参考：「高血圧管理・治療ガイドライン2025」

降圧目標：

・日本高血圧学会は6年ぶりの改訂となる「高血圧管理・治療ガイドライン2025」を発表、2025年8月に発刊した。

・降圧目標は、年齢・病態・合併症などの患者背景よらず、

・JSH2019では、75歳未満の成人の降圧目標は「130/80mmHg未満」、75歳以上の高齢者や、両側頸動脈狭窄や脳主幹動脈閉塞のある脳血管障害患者、蛋白尿陰性の慢性腎臓病（CKD）患者など、有害事象が生じ得る患者では「140/90mmHg未満」、と区別していたが、今改訂で後者の降圧目標が厳しくなった。

・背景には、JSH2019の発表以降、過降圧により有害事象が生じ得るとされていた患者群においても、収縮期血圧130mmHg未満を降圧目標とすることの利益が不利益を上回ることを示すエビデンスが蓄積されてきたことがある。

・さらに、現在の高血圧診療の問題点として、「140/90mmHg未満という目標値を最終ゴールだと都合良く解釈してしまう医師や患者がおり、本来それ以上に降圧すべき患者でも、そこで積極的な治療をやめてしまうケースが散見された。実質的に降圧目標を厳格化することで、現場の意識改革を促す狙いもある。

・ただし、降圧を進める際には、症候性低血圧や電解質異常などの有害事象に注意するよう示されている。「年齢にかかわらず個人差を考慮し、あくまで有害事象が生じない範囲で個別に降圧目標を設定することが求められる」。

高血圧に対する降圧薬治療 STEP：降圧目標を達成するための降圧薬の使い方

高血圧に対する降圧薬治療 STEP

・「高血圧管理・治療ガイドライン2025」（JSH2025）では、降圧薬治療の流れについては、3つのステップが提示された。

・まず STEP 1 では，主要降圧薬である G1降圧薬の薬剤のいずれかを，積極的適応等を考慮して単
剤で使用。

・降圧目標を達成できない場合は，STEP 2 として G1 降圧薬の薬剤を 2 剤併用し，病態に応じて G2
降圧薬（ARNI・MR 拮抗薬）も追加する．

・それでも目標未達成であれば，STEP 3 として G1・G2 降圧薬から 3剤併用する．ただし，サイアザイド系利尿薬が投与されていなければ追加を検討することとされた

・ただし，それでも効果がみられない場合には，専門医への紹介が考慮される

・STEP 1から2、2から3へは「できるだけ早期にステップアップ」するよう示された。

降圧薬の併用STEPにおけるグループ分類

・薬物治療においては、今回新たに降圧薬が、使い方や特徴によってG1～3の３つに分類された。

G1：Ca拮抗薬、RAS阻害薬、少量サイアザイド系利尿薬、β遮断薬

・G1は降圧治療開始時から使用する主要降圧薬で、長時間作用型ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬、レニン・アンジオテンシン（RA）系阻害薬（アンジオテンシンII受容体拮抗薬［ARB］、アンジオテンシン変換酵素［ACE］阻害薬）、少量のサイアザイド系利尿薬、β遮断薬の4種。JSH2019でもこれらは主要降圧薬とされていた。

・G1はさらにG1a（長時間作用型ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬、RAS阻害薬（ARB、ACE阻害薬））とG1b（少量サイアザイド系利尿薬、β遮断薬）に分類されている。両者とも「G1＝主要降圧薬」であり、G1a > G1b という優劣を意味しているわけではない。

・G1bは十分なエビデンスを持ちながらも、実臨床では使用頻度がやや低い薬剤であり、もっと積極的に使っていこうというメッセージが込められている。

G2：ARNI、MR拮抗薬

・G2は脳・心血管イベント抑制の明確なエビデンスはないものの、確かな降圧効果と一定の忍容性を持つことから、G1に次ぐ位置づけとされています。

・G2には、2021年に高血圧に適応拡大されたアンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI）と、ミネラルコルチコイド受容体（MR）拮抗薬の2剤が分類されている。

・降圧治療のSTEP 2、3で病態に応じて選択する。

G3

・G3には、「α遮断薬」や「ヒドララジン」などが含まれる。これらは起立性低血圧などの副作用が多く、忍容性が低いため、治療抵抗性高血圧や特殊な病態に限って使用が推奨される薬剤である。

・基本的には、それぞれの薬剤に「積極的適応」「禁忌」「重要な注意の下で使用可能な病態」が提示されており、それらに沿った投与が推奨されるが、G1 bに分類されたサイアザイド系利尿薬とβ遮断薬については、「本来投与されるべき病態への使用率が低く、積極的な投与が望まれる」と示された。

血圧測定法

1．装置

・精度検定された水銀血圧計，アネロイド血圧計による聴診法が用いられる。精度検定された電子血圧計も使用可。
・カフ内ゴム嚢の幅13cm，長さ22-24cmのカフを用いる。
［小児上腕周27cm未満では小児用カフ，太い腕（腕周34cm以上）で成人用大型カフを使用］

2．測定時の条件

・静かで適当な室温の環境。
・背もたれつきの椅子に足を組まずに座って数分の安静後。
・会話をかわさない。
・測定前に喫煙，飲酒，カフェインの摂取を行わない。

3．測定法

・カフ位置は，心臓の高さに維持。
・急速にカフを加圧する。
・カフ排気速度は2-3mmHg/拍あるいは秒。
・聴診法ではコロトコフ第I相を収縮期血圧，第V相を拡張期血圧とする。

4．測定回数

・1-2分の間隔をあけて少なくとも2回測定。この2回の測定値が大きく異なっている場合には，追加測定を行う。

5．判定

・安定した値（目安として測定値の差がおよそ5mmHg未満の近似した値をいう）を示した2回の平均値を血圧値とする。
・高血圧の診断は少なくとも2回以上の異なる機会における血圧値に基づいて行う。

家庭血圧測定法

・家庭血圧測定には，ある個体で聴診法との較差が5mmHg以内であることが確認された上腕カフ・オシロメトリック装置を用いる。

・朝は起床後1時間以内，排尿後，座位1-2分の安静後，降圧薬服用前，朝食前。

晩は就床前，座位1-2分の安静後に測定することが推奨されている。

・家庭血圧は朝晩1機会にそれぞれ1回の測定でも，長期間測定することで十分な臨床的価値が保たれる（通常，患者は1機会に複数回測定することが多い）

・日本高血圧学会の指針においては，共通の臨床評価には「1機会の第1回目の測定値の朝晩それぞれ長期間の平均値を用いる」としている

・したがって，家庭血圧による高血圧，正常血圧の判定には1機会第1回目の測定値の朝晩それぞれの測定値7日間（少なくとも5日間）の平均値を用いることを基本とする。

・指用、手首血圧計は使用が容易であるが不正確になることが多く，現状では家庭血圧測定には，上腕用を使用する。

診断基準

正常血圧：

診察室血圧＜120/（かつ）80mmHg

家庭血圧＜115/（かつ）75mmHg

高血圧基準：

診察室血圧≧140/（かつ、または）90mmHg

家庭血圧≧135/（かつ、または）85mmHg

https://www.jpnsh.jp/data/jsh2019/JSH2019_noprint.pdfより引用

診察室血圧に基づいた脳心血管病リスク層別化

・脳心血管病リスクの程度は、「血圧分類」（高値血圧、Ⅰ度～Ⅲ度高血圧）および「血圧以外の予後影響因子によるリスク層」（リスク第一層、リスク第二層、リスク第三層）の組み合わせに基づき、3群（低リスク、中等リスク、高リスク）に層別化されます。

・ただし、脳心血管病の既往、非弁膜症性心房細動、糖尿病、蛋白尿を有する慢性腎臓病（CKD）のいずれかがある場合、あるいはリスク第二層の65歳以上、男性、脂質異常症、喫煙のうち3つ以上に該当する場合については、血圧レベルに関わらず、脳心血管病の高リスク群として判定します。

参照（このサイトより引用）：https://pharma-navi.bayer.jp/adalat/pharmacist/jsh2019/02

初診時の血圧レベル別の高血圧管理計画

・JSH2019においては、非高血圧者に対しても計画的な介入の必要性が示されており、診察室血圧が「正常高値血圧レベル」 (120-129mmHgかつ80mmHg未満）以上のすべての者に対して、生活習慣の修正を行います。

・「高値血圧レベル」 (130-139/80-89mmHg）で脳心血管病の高リスク者、および「高血圧レベル」（140/90mmHg以上）で脳心血管病の低・中等リスク者では、当初から生活習慣の修正／非薬物療法を行います。おおむね1ヵ月後をめどに再評価し、改善が認められない場合は生活習慣の修正／非薬物療法の強化に加え、必要に応じて降圧薬治療を開始します。

・また、「高血圧レベル」（140/90mmHg以上）で脳心血管病の高リスク者では、降圧薬治療を生活習慣の修正／非薬物療法に遅れることなく、直ちに開始します。

※１　高値血圧レベルでは、後期高齢者(75歳以上)、両側頸動脈狭窄や脳主幹動脈閉塞がある、または未評価の脳血管障害、蛋白尿のないCKD、非弁膜症性心房細動の場合は、高リスクであっても中等リスクと同様に対応する。その後の経過で症例ごとに薬物療法の必要性を検討する。

参照（このサイトより引用）：https://pharma-navi.bayer.jp/adalat/pharmacist/jsh2019/02

降圧薬の使い方のポイント

第一選択薬；

・積極的適応となる病態がない場合の高血圧に対して最初に投与すべき第一選択薬としては

「アンギオテンシン変換酵素阻害薬」

「アンギオテンシンⅡ受容体阻害薬」

「カルシウム拮抗薬」

「サイアザイド系利尿薬」

の4種のいずれか

主要降圧薬：第一選択薬4種＋β遮断薬；

・これら4種の第一選択薬に「β遮断薬」を加えた5種類が主要降圧薬とされ、2剤目以降の選択において優先される

併用の要点；

・単剤で効果不十分の場合、単剤の増量よりも、異なる作用機序の薬剤を少量ずつ併用する方が有効性、安全性ともに優れる

・サイアザイド系（ヒドロクロロチアジド）は、特に併用において心血管イベント抑制効果があるため、禁忌がない限り遅くとも3剤目までには併用されるべきとされる

・治療抵抗性の高血圧ではMR拮抗薬、カリウム保持性利尿薬やα1遮断薬の併用が推奨される

・夜間や早朝の高血圧の場合は夕食後や就寝前の内服を検討する

降圧薬（とくに覚えておくべき薬剤：主要降圧薬5種）

ACE阻害薬

処方例：

・エナラプリル（レニベース®）2.5mg、5mg、10mg錠

通常　5〜10mg　1日1回
年齢、症状により適宜増減する。

・ペリンドプリル（コバシル®）

・リシノプリル（ロンゲス®ゼストリル®）　1回5㎎　1日1回朝食後

慢性心不全への効能、効果を有する

・イミダプリル（タナトリル®）(5㎎）　1回0.5～2錠　1日1回

作用機序

・「アンジオテンシンⅠ」を「アンジオテンシンⅡ」に変換する酵素「アンジオテンシン変換酵素（ACE）」を阻害することで血圧を下げる。

ARB

・「アンジオテンシンⅡ」が「アンジオテンシンⅡ1受容体（AT1受容体）」に結合することを阻害し、血圧を下げる。

RAS阻害薬の降圧効果はARNI＞ARB＞ACEI

・ロサルタン（ニューロタン®）　1回50㎎　1日1回　就寝前

「高血圧および尿蛋白を伴う2型糖尿病における糖尿病性腎症」に適応がある

尿酸排泄促進効果（尿酸値低下効果）を有する

・カンデサルタン（ブロプレス®）

・テルミサルタン（ミカルディス®）(40㎎）　1回0.5～2錠　１日1回

・オルメサルタン（オルメテック®）　OD(10㎎）　1回0.5～4錠　1日1回

重度の下痢の副作用あり

・アジルサルタン（アジルバ®）(20㎎）　1回0.5～2錠　1日1回

Ca拮抗薬

・アムロジピン（アムロジン®、ノルバスク®）　OD(5㎎）　1回0.5～2錠　1日1回

・ニフェジピン（アダラート®、セパミット®）　CR（20mg ) 1回0.5～2錠　1日1回

CCBの中で特に降圧作用が強い

尿蛋白は増加しない

・シルニジピン（アテレック®）(10㎎）　1回0.5～2錠　1日1回

サイアザイド系利尿薬

・遠位曲尿細管腔側のNa-Cl共輸送体（NCC1）を阻害してNa再吸収を抑制

・降圧作用があり、主として外来での降圧治療に用いられる

・作用時間が長く、１日１回投与で十分

・高血圧に対しては少量で有効（増量しても効果は変わりなく副作用が増す危険性があるため、少量投与が推奨されている）

・利尿作用は強くない

・腎機能障害時（eGFR<30ｍL/分）には効果が低い

・ループ利尿薬との併用により利尿効果が増大するため、浮腫性疾患や腎機能障害時にしばしば併用される

・使用目的

外来での高血圧治療

高カリウム血症の治療

利尿薬抵抗性の際のループ利尿薬との併用

・副作用として、低K血症

例）

・インダパミド（ナトリックス®）0.5～1mg　1日1回

・トリクロルメチアジド（フルイトラン®）0.5～１mg　1日1回

・ヒドロクロロチアジド(12.5㎎）　1回0.5～1錠　1日1回朝食後

β遮断薬

心筋虚血や心不全、頻脈等、優先して投与すべき病態が存在する場合は第一選択薬として併用可能だが、原則的には投与可能な第一選択薬がすべて併用された後で使用を検討する

・アテノロール（テノーミン®）

・ビソプロロール（メインテート®）

β1選択性

・メトプロロール（セロケン®、ロプレソール®）

その他の降圧薬（治療抵抗性高血圧で併用を考慮）

鉱質コルチコイド受容体（MR）拮抗薬

・スピロノラクトン（アルダクトンA®）

α1遮断薬

・ドキサゾシン（カルデナリン®）

（ループ利尿薬）

eGFR<30mL/分/1.73m2未満の腎不全患者でサイアザイド系の効果が期待できない場合に、高血圧の適応はないが選択肢に入る

・ラシックス(20㎎）1回1～4錠　1日1回（連日または隔日）

・アゾセミド（ダイアート®）（30㎎）　1回1～2錠　1日1回

各種病態における降圧薬の適応

高血圧を伴うCKD患者に推奨される降圧薬

・CKDを合併する高血圧患者は、尿蛋白の有無によって推奨される降圧薬が変わる。

・「尿蛋白を有するCKD」では、RA系阻害薬が他の薬剤より有意に腎不全の進行を抑制する。

・「尿蛋白を有さないCKD」では、RA系阻害薬と他の薬剤の間に有意な差が見られない

・「糖尿病非合併CKD（尿蛋白あり）」での降圧療法の第一選択薬はRA系阻害薬を推奨する

・「糖尿病非合併CKD（尿蛋白なし）」での降圧療法では、通常の第一選択薬(RA系阻害薬、Ca拮抗薬、サイアザイド系利尿薬)のいずれかを推奨する（CQ10-2）

・CKDステージG4(高度低下：eGFR15～29）、G5（末期腎不全；eGFR<15)においても、ACE阻害薬もしくはARBが推奨薬ではあるが，同薬剤投与による腎機能低下や高K血症に十分留意し，これら出現時の速やかな減量・中止，またはCa拮抗薬への変更を提案する。

・サイアザイド系利尿薬はCKDステージG4，5では効果が減弱する。体液貯留を伴ったCKDにループ利尿薬は有効であるが，やはり腎機能低下や低K血症への十分な注意が必要である．

・A2（軽度蛋白尿），A3（高度蛋白尿）区分では，ACE阻害薬もしくはARBで降圧不十分な場合の第二選択薬（併用薬）として，Ca拮抗薬または利尿薬を追加する

・DM非合併CKDのA1区分では，ACE阻害薬，ARB，Ca拮抗薬，サイアザイド系利尿薬の2剤または3剤の組み合わせを考慮する。

・ただし，RA系阻害薬どうしの、およびRA系阻害薬と利尿薬の併用療法には細心の注意が必要である。

・75歳以上の高齢CKD患者の降圧薬選択に関するエビデンスは少ないが，脱水や虚血に対する脆弱性を考慮し，CKDステージG4，5ではCa拮抗薬を推奨する．

参照：エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2018

ドック学会専門医試験

高血圧について：

・我が国の高血圧者数は約4,300万人と推定され、そのうち3分の4（3,100万人）が管理不良である。

・我が国の平均食塩摂取量は1日9～10g（男性10.9g、女性9.3g）である。

・脳卒中死亡率・罹患率は冠動脈疾患死亡率・罹患率よりも高い。

・国民の平均値として、収縮期血圧水準が4mmHg低下すれば、脳卒中罹患率は男性で約8.9％、女性で5.8％も減少する。

・Ⅰ度高血圧とは、収縮期140～159 かつ/または 90～99

レジデントノート増刊 Vol.24 No.2 厳選! 日常治療薬の正しい使い方〜作用機序から納得! 外来・病棟の処方に自信がもてる30テーマ – 2022/3/23

総合診療 2019年 9月号 特集　“ヤブ化”を防ぐ！「外来診療」基本のき

典型的狭心痛（胸痛）の特徴

「前胸部や胸骨の裏側にある不快感、疼痛、圧迫感、絞扼感、窒息感」

「労作、あるいは感情ストレスによって増悪する痛み」

「顎、頚部、肩、心窩部、背部、腕への放散痛を伴い、分単位で持続する」

「冷汗、嘔気嘔吐、呼吸苦を伴う」

「安静やニトログリセリンによって速やかに（30～10分以内）に改善する痛み」

↕

非典型的狭心痛（胸痛）の特徴

「刺すような鋭い痛み」

「胸膜性の痛み（吸気や咳で増悪）」

「体動で変化」

「触ったり押したりすると痛みが再現される」

ACSを疑わないといけない症状

胸痛がない場合でもACSを疑わないといけない症状

「冷や汗」

「呼吸苦」

「意識状態の変化」

「上肢、肩の疼痛」

「失神」

「脱力」

「嘔気・嘔吐」

「倦怠感」

放散痛の部位

・心臓の交感神経性感覚求心路はC7～Th4であるため、「心窩部あたりまでの前胸部」「上腕・前腕尺側」「肩関節背側寄り」「上背部（肩甲骨内側）」に起こり得る

Dr.林の『N E R D』

胸痛以外の心筋梗塞「らしい」症状

「8時間フォローアップ」の必要性

心筋酵素上昇は8時間後

→疑わしい症状がある場合は、8時間フォローアップが必要！

心筋バイオマーカー

心筋トロポニンT、トロポニンI検査（特に高感度トロポニン）

・急性冠症候群が疑われた時、血液検査で調べるべき心筋バイオマーカーは

「心筋トロポニン（IまたはT）」（特に高感度トロポニン（IまたはT））

（CKより感度が高く、H-FABPより特異度高い。心筋特異性も高い）

・心筋トロポニンの測定は高感度測定を推奨する

・発症2～4時間で上昇

（CKは発症3~8時間で上昇し、10～24時間で最大となるため、早期診断には向かない）

・非 ST 上昇型急性冠症候群患者では，初回心筋トロポニンの上昇がない場合でも症状出現
から 6 時間以内では判断が難しいので，初回検査から 1 ～ 3 時間後に再度測定する．

・検査は「来院時」と「1～3時間後」の経時変化を見ることが推奨されている。

・そのため、「急性冠症候群の診断にCK-MBやミオグロビン測定は推奨されない」

（急性冠症候群ガイドライン2018年改訂版）

・心筋酵素上昇は8時間後

→疑わしい症状がある場合は、8時間フォローアップが必要！

・ただし、心筋トロポニンは腎不全、心不全、心筋炎、急性肺動脈血栓塞栓症、敗血症でも上昇することに注意（除外に適した検査）

0 / 1（0-hour / 1-hour）アルゴリズム（欧州心臓病学会）

・胸痛を主訴に来院した患者で心電図変化がはっきりしない場合、

「来院時」と「1時間後」に高感度トロポニンTを測定（Elecsys社製高感度トロポニンT検査：通常のトロポニンではないことに注意）

→　下記の場合、急性冠症候群を除外できる

心電図変化に乏しいが、ACSを疑うべき場合（By Dr.林）

・急性心筋梗塞の初期心電図では、ST上昇は約50％、40％は非特異的ST上昇、10％は心電図所見が正常のまま
↓

症状があり、1枚の心電図で判断が難しい場合：

・10～15分毎に再検し経時的変化をみる

・硝酸薬使用後の変化

・以前の心電図との比較

・高感度トロポニン測定を来院時と2時間後に再検

↓
さらに、

による「リスク階層化」を行う

１）TIMIリスクスコア；Thrombolysis in Myocardial Infarction risk score for UA/NSTEMI）

各項目1点（最大7点、最低0点）

・低リスク：0～1点→来院時、2時間後の高感度トロポニンが陰性ならACSはほぼ否定できる
・中等度リスク：2～4点→循環器科コンサルト
・高リスク：5～7点

２）HEARTスコア

・「HEARTスコア」とは､ 病歴､ 12誘導心電図､ 年齢､ 危険因子､ トロポニン値という5つの項目をスコア化して胸痛患者の「主要心血管イベント (Major Adverse Cardiovascular Events：MACE※) のリスクを3段階に層別化するためのスケールである。

※急性心筋梗塞､ 経皮的冠動脈インタベーションまたは冠動脈バイパス手術の必要性､ 6週間以内の死亡と定義されている

H：history(病歴）

強く疑われる：2点
中等度疑われる：1点
あまり疑わしくない：0点

E：ECG(心電図）

著明なST変化（脚ブロック・左室肥大・ジゴキシンによらないST変化）：2点
非特異的な再分極以上（ST変化のない再分極異常、脚ブロック・左室肥大・ジゴキシンによる再分極異常）：1点
正常：0点

A：age（年齢）

65歳以上：2点
45～64：1点
45歳未満：0点

R：risk factor(危険因子）

→糖尿病、喫煙（1か月以上）、高血圧、脂質異常症、冠動脈疾患の家族歴、肥満
3つ以上の危険因子もしくは冠動脈疾患、脳血管障害、末梢動脈疾患の家族歴：2点
1～2つの危険因子：1点
危険因子なし：0点

T：troponin(トロポニン）

正常上限の3倍以上：2点
正常上限の1～3倍：1点
正常：0点

スコア

最大10点、最小0点

・低リスク：0～3点：6週間以内のMACE（major adverse cardiac event）　　2.5％
・中等度リスク：4～6点：6週間以内のMACE　　20.3％→循環器科コンサルト
・高リスク：7～10点：6週間以内のMACE7　2.3 ％

→ 4点以上は緊急コンサルト必要と考えた方がよさそう

『不安定狭心症』の定義（AHA 分類1975 年に基づく）

下記のいずれかの症状が3週間以内に始まり、1週間以内にも発作があり、急性心筋梗塞を示す所見のないものを「不安定狭心症」という（または、すでに不安定狭心症と診断され、薬物治療等が行われている場合）。

① 新規労作性狭心症：

はじめて労作性の狭心痛が生じたもの、または 6 ヶ月以上なかった場合の再発

② 変動型：

③ 新規安静時狭心症：

冠動脈の解剖

参照（このサイトより引用）：https://xn--o1qq22cjlllou16giuj.jp/archives/1965

急性心筋虚血を疑わせる心電図所見

※右脚ブロックでは使用可能だが、左脚ブロック、メースメーカー調律では使用できないので注意（→その場合はmodified Sgarbossa criteriaで判定）

①　hyperacute T wave（急性心筋梗塞の超急性期におけるT波増高）

・心筋梗塞発症直後から出現

・左右非対称

・QRSより高いT波

・幅広く尖ったT波

・虚血領域に一致したT波の増高（↔高カリウムでは全領域に変化が見られる）

②　ST上昇

・発症数分～10分後に出現

・貫壁性梗塞を示す

・対側に位置する誘導にST低下が出現する（reciprocal change）

・V2、3誘導は他の誘導よりSTが高い傾向がある。特に男性は女性に比べてより高くなる傾向がある

「有意なST上昇」の基準

・「隣接する2つ以上の誘導」（aVL↔Ⅰ↔ーaVR↔Ⅱ↔aVF↔Ⅲ）で下記の所見がある場合、「ST上昇」とする

１）Ｖ2-3以外の誘導では、性別、年齢不問でＪ点にて1mm（0.1mV）以上の新たな上昇。

２）Ｖ2-3に関しては、

40歳以上男女：2.0mm以上

40歳未満男性：2.5mm（0.25ｍV）以上

40歳未満女性：1.5mm（0.15mV）以上

「aVL↔Ⅰ↔ーaVR（aVRを逆向きにした誘導）↔Ⅱ↔aVF↔Ⅲ」の隣接

梗塞部位とST上昇、ミラーイメージの関係

③　異常Q波

・発症数時間後に出現

④　陰性T波

・発症1日程度後、ST上昇の後半部分に陰性T波が出現

ST低下

・V２，３誘導以外では、連続した2つの誘導において、Ｊ点にて0.5mm以上の新たな水平、下降型のＳＴ低下

・V2、３誘導では1mm以上
・Ｒ波が高い、もしくはＲ/Ｓ＞１の連続した2つの誘導で1㎜を超える陰性Ｔ波

心筋梗塞の病型

左冠動脈主幹部（LMT）梗塞

・aVRでST上昇、その鏡面像としてⅡ、Ⅲ、aVF、V4、V5、V6でST低下

・新規完全右脚ブロックの出現

・V1誘導で2.5mm以上のST上昇

※　aVRのST上昇は「左前下行枝起始部の閉塞または三枝病変」を示唆する所見であり、循環器内科への紹介もしくはカテーテル治療が可能な病院への早期搬送が必要である

下壁梗塞

・Ⅱ、Ⅲ、aVFでST上昇（mirror imageはⅠ、aVL、V1，2）

・原因血管：右冠動脈66％、左冠動脈回旋枝16％、バランス型18％

・右冠動脈起始部（近位部）梗塞では、本来鏡像変化としてSTが低下するV1,2 誘導に、右室枝梗塞によるV1，2のST上昇の影響も加わるため、結果としてV1，2誘導のSTは「上昇＋低下」で鏡像変化が消失し、ほぼ基線のままとなる

・房室結節動脈は90％が右冠動脈、10％が左冠動脈回旋枝支配であり、徐脈（完全房室ブロック等）を合併することがある。

・初めに鏡面像であるaVLのST低下として出現し、15～30分後の心電図でⅡ、Ⅲ、aVFのST上昇が出現することがある

下壁梗塞を認めた場合の責任血管の推測

１）責任病変の種類

・左室下壁を栄養する冠動脈は、右冠動脈66％、左冠動脈回旋枝16％、バランス型18％

・下壁梗塞の場合、冠動脈責任病変部位として、以下の3つを鑑別に考える

①　右冠動脈近位部

②　右冠動脈遠位部

③　左冠動脈回旋枝

２）　Ⅱ誘導とⅢ誘導におけるST上昇の程度の比較し、下壁を栄養しているのが右冠動脈か左回旋枝なのかを予測する

・ST上昇がⅡ＜Ⅲであれば、右冠動脈、Ⅱ＞Ⅲ誘導であれば左回旋枝を考える

３）　２）の妥当性をⅠ誘導で確認する

・右冠動脈であれば、Ⅰ誘導は鏡面像によりSTは低下

・左回旋枝ではⅠ誘導で鏡面像が起こらずST低下は認めない

４）　V4R誘導で確認

・1㎜以上のST上昇があれば右冠動脈近位部、ST上昇がなく陽性T波があれば右冠動脈遠位部、1㎜以上のST低下があり陰性T波であれば左回旋枝と判断

後壁梗塞

・下壁梗塞（右冠動脈：80％）や側壁梗塞（回旋枝：20％）に伴うことが多い

・後壁梗塞が単独発症もまれにある（5％）

・ミラーイメージとして、V１-３のR波増高（R＞S)やST低下、Ｔ波増高を認めることがある

・V7（V4の高さで左後腋窩線）、V8（V4の高さで左肩甲骨中線）、V9（V4の高さで脊椎左縁 ）誘導でST上昇（隣接する2つ以上の誘導で0.5ｍｍ以上）を認める

参照（このサイトより引用）：https://www.kango-roo.com/word/20836

・下壁誘導のＳＴ上昇と前壁誘導のＳＴ低下を見た場合、ＳＴ低下を下壁梗塞のミラーイメージと判断せずに「下壁梗塞＋後壁梗塞」と考える

・肺塞栓を鑑別

・僧房弁逆流を伴うと予後不良

右室梗塞

・右冠動脈または優位な左回旋枝の閉塞により生じる

・下壁や後壁梗塞の25％～50％に合併する

・右室の壁運動が障害された結果、右室から肺動脈への拍出が出来なくなり、左室への潅流が減って血圧低下に至る

・下壁梗塞を見たら必ずV4R、V5Rもとること！

・下壁梗塞の25～40％に右室梗塞を合併→MONAは禁忌！、輸液負荷を！！

・下壁梗塞→V1，2で鏡像変化のST上昇あり

【診断基準】
V4R誘導で0.1mV（1.0㎜）以上のST上昇

・その他
V1、aVR、V3R~V6RのST上昇

（右室は左室よりも前方にあり、右室自由壁は左室前壁よりV１、V2 誘導に近い）
下壁梗塞の30～50％に合併（Ⅱ、Ⅲ、aVFでST上昇）

N-STEMI（非ST上昇型心筋梗塞）

・ST上昇を来さない心筋梗塞の総称

・定義上はSTEMIまでいかないようなAMI、すなわち心内膜下梗塞とされている

・心電図上ではST低下やT波逆転、またはその両方、時に正常心電図をきたすが、冠動脈病変があり、心筋逸脱酵素が上昇した場合、NSTEMIと診断する

・急性後壁梗塞でNSTEMIを来すことが多い

Wellens症候群（ウェレンズ症候群）

・左冠動脈前下行枝（LAD）近位部の高度狭窄病変を示唆する不安定狭心症の一種。

・一度自覚した胸痛が消失したタイミングで12誘導心電図の前胸部誘導に陰性T波を示す症候群

参照（このサイトより引用）：https://litfl.com/de-winter-t-wave-ecg-library/

修正Sgarbossa criteria（Smith基準）

・既知の左脚ブロックにおける急性心筋梗塞の診断基準。

胸痛＋『新規』の左脚ブロック → STEMIとして緊急の対応！
胸痛＋『既知』の左脚ブロック → modified- Sgarbossa’s criteria（Smith基準）を確認しよう！

・「Sgarbossa criteria」では感度52%であり、まだまだ完全左脚ブロックに隠れた虚血を見逃してしまう可能性がある。そこで現在は「修正Sgarbossa criteria」を用いることで感度91%まで上昇し、完全左脚ブロックに隠れた虚血性ST変化を見抜くことができる。

・「修正Sgarbossa criteria（Smith基準）」では「いずれか1つの項目が陽性で」感度60％以上、特異度90％以上となる。

修正Sgarbossa criteria：いずれか一つ陽性なら

ACSの初期対応

MONA

１）morphine（モルヒネ）

・ニトログリセリンでも胸痛が改善しない時に塩酸モルヒネ(10mg/1mL/A) 2～4㎎ iv

２）oxygen（酸素）

・SpO2＜94％の場合、酸素投与（90％台後半では控える）

３）nitroglycerin（ニトログリセリン）

胸痛持続時、「ニトロペン1T舌下錠」または「ミオコールスプレー舌下1プッシュ」

5分毎に3回舌下投与

４）aspirin（アスピリン）

・アスピリン200㎎　口腔内で粉砕して内服

（アスピリンが禁忌の場合はクロピドグレル300㎎内服）

※　継続期間に関しては「JCSガイドライン（冠動脈疾患患者における抗血栓療法）」を参照

その他：

高用量スタチン

血管内皮機能改善のみならず、抗炎症、抗酸化作用から急性期の心不全を減少させる可能性が示されている

例）ストロングスタチン（現在は主にこれらが使用される）

ロスバスタチン（クレストール®）：5～10㎎

アトルバスタチン（リピトール®）10～20㎎

ピタバスタチン（リバロ®）：2～4㎎

βブロッカー

・心筋酸素消費量減少目的

・なお肺うっ血が見られているうちは導入しないこと。

ACSは時間との勝負

・door to ballon time（DTB)は90分以内が目標

medicina2022年 8月号 特集 不安を自信に変える心電図トレーニング~専門医のtipsを詰め込んだ50問

救急外来ドリル〜熱血指導! 「ニガテ症候」を解決するエキスパートの思考回路を身につける

・数か月前に遡っての歯科治療歴

・弁膜疾患

・先天性心疾患

・人工弁

・感染性心内膜炎の既往

・中心静脈ライン

・血液透析

症状

・発熱（不明熱の鑑別疾患）

・新規発症、あるいは増悪する心雑音

・心不全症状（弁破壊、腱索断裂による）

・体重減少

・塞栓症（脳塞栓、腎梗塞、脾梗塞（左腰痛）、腸腰筋膿瘍など）

・末梢塞栓症状（→後述）

・化膿性関節炎

末梢塞栓症状

１．爪下線状出血：指腹からペンライトを当てて観察

２．Janeway病変：指尖、手掌、足底の無痛性（じぇーんじぇーん痛くない）の数ｍｍ程度の小赤色斑（出血斑；血管現象）

菌の塞栓（敗血症性塞栓）による微小膿瘍、紅斑・出血斑

３．Osler結節：指尖、手掌、足底の有痛性皮下結節（血管炎；免疫学的現象）

免疫複合体沈着による免疫学的現象による血管炎

４．palpable purpura：盛り上がりのある紫斑

５．眼瞼結膜点状出血

６．眼底Roth斑
円形または卵形で白い小さな中心を持つ網膜出血性梗塞病変

７．口腔粘膜点状出血

起炎菌

急性（数時間～数日単位で進行）

・黄色ブドウ球菌

皮膚バリア破綻（アトピー性皮膚炎）

違法薬物注射

細胞性免疫不全

・肺炎球菌

・A群β溶連菌

・Streptococcus agalactiae(B群連鎖球菌)

亜急性（数週～数か月単位で進行）

・緑色連鎖球菌：口腔内常在菌。歯科処置との関連

・HACEK

・CNS

検査所見

・心臓超音波検査

・血培（最低2セット、できれば3セット）

・尿グラム染色：陽性球菌の場合、感染性心内膜炎の黄色ブドウ球菌やCNSの菌血症の場合がある

・化膿性関節炎があれば、関節穿刺しグラム染色、培養提出

治療

血培採取後の経験的治療

①　日単位で悪化、または弁置換術後1年以内の場合

・VCM　1回15mg/kg　12時間毎

＋セフェピム（CFPM）1回2g　8時間毎

※弁置換1年以内では

GM　3㎎/kg1日1回

＋リファンピシン450～600㎎　1日1回内服を併用（GMは初期2週間）

②　週単位で悪化する場合

・VCM　1回15mg/kg　12時間毎

＋アンピシリン・スルバクタム　1回3g　6時間毎

③　弁置換後1年以上の場合

・VCM　1回15mg/kg　12時間毎

＋CTRX　1回2g　24時間毎

治療効果判定、治療期間

※「治療開始日」は抗菌薬投与開始日ではなく、『血液培養が陰性となった日を1日目』とする

・血培が陰性化するまでは1～2日毎に血培を繰り返す

・治療期間は起因菌により定まった期間があるため、起因菌を確認する必要がある

・MSSAでは血培陰性確認日から6週間の抗菌薬治療が推奨される（合併症によるさらに長期になる可能性がある）

総合診療　2023年4月号　特集「救急対応ドリル―外来から在宅までの60問！」

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2020 年改訂版　大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン

（日本循環器学会 / 日本心臓血管外科学会 / 日本胸部外科学会 / 日本血管外科学会合同ガイドライン）

大動脈径の「正常値」と「瘤」の判断基準

・正常値：

胸部大動脈径：30mm

腹部大動脈径：20ｍｍ

・直径が正常径の1.5倍（胸部では45㎜、腹部では30㎜）を超えた場合に「瘤」と称する

大動脈瘤の侵襲的治療の対象となる大動脈の径

・大動脈基部、上行・弓部大動脈：55mm以上

・胸部・腹部大動脈：60mm以上

・腸骨動脈：35mm以上

１）胸部大動脈解離

診断の目安（強く疑う所見）

→上記のうち3つがあれば100％大動脈解離、2つ以上なら83％

・しかし5～10％は胸痛なし！

・血圧左右差20㎜Hg以上（しかし高齢者では正常でもよくあり）

・AR雑音

・四肢脈拍触知不良

血液検査

D-dimer：カットオフ＜500ng/mL（0.5μg/ｍL)

・感度96.6％、特異度46.6％（除外診断に有用）

→ 500ng/mL（0.5μg/ｍL)以上なら解離が疑われるため「造影CT」（頚部～鼠径部単純、造影CT2相（早期相、および後期相））を撮影すること！

※　Dダイマーは年齢とともに上昇するため、50歳以上の患者では、年齢に基づいて調節されたカットオフ値（年齢X0.01μg/mL）を用いることが推奨されている。

画像検査所見

胸部X線検査

参照（このサイトより引用）：https://tsunepi.hatenablog.com/entry/2016/12/08/000000

・大動脈の内膜の石灰化が大動脈陰影の外側から5mm以上内側に偏位していれば大動脈解離を疑う。

参照：https://case-report-by-erp.blog.ss-blog.jp/_pages/user/iphone/article?name=20081004

胸部大動脈エコー

※感度67～80％

→エコーで所見がなくても否定はできないことに注意（疑ったら造影CTを）

上行大動脈：

・胸骨左縁より左室長軸像を描出して観察する

・心タンポナーデ、flapの有無、大動脈弁逆流、血管径拡大（正常30mm）がある場合、Stanford A型の大動脈解離を疑う

弓部大動脈：

セクタ型で、胸骨上窩より左下肢方向に、ゼリーをたっぷり付けてプローブを当てる

CT所見

・頚部～鼠径部単純・造影CT　2相（早期相、および後期相）

・単純CTで大動脈内膜に存在していた石灰化の内側偏位

・偽腔内新鮮血種の三日月形高吸収(hyperdense crescent sign)

→急性期偽腔閉塞型と診断

急性大動脈解離リスクスコア
（Aortic dissection detection risk score：ADD‐RS）

胸痛、背部痛、腹痛、失神、臓器血流障害（脳、腸間膜、心臓、四肢）がある場合
↓

急性大動脈解離リスクスコア（Aortic dissection detection risk score：ADD‐RS）

以下の項目をチェック

high riskな患者背景：

①Marfan症候群およびその他の結合組織異常

②Ao疾患家族歴

③A弁既往歴

④最近のAo手術歴

⑤胸部大動脈瘤の既往

high riskな疼痛の性状：

⑥急性発症の痛み

⑦今までで経験したことの無いような激しい痛み

⑧移動する、または裂けるような痛み

high riskな身体所見：

⑨脈拍触知不良

⑪収縮期血圧左右差（15㎜Hg以上）

⑫疼痛を伴う局所の神経学的異常（↔脳梗塞は痛くない）

⑬疼痛を伴う新規の大動脈弁拡張期雑音（AR雑音）

⑭血圧低下またはショック
↓

スコア

・3つのカテゴリー毎に1つでもあれば1点、合計3点。

・スコア：

0～1点：可能性が低い→Dダイマー併用

2～3点：可能性が高い→造影CT

・0～１点ならDダイマーチェック：

500ng（0.5μg）/mL未満なら超音波検査や胸部X線検査、他の鑑別疾患の兼ね合いから検査を検討

500ng（0.5μg）/mL以上ならコンサルトし造影CTへ。

・２点以上なら早期コンサルトし造影CT：

２）腹部大動脈瘤・解離

腹部大動脈瘤について（ドック学会専門医試験）：

・腹部大動脈正常径：20㎜

・直径が正常径の1.5倍（腹部では30㎜）を超えた場合に「瘤」と称する

・主に腎動脈分岐部以下より発生し、腸骨動脈に進展する

・破裂率は、瘤径が4cm未満では0％。5cmを超えると破裂する危険性が増大する。

・瘤径が大きくなるほど拡張速度が速くなる

・腹部動脈瘤破裂頻度は性別では女性に多い。

・動脈瘤の破裂を助長する因子として、高血圧、喫煙、COPDがある。

・腹部大動脈瘤破裂時の救命率は10～15％と予後不良。

症状

・腰痛

・下腹部痛

・瘤が大きくなると

①　腸管圧迫による症状（下痢、嘔気、便秘）

②　尿管圧迫症状（頻尿や排尿困難、血尿、水腎症）

③　大腿神経の圧迫症状（大腿前面から膝関節へのしびれ）

④　血栓により血管内腔が閉塞して下肢血管閉塞症状（間欠性跛行、下肢虚血症状、blue-toe）

・瘤が破裂した場合：

①　突発性の激しい腹痛・腰痛・側腹部痛

②　低血圧（ショック）、失神

③　拍動性腫瘤

検査

腹部大動脈解離エコー

正常20ｍm程度（30ｍm以上なら異常（短軸像で外径間（外膜外側の間）で測定）

・40ｍｍ以上で手術適応あり

・50ｍm以上ならすぐ血管外科にコンサルト！

・膜状高エコー「intimal flap」の有無をチェック

【方法】
・コンベックスプローベ使用
・臍上部の腹部が一番低くて圧迫しやすい部分にプローブを横向きに置く（腸管ガスが少ないところから開始）

・腸管ガスが多くて描出が困難な場合は、優しく持続的に圧迫したり、側臥位にしたりしてみる
↓
・動脈を連続して頭尾方向にslideしなが追跡する
（心窩部から、できれば総腸骨動脈に分岐するまで）
↓
・矢状断も確認する

救急治療（降圧、脈拍コントロール、鎮痛・安静）

①　降圧（目標SBP100～120mmHg)

②　脈拍コントロール（HR≦60/分）

例）オノアクト®（ランジオロール）

生食20mLまたは50mLに溶解し、1γで開始、1～10γで調整。

例）インデラル®（プロプラノロール）

2㎎/A

1㎎静注、最大0.15㎎/㎏（50㎏なら7.5mgまで）適宜追加

③　鎮痛

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羊土社

2014-02-21

浮腫を来す病態

１）間質液の供給過多

毛細血管浄水圧の上昇（静脈圧の上昇）

・右心不全

・慢性静脈不全（下肢静脈瘤、深部静脈血栓症後遺症など）

・循環血流量増加（腎不全、心不全、塩分摂取など）

・生活習慣（長時間の立位や座位、高度の肥満など）

血漿膠質浸透圧の低下

低アルブミン血症（ネフローゼ、肝硬変、低栄養など）

毛細血管透過性の亢進

・炎症、アレルギー、熱傷、毒素、グリコカリックス層の障害など

２）間質液の回収障害

リンパ管閉塞

・癌治療後

・外傷

・フィラリア

リンパ管形成不全

間質の問題

・皮膚や皮下組織の弾性低下

・ムコ多糖類の蓄積

「全身性浮腫」と「局所性浮腫」に分類

「圧痕性浮腫(pitting edema)」と「非圧痕性浮腫(non-pitting edema)」に分類

１）　pitting edema（圧痕性浮腫）

・心不全、ネフローゼ症候群、肝硬変、深部静脈血栓症、薬剤性など

・圧痕性浮腫の場合、脛骨前面を3本指（示、中、環指）で10秒間、5㎜の深さで押した後の回復時間（pit recovery time：PRT）により、

「fast edema」（40秒以内に回復）と

「 slow edema」（回復に40秒以上かかる）

に分ける。

①　Fast edema：回復時間が40秒未満：

・一般に低アルブミン血症（2.5g/dL以下）によるもの

（肝硬変・低栄養・蛋白漏出・ネフローゼ症候群、悪性腫瘍、慢性炎症など）

②　Slow edema：回復時間が40秒以上：

・心不全、腎不全、DVT、静脈不全

局所性と全身性による鑑別

①　局所性（片側性）浮腫

急性（3日以内）

１）急性限局性

DVT（腫脹が主体）

外傷

血管浮腫（1～2時間の経過）

血腫

感染（発赤、熱感が主体：蜂窩織炎など）

結晶性関節炎

Baker嚢胞破裂

２）急性両側性

薬剤

急性右心不全

腎不全

ネフローゼ症候群（急速進行性）

慢性

１）慢性限局性

静脈不全（柔らかい、圧痕性）

リンパ浮腫（硬い）

２）慢性両側性

・全身性：心不全、腎不全、肝不全、ネフローゼ、甲状腺

・非全身性：静脈不全、就下性浮腫、リンパ浮腫、薬剤性

②　全身性浮腫（心・腎・肝・甲・薬）

全身性浮腫の機序：

①循環血漿量増加（心不全、腎不全、薬剤（NSAIDs、甘草、Ca拮抗薬、βブロッカー、ステロイド））

②浸透圧異常（低アルブミン血症、間質膠質浸透圧増加（甲状腺機能低下症））

③血管透過性更新（炎症、好酸球増多、薬剤、VEGF)

肝不全、肝硬変

・腹水穿刺、SAAG測定（→参照）

甲状腺機能低下症

・組織間にムコ多糖類が沈着し、水分と結合することで粘液水腫となる。

・non-pitting edema

・「全身がむくんだ感じ」

・hypothyroid face（顔面浮腫、眼瞼浮腫、無表情、眉毛外側1/3の脱毛、巨舌、薄い頭髪、皮膚乾燥）

薬剤性浮腫

・NSAIDs

・甘草（内服数年後に初めて発症するケースもある）

・Ca拮抗薬

細動脈拡張、血流自動調節能変化

→減量、変更（非ジヒドロピリジン系：ジルチアゼム：ヘルベッサー®）

・ACE、ARB阻害薬

・チアゾリジン系（ピオグリタゾン：アクトス®）

・βブロッカー

心拍出量低下に伴い、糸球体濾過率に比して腎血流量がより低下するため、filtration fractionが上昇する。さらにナトリウム再吸収増加に伴い、ナトリウム排泄低下により細胞外液量が増加する

・ステロイド

・エストロゲン

・ドパミンアゴニスト

・アマンタジン

・NSAIDs

・プレガバリン

・三環系抗うつ薬

蛋白漏出性胃腸症

・「両下腿の浮腫＋下痢」で疑う

・炎症性腸疾患による腸粘膜びらん、心不全によるリンパ管拡張による腸粘膜表面からの蛋白漏出が原因

・除外診断（低栄養、腎性漏出、肝疾患）

特発性浮腫

・50歳未満の閉経前の女性に多い

・基本的に除外診断

・朝夕の体重が1.4㎏以上の変動

・月経周期と無関係

・発症機序：女性ホルモンによる血管透過性亢進→循環血漿量低下→RAA系亢進→塩分貯留効果

・精神疾患の合併が86％、利尿薬乱用が41％

・夕方になると明らかになる下肢の浮腫や腹部膨満（日内変動が大きい）

・長時間立位、座位でいる仕事などでは、下腿に血液が貯留するため軽度の腎血流低下をきたし、抗利尿ホルモンやレニン、ノルエピネフリンなどの分泌が亢進し、体液貯留に働く。

・顔面、手の浮腫もあることがある

・ループ利尿薬、下剤の乱用により、レニン－アルドステロン系が刺激されて体液貯留傾向になっていることが多い（利尿剤は循環血漿量が減少するため、さらに悪化してしまう）

・治療は「塩分制限」「炭水化物制限（90g/日程度）：インスリンによる尿細管からのNa再吸収を減らすため」による食事療法

・ループ利尿薬を内服している場合は2～3週間かけて中止する

・利尿剤としてはスピロノラクトン（50～100㎎/日）の使用も有効とされる。

月経前症候群

・月経開始の5日以上前に起こる身体・精神症状（浮腫を含む）

・排卵後の黄体期に出現

・月経前の女性ホルモン低下、セロトニン動態などが原因とされる

・月経開始後4日以内に軽快

・過度の疲労感と腹部膨満感

・下腹部痛

・むくみ（65％）

・乳腺の張り

・頭痛

・精神症状（イライラ、落ち込み、食欲亢進、健忘、集中力低下など）

※　社会生活に明らかに支障をきたしている場合に限る

脂肪浮腫

・女性の肥満患者に多い

・脂質代謝の異常に基づく脂質沈着による

・下肢の非圧痕性浮腫

・両側対称性の下腿浮腫だが、大腿から足関節に及ぶこともある

・足背にはない

・圧痛を伴うことがある

RS3PE症候群（remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema）（→参照）

・高齢者、手足のpitting edema

・赤沈の亢進

就下性浮腫（dependent edema)、廃用性浮腫

・静脈不全の一型。長期臥床など、長時間の寡動により生じる浮腫

・高齢者

・心臓より定位置にある部位にできる浮腫で、原因が特定されないもの

・皮膚の老化（皮膚の菲薄化、皺形成、細胞外マトリックスの減少、など）

・下肢筋ポンプ減弱、長期間座位保持、静脈不全傾向、腎Na排泄能力低下、低栄養などが関与

治療：

軽度の圧迫圧の弾性着衣（チューブ包帯（圧迫圧10mmHg：tg grip®）、弾性ストッキング）

塩分制限

下肢挙上などの生活指導が中心

・実際は、「廃用性浮腫＋軽度心不全＋低アルブミン」の混合が多く、

「少量利尿薬＋圧迫＋挙上」がよく使われます（少量利尿剤：フロセミド10mg 、アゾセミド30 mg ）

疾患各論

深部静脈血栓症

参照：肺血栓塞栓症

・多くは急性発症（＜72時間）

・modified Wells criteria（for DVT)で評価し、Dダイマーと合わせて判断

蜂窩織炎

・多くは急性発症（＜72時間）

・発赤、熱感、疼痛、発熱

・D-ダイマーは基本陰性

静脈還流不全、静脈弁不全（うっ滞性皮膚炎）

慢性静脈不全に対する圧迫療法ガイドライン2024

・片側下腿浮腫、多くは徐々に浮腫が出現（慢性限局性：≧72時間）

・静脈弁機能不全による血液逆流から静脈高血圧を来す疾患。

・まずはエコーでDVTと鑑別をする

・夜寝た後に改善する傾向

・静脈瘤（立位で観察）、色素沈着、静脈うっ滞性皮膚炎、脂肪皮膚硬化症、皮膚潰瘍など

・皮膚の色素沈着、掻痒感を訴える

・治療は夜間の下肢挙上、昼間は弾性ストッキング

リンパ浮腫

・外科手術（乳がん、骨盤腔内手術）、悪性腫瘍の浸潤、放射線療法後、関節リウマチ、SLE、フィラリア症、猫ひっかき病、後腹膜線維症、外傷、熱傷など

・早期はpitting edemaだが、慢性になり炎症を繰り返し皮膚が肥厚し、組織間質内に蛋白が沈着し、線維化組織が増殖してnon-pitting（象皮症、皮膚肥厚、リンパ乳頭腫など）となる

・軟部組織感染症（蜂窩織炎）を繰り返しやすい

・皮膚が硬い、非圧痕性（第2趾の付け根の皮膚がつまめなくなる（Stemmer徴候））

Dr.たけしの本当にスゴい症候診断3 /ケアネットDVD

上田　剛士

ケアネット

2017

・限局性浮腫（片側下肢）

・急性発症（＜72時間）

・腫脹＞発赤、熱感（腫脹が発赤や熱感より目立つ）

（↔蜂窩織炎では発赤や熱感が腫脹より目立つ）

・Pratt徴候

下肢挙上でも表在静脈が虚脱しない（感度29％、特異度85％）

深部静脈エコー

・リニアプローベ使用。

・救急外来では2点検査（大腿静脈と膝窩静脈の2か所）を行う

・膝窩静脈は可能であれば腹臥位で、難しければ仰臥位で膝を立てて股関節を軽度外旋させると描出しやすい

・血栓の有無は

①　カラードプラで血流の評価

②　圧迫で血管腔が潰れるかどうか

で判断する

危険因子

・悪性腫瘍術後、股関節、膝関節の人工関節、血管内治療の既往（1年以上経過した場合でも）

・炎症性腸疾患

・心筋梗塞

・脳梗塞

・関節リウマチ

・凝固異常

・最近、または現在のステロイド治療

Wellsスコア （for DVT）

リスク因子

・活動性の悪性腫瘍（6か月以内治療や緩和的治療を含む）：1点

・下肢の完全麻痺、または不全麻痺、または最近のギプス固定：1点

・臥床安静3日以上､または4週以内の大手術 (全身麻酔または部分麻酔を伴う大手術)：1点

身体所見

・深部静脈走行部に沿った局所的な圧痛：1点

・片側下肢全体の腫脹：1点

・非対称性の腓腹部腫脹（脛骨粗面の10㎝下方において左右差＞3㎝）：１点

・非対称性の圧痕性浮腫：1点

・表在静脈の側副血行路の発達 (静脈瘤によるものは除外)：1点

鑑別疾患

・既住のDVT (以前に客観的所見で診断されたDVTの既往あり)：1点

・深部静脈血栓症と同等、またはそれ以上に疑わしい鑑別疾患がある：－2点

治療

未分化ヘパリン（低分子は保険適応なし）

・急性期に5日間使用、その後ワルファリン経口に移行

DOAC

・急性期から単独で治療可能

※ダビガトラン（プラザキサ®）には深部静脈血栓症の適応はない

Ⅹa阻害薬（フォンダパリヌクス（アリクストラ®））

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上田　剛士

ケアネット

2017

総合診療 2021年11月号 Q&Aで深める「むくみ診断」―正攻法も! 一発診断も! 外来も! 病棟も!

外来診療ドリル-診断&マネジメント力を鍛える200問

・右心不全の場合には右房圧の上昇に伴う体静脈のうっ血により，肝臓や消化器のうっ血症状や内頸静脈怒張など静脈系の拡張に伴う身体所見が出現する。

・内頚静脈の確認により、うっ血の程度の評価として中心静脈圧の推定が非観血的に可能である。

・数ある身体所見の中で、血管内うっ血を示すのは頸静脈、特に内頚静脈だけであり、心不全を管理する上で非常に有用。

内頚静脈の「怒張」は観察できない

・内頚静脈は胸鎖乳突筋の頚静脈三角～筋腹の裏を走行するため、怒張は観察できない。

・観察するのは拍動（「皮膚の陥凹」「皮膚の揺れ」）であり、「内頚静脈怒張あり」という記載は間違い！

・ただし、拍動は直接観察できないため、皮膚の動き（揺れ）で観察する。

・1心拍で2度沈む

※　外頚静脈は「座位」で怒張していれば異常だが、臥位で怒張は正常（生理的）である。

※　外頚静脈は弁があったり、屈曲していたりするため、圧を過大評価してしまう可能性があり不向きである。

頚動脈拍動と内頚静脈拍動の鑑別ポイント

頚静脈圧波形

参照（このサイトより引用）：https://matsushita-er.blogspot.com/2019/09/blog-post_15.html

「頚静脈は2回沈む」（X谷、Y谷）

内頚静脈圧の測定のコツ

・内頚静脈圧は２峰性する（↔頸動脈は１峰性）

・上半身を30～45°拳上した状態（拍動の最高点が下顎部に近づくため、観察しやすくなるため）

・顎をやや上げて、顔をやや左に向ける

・皮膚がたるんでいる場合は顎の方（頭側）に皮膚を牽引して皮膚を張る

・明るめのペンライトを、頚静脈の接線方向に、下からか、上からか当てると観察しやすくなる。

・視線も接線方向から見る（上から見下ろすか、下から見上げるか）

・波形のtopを見極める

・頸静脈圧（cm）は内頸静脈拍動の頂点から胸骨角（Louis(ルイ）角）までの垂線距離（cm）を測定（正常3～4cm）

・右房の中心から胸骨角（Louis(ルイ）角）までは、体位に関係なく常に5㎝である。

・測定した 垂直距離＋5㎝（㎝H2O） が実際の中心静脈圧になる（これを「Lewis（ルイス）法」という）（cmH₂O × 0.7でmmHgに換算）

・内頸静脈拍動の頂点から胸骨角（Louis(ルイ）角）までの垂線距離（cm）が3～4cm以上高ければ右房圧上昇と診断する。

※　怒張がはっきりしない場合は、腹部中央を手掌で軽く圧迫し、手を放しても怒張が１０秒以上継続している場合は陽性（腹部-頚静脈逆流：abdomino-jugular reflux)

腹部頚静脈逆流（肝頚静脈逆流）：abdomino-jugular（Hepato‐jugular） reflux

・CVPの上昇を推定する方法の一つ（内頚静脈観察で確証が持てない場合に補完する検査）

・頸部に頸静脈の拍動を観察できない場合には、拍動部位が鎖骨レベルよりも下方にあるか（右房圧が低い）、下顎レベルよりも上方にある（右房圧が非常に高い）と考える必要がある。

・その鑑別をする手技として、「腹部頚静脈逆流（abdomino-jugular reflux）」がある。

（かつては「肝頚静脈逆流（hepato-jugular reflux）」といわれ、右季肋部を圧迫していたが、現在ではこちらが主流となっている）

手技

・45°座位 、リラックス呼吸

・検者は自分の右手の指を大きく広げて患者の上腹部正中に置き、20～35㎜Hgの圧（まあまあの圧）をかけ、10秒間圧迫する

・頸静脈拍動レベルの上昇を観察する

・上腹部正中を圧迫すると、血液が押し出され、頸静脈圧が上昇する

・正常な反応では、静脈圧が一過性に増加するが、１０秒以内にベースラインの静脈圧まで戻る

・中心静脈圧上昇状態では、圧迫し続けている間中、持続的に頸静脈圧が３～4㎝上昇したままとなる場合を陽性とする（圧迫解除すると下降する）

・患者が口を閉じた間違った状態でこの手技を行うと、バルサルバがかかるために結果が不正確になるので、開口位で行うこと

外頚静脈は座位と仰臥位で怒張を確認

・外頚静脈は仰臥位で怒張するのは正常（生理的）である

・座位では正常では消失する

・座位でも怒張している場合は「静脈うっ滞」（右心不全など）や「胸腔内圧上昇」（緊張性気胸など）の異常を考える

・仰臥位で見えない場合は「血管内ボリューム低下」「内因性カテコラミン分泌増加による静脈収縮」を考える

坐位での頚静脈圧の評価

・患者に45°坐位の体勢をとってもらうのはなかなか大変。

・最近では、坐位で鎖骨上に頚静脈拍動が観察されるかどうか、拍動が確認される場合は拍動の最高点は鎖骨上何㎝か、という坐位での評価が用いられるようになってきている。

・右房から鎖骨までの距離は約15㎝。1㎝H2Oは0.74㎜Hgに相当するため、鎖骨の高さで頚静脈拍動が観察されるためには、頚静脈圧（＝右房圧）は11㎜Hg以上である必要がある。

・右房圧の正常上限は8㎜Hgであるため、右房圧が正常であれば、坐位で鎖骨上に頚静脈拍動が観察されることはない。

・坐位で頚静脈拍動が鎖骨上で観察されるとき、頚静脈圧は11㎜Hg 以上に上昇していることになる。

Anthem sign(国歌斉唱サイン）：経静脈圧の簡易評価法

・末梢静脈虚脱法を用いて中心静脈圧の上昇の有無を判定する簡便な方法

・仰臥位、胸骨の真上に手を置いた時、手背静脈が怒張していれば陽性（頚静脈圧が上昇）

・ただし手背の表在静脈が見えない時は適用なし。

引用：Non-invasive bedside assessment of central venous pressure: scanning into the future

必聴参考動画（Dr．平島による詳しい解説動画）

参考書籍

総合診療 2021年8月号

・フロセミド（ラシックス®）、アゾセミド（ダイアート®）、トラセミド（ルプラック®）など

・ヘンレループ（Henle係締）上行脚膨大部尿細管腔側のNa-K-2Cl共輸送体（NKCC2）阻害によるNa再吸収抑制

・Na排泄作用が最も強く、主として浮腫性疾患や進行した腎機能障害例での体液量増加時に使用する

・短時間で利尿作用を発揮するため、治療を急ぐ病態では第一選択となる

・降圧効果はあまり強くない

・ループ利尿薬が心不全患者の予後を改善させるデータはなく、高用量のループ利尿薬の使用は生命予後の悪化を招く。

内服薬の力価の換算

フロセミド錠20㎎＝アゾセミド（ダイアート®）30㎎＝トラセミド（ルプラック®）4㎎

①　フロセミド（ラシックス®）

・持続時間は6時間（lasting for six hours)

・心不全の際には腸管浮腫や腸管血流低下により吸収率が落ちるため、静注投与が望ましい。

・内服の吸収率は50％程度（静注から内服への切り替えの際は静注投与量の2倍量とする）

・高用量のループ利尿薬の使用は生命予後の悪化を招く。

・そんため、フロセミド40㎎以上のループ利尿薬が必要になる症例では、トルバプタンの併用を考慮した方がよい。

急性期治療

フロセミド（ラシックス®）

20～100㎎静脈注射　12時間～24時間毎

1回の最大投与量（静注）

・健常者：40㎎
・急性心不全：40～80㎎
・ネフローゼ症候群：120㎎
・中等度腎不全（GFR　20～50）：120㎎
・重症腎不全（GFR<20）：200㎎
※投与間に尿量が少ない場合は最大6時間毎までに投与回数を増やす（最大1日4回まで）

低アルブミン血症の場合：

20％アルブミン200ml＋ラシックス60㎎混注

②　トラセミド（ルプラック®）

・ループ利尿薬

・カリウム保持作用あり（フロセミドで低K傾向の場合に切り替えも考慮する）

サイアザイド系利尿薬

トリクロルメチアジド（フルイトラン®）

ヒドロクロロチアジド（ヒドロクロロチアジド®）

インダパミド（ナトリックス®）

・遠位曲尿細管腔側のNa-Cl共輸送体（NCC1）を阻害してNa再吸収を抑制

・降圧作用があり、主として外来での降圧治療に用いられる

・作用時間が長く、１日１回投与で十分

・高血圧に対しては少量で有効（増量しても効果は変わりなく副作用が増す危険性があるため、少量投与が推奨されている）

・利尿作用は強くない

・腎機能障害時（eGFR<30ｍL/分）には効果が低い

・ループ利尿薬との併用により利尿効果が増大するため、浮腫性疾患や腎機能障害時にしばしば併用される

・使用目的

外来での高血圧治療

高カリウム血症の治療

利尿薬抵抗性の際のループ利尿薬との併用

・副作用として、低K血症

例）

トリクロルメチアジド（フルイトラン®）　１回1mg　1日1回朝食後

1mgから開始

※　1mgと2mgの使い分け

1mgから開始: 高齢者、低体重者、腎機能低下例、または副作用（低カリウム血症など）を懸念する場合に少量で効果を確認。

2mgを選択: 降圧効果が不十分な場合や、むくみ改善を兼ねる際に増量。臨床では2mg/日が標準的な開始量として用いられることが多く、インダパミドなど他薬との比較でも同等以上の効果が期待される。

インダパミド（ナトリックス®）　1回0.5～2㎎　1日1回

カリウム保持性利尿薬

・スピロノラクトン（アルダクトンA®）、エプレレノン（セララ®）

・皮質集合管の上皮型Naチャンネル（ENaC)を抑制し、Na利尿、K排泄抑制

・副作用として高K血症

スピロノラクトン（アルダクトンA®）

・第一世代

・高アンドロゲン作用、プロゲステロン様作用により女性化乳房やインポテンツ、生理不順の副作用がある

・利尿薬抵抗性の際にループ利尿薬と併用、利尿薬による低K血症の改善

・初期用量12.5㎎/日から開始。最大50㎎まで

エプレレノン（セララ®）

・ミネラルコルチコイド選択性が高く、性ホルモン作用の副作用が少ない

・心機能が低下した心不全に対して使用（推奨クラスⅠ、エビデンスレベルA)

・初期用量25㎎/日から開始

ヒト心房性Na利尿ペプチド（human atrial natriuretic peptide；HANP）

・カルペリチド（ハンプ®）

・集合管でのナトリウム、水再吸収阻害、腎輸入・輸出細動脈の血管拡張によるGFR増加にともなうNa利尿作用（腎血流温存）、全身血管拡張作用

・血圧の上昇および体液貯留を伴う急性心不全が適応

・副作用として血管拡張作用による低血圧に注意

例）

ハンプ2A＋5％ブドウ糖40ml

1ml/時（0.1γ）で開始。収縮期血圧が100mmHg 以下にならないように調整しながら0.2γまで増量

バゾプレシンV2受容体拮抗薬（トルバプタン：サムスカ®）

トルバプタン（サムスカ®、サムタス®）

・集合管バゾプレシンV2受容体拮抗による自由水排泄作用

・他の利尿薬で効果不十分（フロセミド40㎎）な心不全および肝硬変による体液貯留に対し用いる

・腎機能を保ちながら利尿効果が期待できる

・副作用として、急激な高Na血症、肝障害

・入院下で投与開始すること。

・「口渇を感じない、水分摂取ができない患者」には禁忌

（基本的には「目を開けていて、水が飲める患者」にのみ投与可能）。

・トルバプタンは自由水は排泄させるが、電解質の排泄は増加させないため、トルバプタン投与時はフロセミド等のナトリウム排泄型利尿薬（ループ利尿薬、サイアザイド系利尿薬）を必ず併用すること。

・導入（再開）の場合は入院が必要

・実臨床では、既存利尿薬に抵抗性のうっ血性心不全に対して、長期予後の改善を目的にトルバプタンを15日以上投与する場合が少なくない。しかし、長期投与に関するエビデンスは乏しい。

※　長期投与について
（日本循環器学会・日本心不全学会合同ステートメント：バソプレシン V2 受容体拮抗薬の適正使用に関するステートメント）

・国内治験では２週間以上の使用経験はなかったが、臨床現場では、やむを得ず継続する症例も散見され、入退院を繰り返す症例に長期処方されている。

・海外で行われた心不全患者を対象としたトルバプタンを用いた大規模試験である EVEREST Outcome trial において、長期予後改善効果は示されなかった 。

・したがって、予後改善を目指した長期投与は現段階では受け入れられていないが、患者のQOL 改善を目的として主治医の判断で長期投与する場合は、慎重な経過観察が要求される。

適応

①ループ利尿薬、サイアザイド系利尿薬等で効果不十分な心不全による体液貯留

・1回7.5㎎　1日1回朝食後から開始（高齢者、やせ型の人では3.75㎎で開始）。

・最大15㎎/日

・利尿が得られたら併用するループ利尿薬の減量を考慮する

・投与後は飲水制限をしないこと

・トルバプタンが奏功した場合、併用利尿薬を可及的に減量し、腎保護に努めること

②ループ利尿薬、サイアザイド系利尿薬等で効果不十分な肝硬変による体液貯留

・フロセミド20～40mg、スピロノラクトン25～50㎎/日を内服しても治療抵抗性の腹水を認める場合に併用

・3.75㎎/日から開始、1週間開けて最大7.5㎎/日まで

②常染色体優性多発性腎嚢胞の進行抑制

・

③SIADHにおける低Na血症の改善

定期検査（血清ナトリウム測定、肝機能）

血清Na値：

・投与開始4～6時間後

・投与開始8～12時間後

・その後1週間は、血清ナトリウム値を毎日測定

肝機能検査：

・開始前、開始2週間は頻回に

サムスカとサムタスの相当量

サムスカ15㎎＝サムタス16㎎

炭酸脱水酵素阻害薬

・アセタゾラミド（ダイアモックス®）

・近位尿細管での重炭酸（HCO3-）の吸収を阻害することにより、同時に吸収されるNaの再吸収を阻害

・Na再吸収阻害作用は弱く、Naを排泄させる目的（降圧や浮腫）以外に使用される

・緑内障、月経前緊張症、中枢性睡眠時無呼吸症候群、周期性四肢麻痺予防、サリチル酸やフェノバルビタールなどの薬剤排泄増加目的（重炭酸とともに投与して尿をアルカリ化して排泄促進）など

・副作用としてアニオンギャップ正常代謝性アシドーシス、低K血症

レジデントノート増刊 Vol.24 No.2 厳選! 日常治療薬の正しい使い方〜作用機序から納得! 外来・病棟の処方に自信がもてる30テーマ – 2022/3/23

medicina(メディチーナ) 2019年 増刊号 特集 一人でも慌てない! 「こんなときどうする?」の処方箋85 [雑誌]

医学書院

2019-04-01

レジデントノート 2021年9月 Vol.23 No.9 治療効果が変わる! 利尿薬の選び方・使い方〜根拠をもって使うための基本知識と病態に応じた処方のコツを教えます

・末梢静脈拡張による前負荷の軽減（主な作用）

・末梢動脈拡張による後負荷軽減（第2の作用）

・冠血流増加による虚血の緩和（期待する作用）

適応

・心不全（急性、慢性のいずれも）

・虚血性心疾患

・高血圧の急性治療

処方例

発作時

・ニトロペン®（舌下錠）0.3㎎　

1錠舌下投与、5分毎に3回まで

・胃の中に入ると門脈を通って肝臓に達し、代謝消失してしまうため、舌下で投与する

・1～2分で効果発現、5分後に追加投与可能。

・20分で代謝される

・ミオコールスプレー®

・発作時に1吸入（0.3㎎/1噴射）３～5分毎に3回まで舌下

・舌を上げ、上あご につけてから口を開け、 息を止めた状態で舌下に向けて 噴霧する

・唾液の少ない高齢者に適している

慢性期の症状緩和

・ニコランジル（シグマート®）錠5mg

1回5mg　1日3回毎食後

耐性が生じにくい

・硝酸イソソルビド貼付剤（フランドルテープ®）40mg

1日1枚

耐性が生じやすいため、発作が起こりやすい時間帯に合わせて、例えば夜貼付して日中剥がすなど調整する。

薬剤各論

１）ニトログリセリン

・ニトロペン®（舌下錠）、ニトログリセリン舌下錠、ミオコールスプレー®（吸入薬）、ミリスロール注®、

・貼付：ミリステープ®、トロダームTTS®、バソレーターテープ®など

・動脈、静脈ともに拡張するため、硝酸イソソルビドに比べて血圧が下がりやすい

発作時

・ニトログリセリン舌下錠（ニトロペン®舌下錠）0.3㎎　

1錠舌下投与、5分毎に3回まで

・胃の中に入ると門脈を通って肝臓に達し、代謝消失してしまうため、舌下で投与する

・1～2分で効果発現、5分後に追加投与可能。

・20分で代謝される

・ミオコールスプレー®

・発作時に1吸入（0.3㎎/1噴射）３～5分毎に3回まで舌下

・舌を上げ、上あご につけてから口を開け、 息を止めた状態で舌下に向けて 噴霧する

・唾液の少ない高齢者に適している

慢性期の症状緩和

・ニコランジル（シグマート®）錠5mg

1回5mg　1日3回毎食後

耐性が生じにくい

２）硝酸イソソルビド

・一硝酸イソソルビド（アイトロール®）、二硝酸イソソルビド（ニトロールR®、フランドル®、フランドルテープ®）

・長時間作用型経口薬（1日2回投与、テープは1日1枚）

・血圧が下がりすぎる危険性が少ない

発作時

ニトロールスプレー1.25mg　1噴霧　舌下に

慢性期の症状緩和

・硝酸イソソルビド貼付剤（フランドルテープ®）40mg

1日1枚

耐性が生じやすいため、発作が起こりやすい時間帯に合わせて、例えば夜貼付して日中剥がすなど調整する。

３）静注薬

・ニトログルセリン（ミリスロール注®、ニトログリセリン注®）：0.05～1γ

原液50mg/100ｍLを0.6～9.0ｍL/時（体重50kgで0.1γ）で持続静注開始

0.6ｍL/時（0.1γ）ずつ増量、最大9ｍL/時まで

・二硝酸イソソルビド（ニトロール注®）：0.2～2γ

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弁膜症性→ワルファリンの適応

・機械弁置換術後

・中等度以上の僧帽弁狭窄症を合併

非弁膜症性→DOACの適応

・上記以外

・生体弁置換術後

・弁形成術後

HAS-BLEDスコア

出血のリスク評価

3点以上は高出血リスク

→3点以上でも抗凝固療法を控えるのではなく、修正可能なリスクに介入する

DOACの概要

・トロンビン（Ⅱa）とⅩaを直接阻害できる経口抗凝固薬

※　「トロンビン阻害」はダビガトラン（プラザキサ®）のみ、他はⅩa阻害

※　ダビガトラン（プラザキサ®）には「静脈血栓症」の適応はない

※　各DOACを直接比較した試験はなく、適応の範囲内でどのDOACを選択してもよい　

※半減期はほぼ半日程度

CHADS₂ score、CHA₂DS₂-VASc score

CHADS₂（チャッズ・ツー）スコア

DOAC各論

エドキサバン（リクシアナ® 15㎎、30㎎、60㎎錠）

・唯一の国産DOAC

・1日1回（どうしても1日2回内服できない時に選択）

・あらゆる患者群で出血イベントがワルファリンより有意に少ない。

・通常量60㎎　1日1回

・体重60㎏以下、Ccr50ml/min以下、P糖蛋白阻害薬併用時のいずれかがある場合は1日1回30㎎に減量する

・「出血性リスクの高い高齢者（主に80歳以上）」では、年齢、患者の状態に応じて1日1回15mgに減量できる（2021年8月～）

・Ccr15ml/min未満の場合は投与禁忌

アピキサバン（エリキュース® 2.5㎎、5mg錠）

・あらゆる患者群で出血イベントがワルファリンより有意に少ない。

・アピキサバン（エリキュース®）には体重（体重60kg以下）、年齢（80歳以上）、腎機能（血清クレアチニン1.5mg/dL以上）による減量規定がある。

・高齢(80歳以上）、低体重（60kg以下）、腎機能障害（Cr≧1.5）など、出血リスクが高い患者であっても投与可能

用量：

＜非弁膜症性心房細動患者における虚血性脳卒中及び全身性塞栓症の発症抑制＞

通常：

1回　5mg　1日2回

80歳以上、60㎏以下、Cr1.5㎎/dL以上のいずれか2つ以上に該当する場合：

1回　2.5㎎　1日2回に減量

＜静脈血栓塞栓症（深部静脈血栓症及び肺血栓塞栓症）の治療及び再発抑制＞

通常1回10mgを1日2回、7日間経口投与した後、1回5mgを1日2回経口投与する。

禁忌：

・高齢(80歳以上）、低体重（60kg以下）、腎機能障害（Cr≧1.5）の3つとも該当する場合

・「非弁膜症性心房細動患者における虚血性脳卒中及び全身性塞栓症の発症抑制」では
Ccr15mL/min未満の場合

・「静脈血栓塞栓症（深部静脈血栓症及び肺血栓塞栓症）の治療及び再発抑制」では

CLcr30mL/min未満の場合

ダビガトラン（プラザキサ®75㎎、110㎎カプセル）

・第Ⅱa因子（トロンビン）直接阻害薬

・脳卒中、全身塞栓症予防効果は抗凝固薬中最高、一方大出血頻度はワーファリンと同等

→比較的若年者（70歳未満）で腎機能が良ければ第一選択

・通常　110㎎×2回/日で

・腎排泄率が高いため、Ccr ＜50ml/分では避けたほうが良い（30未満では禁忌）

拮抗薬

・ダビガトラン（プラザキサ®）

→イダルシズマブ（プリズバインド®静注液）

・Ⅹa阻害薬（アピキサバン、リバーロキサバン、エドキサバン）

→アンデキサネットアルファ（オンデキサ®静注用）

・DOAC全般

→プロトロンビン複合体製剤、遺伝子組み換え活性型第VII因子製剤投与

（参照：）