明らかな原因のない胸水

・時に潜在性肺塞栓、結核、または悪性腫瘍による。

・胸水の約15％は広範囲な検査を行っても病因が不明である（このような胸水の多くはウイルス感染によるものと考えられている）。

漏出性と滲出性

漏出性胸水

・静水圧の上昇および血漿膠質浸透圧の低下がある程度組み合わさることで生じる。

片側性と両側性

片側性

片側性は炎症による血管透過性亢進が多い（例；肺炎随伴性胸水）

・感染症

・結核

・大動脈解離

・肺血栓塞栓症

・特発性食道破裂

・悪性腫瘍

両側性

両側性は静水圧上昇や血漿浸透圧低下が多い（例：心不全、低アルブミン血症）

・低アルブミン血症

・心不全

 漏出液と滲出液との鑑別

Lightの基準：感度 97%、特異度 85%

総合診療 2021年 2月号 特集 肺炎診療のピットフォール COVID-19から肺炎ミミックまで

 コツを覚えて必ずできる!体腔穿刺―部位・臓器別にみる間違いのない穿刺のポイント (ビジュアル基本手技 8)

「非小細胞癌」と「小細胞癌」

・肺癌は、「非小細胞癌」（約80％）と「小細胞癌」（約20％）に大きく分けられる

（治療法が小細胞がんの場合とそれ以外の場合とで大きく異なるため）

・「非小細胞肺癌」は副作用や効果の面から、「扁平上皮癌」と「非扁平上皮癌」に分けられる。

・さらに「非扁平上皮癌」は「腺癌」と「大細胞癌」にわけられる。

・頻度は「腺癌」「扁平上皮癌」の順に多い

小細胞癌

・小細胞癌は、進行が早く悪性度が高いが、化学療法や放射線療法が効きやすい特徴を持つ。

・小細胞癌は細胞が小さいため血管内に入り込みやすく、早い段階から血行性転移をしやすいため、発見された時には手術適応例が少ない。

扁平上皮癌

・喫煙との因果関係が強い

・肺の中枢気管支に発生することが多く、「肺門型肺がん」と呼ばれる

・リンパ節転移や血行性の遠隔転移は比較的遅い。

・症状は肺門型がんが多いため、進行すると咳や血痰などの症状が現れやすい

・扁平上皮癌の腫瘍マーカーとしてはSCC、CYFRAがある

・扁平上皮癌では遺伝子異常は検査せず、最初からPD-L1染色で陽性細胞の割合を確認して治療方針を決定する。

・タバコ癌である扁平上皮癌や小細胞癌は複数の遺伝子傷害、変異によって発生するため、EGFR遺伝子変異やALK遺伝子変異などのピンポイントの変異は認められない。そのため肺癌化学療法においては、まず小細胞肺癌や扁平上皮癌を除外して、その他の癌に対して遺伝子異常を検討する。

・扁平上皮癌では遺伝子異常は調べず、最初からPD-L1染色で陽性細胞の割合を確認し、免疫チェックポイント阻害薬の適応を決める。

非扁平上皮癌（＝腺癌、大細胞癌）

・「腺癌」と「大細胞癌」のこと

・まず遺伝子検査を行い変異の有無を調べる（EGFR、ALK、ROS1、BRAF）

・遺伝子変異があれば、各々に対する分子標的薬を使用する

・遺伝子変異がなければ、免疫チェックポイント阻害薬の可能性を探るため、PD-L1染色を行う。

血管内皮細胞増殖因子（VEGF）阻害薬

・がん細胞はVEGF (vascular endothelial growth factor)という血管新生を誘導する物質を産生したり、EGF (epidermal growth factor)というがん自身の増殖を促す物質を産生したりしてがんを増大させている。

・これらの物質に対する受容体は血管内皮細胞やがん細胞自身が持っていて、これらの物質が受容体と結合することにより受容体自身がリン酸化（活性化）され、その結果細胞内に増殖や遊走など様々な命令が伝達される。

・この受容体のリン酸化を阻害することで細胞内の伝達を阻害し、血管新生阻害、さらに抗がん効果を示すことが期待できます。

・ベバシズマブ（アバスチン®）はVEGF-Aに対するヒト化モノクローナル抗体であり、大腸がん、腎がん、および非小細胞性肺がんなどに対する有効性が示されています。

上皮成長因子受容体チロシンキナーゼ阻害薬（epidermal growth factor receptor- tyrosine kinase inhibitor ：EGFR-TKI)

薬の効果と作用機序

・細胞増殖のシグナルを伝達する上で重要となるチロシンキナーゼという酵素がある。皮膚の表面の細胞では上皮成長因子受容体（EGFR）というチロシンキナーゼ活性をもつ受容体に上皮成長因子が結合し、チロシンキナーゼが活性化され、細胞増殖がおこる。

・非小細胞肺がんなどのがんではこの受容体（EGFR）に変異がおこり、常に活性化した状態になることで無秩序な細胞の増殖が行われる。

・「上皮成長因子受容体チロシンキナーゼ阻害薬（epidermal growth factor receptor- tyrosine kinase inhibitor ：EGFR-TKI)」は、チロシンキナーゼ活性を選択的に阻害することで、がん細胞の増殖を抑制する分子標的薬である

・EGFR遺伝子変異がある癌に対し、分子標的薬であるゲフィチニブ（イレッサ®）の効果が高い

・本剤による治療における問題の一つに治療への抵抗性（薬剤耐性）がある。耐性が確認された症例の多くにT790M変異というEGFR遺伝子変異が存在することが確認されている。

・オシメルチニブ（商品名：タグリッソ）はそれまでのEGFR-TKIとは異なる構造（分子構造）を持つ薬剤で、ゲフィチニブなどのEGFR-TKIにおける治療に抵抗性を示すEGFR T790M変異があるEGFRチロシンキナーゼの活性を阻害する作用をあらわす。

・治療適応を決めるため、EGFR遺伝子変異検査が推奨される

一般的な商品とその特徴

ゲフィチニブ（イレッサ®）

・がん細胞の自滅を誘導する作用や血管内皮増殖因子の産生抑制により腫瘍内での血管新生阻害作用などももつ

・腺癌、非喫煙者、女性、東洋人、EGFR変異癌に対して有効
・胃酸が減少している場合、本剤の吸収が低下する可能性があり注意が必要

タルセバ

細胞周期のG1期（DNA合成準備期）停止やがん細胞の自滅を誘導する作用をもつ
非小細胞肺がんの他、治癒切除不能な膵がんへ使用する場合もある
服用方法に関して
通常、1日1回、食事の1時間以上前または食後2時間以降に服用する
高脂肪、高カロリーの食事後に服用した場合、体内の薬物量が増加する場合がある

ジオトリフ

EGFR以外の受容体型チロシンキナーゼ（HER2 など）の活性を阻害する作用ももち、これらの作用によりがん細胞の増殖を抑制する
服用方法に関して
通常、1日1回、食事の1時間以上前または食後3時間以降に服用する（空腹時の服用）
本剤を服用中における下痢に関する注意
下痢は比較的高頻度であらわれるとされ、下痢止め（止瀉薬）を常に携帯するなど適切な対応を行う

タグリッソ

既存の同系統薬における治療に抵抗性を示す遺伝子変異（EGFR T790M変異）に対して効果が期待できる薬剤

ビジンプロ

EGFRの他、HER2やHER4に対しても阻害作用をあらわす
EGFR遺伝子変異（Exon19欠失又はL858R変異）陽性に対する有用性が考えられている

ALK陽性肺がん

・ALK（未分化リンパ腫キナーゼ：anaplastic lymphoma kinase）は細胞の増殖にかかわる酵素で、正常な状態ではALKは必要に応じて細胞分裂を促し、細胞が異常に増殖することはない。

・ALK遺伝子が、何らかのきっかけで別の遺伝子と融合してしまうと、「ALK融合遺伝子」という異常な遺伝子になり、ALK融合タンパクが作られるようになる。このALK融合タンパクが細胞の異常な増殖を引き起こし、がんが発生する。

・「ALK融合遺伝子」という遺伝子異常が原因の肺がんを「ALK陽性肺がん」という。

・非小細胞肺がんの約2～5％がALK陽性肺がんであるといわれ、特に腺癌に多くみられることが知られている。

・ALK陽性肺がん患者さんの平均年齢は50歳代半ばと、その他の肺がんに比べて10歳程度若い傾向がみられます。喫煙者より非喫煙者に多く、男女差は明らかではありません。

・ALK融合遺伝子検査は、ALK阻害剤の適応を決めるために推奨されている。

・ALK阻害剤は、ALKのチロシンキナーゼという部位に作用して、細胞増殖を促す信号の伝達を止め、がん細胞を死滅させます。

PD-L1

・PDL-1（Programmed cell Death ligand 1）とは細胞の表面に発現しているタンパク質である。

・PDL-1は免疫細胞であるT細胞の表面にあるPD-1（Programmed cell Death 1）と呼ばれるタンパク質に結合し、免疫細胞の働きを抑制して「攻撃をしないように」と免疫の働きにブレーキをかける。

・進行・再発非扁平上皮非小細胞肺癌の場合、免疫チェックポイント阻害薬の適応の可否を決めるため、PDL-1の免疫組織化学染色検査（IHC）を行うことが推奨される。

肺がんとPD-L1の関係性

・一部のがん細胞には細胞表面にPD-L1をたくさん発現させることによって、免疫の働きにブレーキをかけていると考えられています。そのため、がん細胞は免疫細胞に攻撃されることなく、どんどん増え広がります。

免疫チェックポイント阻害薬

・本来の免疫の働きを取り戻すために開発されたのが、抗PD-1抗体と抗PD-L1抗体です。

・これらの抗体は、PD-1とPD-L1の結合を阻害することで、免疫のブレーキを解除します。

・これらの薬剤は「免疫チェックポイント阻害薬」と呼ばれ、抗CTLA-4抗体とともに「免疫チェックポイント阻害療法」として肺がん治療に用いられています。

・免疫療法は、免疫の働きを高めることによって正常な細胞や臓器を攻撃してしまう可能性があり、抗がん剤とは副作用の種類や程度が異なる点に注意が必要とされています。

適応の判断

・非小細胞癌・非扁平上皮癌では、まずは遺伝子異常を調べ、その阻害薬が使えない、もしくは使えなくなった時にPD-L1染色（免疫組織化学染色検査：IHC）を行い、陽性細胞の割合を確認して、免疫チェックポイント阻害薬が使えるかどうか検討する

・扁平上皮癌の場合は遺伝子異常は調べず、最初からPD-L1染色で陽性細胞の割合を確認して治療方針を決定する

肺がんについて（ドック学会専門医試験）

肺がんについて：

・肺扁平上皮癌の腫瘍マーカーはSCCとCYFRAである

・小細胞癌は化学療法、放射線療法に対して反応は良い（しかし再発、転移は早く予後が良好ということはない）。

・ベバシズマブ（血管新生阻害薬）は肺がんに対して有効である。

・上皮成長因子受容体チロシンキナーゼ阻害薬（epidermal growth factor receptor- tyrosine kinase inhibitor ：EGFR-TKI)は、チロシンキナーゼ活性を選択的に阻害することで、がん細胞の増殖を抑制する分子標的薬である。

・EGFR（上皮成長因子受容体：epidermal growth factor receptor）遺伝子にmutationがある非小細胞肺、特に腺癌に対してEGFR-TKIが有効である。

・EGFR-TKIが効くのは肺腺癌

・腺癌では、EGFRのmutationの有無によりEGFR-TKIの効果に差があり、mutationがあるものに効果が期待できる。そのため腺癌ではEGFRのmutation検査を行う必要がある。

・EGFR-TKIのmujtationの頻度は人種による差があるため、EGFR-TKIの効果にも人種による差がある。

・化学療法の副作用や効果の面から、非小細胞癌のなかで扁平上皮癌と扁平上皮癌以外に分ける必要が出てきた。

穿刺針、ドレーンのサイズ

胸腔穿刺

・23～26G程度

（カテラン針などの長い針は不要）

・診断目的穿刺：21G、治療目的：18G, 20Gなど

胸腔ドレナージ

・気胸のみであれば18Fr（または気胸セット）

・胸水のみであれば20～24Fr程度

・血胸であれば28~32Fr

穿刺部位の決定

・事前CT検査で決定

・他臓器の損傷のリスクが低く、たくさん吸引できる部位を探す

胸腔穿刺の実際

・体位は「座位」が一般的だが、体位に制限がある場合は「側臥位」または「仰臥位」で行う

①　座位での穿刺

・ベッドに端座位、テーブルに両腕、頭部を乗せてうつ伏せ、背中を伸ばしてもらう

・穿刺部位は「第5~7肋間、背側胸郭中線」

・エコーで横隔膜の位置を確認し、安全に穿刺可能であることを確認しマジックでマーキング

・23G針で皮膚を局麻

・その後肋骨上縁に当てた後、少しずつ頭側にずらしながら、吸引しながら肋骨上縁をかすめて胸腔内に進める（2~3cmで胸腔に達する）

・シリンジを吸引して空気や胸水が引けたら陰圧を掛けたまま1~2mm針を引き、引けなくなった部分が胸膜なので同部位が最も痛みを強く感じるため十分壁側胸膜周囲へ麻酔薬を5mL以上散布する

・次いで18～20G程度の外筒付き穿刺針で本穿刺、胸腔内に入ったら内筒を抜く

（この際、患者が吸気すると胸腔内に空気が引き込まれるため、可能であれば呼吸を止めてもらい、内筒抜去後は速やかに指で外筒口を塞ぐ）

・三方活栓付き50mLシリンジを接続、必要な胸水をドレナージする

・ドレナージ終了後は、患者に呼気を促しながら外筒を抜去する

・可能性は少ないが、安全のため穿刺部位から空気が入らないように当日は滅菌ドレッシングでシールする

②　臥位での穿刺

・穿刺部位は「第4~5肋間、中腋窩線」から、肺尖部方向に刺入

・できるだけ患側上肢を外転・挙上して肋間のスペースを確保する

胸腔ドレーン留置

・仰臥位

・横隔膜をできるだけ下げて腹腔内臓器損傷を回避するため、30～60°ヘッドアップする

・できるだけ患側上肢を外転・挙上して肋間のスペースを確保する

・刺入部位は「中腋窩線第4または第5肋間」

（腋窩中線と乳頭レベルからの水平線の交点が第5肋骨である）

・刺入予定肋間の下の肋骨上の皮切部に局麻、少しずつ頭側の肋間に麻酔を追加

・液体または空気が引けたら壁側胸膜周囲に麻酔

・肋骨に沿って2～3㎝の皮切、さらに肋骨上の皮下組織を切開

・肋骨上縁に沿って曲ペアン鉗子で剥離し皮下トンネルを作る

・利き手と逆手をストッパーにして壁側胸膜を鈍的に貫通する

・貫通したら、指を胸腔内に挿入し、癒着がないことを確認

・曲ペアン鉗子で孔を拡張し、ドレーンを挿入する

・ドレーン挿入の際は内筒は抜去し、曲ペアンで把持して挿入する（臓器損傷回避のため）

・ドレーンは最低でも15cmは挿入する

・ドレーン固定用の糸をマットレス縫合で皮切両端にかける。さらに中央にドレーン抜去後に創を閉鎖するための糸を同様にマットレス縫合でかける（合計3針）

・両端の糸は遊びを作ってからドレーンを固定

・中央の糸はドレーンに巻いたのちに端を固定した糸の下に通しておく

総合診療 2021年 2月号 特集 肺炎診療のピットフォール COVID-19から肺炎ミミックまで

 コツを覚えて必ずできる!体腔穿刺―部位・臓器別にみる間違いのない穿刺のポイント (ビジュアル基本手技 8)

参照（このサイトより引用）：https://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/index.html

部位の名称

小三J読影法

medicina(メディチーナ) 2020年 2月号 特集 臨床に役立つ解剖・生理学

医学書院

2020-02-17

 

・浸潤影・コンソリデーション

・気管支透亮像

これがあれば肺胞性陰影が示唆される

・淡い浸潤影

間質性陰影

・線状影

・細かい線状影

・網状影

・びまん性の線状・網状影

間質性肺炎の所見

・肺門部血管影腫大

間質性肺水腫の所見

・気管支血管束の肥厚

間質性肺水腫の所見

・気管支壁肥厚

小葉中心性粒状影

結節影、腫瘤影

結節影：比較的境界明瞭な円形、類円形陰影で3ｃｍ以下のもの

腫瘤影：結節影より大きいもの（＞3cm）

「5学会における新型コロナウイルス感染症診療の指針」

「新型コロナウイルス（COVID-19）診療の手引き・第10.1版（2024年4月）」

検査について

検査の感度、特異度

・PCR検査の感度は70％前後（強く疑う例では1回のPCR検査陰性でも除外できない）

最適な検体の種類

・一般的には「鼻咽頭ぬぐい液」「唾液」「喀痰」がある

・「唾液」は「鼻咽頭ぬぐい液」と感度が同等とされる。

最適な検査時期

・ウイルスの増殖は発症前～発症5日前後がピーク

・発症から長期間経過した場合はPCR、抗原検査で陰性となる可能性が高まる

症状と鑑別診断

症状の特徴

・最初の2，3日の症状だけで風邪と区別することは不可能（流行状況や暴露歴から判断）

・無症状の場合もある

・味覚、嗅覚異常は特異性が高い

・下痢

・前頭部頭痛

・経過が長い（1週間以上）傾向がある

・happy hypoxemia

呼吸苦の訴えがなくても、SpO2の著明な低下を認める（↔通常の風邪では認めない）

・ワクチンを打っていない高齢者（50歳以上）が「風邪をひいた」といって来院した場合は、早目の検査が推奨される

COVID-19肺炎

・胸膜直下を中心とした多発性、びまん性のすりガラス陰影を呈する

・上葉から下葉までどこにでも発症する

・多くは両側性に存在する

・またすりガラス陰影に浸潤衛を伴うことも多く、その中に気管支透亮像や牽引性気管支拡張像を呈する

・肺炎の改善に伴い陰影の濃度が高くなる

・初期の段階では単純X線で肺炎像を確認するのは困難な場合が多い

・約80％は軽症で、約20％が中等症以上として酸素投与が必要になる。その中の5％が重症化し、人工呼吸器や人工肺などのICU管理が必要になる

・重症化によりARDSを呈する

鑑別疾患

・発熱＋上気道症状→ウイルス性上気道炎（いわゆる「風邪」）

・発熱＋嗅覚障害→急性副鼻腔炎

・高熱、上気道症状、筋肉痛→インフルエンザ

・発熱のみ（気道症状に乏しい）→感染性心内膜炎、椎体炎、胆管炎/胆嚢炎、前立腺炎（熱源不明の原因になりやすい疾患）

・重症肺炎（人工呼吸器が必要）→肺炎球菌性肺炎、レジオネラ肺炎

・両側すりガラス陰影(ground-glass opacity：GGO）→ウイルス性肺炎、ニューモシスチス肺炎、特発性間質性肺炎、好酸球性肺炎、薬剤性肺連

・乾性咳＋一部GGO→マイコプラズマ肺炎

・両側バタフライ陰影＋一部GGO→急性心不全

重症度分類とマネジメント

重症度分類

参照（このサイトより引用）：https://www.pref.nagasaki.jp/shared/uploads/2021/09/1630914994.pdf

検査

・一般血液、尿検査、生化学検査、血清検査、凝固関連、血液培養などを必要に応じて行う。

・リンパ球数の低下、CRP、 フェリチン、D ダイマー、LDH、KL-6、IFN- λ 3 などの上昇は重症化あるいは 予後不良因子として知られている。

・血清 KL-6 値は，肺傷害の程度，および炎症の程度と関連し，また肺の換気機能を反映することから、肺病変の進行の程度を反映するマーカーとなりうる。

治薬薬

「5学会における新型コロナウイルス感染症診療の指針」

・個々の患者の症状、重症度に応じた適切な対症療法や図3-3に示すようにさまざまな治療を選択する。

・レムデシビル（ベルクリー点滴静注®）は「重症化リスクが高い軽症患者」にも投与可能

・エンシトレルビル（ゾコーバ®）は、重症化リスク因子のない患者にのみ投与可能

・モルヌプラビル（ラゲブリオ®）、ニルマトレルビル/リトナビル（パキロビットパック®）は

重症化リスク因子を有する患者のみ投与可能。

抗SARS-CoV-2薬の薬理作用：２種類の作用機序

プロテアーゼ阻害：

・二ルマトレルビル/リトナビル（パキロビットパック®）

・エンシトレルビル（ゾコーバ®）

RNA依存性RNAポリメラーゼ阻害：

・モルヌプラビル（ラゲブリオ®）

・レムデシビル（ベルクリー点滴静注®）

ウイルス複製阻害

①　エンシトレルビル（ゾコーバ®）：重症化リスク因子のない患者

・発症から3日以内

・重症化リスク因子のない軽症から中等症の新型コロナウイルス感染症患者

・コロナが発症してから３日（72時間）以内に服用すると、主な症状である鼻水や鼻詰まり、のどの痛み、咳、発熱、倦怠感が出る期間を１日（24時間）短縮できるとされる。

・投与の対象となるのは「12歳以上」とされているので、小さなお子さんは使えません。

・1日目に「3錠（375mg）」を飲み、その後、2日目〜5日目には「1錠（125mg）」を飲みます（計5日間）

・禁忌

本剤の成分に過敏症
妊娠可能女性・妊婦
特定の薬剤を投与中
＋腎または肝機能障害
コルヒチンを投与中

②　ニルマトレルビル/リトナビル（パキロビットパック®）：重症化リスク因子を有する患者

参照：パキロビッド®パック　投与前チェックシート

・経口薬

・重症化リスク因子を有する軽症～中等症Ⅰ（入院・死亡を89%減少）

・軽症例の第1選択

・併用禁忌多数

・ラゲブリオより効果は高い

・成人及び12歳以上かつ体重40kg以上の小児には、ニルマトレルビルとして1回300mg及びリトナビルとして1回100mgを同時に1日2回、5日間経口投与

・eGFR 30-60 mL/分の場合は減量が必要（N の 1 回量が 150mg）、eGFR 30 mL/分未満の場合は使用不可

・「パキロビッド®パック600」はパキロビッド®パックと同等のニルマトレルビル1回300mg（1日600mg）の製剤。「パキロビッド®パック300」はニルマトレルビルとして1回150mgの製剤（1日300mg）で、中等度の腎機能障害［eGFR（推算糸球体ろ過量）30mL/min以上60mL/min未満］の患者さん用パッケージ。これにより、これまでのように腎機能障害の患者さんに対するニルマトレルビルの投与量を調整するために、パキロビッド®パックからニルマトレルビル錠を抜き取る必要がなくなりました。

③　モルヌプラビル（ラゲブリオ®）：重症化リスク因子を有する

・経口投与のCOVID-19治療薬

モルヌピラビルは、リボヌクレオシドアナログであり、SARS-CoV-2 における RNA依存性 RNA ポリメラーゼに作用することにより、ウイルス RNA の配列に変異を導入し、ウイルスの増殖を阻害する。

・重症化リスク因子を有する軽症～中等症Ⅰ（入院・死亡を30-50%減少）

・通院による点滴治療が困難なため、レムデシビル（ベルクリー点滴静注®）が使用できない場合

・2022年9月16日から一般流通が開始されたため、通常の処方が可能。

・用量：1回4カプセルを 1日2回、5日間

（腎機能障害患者、肝機能障害患者での用量調節は不要）

投与が必要と考えられる患者：

ラゲブリオの投与の対象となるのは、1）の条件を満たす方で、2）の重症化リスク因子を有し本剤の投与が必要と考える方が対象。

1）次の条件を満たす方
18歳以上
妊婦又は妊娠している可能性がない

2）次のいずれかの重症化リスク因子を有する方※
61歳以上
活動性の癌（免疫抑制又は高い死亡率を伴わない癌は除く）
慢性腎臓病
慢性閉塞性肺疾患
肥満（BMI30kg/m2以上）
重篤な心疾患（心不全、冠動脈疾患又は心筋症）
糖尿病
ダウン症
脳神経疾患（多発性硬化症、ハンチントン病、重症筋無力症等）
コントロール不良のHIV感染症およびAIDS
肝硬変等の重度の肝臓疾患
臓器移植後、骨髄移植、幹細胞移植後　　　等

④　レムデシビル（ベルクリー点滴静注®）

・注射薬（エボラ出血熱の治療薬として開発されていた）

・酸素投与を要しないが、重症化リスク因子を有する患者

・軽症～重症

・肺炎患者の回復までの期間を５日短縮

・軽症者の入院・死亡を87％減少

・ラゲブリオより効果は高い

効能又は効果に関連する注意

・通常、成人及び体重40kg以上の小児にはレムデシビルとして、投与初日に200mgを、投与2日目以降は100mgを1日1回点滴静注する。

・1回30分から120分かけて点滴静注する

・軽症でも重症化リスク因子を有する等の患者さんは3日目までの投与、肺炎を発症している患者さんは5日目までの投与となります。 なお、症状の改善が認められない場合には10日目まで投与可能。

・通常、体重3.5kg以上40kg未満の小児にはレムデシビルとして、投与初日に5mg/kgを、投与2日目以降は2.5mg/kgを1日1回点滴静注する。

・腎不全（eGFR 30 mL/分未満）の場合は投与量調整が必要

投与法：
①　軽症（酸素投与を要しない）が、リスク因子を有する等の患者

SARS-CoV-2による感染症の症状が発現してから速やかに投与を開始し、3日間投与する。

②　SARS-CoV-2による肺炎を有する患者

SARS-CoV-2による肺炎を有する患者では、目安として5日間投与し、症状の改善が認められない場合には最大10日間まで投与する。

溶解方法

準備するもの

・ベクルリー点滴静注用（100mg/V）

投与初日2本（200mg）
投与2日目以降1本（100mg）

・注射用水（19mL/1バイアル）

投与初日2本（38mL）

投与2日目以降1本（19ｍL）

ベクルリー1Vを注射用水19mLで溶解し、生食100ｍLに入れる

・輸液バッグ

生理食塩液100mL

炎症治療

・ステロイド（デキサメサゾン（デカドロン®））

・抗IL-6阻害薬（トシリズマブ（アクテムラ®））

血栓傾向抑制

・動脈、静脈ともに血栓傾向となる

・肺塞栓症、肺血栓症が最多

＜具体的治療法＞

・VTE予防のため、予防的抗凝固療法を行う（ヘパリンカルシウム皮下注®など：未分画ヘパリン）

成人の外来診療における治療

参照：　新型コロナウイルス（COVID-19）診療の手引き・第10.1版（2024年4月）

※　入院を要しない重症化リスク因子を有する COVID-19 患者に対する入院・重症化予防効果が、レムデシビル（ベクルリー）、モルヌピラビル（ラゲブリオ）、ニルマトレルビル/リトナビル（パキロビット）の3剤に認められている。 病状の進行が予期される重症化リスクの高い患者に対して、これらの抗ウイルス薬をできるだけ早期に使用することは予後の改善に役立つと考えられる。

※　重症化リスクを有する等、各薬剤の投与が必要と考えられる患者に対しては、解熱鎮痛薬等の他にも、重症化予防のため、経口抗ウイルス薬の処方についても検討すること

・エンシトレルビル(ゾコーバ®錠)：
１日１回内服. 併用禁忌薬あり. 他剤より安価.

・ニルマトレルビル/リトナビル(パキロビッド®パック 600/300)
１日２回内服. 併用禁忌薬あり.腎機能低下例で減量必要. 重症化予防効果が最も高い.

・モルヌピラビル(ラゲブリオ®カプセル)
１日２回内服. 併用禁忌薬なし.腎機能低下例でも減量不要.

・レムデシビル(ベクルリー®点滴静注用)
１日１回点滴. 初日200mg,2日目以降100mg.

新型コロナウイルス感染症感染者の療養終了・退院基準について

「発症日」とは？

有症状の場合

発熱・のどの痛み等新型コロナウイルス感染症の症状が出た日を「0日目」とする

無症状の場合

抗原検査キットやPCR検査等を実施した検体採取日を「0日目」とする

（１）症状のある方

①入院、入所していない方　(令和4年9月7日から変更)

・発症日から7日間経過し、かつ、症状軽快後24時間経過した場合には、8日目から療養解除を可能とします。

・ただし、発症日から10日間が経過するまでは感染リスクが残存することから、検温など自身による健康状態の確認や、高齢者等ハイリスク者との接触、ハイリスク施設への不要不急の訪問、感染リスクの高い場所の利用や会食等を避け、マスクを着用するなど、自主的な感染予防行動の徹底をお願いいたします。

②入院している方　（高齢者施設に入所している方を含む）

・発症日から10日間経過し、かつ症状軽快後72時間経過した場合に、11日目から療養解除を可能とします。

※　高齢者施設に入所している方を含みます

※　『症状軽快』とは、解熱剤を使用せずに解熱し、かつ、呼吸器症状が改善傾向にあることをいう

※　①・②とも、人工呼吸器等による治療を行った場合を除きます。

（２）症状のない方

・検体採取日から7日間を経過した場合には、8日目に療養解除を可能とします。(従来から変更無し)

・加えて、検体採取日から5日目の検査キットによる検査で陰性を確認した場合には、5日間経過後(6日目)に療養解除を可能とします。

・ただし、検体採取日から7日間経過するまでは感染リスクが残存することから、検温など自身による健康状態の確認や、高齢者等ハイリスク者との接触、ハイリスク施設への不要不急の訪問、感染リスクの高い場所の利用や会食等を避けること、マスクを着用すること等、自主的な感染予防行動の徹底をお願いいたします。(令和4年9月7日から変更)

※　陰性化確認のための検査について

・新型コロナウイルス感染症は、無症状及び軽症・中等症においては現行の療養解除基準を満たした症例では、他者へ感染のリスクは極めて低いとされています。

・そのため、保健所において療養解除の際に「陰性を確認するための検査」は実施しておりません。

陰性化確認のための検査を受けたい場合には、自己負担（保険適用外）となります。

・潜伏期1~4週

・ヒト-ヒト感染を起こすため、社会曝露の多い小児や若年成人に多い。1歳以下、高齢者では稀

・肺炎に特異的な下気道症状のみならず、咽頭痛、鼻汁、耳痛などの上気道症状（50％）、皮膚症状（25％）、消化器症状（軟便、下痢）（25％）、筋骨格系症状（14％）、中枢神経症状など、様々な「肺外症状」が出ることが特徴。

・頑固な乾性咳嗽が特徴

・「若年者で乾性咳嗽が強い」「聴診所見や血液検査に比して画像所見が軽い」「X線では目立たないが症状が続く」場合にマイコプラズマ肺炎を強く疑う

・非定型肺炎の診断に有用な身体所見はない。

・咳嗽、喘鳴、聴診所見から診断することは困難である。

画像所見

・胸部Ｘ線にて「淡い浸潤影」にしか見えないことが多い。

・腰部CTでは、気管支肥厚、小葉中心性粒状影、すりがらす陰影

検査法

・迅速で高感度の検査は遺伝子検査法だが、診療所では困難（外注）

・LAMP法（loop-mediated isothermal amplification）：感度90％、特異度98％

・イムノクロマトグラフィ抗原検査：感度90%、特異度89.5％

抗菌薬

第1選択はマクロライド系（ただし耐性化が進んでいる）

アジスロマイシン（AZM：ジスロマック®）500mg　3日間

・マクロライドを3日間投与しても症状に改善がない場合は、テトラサイクリン系またはニューキノロン系

テトラサイクリン系

ドキシサイクリン　100mgを1日2回　7日間

8歳未満や妊婦には禁忌

ドキシサイクリンは肺炎球菌もカバーする

ニューキノロン系

小児に使用できるのはトスフロキサシン（オゼックス®）のみ

medicina  2022年 6月号 特集 抗菌薬の使い方-敵はコロナだけにあらず! 今こそ基本に立ち返る

総合診療 2019年 10月号　特集 教えて！ 医師のためのビジネス・スキル

・誤嚥性肺炎は臨床診断であり、病歴や誤嚥リスク、画像所見を合わせて判断されるものであって、画像だけで確定できるものではない。

・誤嚥性肺炎をみたら「なぜ誤嚥したのか？」を必ず考える必要がある。

原因

・脳出血、脳梗塞

・てんかん

・認知症

・鎮静

・パーキンソニズム

・腸閉塞、イレウス

・食道通過障害

・全身衰弱

など

合計使用時間：

下記の両者が目標

・4時間以上使用率（使用日数率）：70％以上

・平均使用時間（使用日のみ）：4時間以上

95％リーク：

・24L/分以下

AHI＆AI：5回/時間以下が望ましい

・5回/時間未満（5〜10回程度でも治療効果は十分に得られていると判断）

ガイドライン

睡眠時無呼吸症候群(SAS) の診療ガイドライン2020

監修 日本呼吸器学会 厚生労働科学研究費補助金難治性疾患政策研究事業「難治性呼吸器疾患・肺高血圧症に関する調査研究」班

編集 睡眠時無呼吸症候群(SAS)の診療ガイドライン作成委員会

特徴

■　日本人成人男性の3～7％、女性の2～5％に存在

■　肥満のほかにも、顎の形状も関与する

■　高血圧症や糖尿病と関連がある

■　低酸素血症や交感神経活性の亢進などを介して2次的に種々の病態を惹起する

・高血圧（OSASの50％に合併、高血圧患者の30％にOSASが認められる）

時に治療抵抗性

・不整脈（心房細動、非持続性心室頻拍、洞停止、2度房室ブロック、心室性期外収縮など）

・虚血性心疾患（35～40％）

・起床時の頭痛

・脳卒中

症状

・いびき

・夜間頻尿

・日中の眠気

・起床時の頭痛

AHI（無呼吸低呼吸指数：apnea-hypopnea index ）

無呼吸低呼吸指数(apnea-hypopnea index ：AHI)

睡眠1時間あたりに「無呼吸」と「低呼吸」が合計で何回発生したかを示す数値

・AHI 5以上➡SASと診断

・AHI20以上➡CPAPの適応

無呼吸と低呼吸の定義：

・無呼吸：睡眠中に10秒以上呼吸が完全に停止した状態。

・低呼吸：睡眠中に10秒以上呼吸が著しく浅くなり、換気量が50%以上低下し、かつ血液中の酸素飽和度が3～4%以上低下するか、または脳波上の覚醒反応を伴う状態。

重症度分類（米国睡眠医学会）：

・5≦AHI≦14：軽症

・15≦AHI≦29：中等症

・AHI≦30：重症

検査

・現状はスクリーニング検査（簡易モニター検査）実施後にPSGを実施することとなっており、簡易モニター検査をはじめに実施するのがよい。

・ただし最初からPSGを実施する施設もある（施設によってはそれでも保険点数取得可能な施設）。（K病院は可能）

簡易モニター検査

・パルスオキシメータに加え、気流を測定するためのサーミスタ（温度センサ）や圧力センサ、いびき音を測定するマイクなどを装着し、気道の狭窄の程度、低呼吸の有無を測定する。

・在宅で検査可能。

簡易モニタ検査による判定

・AHI ≧40➡簡易検査だけでCPAPの適応

・20≦AHI＜40➡PSGを実施する

簡易モニタ―検査の利点と欠点

利点

・在宅で施行でき、より普段の睡眠に近い状態で検査が可能である。

・患者自身が装着し、技師による監視 (アテンド)はなくてもよい。

・コストは下がり PSG 検査待ちの期間も減少する。

欠点

・睡眠を記録しないため睡眠時間が測定できない。

・AHI を計算するためには「無呼吸+低呼吸数/総睡眠時間」ではなく総記録時間を分母とする。 総記録時間は総睡眠時間よりも大きいため、AHIを過小評価し、偽陰性が増える可能性がある。

PSG（Polysomnography：ポリソムノグラフィー）

・簡易検査の項目（パルスオキシメータ、気流、いびき音）に加え、脳波や筋電図、眼球の動きなどを測定する

ARI（Arousal Index：覚醒反応指数）

・睡眠中に無呼吸や低呼吸が原因で脳が一時的に覚醒（中途覚醒）した回数。

・正常：10～20回

・AHI（無呼吸低呼吸指数）と併せて、睡眠の分断化や質の低下、疲労感の程度を評価する重要な指標となります。

・ AHIが高く、ARIも高い場合、呼吸停止による覚醒が頻繁に起き、睡眠が分断されている状態。

・昼間の強い眠気、寝ても疲れが取れない、熟眠障害。指標: 正常な人でも覚醒は起こりますが、ARIが高いと睡眠の質が低いことを示します。

・AHIが低く覚醒反応指数が高い場合,UARS（上気道抵抗症候群：上気道が完全には塞がらないが、空気が通りにくくなることで、眠りが繰り返し浅くなってしまう状態）を疑う

ODI（Oxygen Desaturation Index：酸素飽和度低下指数）：

・血液中酸素濃度が3%以上低下し、その後2分以内に回復した回数を1時間平均で算出した値。

・「3%ODIが5回以上」でSASの疑い、15回以上で中等度〜重症の疑いがあり、15以上は健康リスクが高いと判断されます。

判定基準

基準値（3%ODI）:5回未満

正常範囲5〜14回: 軽症SASの疑い

15回以上: 中等度〜重症SASの可能性重要性:

いびき、日中の眠気、起床時の頭痛がある場合、この数値が高いと重症の無呼吸リスクが高いです。

治療

AHI≧40の時：

・簡易検査のみでもCPAP可

20≦AHI＜40の時：

・PSG実施にてCPAP可

AHI＜20の時：

・マウスピース

5≦AHI＜20の時：

・自覚書状があれば、口腔内装置（マウスピース）

・自覚症状がなければ経過観察、体位療法

CPAPレポートの確認項目

合計使用時間：1日の使用時間が４時間以上であることが望ましい

下記の両者が目標

・4時間以上使用率（使用日数率）：70％以上

・平均使用時間（使用日のみ）：4時間以上

※日本呼吸器学会「睡眠時呼吸症候群（SAS）の診療ガイドライン2020」にて、1日4時間以上の使用が推奨されております。

リーク：95％リークが24L/分以下ならマスクフィッティングは良好な状態

最大リーク

95％リーク（目標24L/分以下）

・睡眠時間の95%で空気漏れがこの数値以下を示す量

・CPAPの95％リーク（95th Percentile Leak）の目標値は、一般的に24L/分以下です。

・この数値は、睡眠時間の95％において空気漏れがこの値以下であることを示し、24L/分を超えると治療効果（AHI低下）が低下する可能性があるため、適正なフィッティングが重要です。

AHI＆AI：5回/時間以下が望ましい

・治療効果の確認

・CPAP（持続陽圧呼吸療法）の主な目標AHIは5回/時間未満。この数値は「正常範囲」とされ、睡眠中の低酸素状態や睡眠分断を確実に解消できるレベルです。

・目安として、AHI 5〜10回程度でも治療効果は十分に得られていると判断されます。

・AHIの中でAI（無呼吸）が多く残っている場合は中枢性無呼吸（CAI）のケースも考えられるため注意が必要。

閉塞性睡眠時無呼吸（ドック専門医試験）：

閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）（ドック専門医試験）：

・閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）では低酸素血症や交感神経活性の亢進などを介して2次的に種々の病態を惹起する。

・閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）患者の50％に高血圧が認められる。

・閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）患者の35～40％に慢性虚血性心疾患が認められる。

・閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）では不整脈の合併率が高い

睡眠時無呼吸症候群について：

・日本においては成人男性の約3～7％、成人女性の約2～5％にみられる。

・SpO2の低下を伴う

・睡眠時無呼吸症候群では、無呼吸低呼吸指数(apnea-hypopnea index ：AHI)が30以上を重症とする。

・心血管やホルモンバランスに重大な影響を及ぼし、高血圧や糖尿病の発症と関連がある。

・世界の死亡原因の第３位（WHO　2019年）

・日本人では男性で第8位（女性は10位以内にはいっていない）（厚労省、2017年）

・日本人の有病率は40歳以上で8.6％、530万人。70歳以上で約210万人（NICE study,2001)

危険因子

・危険因子としては、喫煙、大気汚染などの「外的因子」と遺伝素因などの「内的因子」がある

・COPD患者の90％に喫煙歴がある

・喫煙者の発症率は15～20％

・気道過敏性や喘息もCOPDの危険因子である

・遺伝素因として「α1-アンチトリプシン欠損症」があるが、欧米人に多く我が国においては極めて稀である

COPDの併存症

・栄養障害

・骨格筋機能障害

骨格筋の減少や質的変化

1/3で大腿四頭筋の筋力低下を認める

・心・血管疾患

・骨粗鬆症

・不安・抑うつなどの精神症状

高率に合併

・メタボリックシンドローム

・糖尿病

COPDを疑わせる症状

※　病初期では自覚症状や身体所見は出現しないことが多く、診断は困難である。

・労作時息切れ

・慢性の咳、痰

・Dahl徴候（座位の時、横隔膜平坦化を改善させようと前屈位を好む）

心不全徴候との鑑別

・心不全では前屈位では腹圧が上昇することによって静脈還流量が増加し息苦しくなるため

（前屈呼吸苦：bendopnea）、椅子の背もたれにどっかと寄りかかるようにして座るのを好む。

喫煙歴の確認

参照：喫煙、禁煙指導

pack-years

・喫煙の量を示す国際的な指標。

・クリニカルパールとしては、記憶しやすいように
「20 pack-yearsの患者の20%がCOPDである」と覚えておく。

・ガイドラインでは「10～20pack-years以上の喫煙があり、40歳以上であればCOPDを疑う」との記載がある（ポイントは「10年以上、1日1箱以上のたばこを吸っているか」である）。

・特に20pack-yearsを超えていれば、「目の前の患者さんは少なくとも20%の確率でCOPDがある」と考え、積極的に呼吸機能検査を行う必要がある。

・40pack-yearsなら尤度比 19.1

身体所見

気管短縮（肺過膨張による所見）

・輪状軟骨（甲状軟骨の下にある軽い突出）から胸骨切痕までの距離
・正常では2横指（3㎝）以上入る
・1横指程度しか入らない場合は気管短縮（→肺過膨張）と診断

肺胞呼吸音減弱、打診で過共鳴音

打診で心濁音界消失（滴状心）

・正常の心臓は胸骨正中部から左鎖骨中線の程度
・滴状心では打診で心臓の濁音が消失し、鼓音しか聞かれない

心窩部心尖拍動触知（滴状心）

Hoover徴候（横隔膜平底化）

・吸気時横隔膜収縮時に、胸郭下部の収縮、下部肋間の陥没を認める

吸気早期crackle

・閉塞した末梢気道が吸気早期に開くときに聞かれる。
・開口した口元に聴診器を近付け、呼吸してもらう。
・1秒率≦45％と予測できる

吸気時鎖骨上窩、肋間腔の陥凹

・吸気時の過剰な気道抵抗による胸腔内過剰陰圧が原因

呼気延長、口すぼめ呼吸

樽状胸郭

・COPDによって肺に空気が残り、肋骨が水平に近くなることで、胸郭が樽状に変形した状態となる。

検査

呼吸機能検査（スパイロメトリー）

「閉塞性換気障害」の所見

気管支拡張薬吸入後の1秒率（FEV1％）＜70％を示す。

FEV1％（1秒率）＝FEV1（1秒量）/ FVC（努力肺活量）

参照：呼吸機能検査

胸部Ｘ線検査（可能なら胸部CT)

・肺野の透過性亢進、過膨張、横隔膜平低化、滴状心

・肺癌、心不全、気管支拡張症の除外

その他（血液ガス、心電図）

呼吸不全や肺性心合併を考える場合に必要

診断

「気管支拡張薬吸入後の1秒率（FEV1％＝FEV1 / FCV）が70％未満の場合、COPDと診断される」

FEV1：1秒量、FCV：努力肺活量

・気管支拡張薬は通常短時間作用型β2刺激薬吸入を用いることが多く、吸入後10～15分経過してから検査することが勧められている

症状の客観的評価

mMRC （modified British Medical Research Council：修正MRC)

息切れ度の評価

Grade ０：激しい運動をしたときだけ息切れがある

Grade １：平坦な道を早足で歩く、あるいはゆるやかな上り坂を歩くときに息切れがある

Grade ２：息切れがあるので，同年代の人よりも平坦な道を歩くのが遅い、あるいは平坦な道を自分のペースで歩いているとき、息切れのために立ち止まることがある

Grade ３：平坦な道を約 100 m，あるいは数分歩くと息切れのため立ち止まる

Grade ４：息切れがひどく家から出られない，あるいは衣服の着替えをするときにも息切れがある

CAT（COPD assessment test）

・①咳，②喀痰，③息苦しさ，④労作時息切れ，⑤日常生活，⑥外出への自信，⑦睡眠，⑧活力の 8 項目でCOPD患者の QOL を総合的に半定量する評価法。

・CAT≧10点で「QOL低下」と判定。

このサイトより引用：http://www.gold-jac.jp/support_contents/cat.html

病期、重症度分類（GOLD分類）

GOLD：Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

COPDの病期は、1秒量の予測1秒量に対する比率（対標準1秒量）に基づいて分類

％FEV1（対標準1秒量）＝FEV1（1秒量） /  予測1秒量 

※　COPDの診断には1秒率（FEV1/FVC）が用いられるが、相対指標であるため、FVCの低下が強くなると１秒率の低下が認められる。そのため病期分類に対標準１秒量が用いられる。

治療方針決定のためのグループ分類（新GOLD分類：2017）

・横軸は症状の程度で、COPDアセスメントテスト（CAT）スコアや修正MRC（mMRC）息切れスケールが高い人ほど重症とし、縦軸は増悪頻度で、増悪が多い人を重症としています。

・そのため、グループAが最もリスクが低く、Dが最もリスクが高い集団になります。

参照（このサイトより引用）：https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/series/kurahara/202106/570419.html