典型的狭心痛（胸痛）の特徴

「前胸部や胸骨の裏側にある不快感、疼痛、圧迫感、絞扼感、窒息感」

「労作、あるいは感情ストレスによって増悪する痛み」

「顎、頚部、肩、心窩部、背部、腕への放散痛を伴い、分単位で持続する」

「冷汗、嘔気嘔吐、呼吸苦を伴う」

「安静やニトログリセリンによって速やかに（30～10分以内）に改善する痛み」

↕

非典型的狭心痛（胸痛）の特徴

「刺すような鋭い痛み」

「胸膜性の痛み（吸気や咳で増悪）」

「体動で変化」

「触ったり押したりすると痛みが再現される」

ACSを疑わないといけない症状

胸痛がない場合でもACSを疑わないといけない症状

「冷や汗」

「呼吸苦」

「意識状態の変化」

「上肢、肩の疼痛」

「失神」

「脱力」

「嘔気・嘔吐」

「倦怠感」

放散痛の部位

・心臓の交感神経性感覚求心路はC7～Th4であるため、「心窩部あたりまでの前胸部」「上腕・前腕尺側」「肩関節背側寄り」「上背部（肩甲骨内側）」に起こり得る

Dr.林の『N E R D』

胸痛以外の心筋梗塞「らしい」症状

「8時間フォローアップ」の必要性

心筋酵素上昇は8時間後

→疑わしい症状がある場合は、8時間フォローアップが必要！

心筋バイオマーカー

心筋トロポニンT、トロポニンI検査（特に高感度トロポニン）

・急性冠症候群が疑われた時、血液検査で調べるべき心筋バイオマーカーは

「心筋トロポニン（IまたはT）」（特に高感度トロポニン（IまたはT））

（CKより感度が高く、H-FABPより特異度高い。心筋特異性も高い）

・心筋トロポニンの測定は高感度測定を推奨する

・発症2～4時間で上昇

（CKは発症3~8時間で上昇し、10～24時間で最大となるため、早期診断には向かない）

・非 ST 上昇型急性冠症候群患者では，初回心筋トロポニンの上昇がない場合でも症状出現
から 6 時間以内では判断が難しいので，初回検査から 1 ～ 3 時間後に再度測定する．

・検査は「来院時」と「1～3時間後」の経時変化を見ることが推奨されている。

・そのため、「急性冠症候群の診断にCK-MBやミオグロビン測定は推奨されない」

（急性冠症候群ガイドライン2018年改訂版）

・心筋酵素上昇は8時間後

→疑わしい症状がある場合は、8時間フォローアップが必要！

・ただし、心筋トロポニンは腎不全、心不全、心筋炎、急性肺動脈血栓塞栓症、敗血症でも上昇することに注意（除外に適した検査）

0 / 1（0-hour / 1-hour）アルゴリズム（欧州心臓病学会）

・胸痛を主訴に来院した患者で心電図変化がはっきりしない場合、

「来院時」と「1時間後」に高感度トロポニンTを測定（通常のトロポニンではないことに注意）

→　下記の場合、急性冠症候群を除外できる

１．来院時の高感度トロポニンT(elecsys)＜5ng/L（0.005ng/mL)

２．来院時の高感度トロポニンT(elecsys)＜12ng/L(0.012ng/mL)、かつ来院時と1時間後の差＜3ng/L（0.003ng/mL）

心電図変化に乏しいが、ACSを疑うべき場合（By Dr.林）

・急性心筋梗塞の初期心電図では、ST上昇は約50％、40％は非特異的ST上昇、10％は心電図所見が正常のまま
↓

症状があり、1枚の心電図で判断が難しい場合：

・10～15分毎に再検し経時的変化をみる

・硝酸薬使用後の変化

・以前の心電図との比較

・高感度トロポニン測定を来院時と2時間後に再検

↓
さらに、

による「リスク階層化」を行う

１）TIMIリスクスコア；Thrombolysis in Myocardial Infarction risk score for UA/NSTEMI）

各項目1点（最大7点、最低0点）

・低リスク：0～1点→来院時、2時間後の高感度トロポニンが陰性ならACSはほぼ否定できる
・中等度リスク：2～4点→循環器科コンサルト
・高リスク：5～7点

２）HEARTスコア

・「HEARTスコア」とは､ 病歴､ 12誘導心電図､ 年齢､ 危険因子､ トロポニン値という5つの項目をスコア化して胸痛患者の「主要心血管イベント (Major Adverse Cardiovascular Events：MACE※) のリスクを3段階に層別化するためのスケールである。

※急性心筋梗塞､ 経皮的冠動脈インタベーションまたは冠動脈バイパス手術の必要性､ 6週間以内の死亡と定義されている

H：history(病歴）

強く疑われる：2点
中等度疑われる：1点
あまり疑わしくない：0点

E：ECG(心電図）

著明なST変化（脚ブロック・左室肥大・ジゴキシンによらないST変化）：2点
非特異的な再分極以上（ST変化のない再分極異常、脚ブロック・左室肥大・ジゴキシンによる再分極異常）：1点
正常：0点

A：age（年齢）

65歳以上：2点
45～64：1点
45歳未満：0点

R：risk factor(危険因子）

→糖尿病、喫煙（1か月以上）、高血圧、脂質異常症、冠動脈疾患の家族歴、肥満
3つ以上の危険因子もしくは冠動脈疾患、脳血管障害、末梢動脈疾患の家族歴：2点
1～2つの危険因子：1点
危険因子なし：0点

T：troponin(トロポニン）

正常上限の3倍以上：2点
正常上限の1～3倍：1点
正常：0点

スコア

最大10点、最小0点

・低リスク：0～3点：6週間以内のMACE（major adverse cardiac event）　　2.5％
・中等度リスク：4～6点：6週間以内のMACE　　20.3％→循環器科コンサルト
・高リスク：7～10点：6週間以内のMACE7　2.3 ％

→ 4点以上は緊急コンサルト必要と考えた方がよさそう

『不安定狭心症』の定義（AHA 分類1975 年に基づく）

下記のいずれかの症状が3週間以内に始まり、1週間以内にも発作があり、急性心筋梗塞を示す所見のないものを「不安定狭心症」という（または、すでに不安定狭心症と診断され、薬物治療等が行われている場合）。

① 新規労作性狭心症：

はじめて労作性の狭心痛が生じたもの、または 6 ヶ月以上なかった場合の再発

② 変動型：

③ 新規安静時狭心症：

冠動脈の解剖

参照（このサイトより引用）：https://xn--o1qq22cjlllou16giuj.jp/archives/1965

急性心筋虚血を疑わせる心電図所見

※右脚ブロックでは使用可能だが、左脚ブロック、メースメーカー調律では使用できないので注意（→その場合はmodified Sgarbossa criteriaで判定）

①　hyperacute T wave（急性心筋梗塞の超急性期におけるT波増高）

・心筋梗塞発症直後から出現

・左右非対称

・QRSより高いT波

・幅広く尖ったT波

・虚血領域に一致したT波の増高（↔高カリウムでは全領域に変化が見られる）

②　ST上昇

・発症数分～10分後に出現

・貫壁性梗塞を示す

・対側に位置する誘導にST低下が出現する（reciprocal change）

・V2、3誘導は他の誘導よりSTが高い傾向がある。特に男性は女性に比べてより高くなる傾向がある

「有意なST上昇」の基準

・「隣接する2つ以上の誘導」（aVL↔Ⅰ↔ーaVR↔Ⅱ↔aVF↔Ⅲ）で下記の所見がある場合、「ST上昇」とする

１）Ｖ2-3以外の誘導では、性別、年齢不問でＪ点にて1mm（0.1mV）以上の新たな上昇。

２）Ｖ2-3に関しては、

40歳以上男女：2.0mm以上

40歳未満男性：2.5mm（0.25ｍV）以上

40歳未満女性：1.5mm（0.15mV）以上

「aVL↔Ⅰ↔ーaVR（aVRを逆向きにした誘導）↔Ⅱ↔aVF↔Ⅲ」の隣接

梗塞部位とST上昇、ミラーイメージの関係

③　異常Q波

・発症数時間後に出現

④　陰性T波

・発症1日程度後、ST上昇の後半部分に陰性T波が出現

ST低下

・V２，３誘導以外では、連続した2つの誘導において、Ｊ点にて0.5mm以上の新たな水平、下降型のＳＴ低下

・V2、３誘導では1mm以上
・Ｒ波が高い、もしくはＲ/Ｓ＞１の連続した2つの誘導で1㎜を超える陰性Ｔ波

心筋梗塞の病型

左冠動脈主幹部（LMT）梗塞

・aVRでST上昇、その鏡面像としてⅡ、Ⅲ、aVF、V4、V5、V6でST低下

・新規完全右脚ブロックの出現

・V1誘導で2.5mm以上のST上昇

※　aVRのST上昇は「左前下行枝起始部の閉塞または三枝病変」を示唆する所見であり、循環器内科への紹介もしくはカテーテル治療が可能な病院への早期搬送が必要である

下壁梗塞

・Ⅱ、Ⅲ、aVFでST上昇（mirror imageはⅠ、aVL、V1，2）

・原因血管：右冠動脈66％、左冠動脈回旋枝16％、バランス型18％

・右冠動脈起始部（近位部）梗塞では、本来鏡像変化としてSTが低下するV1,2 誘導に、右室枝梗塞によるV1，2のST上昇の影響も加わるため、結果としてV1，2誘導のSTは「上昇＋低下」で鏡像変化が消失し、ほぼ基線のままとなる

・房室結節動脈は90％が右冠動脈、10％が左冠動脈回旋枝支配であり、徐脈（完全房室ブロック等）を合併することがある。

・初めに鏡面像であるaVLのST低下として出現し、15～30分後の心電図でⅡ、Ⅲ、aVFのST上昇が出現することがある

下壁梗塞を認めた場合の責任血管の推測

１）責任病変の種類

・左室下壁を栄養する冠動脈は、右冠動脈66％、左冠動脈回旋枝16％、バランス型18％

・下壁梗塞の場合、冠動脈責任病変部位として、以下の3つを鑑別に考える

①　右冠動脈近位部

②　右冠動脈遠位部

③　左冠動脈回旋枝

２）　Ⅱ誘導とⅢ誘導におけるST上昇の程度の比較し、下壁を栄養しているのが右冠動脈か左回旋枝なのかを予測する

・ST上昇がⅡ＜Ⅲであれば、右冠動脈、Ⅱ＞Ⅲ誘導であれば左回旋枝を考える

３）　２）の妥当性をⅠ誘導で確認する

・右冠動脈であれば、Ⅰ誘導は鏡面像によりSTは低下

・左回旋枝ではⅠ誘導で鏡面像が起こらずST低下は認めない

４）　V4R誘導で確認

・1㎜以上のST上昇があれば右冠動脈近位部、ST上昇がなく陽性T波があれば右冠動脈遠位部、1㎜以上のST低下があり陰性T波であれば左回旋枝と判断

後壁梗塞

・下壁梗塞（右冠動脈：80％）や側壁梗塞（回旋枝：20％）に伴うことが多い

・後壁梗塞が単独発症もまれにある（5％）

・ミラーイメージとして、V１-３のR波増高（R＞S)やST低下、Ｔ波増高を認めることがある

・V7（V4の高さで左後腋窩線）、V8（V4の高さで左肩甲骨中線）、V9（V4の高さで脊椎左縁 ）誘導でST上昇（隣接する2つ以上の誘導で0.5ｍｍ以上）を認める

参照（このサイトより引用）：https://www.kango-roo.com/word/20836

・下壁誘導のＳＴ上昇と前壁誘導のＳＴ低下を見た場合、ＳＴ低下を下壁梗塞のミラーイメージと判断せずに「下壁梗塞＋後壁梗塞」と考える

・肺塞栓を鑑別

・僧房弁逆流を伴うと予後不良

右室梗塞

・右冠動脈または優位な左回旋枝の閉塞により生じる

・下壁や後壁梗塞の25％～50％に合併する

・右室の壁運動が障害された結果、右室から肺動脈への拍出が出来なくなり、左室への潅流が減って血圧低下に至る

・下壁梗塞を見たら必ずV4R、V5Rもとること！

・下壁梗塞の25～40％に右室梗塞を合併→MONAは禁忌！、輸液負荷を！！

・下壁梗塞→V1，2で鏡像変化のST上昇あり

【診断基準】
V4R誘導で0.1mV（1.0㎜）以上のST上昇

・その他
V1、aVR、V3R~V6RのST上昇

（右室は左室よりも前方にあり、右室自由壁は左室前壁よりV１、V2 誘導に近い）
下壁梗塞の30～50％に合併（Ⅱ、Ⅲ、aVFでST上昇）

N-STEMI（非ST上昇型心筋梗塞）

・ST上昇を来さない心筋梗塞の総称

・定義上はSTEMIまでいかないようなAMI、すなわち心内膜下梗塞とされている

・心電図上ではST低下やT波逆転、またはその両方、時に正常心電図をきたすが、冠動脈病変があり、心筋逸脱酵素が上昇した場合、NSTEMIと診断する

・急性後壁梗塞でNSTEMIを来すことが多い

Wellens症候群（ウェレンズ症候群）

・左冠動脈前下行枝（LAD）近位部の高度狭窄病変を示唆する不安定狭心症の一種。

・一度自覚した胸痛が消失したタイミングで12誘導心電図の前胸部誘導に陰性T波を示す症候群

参照（このサイトより引用）：https://litfl.com/de-winter-t-wave-ecg-library/

修正Sgarbossa criteria（Smith基準）

・既知の左脚ブロックにおける急性心筋梗塞の診断基準。

胸痛＋『新規』の左脚ブロック → STEMIとして緊急の対応！
胸痛＋『既知』の左脚ブロック → modified- Sgarbossa’s criteria（Smith基準）を確認しよう！

・「Sgarbossa criteria」では感度52%であり、まだまだ完全左脚ブロックに隠れた虚血を見逃してしまう可能性がある。そこで現在は「修正Sgarbossa criteria」を用いることで感度91%まで上昇し、完全左脚ブロックに隠れた虚血性ST変化を見抜くことができる。

・「修正Sgarbossa criteria（Smith基準）」では「いずれか1つの項目が陽性で」感度60％以上、特異度90％以上となる。

修正Sgarbossa criteria：いずれか一つ陽性なら

ACSの初期対応

MONA

１）morphine（モルヒネ）

・ニトログリセリンでも胸痛が改善しない時に塩酸モルヒネ(10mg/1mL/A) 2～4㎎ iv

２）oxygen（酸素）

・SpO2＜94％の場合、酸素投与（90％台後半では控える）

３）nitroglycerin（ニトログリセリン）

胸痛持続時、「ニトロペン1T舌下錠」または「ミオコールスプレー舌下1プッシュ」

5分毎に3回舌下投与

４）aspirin（アスピリン）

・アスピリン200㎎　口腔内で粉砕して内服

（アスピリンが禁忌の場合はクロピドグレル300㎎内服）

※　継続期間に関しては「JCSガイドライン（冠動脈疾患患者における抗血栓療法）」を参照

その他：

高用量スタチン

血管内皮機能改善のみならず、抗炎症、抗酸化作用から急性期の心不全を減少させる可能性が示されている

例）ストロングスタチン（現在は主にこれらが使用される）

ロスバスタチン（クレストール®）：5～10㎎

アトルバスタチン（リピトール®）10～20㎎

ピタバスタチン（リバロ®）：2～4㎎

βブロッカー

・心筋酸素消費量減少目的

・なお肺うっ血が見られているうちは導入しないこと。

ACSは時間との勝負

・door to ballon time（DTB)は90分以内が目標

medicina2022年 8月号 特集 不安を自信に変える心電図トレーニング~専門医のtipsを詰め込んだ50問

救急外来ドリル〜熱血指導! 「ニガテ症候」を解決するエキスパートの思考回路を身につける

ST上昇、低下の判断基準は「基線」と「J点」を比べて判断する

基線

一般的には，Ｐ波の始まりから次のＰ波の始まりの点を結んだ線をいう

※　「T波の最後から次のP波まで」という定義もある

J点の場所

QRSが終わりS波の最初の変曲点（曲線の凹凸が変化する場所）

参照（このサイトより引用）：https://brunofuga.adv.br/?s=j-point-ecg-interval-%E2%80%A2-litfl-%E2%80%A2-ecg-library-cc-WlZWWWhm）

ST下降

・J点から0.06～0.08秒後（1.5～2.0mm）で測定、基線からのSTレベルを計測する

・健常例でも上行型（upsloping)のST低下を認めることがある

・ただし元々安静時ST下降があれば、さらに0.2mV以上の下降で陽性とする

上行傾斜型：

J点より60msec（1.5mm）後方で2mm以上の低下で陽性

水平型、下向傾斜型

・基線から0.1mV（1mm）以上のST下降があれば陽性

ST上昇

ST上昇の基準

・基線からJ点までの距離で判定する。

・「隣接する2つ以上の誘導でST上昇を認める」場合、ST上昇と診断する

V2、V3（男性は女性に比べて高くなる傾向がある）

男性≧40歳：ST上昇≧2.0mm

男性＜40歳：ST上昇≧2.5mm

女性：ST上昇≧1.5mm

それ以外の胸部誘導、四肢誘導

ST上昇≧1.0mm

STEMIの診断基準

「隣接する2つ以上の誘導でST上昇を認める」場合、ST上昇（STEMI）と診断する

・前壁：（V1）↔V2↔V3↔V4

・下壁：Ⅱ↔Ⅲ↔aVF

・側壁：Ⅰ↔aVL↔V5↔V6

Cabrera sequence

レジデントノート増刊 Vol.21 No.2 心電図診断ドリル〜波形のここに注目！
森田 宏 (編集)

定義：

・QRS 時間が正常（ ＜ 0.12 秒）で、Ⅱ、Ⅲ、aVFのいずれかで陰性P波があり、PQ 時間＜0.12秒、あるいはこの逆行性P波が見えなかったり、QRSの後に出現する場合。

・調律は規則的

意義

・房室接合部調律とは、心臓のリズムを決める場所が通常と異なり、房室接合部の自動性が亢進して洞性興奮に先んじる状態です。

・房室接合部には田原結節という自動性に富んだ組織があり、洞結節からの興奮が遅れると、ここから自動的興奮がでて、心臓を興奮させます。若い人の心臓は自動能が高いので、接合部調律が起こりやすいのです。

・健康診断の心電図検査で房室接合部調律（異所性心房調律）が指摘された場合でも、通常精密検査は不要です。

概念

分類

機序に基づいて3つに分類される

PSVTの治療

４．カテーテルアブレーション治療

・12誘導心電図で、

「Ⅱ,Ⅲ,aVF誘導（下壁誘導）のうち2誘導以上」

または

「Ⅰ,aVL,V4-V6誘導（側壁誘導）のうち2誘導以上」

ないしはその両者に

「0.1ｍV＝1mm以上のJ点増高」(notchまたはslur波形を伴う)とそれに続くST上昇を認める波形を「早期再分極」という。

「早期再分極症候群（Ｊ波症候群）」とは？

定義

器質的心異常を伴わないVF症例、多形性VF症例、多形性心室頻拍症例、まらは原因が明らかではない心肺蘇生症例ないしは心臓突然死症例において、早期再分極を認める場合、「早期再分極症候群」と診断する。

病態

・J波は健常人でも認められ、病的意義に乏しく予後良好と考えられてきたが、特発性心室細動でJ波の頻度が高いことが判明し、またブルガダ症候群と早期再分極症候群の遺伝子異常にオーバーラップが認められることから、ブルガダ症候群と早期再分極症候群を含む疾患単位として提唱されている

・下壁誘導や側壁誘導で認める症例は心室細動のリスクとなる

・一方で健診などで指摘される、若年男性に多い「無症状のJ波」の大多数は不整脈との関連はない

・「病的意義のない J波」と「危険な J波」の鑑別ができることが求められている．

・判定は致死性不整脈の自覚症状、失神の既往、突然死の家族歴、高リスク心電図パターンなどを総合的に判断する。

心電図所見

・QRSの週末部に1mm（0.1mV）以上のJ波増高を伴う、notch型またはslur型の早期再分極パターンを認める。

・早期再分極の心電図を下壁誘導（Ⅱ、Ⅲ、aVF）や側壁誘導（Ⅰ、aVL、V4～6）で認める症例は、心室細動のリスクとなるため、心臓突然死の家族歴や失神の既往を問診する必要がある

参照（このサイトより引用）：https://ameblo.jp/bfgkh628/entry-11329191768.html

健診で発見されたJ波症例への対応

ハイリスク症例の拾い上げ

・J波は健常人においても少なからず認められることである．

・「ほとんどの症例において，早期再分極所見は不整脈イベントや心臓突然死に関係しない」と断った上で，ハイリスクと考えられる症例を拾い上げる必要がある。

・健診やスクリーニング検査で J波を認めた際には，まず「失神の既往」および「心臓突然死の家族歴の有無」の確認を行う。

・また J波の振幅が高い例（≧ 0.2 mV）はハイリスク症例であり，専門医への紹介する

（ホルター心電図で J波の日内変動，連結期の短い心室期外収縮・非持続性 VTの有無などを確認する．また，日をあらためて 12誘導心電図を記録し，J波の日差変動を確認するなどの対応をとることが適切であろう．

・これらに該当しない例については，精査の必要はないと考えられる

判定区分（B、C、D）

B判定：

J 点上昇が 0.1～0.19 mV、かつ不整脈が疑われる失神、痙攣の既往歴または若年性突然死の家族歴がない。

C判定：

J 点上昇が 0.2mV以上かつ ST 上昇が水平型または下降型のもの、かつ不整脈が疑われる失神、痙攣の既往歴または若年性突然死の家族歴がない。

D（D2）判定：

B判定の心電図所見（J 点上昇が 0.1～0.19 mV）、またはC 判定の心電図所見（J 点上昇が 0.2mV以上）、かつ不整脈が疑われる失神、痙攣の既往歴または若年性突然死の家族歴がある場合は、「早期再分極症候群」「J 波症候群」として扱う。

卒後15年目総合内科医の診断術 ver.2

疾患

症状

ブルガダ型 ST-T 異常
（標準 12 誘導心電図検診判定マニュアル（2023 年度版））

coved型、saddle back型とは？

・「ブルガダ型 ST-T 異常」は、 RVOT心外膜側の活動電位の伝導遅延の有無により、その形から「coved (入り江) 型」と、「saddle back (馬鞍) 型」に分類される。

・coved 型は saddleback 型よりも心室細動など致死性不整脈の発生頻度が高い。

（覚え方by　Dr.林：「ふたこぶラクダ（saddle back型）よりひとこぶラクダ（coved型）に乗った時の方が不安定」）

・検診マニュアルでは、coved型は自覚症状や家族歴の有無にかかわらず「 D 判定」。

・saddleback 型は「失神、動悸など不整脈疾患を疑う自覚症状を伴う」または「若年者の突然死や遺伝性不整脈疾患（疑い）の家族歴」があれば「D判定」、なければ「C判定」

・saddleback 型は不整脈の自覚症状、失神の既往、突然死の家族歴などを総合的に判断する。

・saddleback 型は無症候でも高位肋間記録によりcoved 型心電図に移行する場合があるので、1肋間上げての再確認が必要である。

検診での判定区分

・検診マニュアルでは、coved型は自覚症状や家族歴の有無にかかわらず「 D 判定」。

・saddleback 型は「失神、動悸など不整脈疾患を疑う自覚症状を伴う」または「若年者の突然死や遺伝性不整脈疾患（疑い）の家族歴」があれば「D判定」、なければ「C判定」

・また、健診時にはブルガダ症候群を診断することは困難であるため、心電図用語は所見名である「ブルガダ型 ST-T 異常（サドルバック型、コーブド型）」とされる。

②　saddleback型（CまたはD判定）

・RVOT心外膜側の活動電位の伝導遅延がない型

・saddleback型は「J波上昇＋ST上昇」（しかし陰性T波は伴わない：伝導遅延がないため）

・Saddleback 型は不整脈の自覚症状、失神の既往、突然死の家族歴などを総合的に判断する
・日内変動、日差変動がある
・無症候でも高位肋間記録によりcoved 型心電図に移行する場合があるので、saddleback 型の場合、右側胸部誘導（V1、V2 誘導）を1 肋間上に上げて記録（右室流出路直上）し、 coved 型への変化の有無を確認する。

・「失神、動悸など不整脈疾患を疑う自覚症状を伴う」または「若年者の突然死や遺伝性不整脈疾患（疑い）の家族歴」があればD判定、なければC判定

①　type1：coved pattern

上向きに凸のcoved型ST上昇を認め、J点またはST部分が基線から2mm以上上昇し 陰性T波を伴う。

②　type2：saddle back pattern

J点は基線より2mm以上、下向きに凸のST部分も基線より1mm以上上昇し、陽性または二相性T波を伴う

ｒ’波は広角の△を形成し、陽性Ｔ波に移行

③　type3：

ST部分はcoved型もしくはsaddle back型で、ST上昇は基線より1mm未満

Brugada症候群の診断基準

・1～２肋間上げて、第2、3肋間で心電図を取ってみる。

・coved型（type1）のST上昇（＞0.2ｍV＝2mm）が診断の必須項目

診断基準（日本循環器学会ガイドラインによる）

・重要なことは、全てのBrugada型心電図がBrugada症候群という訳ではない。

治療方針

coved型（type１）の場合

※　専門医へ紹介すること

①　有症候性（VF、または失神の既往がある場合）

・VFの既往→致死性不整脈10％/年→ICD（classⅠ）

・失神の既往→致死性不整脈2%/年→ICD（classⅡa）

②　無症候性

・致死性不整脈1%/年

・EPS（電気生理学検査）で致死性不整脈誘発→ICD（classⅡb）

・上記で異常がなければ慎重な経過観察

・下記のいずれもなければ慎重に経過観察

type２,type３（ブルガダ型心電図）の場合

※一度は専門医へのコンサルトが必要

・失神歴、突然死の家族歴の確認→いずれかかあれば専門医紹介（サンリズム負荷試験へ）

・1肋間上げてECG再検査→coved型になれば専門医へ紹介

・上記で何もなければ早期再分極異常に準じた対応

患者・家族指導

・家族には心肺蘇生法の講習参加を促す

・Naチャンネル遮断薬は心電図異常を増強させ、不整脈発作を惹起する可能性があるため、負荷試験を除き使用を控える

・過度の飲酒は避ける

・発熱時には速やかな解熱を図る

・経過観察例において、新たに失神が出現した場合は直ちに受診する

卒後15年目総合内科医の診断術 ver.2

・脚ブロック（bundle branch block）は、心臓の刺激伝導系においてヒス束よりも遠位で伝導障害が生じた状態である。

・なお、心房性期外収縮に伴って脚ブロックが生じることがあり「変行伝導」と称されるが、病的意義は少ない。

reasonable discordance：理にかなった極性不一致

・通常、RBBBのＶ１は陰性Ｔ

⇒これが陽性Ｔなら、Burgada、心筋梗塞、高Ｋの可能性あり！

・通常、LBBBのＶ６は陰性Ｔ

⇒これが陽性Ｔなら、心筋梗塞または高Ｋの可能性あり！

右脚ブロック（RBBB）

・一般に右脚ブロックのほとんどが器質的心疾患を伴わなず、病的意義がないものが多い。

・健診では数％に認める頻度の高い心電図所見であり、男性に多く、加齢とともに増加する。

・しかし前壁梗塞に伴い発生することもあり、少なからぬ心筋障害を示唆する。

・新規完全右脚ブロックは左冠動脈近位側の閉塞を示唆する可能性がある

・高血圧症や虚血性心疾患の合併が多いことが知られており、器質的心疾患の除外や合併症のリスク評価は必要（特に初回指摘時）である。

・基礎疾患としては、虚血性心疾患、高血圧、特発性心筋症、二次性心筋症（特に筋緊張性ジストロフィー）などで、左室肥大、心不全の合併を認めることがある。

・左軸偏位を伴う場合には房室ブロックに進行する場合があり、経過観察が必要である

・RBBBはQRS波を変形させるが，心筋梗塞の心電図診断を著しく妨げることはない。

右脚ブロック時の注意点：

・Ｖ１でＳＴ低下がなく、陽性Ｔ波⇒ＳＴ上昇し始めている可能性あり！

・Ｖ１のＴ波は陰性か？　⇒　陽性ならBrugada、心筋梗塞、高Ｋの可能性あり！

・軸偏位はないか？　　　　⇒　左軸偏位あれば２枝ブロック（左脚前肢ブロックの合併）！

・新規RBBB　　　　　　⇒　肺塞栓の可能性あり！

左脚ブロック（LBBB） 

・RBBBと比べて重大な構造的心疾患（心筋梗塞や心筋症）と合併することが多い。

・そのため、新規の左脚ブロックをみたらST上昇型心筋梗塞（STEMI）として対応する！

・LBBBは通常，心電図による心筋梗塞の診断を妨げる。

・完全左脚ブロックは「D2判定」

左脚ブロックの波形

・V1~2誘導の小さなr波と幅広いS波

・Ⅰ、aVL、V5～6誘導の幅の広い引っかかりのあるR波(slurred R)と、Q波（septal Q)を認めない

左脚束枝ブロック

参照（このサイトより引用）：https://www.kango-roo.com/learning/1949/

３枝ブロック

２枝、3枝ブロックの注意点

２枝、または３枝ブロックに加えて、

失神の既往
腎不全
QRS＞140msec(3.5mm)
HV間隔＞64msec

のいずれかがある場合、３度房室ブロックになる可能性があり、精査が必要

（pacemaker挿入必要）

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林　寛之

ケアネット

2016

medicina2022年 8月号 特集 不安を自信に変える心電図トレーニング~専門医のtipsを詰め込んだ50問

V3におけるR波高＜0.3mV（3.0mm）で、かつ、R波高がV2≦V3の状態をいう

意義

・Ｒ波は心室筋の早期脱分極を反映する。

・Ｖ1～4誘導は左室前壁中隔を、Ｖ5～6誘導は左室下壁～側壁を反映する

・R波の増高不良は心室起電力の低下であり、PRWPの本質は左室前壁～中隔における早期脱分極の障害を意味する

・一般成人の5.1％に認め、必ずしも病的ではない

原因疾患

・陳旧性前壁中隔心筋障害

・心アミロイドーシス

・心筋症、心筋炎

・左室肥大

・COPD

・正常亜型

medicina2022年 8月号 特集 不安を自信に変える心電図トレーニング~専門医のtipsを詰め込んだ50問

①　心臓自体が弱っている

・心筋炎

・心筋梗塞

・サルコイドーシス

など

②　心臓と電極の間に電流を遮るものがある

・心嚢水貯留

・気胸

・四肢浮腫

など

定義

・肢誘導で0.5ｍV（5mm）以下

・胸部誘導で10mV（10mm）以下

※　胸部誘導は心臓に近いため、その分電位は高くなる

・ＱＴ延長の簡単な判別法として、Rから次のRまでの間を２等分し、その2等分線よりも、Tが右にはみ出していればQT延長と仮に判断する。

・つまり「RR間隔の半分より長いQT間隔は、QT延長とみなす」と考える

QT延長症候群

・QT延長症候群（LQTS）は、心電図上のQT時間延長とT波の形態変化を特徴とし、ときにTorsade de Pointes（TdP）と称されるQRSの極性と振幅が心拍ごとに刻々と変化する多形性心室頻拍を認め、失神や心臓突然死の原因となる症候群である。

・遺伝子変異に起因する「先天性」と、薬剤や電解質異常などに起因する「二次性」に分類される

二次性の原因

・電解質異常（低Ｋ血症）

・抗不整脈薬（アミオダロン）

・抗菌薬（マクロライド系）

・たこつぼ心筋症

medicina2022年 8月号 特集 不安を自信に変える心電図トレーニング~専門医のtipsを詰め込んだ50問