上皮癌の場合は遺伝子異常は調べず、最初からPD-L1染色で陽性細胞の割合を確認して治療方針を決定する

肺がんについて（ドック学会専門医試験）

肺がんについて：

・肺扁平上皮癌の腫瘍マーカーはSCCとCYFRAである

・小細胞癌は化学療法、放射線療法に対して反応は良い（しかし再発、転移は早く予後が良好ということはない）。

・ベバシズマブ（血管新生阻害薬）は肺がんに対して有効である。

・上皮成長因子受容体チロシンキナーゼ阻害薬（epidermal growth factor receptor- tyrosine kinase inhibitor ：EGFR-TKI)は、チロシンキナーゼ活性を選択的に阻害することで、がん細胞の増殖を抑制する分子標的薬である。

・EGFR（上皮成長因子受容体：epidermal growth factor receptor）遺伝子にmutationがある非小細胞肺、特に腺癌に対してEGFR-TKIが有効である。

・EGFR-TKIが効くのは肺腺癌

・腺癌では、EGFRのmutationの有無によりEGFR-TKIの効果に差があり、mutationがあるものに効果が期待できる。そのため腺癌ではEGFRのmutation検査を行う必要がある。

・EGFR-TKIのmujtationの頻度は人種による差があるため、EGFR-TKIの効果にも人種による差がある。

・化学療法の副作用や効果の面から、非小細胞癌のなかで扁平上皮癌と扁平上皮癌以外に分ける必要が出てきた。

穿刺針、ドレーンのサイズ

胸腔穿刺

・23～26G程度

（カテラン針などの長い針は不要）

・診断目的穿刺：21G、治療目的：18G, 20Gなど

胸腔ドレナージ

・気胸のみであれば18Fr（または気胸セット）

・胸水のみであれば20～24Fr程度

・血胸であれば28~32Fr

穿刺部位の決定

・事前CT検査で決定

・他臓器の損傷のリスクが低く、たくさん吸引できる部位を探す

胸腔穿刺の実際

・体位は「座位」が一般的だが、体位に制限がある場合は「側臥位」または「仰臥位」で行う

①　座位での穿刺

・ベッドに端座位、テーブルに両腕、頭部を乗せてうつ伏せ、背中を伸ばしてもらう

・穿刺部位は「第5~7肋間、背側胸郭中線」

・エコーで横隔膜の位置を確認し、安全に穿刺可能であることを確認しマジックでマーキング

・23G針で皮膚を局麻

・その後肋骨上縁に当てた後、少しずつ頭側にずらしながら、吸引しながら肋骨上縁をかすめて胸腔内に進める（2~3cmで胸腔に達する）

・シリンジを吸引して空気や胸水が引けたら陰圧を掛けたまま1~2mm針を引き、引けなくなった部分が胸膜なので同部位が最も痛みを強く感じるため十分壁側胸膜周囲へ麻酔薬を5mL以上散布する

・次いで18～20G程度の外筒付き穿刺針で本穿刺、胸腔内に入ったら内筒を抜く

（この際、患者が吸気すると胸腔内に空気が引き込まれるため、可能であれば呼吸を止めてもらい、内筒抜去後は速やかに指で外筒口を塞ぐ）

・三方活栓付き50mLシリンジを接続、必要な胸水をドレナージする

・ドレナージ終了後は、患者に呼気を促しながら外筒を抜去する

・可能性は少ないが、安全のため穿刺部位から空気が入らないように当日は滅菌ドレッシングでシールする

②　臥位での穿刺

・穿刺部位は「第4~5肋間、中腋窩線」から、肺尖部方向に刺入

・できるだけ患側上肢を外転・挙上して肋間のスペースを確保する

胸腔ドレーン留置

・仰臥位

・横隔膜をできるだけ下げて腹腔内臓器損傷を回避するため、30～60°ヘッドアップする

・できるだけ患側上肢を外転・挙上して肋間のスペースを確保する

・刺入部位は「中腋窩線第4または第5肋間」

（腋窩中線と乳頭レベルからの水平線の交点が第5肋骨である）

・刺入予定肋間の下の肋骨上の皮切部に局麻、少しずつ頭側の肋間に麻酔を追加

・液体または空気が引けたら壁側胸膜周囲に麻酔

・肋骨に沿って2～3㎝の皮切、さらに肋骨上の皮下組織を切開

・肋骨上縁に沿って曲ペアン鉗子で剥離し皮下トンネルを作る

・利き手と逆手をストッパーにして壁側胸膜を鈍的に貫通する

・貫通したら、指を胸腔内に挿入し、癒着がないことを確認

・曲ペアン鉗子で孔を拡張し、ドレーンを挿入する

・ドレーン挿入の際は内筒は抜去し、曲ペアンで把持して挿入する（臓器損傷回避のため）

・ドレーンは最低でも15cmは挿入する

・ドレーン固定用の糸をマットレス縫合で皮切両端にかける。さらに中央にドレーン抜去後に創を閉鎖するための糸を同様にマットレス縫合でかける（合計3針）

・両端の糸は遊びを作ってからドレーンを固定

・中央の糸はドレーンに巻いたのちに端を固定した糸の下に通しておく

総合診療 2021年 2月号 特集 肺炎診療のピットフォール COVID-19から肺炎ミミックまで

 コツを覚えて必ずできる!体腔穿刺―部位・臓器別にみる間違いのない穿刺のポイント (ビジュアル基本手技 8)

参照（このサイトより引用）：https://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/index.html

部位の名称

小三J読影法

medicina(メディチーナ) 2020年 2月号 特集 臨床に役立つ解剖・生理学

医学書院

2020-02-17