１）Japan Coma Scale（JCS）

・日本で主に使用される意識障害の深度（意識レベル）分類。

意識障害の原因検索：AIUEO-TIPS

A：

alcohol（急性アルコール中毒、ビタミンB1欠乏、Wernicke脳症）

Apoplexy（脳卒中）

Acidosis（代謝性アシドーシス、循環不全）

 

I：Insulin

低血糖

高血糖（糖尿病性ケトアシドーシス、非ケトン性高浸透圧性昏睡）

 

U：Uremia（尿毒症）

 

E：

Encephalopathy （脳症→肝性脳症、副腎不全による二次性脳症、高血圧性脳症）

Encephalitis（脳炎）

Endocrinopathy（内分泌疾患→粘液水腫、甲状腺クリーゼ、副腎不全など）

Electrolytes（電解質→ Na,K,Ca,Mgの異常）

 

O：

Oxygen（低酸素血症）

CO2（高二酸化炭素血症、CO2ナルコーシス）

CO（一酸化炭素中毒）

Opiate（麻薬）

Overdose（薬物中毒）

 

T：

Trauma（頭部外傷→脳挫傷、急性硬膜外　血腫、慢性硬膜下血腫）

Temperature（高体温・低体温）

Tumor（脳腫瘍）

 

I：

Infection（感染症）

 

P：

Psychiatric（精神疾患）

Porphyria（ポルフィリア）

 

S：

Stroke/SAH（脳血管障害、クモ膜下出血）

Seizure（てんかん重積）

Syncope（失神）

Shock（ショック）

Senile（老年症候群）

 

 

 

 

 

 

 

・抗血栓薬（抗血小板薬、抗凝固薬）内服中の場合は原則として撮影が推奨される

成人における臨床予測ルール

カナダ頭部CTルール

適応：

受傷後24時間以内に受診したGCS13～15の頭部外傷で、意識消失、明確な健忘、もしくは見当識障害を伴う患者）

除外：

神経巣症状の欠失のある人、てんかん発作、出血性素因や抗凝固薬の内服がある人、頭部外傷後再評価のための受診患者

以下の項目が一つでもあれば頭部CTを撮影する

・外傷から2時間後のGCS <15
・頭蓋骨開放または陥没骨折の疑い
・頭蓋底骨折の徴候：鼓膜内血腫、パンダの目、バトルサイン、髄液鼻漏・耳漏、耳介後部血腫
・2回以上の嘔吐
・65歳以上
・30分以上の逆行性健忘
・危険な受傷機転（自動車に衝突した歩行者、車外放出された乗員、1m以上または5段以上からの転落）

小児における臨床予測ルール

PECARN小児軽症頭部外傷ルール：Pediatric Emergency Care Applied Research network：PECARN）

・適応：受傷24時間以内に受診したGCS14～15 点の18歳未満

・「2 歳未満」または「2歳以上18歳未満」に分けて、意識レベルや意識消失の有無、受傷機転などから頭部CTの推奨・非推奨を示す

除外条件

・受傷から24時間以上経過

・GCS13以下の頭部外傷患者

・転倒､ 歩行､ 静止物への衝突などの低エネルギー外傷で､ 頭皮の擦過傷や裂傷以外に頭部外傷の徴候や症状がない

・その他､ 貫通外傷､ 既知の脳腫瘍､ 既知の神経障害､ 前医ですでに画像診断がなされている

2歳未満

・GCS=14，意識変容，もしくは頭蓋骨骨折の触知

→CTを推奨
・（上記がなくとも）前頭部以外の皮下血腫，5秒以上の意識消失，高エネルギー外傷（＞91cm、3フィート以上からの転落など），親から見て普段と様子が違う

→CTを考慮

2歳以上

・GCS=14，意識変容，もしくは頭蓋底骨折の徴候

→CTを推奨
・（上記がなくとも）意識消失，嘔吐，危険な受傷機転，激しい頭痛

→CTを考慮

参照（このサイトより引用）：https://medical.nikkeibp.co.jp/inc/mem/pub/cadetto/column/ematips/202102/568793.html

急性腹症診療ガイドライン2025 第2版

『急性腹症』の定義

「急性腹症とは、発症から1週間以内に始まる急激な腹痛、または慢性腹痛の急激な悪化を特徴とする疾患群である。緊急手術や迅速な治療が必要な腹部(胸部等も含む)疾患が含まれる。注意深い病歴聴取と局所および全身の診察所見に基づいて適切な初期診療を行う必要がある。腹痛の発生メカニズムと病態を正しく把握して緊急手術を含む迅速な初期対応により重症化を防ぐことが求められる。」(エビデンスの確実性D)

激痛を来す「こわい腹痛」

１．血管が「詰まる」、「破れる」

（これらは激痛を来すのに腹膜刺激症状が出ないことがある）

・心筋梗塞

・腹部大動脈解離、瘤、切迫破裂

・肝癌破裂

・腸間膜動脈閉塞症（塞栓、血栓、解離、NOMI）

・異所性妊娠破裂（出ないことがある）

２．炎症、閉塞、捻転

・消化管穿孔

・腸閉塞（特に絞扼性）

・重症膵炎

・重症胆管炎

・卵巣腫瘍捻転

・精巣捻転

激しい腹痛なのに圧痛や腹膜刺激症状に乏しい場合

血行障害、血管障害を念頭に！

・心筋梗塞

・腹部大動脈瘤（切迫）破裂、腹部大動脈解離

・腸間膜動脈閉塞症（塞栓、血栓、解離、NOMI）

・腹腔動脈解離（単純CTで解離周辺の脂肪織増強）

・絞扼性腸閉塞

・異所性妊娠（刺激症状出ることが多いが、出ないことがある）

・卵巣捻転、精巣捻転

・肝癌破裂

妊娠可能女性に対する妊娠の確認

妊娠可能な年齢のすべての女性に対して、以下の5項目を確認する

①　月経周期の遅れ

②　妊娠悪阻

③　避妊法

④　妊娠する機会

⑤　不妊治療

さらに、必要に応じて妊娠反応を測定する

鎮痛薬の使用

・原因に関わらず、診断前の早期鎮痛が推奨される。

・まずはアセトアミノフェン静注を考え、痛みが強ければオピオイドを追加する。

・胆道疝痛や尿管結石の疝痛では、NSAIDsも選択肢となる。

・痛みの強さにより麻薬性鎮痛薬の静脈投与を追加し、疝痛（管腔臓器の不随意筋が激しく蠕動性に収縮し、周期的、間欠的もすくは発作的に生じる差し込むような痛み。胃腸、胆嚢管、膵管、尿管、子宮、卵管に由来）に対してブチルスコポラミン、胆道疾患、尿管結石にはNSAIDsが用いられる

処方例）

・アセトアミノフェン（アセリオ®）（1000mg/100mL/袋）

＜成人における疼痛＞
通常、成人にはアセトアミノフェンとして、1回1000mgを15分で静脈内投与する。

必要時は4〜6時間ごとに追加し、1日最大4000mgを目安とする。

ただし、体重50kg未満の成人にはアセトアミノフェンとして1回15mg/kg（40kgの人：600mg）を上限として静脈内投与し、投与間隔は4〜6時間以上とする。1日総量として60mg/kgを限度とする。

・ペンタゾシン（ソセゴン®）　筋注　15㎎

・ブスコパン®　筋注　20～40㎎

NSAIDs

・ジクロフェナクナトリウム（ボルタレン®）坐剤50㎎

アセトアミノフェンで十分な鎮痛効果が得られない場合

フェンタニルやモルヒネなどの麻薬性鎮痛薬、ペンタゾシンやブプレノルフィン（レペタン®）などの麻薬拮抗性鎮痛薬の使用を考慮する

麻薬性鎮痛薬

・フェンタニル50～100μg/回静脈投与（希釈せず100μg/2mL製剤を1～2ｍL投与）

麻薬拮抗性鎮痛薬

・ペンタゾシン（ソセゴン®）　1回15mg/A静脈投与

外科医コール適応基準

１．病歴で間欠的疝痛が、持続痛に変わった場合

２．ブスコパン、アセトアミノフェンで腹痛が軽減しない場合（ソセゴンまで必要な場合）

３．体温、白血球数、CRP、LDH、CKが高値、または経過を追って上昇傾向の場合

４．触診で１か所だけに顕著な圧痛や腹膜刺激症状がある場合

５．開腹手術歴のない腸閉塞

６．大腸腸閉塞

７．身体所見は異常がないのに、患者がひどい痛みを訴える時（血管炎や上腸間膜動脈塞栓症の可能性あり）

急性腹症に対する緊急造影CT検査の原則

適応

・sudden onset（ある一瞬を境に痛みが最強になったもの）

＋腹部エコーで異常なし

・6時間以上続く強い腹痛に考慮

・非特異的腹痛＋発熱 or 白血球減少

原則は造影！

・腹痛の評価でCTを撮影するときは基本的に造影する

（単純CTで感度が高いのは尿管結石くらい）

腎機能障害時のCT検査方針

・Cr≧1.5㎎/dLの時の造影剤腎症のオッズ比4.10（95％CI：2.26ー7.42）

・超音波までは30点、単純CTは70点、造影CTは90点と考える。単純CTでもある程度緊急手術の判断は可能である。腎機能障害がある時は、単純CTまで撮影した後に外科医に相談し、造影を行うかの判断は外科医に判断を委ねる。

造影CT撮影の手順（造影剤腎症への対処）

①　まずはeGFRによるリスク判断

一般社団法人 日本腎臓病薬物療法学会

一般社団法人 日本腎臓病薬物療法学会 公式Webサイト。本学会は、腎疾患患者の薬物療法に関する幅広い教育・研究を行うことによって、医療に貢献することを使命としています。

www.jsnp.org

eGFR≧60で、かつ進行する腎障害なし：予防処置なしに撮影可能

30≦eGFR＜60で、かつ進行する腎障害なし：造影剤腎症予防を実施したうえで撮影

②　ERでの造影剤腎症予防

造影CT撮影前：

・生食 3mL/kgを1時間ペースで点滴

(体重50kgなら150ｍLを1時間で点滴静注）

造影CT撮影後：

・生食 1.5mL/㎏を4～6時間ペースで点滴

救急外来ドリル〜熱血指導! 「ニガテ症候」を解決するエキスパートの思考回路を身につける

研修医当直御法度 百例帖 第2版 [単行本（ソフトカバー）]

寺沢 秀一

三輪書店

2013-01-29

 

 

職場における熱中症予防情報（厚生労働省）

環境省熱中症予防対策サイト

職場における熱中症予防基本対策要綱の策定について

熱中症診療ガイドライン2024（日本救急医学会）

令和６年「職場における熱中症による死傷災害の発生状況：

令和６年「職場における熱中症による死傷災害の発生状況」(確定値)を公表します

令和６年「職場における熱中症による死傷災害の発生状況：

・令和６年における職場での熱中症による死傷者（死亡・休業４日以上）は、1,257人（前年比151人・約14％増）であり、業種別では多い順に製造業（235人）、建設業（228人）、運送業（186人）であった。

・全体の約４割が製造業と建設業で発生しています。
・また、熱中症による死亡者数は31人（前年と同数）であり、建設業（10人）や製造業（５人）で多く発生しています。

・死亡災害の多くの事例では、重篤化した状態で発見されるケース、医療機関に搬送しないケースなど、初期対応の放置、対応の遅れが見られました。このような状況を受け、労働安全衛生規則が改正され、事業者に対して具体的な熱中症対策が義務付けられることとなりました。

職場における熱中症による死傷者数（休業４日以上）の月別発生状況：

令和６年「職場における熱中症による死傷災害の発生状況」(確定値)を公表します

職場における熱中症による死傷者数（休業４日以上）の月別発生状況：

・2024 年の死傷者数 1,257 人について、月別の発生状況でみると、全体の８割以上が７月及び８月に発生し、８月、７月の順である。

職場における熱中症対策の強化（令和7年6月1日施行）

労働安全衛生規則の一部を改正する省令の施行等について

令和7年6月1日に改正労働安全衛生規則が施行されます 職場における熱中症対策の強化について

職場における熱中症対策の強化（令和7年6月1日施行）：

・熱中症の重篤化を防止するため、労働安全衛生規則が改正され、令和7年6月1日から施行された。

・「熱中症を生ずるおそれのある作業」を行うときは、熱中症のおそれがある労働者を早期に見つけ、その状況に応じ、迅速かつ適切に対処することにより、熱中症の重篤化を防止するため、以下の 「体制整備」、「手順作成」、「関係者への周知」が事業者に義務付けられた。

「熱中症を生ずるおそれのある作業」における事業者の新たな義務

１．熱中症患者の報告体制の整備・周知（熱中症の恐れがある作業者を早期に発見するための体制整備）

・「熱中症の自覚症状がある作業者」や 「熱中症のおそれがある作業者を見つけた者」がその旨を報告するための体制整備及び関係作業者への周知。

※報告を受けるだけでなく、職場巡視やバディ制の採用、ウェアラブルデバイス等の活用や双方向での定期連絡などにより、熱中症の症状がある作業者を積極的に把握するように努めましょう。

2　熱中症の悪化防止措置の実施手順の作成・周知（熱中症の重篤化を防止するための措置手順の作成）

・熱中症のおそれがある労働者を把握した場合に迅速かつ的確な判断が可能となるよう、

① 事業場における緊急連絡網、緊急搬送先の連絡先及び所在地等

②作業離脱、身体冷却、医療機関への搬送等熱中症による重篤化を防止するために必要な措置の実施手順の作成及び関係作業者への周知

３．手順や連絡体制の関係者への周知

・朝礼やミーティングでの周知

・会議室や休憩所などわかりやすい場所への掲示

・メールやイントラネットでの通知

対象作業「熱中症を生ずるおそれのある作業」

熱中症予防対策の対象：「熱中症を生ずるおそれのある作業」とは：

「WBGT28度以上又は気温31度以上の環境下で連続1時間以上又は1日4時間を超えて実施」が見込まれる作業

フロー図

※参考となるフロー図を2つ掲載していますが、これはあくまでも参考例であり、 現場の実情にあった内容にしましょう。

※作業強度や着衣の状況等によっては、上記の作業に該当しない場合であっても熱中症のリスクが高まるため、上記に準じた対応が推奨されます。

※同一の作業場において、労働者以外の熱中症のおそれのある作業に従事する者についても、 上記対応を講じることとします。

STOP！熱中症　クールワークキャンペーン

STOP！熱中症　クールワークキャンペーン

STOP！熱中症　クールワークキャンペーン：

・「STOP！熱中症　クールワークキャンペーン」は、厚生労働省が関係団体と連携して毎年5～9月に実施している「職場の熱中症予防」強化キャンペーンです。

・実施期間は5月1日～9月30日、うち7月が「重点取組期間」とされています。

・なお４月を「準備期間」とし、７月を「重点取組期間」としています。

（１）準備期間中（4月）に実施すべき事項

・暑さ指数（WBGT）の把握の準備
日本産業規格 JIS Z 8504 又は JIS B 7922 に適合した WBGT 指数計を準備し、点検する

・ 作業計画の策定等

暑さ指数に応じた休憩時間の確保、作業中止に関する事項を含めた作業計画を策定。

・緊急時の対応の事前確認等

緊急時の対応(異常時における連絡体制や対応手順等)を確認し、関係者に周知

（２）キャンペーン期間中（５－９月）に実施すべき事項

・暑さ指数の把握と評価

JIS規格に適合した暑さ指数計で暑さ指数を随時把握

地域を代表する一般的な暑さ指数(環境省)を参考とすることも有効

・測定した暑さ指数に応じて作業環境管理、 作業管理、健康管理

・設備対策の実施

暑さ指数低減のため簡易な屋根、通風 または冷房設備、散水設備の設置

・休憩場所の整備

冷房を備えた休憩場所や 涼しい休憩場所をえ設置

・作業時間の短縮

作業計画に基づき、暑さ指数に応じた休憩、 作業中止

・暑熱順化への対応

熱に慣らすため、7日以上かけて作業時間の調整

・水分・塩分の摂取

水分と塩分を定期的に摂取(水分等を携行させる等を考慮)

・服装

透湿性と通気性の良い服装を着用

・日常の健康管理

当日の朝食の未摂取、睡眠不足、前日の多量の飲酒が熱中症の発症に影響を与えることを指導し、作業開始前に確認

・作業中の労働者の健康状態の確認

巡視を頻繁に行い声をかける、「バディ」を組ませる等労働者にお互いの健康状態を留意するよう指導

（３）重点取組期間中に実施すべき事項

・暑さ指数（WBGT）の低減効果を再確認し、必要に応じ対策を追加

・暑さ指数に応じた作業の中断等を徹底

・水分、塩分を積極的に取らせ、その確認を徹底

・作業開始前の健康状態の確認を徹底、巡視頻度を増加

・熱中症のリスクが高まっていることを含め教育を実施

・体調不良の者に異常を認めたときは、躊躇することなく救急隊を要請

・暑さ指数の低減効果を再確認し、必要に応じ追加対策を行う。

・労働者の暑熱順化ができていないことから、プログラムに沿って暑熱順化を行うとともに、暑さ指数（WBGT）に応じた作業の中断等を徹底する。

・水分及び塩分の積極的な摂取や熱中症予防管理者等によるその確認の徹底を図る。

・健康管理
当日の朝食の未摂取、睡眠不足、体調不良、前日の多量の飲酒、暑熱順化の不足等について、作業開始前に確認するとともに、巡視の頻度を増やす。

・労働衛生教育
期間中は熱中症のリスクが高まっていることを含め、重点的な教育を行う。

・異常時の措置
体調不良の者を休憩させる場合は、状態の把握が容易に行えるように配慮し、事前に周知されている担当者に連絡を行い、あらかじめ定められた措置の実施手順に従い対処すること。

WBGT 基準値

職場における熱中症予防基本対策要綱

「WBGT 基準値」とは：

・「WBGT 基準値」は、健康な労働（作業）者を基準に、「それ以下の暑熱環境にばく露されてもほとんどの者が熱中症を発症する危険のないレベルに相当するもの」として設定される、熱中症のリスクを評価するために用いられる指標である。

・把握した WBGT 値が、WBGT 基準値を超え、又は超えるおそれのある場合には、冷房等により当該作業場所の WBGT 値の低減を図ること、身体作業強度（代謝率レベル）の低い作業に変更すること、WBGT 基準値より低い WBGT 値である作業場所での作業に変更すること等の熱中症予防対策を作業の状況等に応じて実施するよう努めること。

・基準値は「身体作業強度」（代謝率レベル）（区分０：安静、区分１：低代謝率、区分２：中程度代謝率、区分３：高代謝率、区分４：極高代謝率の5段階）、「暑熱順化の有無」（熱に順化している人、熱に順化していない人の2種類）、「気流」（気流を感じるか、気流を感じないか）、さらに「衣類の組み合わせ」による補正値を加えて決定される。

・身体作業強度（代謝率レベル）が高くなるほど、適用すべき WBGT 基準値は低くなる。

・衣類の組合せにより、WBGT値に加えるべき「着衣補正値」が示されている。その際、服装の透湿性及び通気性が悪ければリスクは高くなる。

・WBGT値が33度のときは、熱に順化している人でも“安静”にすることとされている。

WBGT 基準値に基づく評価等

・把握した WBGT 値が、WBGT 基準値を超え、又は超えるおそれのある場合には、冷房等により当該作業場所の WBGT 値の低減を図ること、身体作業強度（代謝率レベル）の低い作業に変更すること、WBGT 基準値より低い WBGT 値である作業場所での作業に変更すること等の熱中症予防対策を作業の状況等に応じて実施するよう努めること。

・それでもなお、WBGT 基準値を超え、又は超えるおそれのある場合には、第２の熱中症予防対策の徹底を図り、熱中症の発症リスクの低減を図ること。

ただし、WBGT基準値を超えない場合であっても、WBGT 基準値が前提としている条件に当てはまら
ないとき又は着衣補正値を考慮した WBGT 基準値を算出することができないときは、WBGT 基準値を超え、又は超えるおそれのある場合と同様に、第２の熱中症予防対策の徹底を図らなければならない場合があることに留意すること。

上記のほか、熱中症の発症リスクがあるときは、必要に応じて第２の熱中症予防対策を実施することが望ましいこと。

職場において熱中症を発生させる作業環境、作業などの要因

・熱中症を発生させる作業環境としては、①高温環境、②高い湿度、③空気の流れ（風通し）の悪さ、④輻射熱（高温物からの輻射、炎天下の太陽光やその照り返しなど）の強さの４つがある。

・また、作業要因としては、重筋作業、激しい体の動き、休憩の少なさなどがある。

・また、風や熱を通しにくい作業服も要因となる。

職場における熱中症の救急処置（現場での応急処置）

職場における熱中症の救急処置（現場での応急処置）：

以下の順序に従って対応する。ただし、以下の手順の途中で体調が悪化した場合は、ただちに救急車を要請する。

①　熱中症を疑う症状の有無について確認する。

②　症状が認められるか、疑わしい症状が認められれば、意識障害の有無を確認する。

少しでも意識障害があったり、身体がぐったりして力が入らないなどの熱疲労の症状があれば、直ちに救急車を呼ぶ（近くに医療機関があれば搬送する）。

この場合でも、できるだけふく射熱や日光の当たらない涼しい場所へ移し、身体を冷やすようにする。
③　意識が清明で、問いかけに正常に反応する場合は、ふく射熱や日光が遮られる涼しい場所へ移し、身体を冷やすようにする。

④　スポーツドリンク（塩分濃度約0.1％）又は0.2％食塩水（水1Lに対して2gの食塩）をとらせ、自力で摂取できないようなら医療機関へ搬送する。

⑤　スポーツドリンク又は0.2％食塩水を自力で摂取できた場合は、回復するかどうかを確認し、回復しないようなら医療機関へ搬送する。

⑥　スポーツドリンク又は0.2％食塩水を自力で摂取して回復した場合は、様子を見て、帰宅させるなどの措置をとる。

治療

１）非重症例への対応

・脱衣

・空調24～26℃

・対外冷却

蒸散冷却：スプレーや濡れタオルで体を湿らせ、扇風機で蒸散

局所冷却：氷枕や氷嚢を頚部や腋窩に当てる

・水分摂取

飲水が可能なら経口補水液

塩辛くて飲めない場合は水、お茶、スポーツドリンク（⾷塩相当量：100mg当たり「0.1〜0.2g」のものを選ぶ）でも可。

経口摂取困難、できても症状が改善しない場合は細胞外液500～1000ml補液

（脱水が高度の場合は2000mＬ程度の場合も）

水分摂取の終了の目安は自覚症状の消失と排尿

・2時間程度の休憩

救急外来で帰宅可能の判断基準

・バイタル安定（体温が38度前後まで低下し安定している）

・救急外来で30～1時間安静観察しても、再度の嘔気、筋痛、複視、意識混濁などの臓器障害がみられない

・飲水可能で状態が安定している。

２）重症例への対応

・ＡＢＣの安定

必要に応じて気管挿管、人工呼吸器管理、大量補液、カテコラミン投与など

・労作性熱中症にはアイスプール（cold water immersion）

・非労作性熱中症には蒸散冷却、氷嚢、水冷却ブランケットなど

ミオグロビン尿を疑う場合（急性腎不全予防）

・筋酵素は受診日より翌日の方が高値

（受診日が低値でも油断できない。翌日の再検査が必要）

・補液

最初の1時間は１～2L/時、その後300mL/時

2～3mL/kg/時の尿量維持目標

ラシックスは過剰輸液時に使用可だが、エビデンスは希薄

熱中症予防対策

参考：

職場における熱中症予防基本対策要綱の策定について

熱中症を防ごう（日本スポーツ協会）

職場における熱中症予防対策マニュアル（厚労省）

自分でできる７つのこと（厚労省）

令和7年6月1日に 改正労働安全衛生規則が施行されます 職場における熱中症対策の強化について

熱中症予防対策：作業環境管理

（１）WBGT 値の低減等

・WBGT 基準値を超え、又は超えるおそれのある作業場所（以下単に「高温多湿作業場所」という。）においては、発熱体と労働者の間に熱を遮ることのできる遮へい物等を設けること。

・屋外の高温多湿作業場所においては、直射日光並びに周囲の壁面及び地面からの照り返しを遮ることができる簡易な屋根等を設けること。

・高温多湿作業場所に適度な通風又は冷房を行うための設備を設けること。また、屋内の高温多湿作業場所における当該設備は、除湿機能があることが望ましいこと。

なお、通風が悪い高温多湿作業場所での散水については、散水後の湿度の上昇に注意すること。

（２）休憩場所の整備等

・高温多湿作業場所の近隣に冷房を備えた休憩場所又は日陰等の涼しい休憩場所を設けること。また、当該休憩場所は、足を伸ばして横になれる広さを確保すること。

・高温多湿作業場所又はその近隣に氷、冷たいおしぼり、水風呂、シャワー等の身体を適度に冷やすことのできる物品及び設備を設けること。

・水分及び塩分の補給を定期的かつ容易に行えるよう高温多湿作業場所に飲料水などの備付け等を行うこと。

熱中症予防対策：作業管理

（１）作業時間の短縮等
・作業の休止時間及び休憩時間を確保し、高温多湿作業場所での作業を連続して行う時間を短縮すること

・身体作業強度（代謝率レベル）が高い作業を避けること

・作業場所を変更すること等

（２）暑熱順化

・高温多湿作業場所において労働者を作業に従事させる場合には、暑熱順化（熱に慣れ当該環境に適応すること）の有無が、熱中症の発症リスクに大きく影響することを踏まえ、計画的に、暑熱順化期間を設けることが望ましいこと。

（３）水分及び塩分の摂取

・自覚症状以上に脱水状態が進行していることがあること等に留意の上、自覚症状の有無にかかわらず、水分及び塩分の作業前後の摂取及び作業中の定期的な摂取を指導するとともに、労働者の水分及び塩分の摂取を確認するための表の作成、作業中の巡視における確認等により、定期的な水分及び塩分の摂取の徹底を図ること。

（４）服装等

・熱を吸収し、又は保熱しやすい服装は避け、透湿性及び通気性の良い服装を着用させること。

・直射日光下では通気性の良い帽子等を着用させること。

（５）作業中の巡視

・定期的な水分及び塩分の摂取に係る確認を行うとともに、労働者の健康状態を確認し、熱中症を疑わせる兆候が表れた場合において速やかな作業の中断その他必要な措置を講ずること等を目的に、高温多湿作業場所での作業中は巡視を頻繁に行うこと。

熱中症予防対策：健康管理

（１）健康診断結果に基づく対応等

・健康診断結果に基づき、医師等の意見をを勘案して、必要があるときは、就業場所の変更、作業の転換等の適切な措置を講ずる

（２）日常の健康管理等

・高温多湿作業場所で作業を行う労働者については、睡眠不足、体調不良、前日等の飲酒、朝食の未摂取等が熱中症の発症に影響を与えるおそれがあることに留意の上、日常の健康管理について指導を行うとともに、必要に応じ健康相談を行うこと。

・熱中症の発症に影響を与えるおそれのある疾患の治療中等である場合は、熱中症を予防するための対応が必要であることを労働者に対して教示するとともに、労働者が主治医等から熱中症を予防するための対応が必要とされた場合又は労働者が熱中症を予防するための対応が必要となる可能性があると判断した場合は、事業者に申し出るよう指導すること。

（３）労働者の健康状態の確認

・作業開始前に労働者の健康状態を確認すること。

・作業中は巡視を頻繁に行い、声をかける等して労働者の健康状態を確認すること。

・複数の労働者による作業においては、労働者にお互いの健康状態について留意させること。

（４）身体の状況の確認

・休憩場所等に体温計、体重計等を備え、必要に応じて、体温、体重その他の身体の状況を確認できるようにすることが望ましいこと。

熱中症予防対策 ：労働衛生教育

労働者を高温多湿作業場所において作業に従事させる場合には、適切な作業管理、労働者自身による健康管理等が重要であることから、作業を管理する者及び労働者に対して、あらかじめ次の事項について労働衛生教育を行うこと。

（１）熱中症の症状

（２）熱中症の予防方法

（３）緊急時の救急処置

（４）熱中症の事例

熱中症予防対策 ：救急処置

（１）緊急連絡網の作成及び周知

労働者を高温多湿作業場所において作業に従事させる場合には、労働者の熱中症の発症に備え、あらかじめ、病院、診療所等の所在地及び連絡先を把握するとともに、緊急連絡網を作成し、関係者に周知すること。

（２）救急措置

熱中症を疑わせる症状が現われた場合は、救急処置として涼しい場所で身体を冷し、水分及び塩分の摂取等を行うこと。また、必要に応じ、救急隊を要請し、又は医師の診察を受けさせること。

暑熱順化（暑さに慣れる）

パンフレット「～職場における～熱中症予防基本対策のススメ」

働く人の今すぐ使える熱中症ガイド

・高温多湿作業場所において労働者を作業に従事させる場合には、暑熱順化(熱に慣れ当該環境に適応すること)の有無が、熱中症の発症リスクに大きく影響することを踏まえ、計画的に暑熱順化期間を設けることが望ましいこと。 特に、梅雨から夏季になる時期において気温等が急に上昇した高温多湿作業場所で作業を行う場合、新たに当該作業を行う場合、又は長期間、当該作業場所での作業から離れ、その後再び当該作業を行う場合等においては通常、 労働者は暑熱順化していないことに留意が必要であること。

・高温多湿作業場所において労働者を作業に従事させる場合には、熱への順化（熱に慣れ当該環境に適応すること）の有無が、熱中症の発生リスクに大きく影響する

・熱中症は、気温が⾼くない時期でも発⽣する。暑熱順化すると早く汗が出るようになり、体温の上昇を⾷い⽌められる。暑くなる前に⾝体を熱中症対応モードにして、暑さに強い⾝体を作る。

・作業を行う者が暑熱順化していない状態から７日以上かけて熱へのばく露時間を次第に長くする

・日常⽣活の中で無理のない範囲で汗をかくようにし、数日から２週間ほど続けて完了

「歩く・走る」「自転⾞」「適度な運動（筋トレやストレッチなど適度に汗をかくもの）」「⼊浴・サウナ（お風呂はシャワーだけでなく、湯船につかる）」など。

暑熱順化トレーニング

・⽇常⽣活の中で、無理のない範囲で汗をかくようにする

・数⽇から２週間ほど続けて完了する

①　歩く・走る （帰宅時に一駅分歩くのもOK)

歩く目安 30分、 走る目安 15分、 頻度目安 週5回

②　自転車

運動目安 30分、 頻度目安 週3回

③　適度な運動(筋トレやストレッチなど適度に汗をかくもの)

・運動目安 30分 頻度目安 週5回~毎日

④　入浴・サウナ(お風呂はシャワーだけでなく、湯船につかる)

・頻度目安 2日に1回

プレクーリング：

・「プレクーリング」とは、作業前に体を十分に冷やしておくことで、作業中の体温上昇を抑える熱中症対策です。プレクーリングには、「体の外部から冷やす方法」と「体の内部から冷やす方法」があります。

・「外部から体を冷やす方法」の一つにクールベストの使用があります。クールベストは冷却剤や冷水で直接体を冷やし、体温上昇を抑えます。冷却効果は、冷却剤と体との接触面積が広いほど、また冷却剤の温度が低いほど高まります。

・また、手や足を冷却する方法もあります。手足を冷やすと、冷やされた血液が体内を巡り、全身が冷却されます。効果的な水温は10～15度で、それ以下の温度では血管が収縮し冷却効果が得られにくくなります。冷却は10分程度の時間をかけて休憩中に行うと良いでしょう。

・さらに、全身にスプレーで水を吹きかけ、扇風機で風を送ることで、体の内部温度上昇を抑えることができます。この方法は、脱水症状の軽減にも効果があります。スプレーと手足の浸水を組み合わせて行うことがポイントで、少なくとも15分程度行う必要があります。

・「内部からの冷却方法」としては、アイススラリーの摂取があります。アイススラリーは微細な氷と液体が混じり合った飲料で、水よりも冷却効果が高く、飲みやすいのが特徴です。一度に大量に飲むと胃腸に負担をかけるため、100g程度を少しずつ数回に分けて飲むのが適しています。市販のアイススラリーを利用するほか、スポーツ飲料と凍らせたスポーツ飲料をミキサーにかけて自作することもできます。

・作業内容や作業環境に応じて、適切な冷却方法を取り入れることが大切です。例えば、ファンで外気を吸い込んで汗を蒸発させ、その気化熱で涼しさを感じることができるヘルメットや作業服なども熱中症予防に効果的です。また、冷却グッズはレンタルも可能なものがあるため、必要に応じて活用すると良いでしょう。

これらの対策を活用し、作業開始前にプレクーリングを行うことで、職場での熱中症を予防しましょう。

暑熱環境下の水分摂取

（「職場における熱中症予防基本対策要綱」）

・自覚症状以上に脱水状態が進行していることがあること等に留意の上、自覚症状の有無にかかわらず、水分及び塩分の作業前後の摂取及び作業中の定期的な摂取を指導する

・作業中における定期的な水分及び塩分の摂取については、身体作業強度等に応じて必要な摂取量等は異なるが、作業場所の WBGT 値が WBGT 基準値を超える場合には、少なくとも、0.1～0.2％の食塩水またはナトリウム 40～80mg/100mL（100mL当たり食塩相当量0.1〜0.2g）のスポーツドリンク又は経口補水液等を、20～30 分ごとにカップ１～２杯（150～300ｍL）程度を摂取することが望ましいこと。

・スポーツ飲料・経⼝補⽔液の塩分については、⾷塩相当量「100mL当たり食塩相当量0.1〜0.2g（0.1～0.2％）」のものを選ぶ

・また、糖を含んだ飲料の方が、腸管での水分吸収を促進する。特に1時間以上運動をする時は4～8％の糖質を含んだものを摂取しましょう。

ポカリ：100mlあたり、塩分0.12g、糖分6.2g（25kcal）

アクエリアス：100mlあたり、塩分約0.1g、糖分4.6g（18Kcal）

OS-1：100ｍLあたり、塩分0.292g、糖分2.5g（10kcal)

作業を中止すべき健康状態の指標

・口渇、口腔内の乾燥感

・尿量の減少

・体温上昇

・心拍数の増加

・腸間膜動脈の血栓による閉塞のため、腸管への動脈血供給が途絶し、腸管壊死をきたす疾患。

・解剖学的な特徴から、小腸および上行結腸に血液供給を行う上腸間膜動脈（SMA)に閉塞をきたしやすい（85％）

・急性腹症の約1％と稀だが、70歳以上の急性腹症の10％を占めるとの報告もあり。

・リスク因子：高齢、心房細動、弁膜症、冠動脈疾患、高血圧症、動脈硬化なそ

病因

①　腸間膜動脈塞栓症（50％）

②　腸間膜動脈血栓症（15～25％）

症状

腹痛（95％）

・びまん性、持続性の腹痛

・「身体所見と釣り合わない強い（激しい）腹痛を訴える」ことが特徴

悪心（44％）嘔吐（35％）

下痢（35％）

下血（16％）

検査

乳酸値上昇（正常のこともある）

・「腹痛＋乳酸アシドーシス」では強く疑う必要がある

ゴールドスタンダードは造影CT

・腎機能障害があっても実施すること

上腸間膜動脈閉塞症

smaller SMV sign（感度70％、特異度99.2％）

・SMA閉塞症では腸管循環障害のため、SMVがSMAより縮小する。

・単純CTでも評価できる

参照：https://kenkyuukai.m3.com/journal/FilePreview_Journal.asp?path=sys%5Cjournal%5C20140301161056%2DBB64AD805E794877149AF77EEBBBA32B329703D975E6DB3FC56CE04712D8BE82%2Epdf&sid=207&id=1205&sub_id=23190&cid=471

喘息予防・管理ガイドライン2024 
一般社団法人日本アレルギー学会学術委員会 (著), JGL2024WG (著)

気管支喘息の定義・概念

「喘息予防・管理ガイドライン」では、気管支喘息の定義を次のように示している。

・小児と成人喘息は同一の疾患（群）ではあるが、多くの相違点がみられる。すなわち小児に比して成人では慢性化し気流制限が非可逆性になり、気道組織の質的変化・改築（リモデリング）を伴い易く、臨床的には慢性重症例が多いことが知られている。

・免疫反応としては、小児が吸入性アレルゲン（ダニ、ペット、カビ等）を主とするアレルゲンに対するアトピー（IgE抗体）反応によるのに比し、成人は非アトピー（IgE非依存・リンパ球依存型）によるアレルギー反応の割合が高くなる。

気管支喘息の診断

・「定義と同じく、診断基準も確立していない」（ガイドライン）

・典型的な喘息発作を繰り返す場合には診断は容易であるが、発症初期で咳程度の軽い症状を自覚
する場合には、診断困難なことが少なくない。

診断の目安

①　発作性の呼吸困難、喘鳴、胸苦しさ、咳（夜間、早朝に出現しやすい）の反復

②　変動制、可逆性の気流制限

短時間作用性吸入β2刺激薬を2吸入して15分後から30分後に

「1秒量（FEV1）が吸入前値の12％かつ絶対量200mL以上の増加」

「ピークフロー（PEF）値の日内変動20％以上」

③　気道過敏症の亢進

④　気道炎症の存在

喀痰好酸球比率3％以上

FeNO＞35ppb

⑤　アトピー素因の存在（成人喘息では参考程度に）

⑥　喘息に類似した症状を示す疾患の除外

・上記を参考にして総合的に判断する。

・①、②、③、⑥が重要である

・④が好酸球性である場合は診断価値が高い

・⑤の存在は喘息の診断を支持する

一般病院での臨床的診断法

①　胸部X線

他疾患除外（COPD、心不全、肺結核、気管結核、肺癌など）

②　気道可逆性診断

・β2刺激薬の吸入で症状や検査所見が改善するか見る

・使用できる短時間作用型β2刺激薬

サルタノール、メプチン、ベネトリン（ネブライザー用）

例）

ネブライザー吸入：

メプチン0.5ｍL＋インタール2.0ｍL

↓

これらを吸入し、明らかな症状の改善、肺機能、PEF（ピークフロー）の明らかな改善（1秒量12％以上、かつ200mL以上の改善）があれば、「有意な可逆性がある」と判断できる。

③　スパイロメトリー

・ピークフロー低下

・下向きに凸の曲線

④　末梢血好酸球

⑤　FeNO（Fractional exhaled Nitric Oxide：呼気一酸化窒素）

・FeNO（フェノ）は、呼気中の一酸化窒素濃度を測定する検査で、喘息の診断や治療効果の評価に用いられます。喘息患者の気道では炎症が起こりやすく、一酸化窒素の濃度が高くなる傾向があります。FeNO検査は、この炎症の程度を把握するのに役立ちます。

・喘息では、気道に好酸球性の炎症が起こりやすく、気道の細胞で一酸化窒素（NO）を作る酵素が増加するため、呼気中のNO濃度が高くなります。

・FeNO値が高い場合、喘息の可能性が高まります。特に、22ppb以上で喘息の可能性が高く、37ppb以上でほぼ確実に喘息と診断できるとされています。

喘息重症度の分類（喘息予防・管理ガイドライン2024）

・未治療の臨床症状（症状や強度、検査所見）から、喘息重症度は

「軽症間欠型」、「軽症持続型」、「中等症持続型」、「重症持続型」

に分類する。

・それぞれの重症度に対応する治療ステップを導入する。

喘息重症度の分類

参照（このサイトより引用）：https://www.naruhodo-zensoku.com/degree/

※：いすれか1つが認められればその重症度と判断する。

参考：簡易的な重症度判断方法

喘息の重症度：

※　SABAの使用頻度で分類

喘息治療の基本と薬剤選択の考え方

治療ステップ（重症度毎に設定された治療方針）

「軽症間欠型」   →治療ステップ 1へ

「軽症持続型」   →治療ステップ 2へ

「中等症持続型」→治療ステップ 3へ

「重症持続型」   →治療ステップ 4へ

喘息治療の基本と薬剤選択の考え方

・喘息と診断された症例の初期治療として、中用量ICS/LABA（step3）を使用することが推奨される。

・中用量ICS/LABAでコントロール不十分あるいは不良の場合、treatable traitsを考慮した治療を検討する（2型炎症あるいは咳嗽、喀痰、気流制限→トリプル製剤への変更）

・どのstepでもICSが必要となり、治療stepが上がるごとにICSを増量する。

・ICS/LABA配合剤が基本となり、治療不十分であればICSの増量、またはLAMAを追加したICS/LABA/LAMA配合剤（テリルジー®、エナジア®）に変更する

・喘息と診断された症例の初期治療として、中用量ICS/LABA（step3）を使用することが推奨される。コントロール良好であれば、step２へstep downを行い、コントロール不十分であればstep４へstep up、または他の薬剤の追加を検討する。

・症状が強い場合は、高用量ICS/LABA配合剤に経口ステロイド（PSL相当　10～30mg、1週間程度）を併用するか、ICS/LABA/LAMAから治療を開始する。

参考：treatable traits approach

・中用量ICS/LABAでコントロール不十分あるいは不良な場合、treatable traits（TT：最適な治療を提供するために考慮すべき患者の形質・特徴)を標的とした治療（treatable traits approach)を1つ以上追加する。

・Treatable traitsとなる患者の特徴としては、タイプ2炎症、咳・痰・気流制限、気道感染、肥満、閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）、アドヒアランス不良、喫煙、胃食道逆流症（GERD）、鼻炎、不安/うつの10項目が示された。

・例えば、プライマリ・ケア医が日常診療で遭遇する機会が多いケースとして、肥満がある喘息患者に対しては減量の指導、気道感染があれば抗菌薬などの処方､GERDがあればプロトンポンプ阻害薬の処方、といった対応を行う。それでもコントロール不十分または不良ならば、専門医に紹介する、といった流れが提示された。

・これまで喘息の分類は「アトピー型喘息」と「非アトピー型喘息」の2つに分類されていたが、国際的な流れにのっとり、「タイプ2喘息」（リンパ球［Th2］や2型自然リンパ球［ILC2］から産生されるサイトカインにより、好酸球性気道炎症が誘導されるタイプ2炎症を主軸とする）と「低タイプ2喘息」（タイプ2炎症の関与が乏しく、しばしば好中球性気道炎症が誘導される）に変更された。

・「2型炎症」あるいは「咳嗽、喀痰、気流制限を有する症例」では、LAMAの追加が検討可能である。

・アセチルコリンは気道平滑筋のムスカリンM3受容体に作用して気道平滑筋を収縮させ、また杯細胞過形成による粘液化分泌は、コリン作動性神経に支配されている。よってLAMAは抗コリン作用による気管支拡張効果と分泌抑制御が期待できる。

・また、検査・評価の項目においては、血中好酸球数についての解説が追加。血中好酸球数の値を定期的に測定してモニタリング・評価することで、増悪リスクや生物学的製剤の効果予測が期待できるとしている。

喘息治療のフローチャート（成人）（喘息診療実践ガイドライン2024）

・「喘息コントロール不十分、不良」の患者では、個々の「traits（形質・特徴）」のうち治療可能な要素「treatable traits」を抽出し、その特性を評価することで治療薬選択の最適化を目指す。

・喘息と診断された症例の初期治療として、中用量ICS/LABA（step3）を使用することが推奨される。

・「2型炎症」あるいは「咳嗽、喀痰、気流制限を有する症例」では、LAMAの追加が検討可能である。

（喘息診療実践ガイドライン2024より引用）

具体的処方例：

・喘息と診断された症例の初期治療として、中用量ICS/LABA（治療step3）を使用することが推奨される。

・コントロール良好であれば、step２へstep downを行い、コントロール不十分であればstep４へstep up、または他の薬剤の追加を検討する。

治療ステップ０

・メプチン発作時

治療ステップ１

・アニュイティー　100μg　1日1回

ICS

治療ステップ2

・アニュイティー100～200μg/日

±　キプレス　1回10㎎　1日1回眠前

・レルベア（ICS＋LABA）　100μg/日

治療ステップ３

Rp)

レルベア（ICS/LABA）　100（症状が強ければ200）　1日1回1吸入

・DPI、1日1回

Rp)

シムビコート　1回2吸入　1日2回

・DPI、1日2回

Rp）

フルティフォーム125®　1回2回　1日２吸入

・pMDI、1日2回

Rp）

アテキュラ®吸入用カプセル中用量　1回1吸入　1日1回

・DPI、1日1回（毎回カプセル充填タイプ）

±　キプレス　1回10㎎　1日1回眠前

治療ステップ４

※専門医紹介レベル

Rp）レルベア200　1日1回1吸入

・ICS/LABA

・DPI、1日1回

Rp）

テリルジー200エリプタ　1回1吸入　1日1回

・ICS/LABA/LAMA（レルベア＋LAMAとして）

・DPI、1日1回

Rp）エナジア　1日1回1カプセル

・ICS/LABA/LAMA

・DPI、1日1回

Rp）

シムビコート　1日2回　1回4吸入

±　キプレス　1回10㎎　1日1回眠前

参考：ICS/LABA用量（step2→3→4）

保険適用量上の最大用量を「高用量」、その半分を「中用量」、さらにその半分を「低用量」とする。

・シムビコート®（ジェネリック：ブデホル®）　1回2回　1回１→２→４吸入

・レルベア®　1日1回、1回1吸入　100→100or200→200

・フルティフォーム125®　1回2回　1日１→２→４吸入

・アテキュラ®　1日1回、1回1吸入　低用量→中用量→高用量

・アドエア1回1吸入　1日2回　100→250→500

喘息コントロール状態の評価

・「喘息症状によって運動制限があり、SABAの使用が週1回でもあれば「喘息コントロール不良」となる。

・ピークフロー値：男性で350L/分、女性で250L/分を切ったら要注意

参考：喘息診療・シンプル化（By Dr.長尾）

①　まずICS/LABA標準用量から開始

お薦めは「シムビコート」

②　症状が残ればステップアップ、症状がなければステップダウンする

第一選択：シムビコート

①　シムビコート®　1回2吸入　1日2回＋発作時1吸入

ステップダウン：発作時1吸入

ステップアップ：1回2吸入　1日2回＋発作時1吸入

シムビコートによるMART療法（Maintenance And Reliever Therapy）：

・喘息増悪時にシムビコート、ブデホル他を短期吸入する治療法。日本ではいまだにSMART療法と呼ばれることが多いが、海外ではMART療法（Maintenance And Reliever Therapy）と呼ばれるのが一般的になっている。

参考：より詳しい治療ステップ方針

「軽症間欠型」 →　治療ステップ 1

・低用量ICS

・発作が稀な場合（季節性など）はSABAのみでも可

「軽症持続型」 →　治療ステップ 2

・低用量ICS＋LABA

または

・低～中用量ICS

「中等症持続型」→　治療ステップ 3

・低～中用量ICS＋LABA

「重症持続型」   →　治療ステップ 4

※専門医紹介レベル

・中～高用量ICS＋LABA

LAMAの追加

・LAMAは気管支拡張作用に加え、気道分泌物の抑制効果、増悪（いわゆる喘息発作）の予防効果もある。

・そのため咳、痰が多い症例、呼吸困難がある症例、増悪のある症例に追加する。

ICS/LABA→ICS/LABA/LAMAへのstep upの処方例

例）

レルベア→テリルジー

アテキュラ→エナジア

ICS/LABA/LAMA（トリプル製剤：3成分配合剤）

・喘息で処方可能なトリプル製剤は「テリルジー」と「エナジア」の2剤

テリルジー：

・レルベア（ICS/LABA)からの移行

・1日1回

・DPI

エナジア：

・アテキュラ（ICS/LABA)からの移行

・1日1回

・DPI（毎回カプセルを充填するタイプ）

薬剤

ICS( inhaled corticosteroids：吸入ステロイド

・保険適用量上の最大用量を「高用量」、その半分を「中用量」、さらにその半分を「低用量」とする。

各ICSの高用量：

・フルタイド®：800µg（1日2回に分けて）

・キュバール®：800µg（1日2回に分けて）

・アズマネックス®：800µg（1日2回に分けて）

・オルベスコ®：800µg（1日2回に分けて）

・パルミコート®：1600µg（1日2回に分けて）

・アニュイティ®：200µg（1日1回）

・レルベア®　200μg

LTRA（ロイコトリエン受容体拮抗薬）

・ペプチドロイコトリエン作用を阻害することで、気道粘膜の浮腫を軽減する作用がある

・LTRA自体は低用量ICSと比較して、気管支喘息の長期管理薬としての効果は高くないため、ICSなしにLTRA単独での長期管理は避けること。

・その一方で、中用量以上のICSを使用している喘息患者では、吸入量を減らす効果があるとされ、ICSへの上乗せ効果が期待できる

・あるいは吸入が困難な小児、高齢者

モンテルカスト（シングレア®、キプレス®）

・１日１回眠前で有効

・鼻汁、鼻閉が多い例やアレルギー性鼻炎にも有効

シングレア®　1回10㎎　1日1回眠前

キプレス®　1回10㎎　1日1回眠前

プランルカスト（オノン®）

オノン®　1回225㎎　1日2回朝夕食後

喘息増悪時の治療（→別項）

参照：気管支喘息急性増悪時の治療（成人）

喘息予防・管理ガイドライン2024

監修：一般社団法人日本アレルギー学会喘息予防管理ガイドライン2024WG

増悪時の自宅での対応

①　SABA吸入（メプチン®、サルタノール®、ベネトリン®）

プロカテロール（メプチンエアー®）

10μg/吸入（パフ）を1回２吸入（パフ）頓用

・20分おきに2吸入。

・合計3回吸入しても改善しない場合は医療機関を受診するように指導する。

②　SMART療法（single maintenance and reliver therpy)

・シムビコート®を長期コントロールで使用中の増悪時

増悪時に1吸入、効果が乏しい場合は20分あけて追加で1吸入

（定期吸入＋追加吸入を合わせて1日合計8吸入まで可）

喘息増悪（発作）の強度判定

・患者来院時、病歴聴取とその臨床症状、バイタルサイン（血圧、心拍数、呼吸数、SpO2）から喘息増悪（発作）の強度判定を行う

・「苦しくて横になれない」場合は中等度の増悪を示す

表：喘息増悪の強度

ピークフローメーター、SpO2をチェック

SpO2の正常値は96％以上

ピークフローメーターがいつもより60％以下なら重症
↓
SpO2　89～94％を目標に1～3Ⅼ/分の経鼻投与で酸素投与開始（口呼吸の場合はリザーバーマスク）

（この程度ならCO2ナルコーシスなし）
↓

治療ステップ1：軽症

短時間作用性β2刺激薬（SABA：short acting β2 agonist) 吸入

※　ネブライザーでの投与が推奨
Rp①）

サルブタモール（ベネトリン®吸入液　0.5％（5mg/mL））0.3～0.5mL＋生食（ハンドネブライザーなら２ｍL、据え置き式なら10ｍL程度）

ネブライザー吸入

20分あけて3回まで可

Rp②）

プロカテロール（メプチンエアー®）

10μg/吸入（パフ）を1回２吸入（パフ）頓用、20分おきに1日4回まで

帰宅可の基準

・治療開始してから1時間後に安定していれば帰宅可、症状改善なければ入院考慮。

・SABA吸入は3回まで

・翌日、少なくとも数日以内に専門医受診指示

Rp）

プレドニゾロン0.5㎎/kg（30㎎）　1日1回朝食後　5日間内服

または

ベタメタゾン（リンデロン®）　1回4㎎　1日1回朝食後　5日間内服

治療ステップ２（中等度）

酸素吸入

・SpO2　89～94％を目標に1～3Ⅼ/分の経鼻投与で酸素投与開始（口呼吸の場合はリザーバーマスク）

（この程度ならCO2ナルコーシスなし）

短時間作用性β2刺激薬（SABA：short acting β2 agonist) 吸入

・「治療ステップ1」参照

ステロイド全身投与

・1度目のSABA吸入で効果が乏しい場合や、中等度以上の発作の場合に考慮

・全身性ステロイドの抗炎症効果による気道狭窄・気道浮腫の改善には4時間程度を要する。

・リン酸エステル製剤（デカドロン、リンデロン）が原則

・急速静注は絶対禁忌であるため、1時間以上かけて点滴静注する。

リン酸エステル製剤（デカドロン、リンデロン）

①　デキサメタゾン（デカドロン®、デキサート®）6.6～9.9㎎＋生食100ml

1時間ペースで点滴静注

必要に応じて6時間毎に投与（1日4回まで）

②　ベタメタゾン（リンデロン®）4~8㎎＋生食100ml、1時間で点滴静注

1時間ペースで点滴静注

必要に応じて6時間毎に投与（1日4回まで）

リン酸エステルの採用がなく、NSAIDs喘息が否定できる場合

①　メチルプレドニゾロン（ソル・メドロール®）2mg/㎏（40～125㎎）＋生食100ml

1時間で点滴静注

以降、40～80㎎を必要に応じて4～6時間毎（4～6回/日）

②ヒドロコルチゾン（ソル・コーテフ®）5～10㎎/㎏（200～500㎎）＋生食100mL

1時間で点滴静注

以降、100～200㎎を必要に応じて4～6時間毎（4～6回/日）

治療ステップ3（高度）

酸素吸入

・「治療ステップ1」参照

短時間作用性β2刺激薬（SABA：short acting β2 agonist) 吸入

・「治療ステップ1」参照

ステロイド全身投与

・「治療ステップ2」参照

吸入β2刺激薬などの加療で気道狭窄が改善しない場合

0.1％アドレナリン0.1～0.3ｍL　皮下注

・喘息発作の場合は皮下注

・0.1～0.3mⅬ、20～30分間隔で反復可。

・原則として脈拍は130/分以下に保つようにモニターすることが望ましい。

・虚血性心疾患、緑内障（開放隅角（単性）緑内障は可）、甲状腺機能亢進症では禁忌

・高血圧の存在下では血圧、心電図モニターが必要。
↓

治療ステップ4（重篤）

※直ちに入院、ICU管理

・上記治療継続

・症状、呼吸機能悪化で挿管

・全身麻酔（インフルラン、セボフルラン）

アミノフィリン

・「中等度（中発作）」以上で使用検討

・気管支拡張効果あり

・副作用（頭痛、嘔気、動悸、期外収縮）の出現で中止

・増悪前にテオフィリン薬が1日600㎎以上投与されている場合は、半量もしくはそれ以下に減量する

・可能な限り血中濃度を測定しながら投与する（有効血中濃度：8～20μg/mL）

アミノフィリン（テオフィリン®注）250mg＋ソルデム③A200ｍL

1時間ペースで点滴静注

入院の場合の指示

・SABAとステロイド継続

Ｒｐ）

SABA：1日3～4回定時吸入＋必要時屯用

ステロイド：

プレドニゾロン0.5㎎/㎏内服3～5日間（漸減の必要なし）

リンデロン

デキサメタゾン（デカドロン®）

2020 年改訂版　大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン

（日本循環器学会 / 日本心臓血管外科学会 / 日本胸部外科学会 / 日本血管外科学会合同ガイドライン）

大動脈径の「正常値」と「瘤」の判断基準

・正常値：

胸部大動脈径：30mm

腹部大動脈径：20ｍｍ

・直径が正常径の1.5倍（胸部では45㎜、腹部では30㎜）を超えた場合に「瘤」と称する

大動脈瘤の侵襲的治療の対象となる大動脈の径

・大動脈基部、上行・弓部大動脈：55mm以上

・胸部・腹部大動脈：60mm以上

・腸骨動脈：35mm以上

１）胸部大動脈解離

診断の目安（強く疑う所見）

→上記のうち3つがあれば100％大動脈解離、2つ以上なら83％

・しかし5～10％は胸痛なし！

・血圧左右差20㎜Hg以上（しかし高齢者では正常でもよくあり）

・AR雑音

・四肢脈拍触知不良

血液検査

D-dimer：カットオフ＜500ng/mL（0.5μg/ｍL)

・感度96.6％、特異度46.6％（除外診断に有用）

→ 500ng/mL（0.5μg/ｍL)以上なら解離が疑われるため「造影CT」（頚部～鼠径部単純、造影CT2相（早期相、および後期相））を撮影すること！

※　Dダイマーは年齢とともに上昇するため、50歳以上の患者では、年齢に基づいて調節されたカットオフ値（年齢X0.01μg/mL）を用いることが推奨されている。

画像検査所見

胸部X線検査

参照（このサイトより引用）：https://tsunepi.hatenablog.com/entry/2016/12/08/000000

・大動脈の内膜の石灰化が大動脈陰影の外側から5mm以上内側に偏位していれば大動脈解離を疑う。

参照：https://case-report-by-erp.blog.ss-blog.jp/_pages/user/iphone/article?name=20081004

胸部大動脈エコー

※感度67～80％

→エコーで所見がなくても否定はできないことに注意（疑ったら造影CTを）

上行大動脈：

・胸骨左縁より左室長軸像を描出して観察する

・心タンポナーデ、flapの有無、大動脈弁逆流、血管径拡大（正常30mm）がある場合、Stanford A型の大動脈解離を疑う

弓部大動脈：

セクタ型で、胸骨上窩より左下肢方向に、ゼリーをたっぷり付けてプローブを当てる

CT所見

・頚部～鼠径部単純・造影CT　2相（早期相、および後期相）

・単純CTで大動脈内膜に存在していた石灰化の内側偏位

・偽腔内新鮮血種の三日月形高吸収(hyperdense crescent sign)

→急性期偽腔閉塞型と診断

急性大動脈解離リスクスコア
（Aortic dissection detection risk score：ADD‐RS）

胸痛、背部痛、腹痛、失神、臓器血流障害（脳、腸間膜、心臓、四肢）がある場合
↓

急性大動脈解離リスクスコア（Aortic dissection detection risk score：ADD‐RS）

以下の項目をチェック

high riskな患者背景：

①Marfan症候群およびその他の結合組織異常

②Ao疾患家族歴

③A弁既往歴

④最近のAo手術歴

⑤胸部大動脈瘤の既往

high riskな疼痛の性状：

⑥急性発症の痛み

⑦今までで経験したことの無いような激しい痛み

⑧移動する、または裂けるような痛み

high riskな身体所見：

⑨脈拍触知不良

⑪収縮期血圧左右差（15㎜Hg以上）

⑫疼痛を伴う局所の神経学的異常（↔脳梗塞は痛くない）

⑬疼痛を伴う新規の大動脈弁拡張期雑音（AR雑音）

⑭血圧低下またはショック
↓

スコア

・3つのカテゴリー毎に1つでもあれば1点、合計3点。

・スコア：

0～1点：可能性が低い→Dダイマー併用

2～3点：可能性が高い→造影CT

・0～１点ならDダイマーチェック：

500ng（0.5μg）/mL未満なら超音波検査や胸部X線検査、他の鑑別疾患の兼ね合いから検査を検討

500ng（0.5μg）/mL以上ならコンサルトし造影CTへ。

・２点以上なら早期コンサルトし造影CT：

２）腹部大動脈瘤・解離

腹部大動脈瘤について（ドック学会専門医試験）：

・腹部大動脈正常径：20㎜

・直径が正常径の1.5倍（腹部では30㎜）を超えた場合に「瘤」と称する

・主に腎動脈分岐部以下より発生し、腸骨動脈に進展する

・破裂率は、瘤径が4cm未満では0％。5cmを超えると破裂する危険性が増大する。

・瘤径が大きくなるほど拡張速度が速くなる

・腹部動脈瘤破裂頻度は性別では女性に多い。

・動脈瘤の破裂を助長する因子として、高血圧、喫煙、COPDがある。

・腹部大動脈瘤破裂時の救命率は10～15％と予後不良。

症状

・腰痛

・下腹部痛

・瘤が大きくなると

①　腸管圧迫による症状（下痢、嘔気、便秘）

②　尿管圧迫症状（頻尿や排尿困難、血尿、水腎症）

③　大腿神経の圧迫症状（大腿前面から膝関節へのしびれ）

④　血栓により血管内腔が閉塞して下肢血管閉塞症状（間欠性跛行、下肢虚血症状、blue-toe）

・瘤が破裂した場合：

①　突発性の激しい腹痛・腰痛・側腹部痛

②　低血圧（ショック）、失神

③　拍動性腫瘤

検査

腹部大動脈解離エコー

正常20ｍm程度（30ｍm以上なら異常（短軸像で外径間（外膜外側の間）で測定）

・40ｍｍ以上で手術適応あり

・50ｍm以上ならすぐ血管外科にコンサルト！

・膜状高エコー「intimal flap」の有無をチェック

【方法】
・コンベックスプローベ使用
・臍上部の腹部が一番低くて圧迫しやすい部分にプローブを横向きに置く（腸管ガスが少ないところから開始）

・腸管ガスが多くて描出が困難な場合は、優しく持続的に圧迫したり、側臥位にしたりしてみる
↓
・動脈を連続して頭尾方向にslideしなが追跡する
（心窩部から、できれば総腸骨動脈に分岐するまで）
↓
・矢状断も確認する

救急治療（降圧、脈拍コントロール、鎮痛・安静）

①　降圧（目標SBP100～120mmHg)

②　脈拍コントロール（HR≦60/分）

例）オノアクト®（ランジオロール）

生食20mLまたは50mLに溶解し、1γで開始、1～10γで調整。

例）インデラル®（プロプラノロール）

2㎎/A

1㎎静注、最大0.15㎎/㎏（50㎏なら7.5mgまで）適宜追加

③　鎮痛

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羊土社

2014-02-21

・虫垂炎の症状出現順位は必ず『腹痛→嘔吐の順』（感度100％、特異度64％）

（Abdominal Pain→Emesis（嘔吐））なので、AP（P）Eと記憶する）

・腹痛の後の食欲低下

・心窩部、臍周囲部痛から右下腹部への移動（感度 64％、特異度82％）

・腹部CTで糞石を認めるのは25％程度

身体診察：

陽性尤度比が比較的高く、虫垂炎を評価するのに役立つ所見：

・腹痛が嘔吐より先行：陽性尤度比　2.8（感度 100％・特異度64％）

・右下腹部の痛み：陽性尤度比　8.0（感度 84％・特異度90％）

・熱：陽性尤度比　1.9（感度 67％・特異度79％）

・痛みの移動：陽性尤度比　3.2（感度 64％・特異度82％）

・反跳痛：陽性尤度比　1.1～6.3（感度 63％・特異度69％）

・腸腰筋徴候：陽性尤度比　2.4（感度 16％・特異度95％）

身体所見（これ5つ＋α）

・Mcburney圧痛点：LR 3.4

・Heel drop sign ：感度93%（感度高い→なければ除外できる）

立位でつま先立ちをした後、踵を床に勢いをつけて落とす。痛みが出現すれば陽性。

・deep persusion（深部叩打痛：by Dr.林）

深部にある虫垂炎に対し、まず腹壁を圧迫してから、叩打痛を調べる

（7～8点：probable)

・9点以上はvery probable

Alvarado スコアの項目

modified Alvarado スコア

画像検査

①　虫垂炎エコー

手技：

②　MRI

③　腹部造影CT

参考：妊婦の虫垂炎

・若年発症（10～30代）

・女性に多い

・発作の誘因：

月経、ストレス、睡眠不足、チョコレート（チラミン）、チーズ（ヒスタミン）、赤ワイン（ヒスタミン）など

・月経との関連が多い（女性の片頭痛の25％が月経関連）

・嘔気、嘔吐を伴う

・持続時間は4～72時間

・一般的には拍動性

・片側性は半数

・光過敏、羞明（しゅうめい）

・音過敏

・前兆（30％）

視覚障害（閃輝暗点、視野狭窄）

感覚障害（チクチクした感じ）

失語性言語障害

・日常的な動作で増悪

・日常生活を妨げるような強い頭痛

・アロディニア（痛覚過敏）：34～62％で出現

片頭痛がある側の頭を下にして眠れない

頭部以外のアロディアは片頭痛の側に関係なく出現する

頭痛がない時でも起こりうる

アロディニアがある場合、トリプタン製剤が効きにくい傾向があり

・トリプタンに対する治療抵抗性や慢性化の予測因子となる

国際頭痛学会の診断基準

・片頭痛の診断は，国際頭痛学会の診断基準を確認して行う

・「片側性」「拍動性」「中等度～重度の頭痛」「日常的な動作（歩行や階段昇降など）により頭痛が増悪する，あるいは頭痛のために日常的な動作を避ける」の 4 項目のうち，いずれか 2 項目を満たすことが基準となり，片側の痛みや拍動性の痛みがあることが必須の診断基準ではないことに留意する。

前兆のない片頭痛の診断基準（国際頭痛分類第3版：ICHD-3，2018）

A. B～Dを満たす頭痛発作が5回以上ある

B. 頭痛発作の持続時間は4～72時間（未治療もしくは治療が無効の場合）

C. 頭痛は以下の4つの特徴の少なくとも2項目を満たす
① 片側性
② 拍動性
③ 中等度～重度の頭痛
④ 日常的な動作（歩行や階段昇降）などにより頭痛が増悪する．
あるいは頭痛のために日常的な動作を避ける

D. 頭痛発作中に少なくとも以下の1項目をみたす
① 悪心または嘔吐（あるいはその両方）
② 光過敏および音過敏

E. ほかに最適な国際頭痛分類第 3 版（ICHD-3）の診断がない

「POUNDing」：4つ以上でLR＋24

P : Pulsation（拍動性、ただし半数のみ）

O : hOur duration 4~72h（持続時間4～72時間）

U : Unilateral（片側性）

N : Nausea（悪心、嘔吐）

D : Disabling（日常生活に支障あり）

頭痛ダイアリー

・『頭痛ダイアリー』とは、日本頭痛学会が推奨する「頭痛発作の発症とその前後の生活について記録する日記帳」をいう

・基本の記録内容は、

日付
頭痛の有無と程度
生活への影響度
その他のメモ
であり、女性の場合は生理についても記録する。

・特に「その他のメモ」では、気になったこと、たとえば「どのような頭痛だったか」「前ぶれや吐き気はあったか」「生活の変化や誘因」などを書き留めてもらう。

・またトリガーとなる食材を知るために、食事についても書くことも推奨する。

・この記録を続けていくことで、頭痛そのトリガーをあぶり出すことができます。

生活指導

・トレスなどの軽減のため生活習慣見直しや運動の指導

・頭痛発作に対して「頭痛日記（頭痛ダイアリー）」をつけさせる。

・肥満は片頭痛の重症度や頻度との関連が指摘されており、減量を勧める

・カフェインを控える

・「前兆のある片頭痛」では経口避妊薬は血栓症や脳梗塞のリスク上昇の危険性があり原則禁忌

発作時治療薬

軽症頭痛発作

・NSAIDs、アセトアミノフェン頓用

ロキソプロフェン（60mg）　1回1錠　頓用

アセトアミノフェン（500mg）　1回1錠　頓用

重症頭痛発作

※NSAIDの積極的な投与は、やがてNSAIDsによる薬剤乱用性頭痛を引き起こす可能性もあり推奨されない

・NSAIDs無効や、中等度以上の症状であれば、トリプタン製剤使用

・トリプタン製剤では、速効性のリザトリプタン（マクサルト®）がfirst choice

・トリプタンは特定の1剤が不応でも、別の薬剤が有効な場合がある。そのため最初の選択した薬剤が効果がなければ、別のトリプタンに変更してみる

・その他スマトリプタン（点鼻、皮下注）

・トリプタン単剤で効果不十分の場合はNSAIDs＋トリプタンの併用も期待できる。

・軽症でもプリンペラン静注併用が有効

例）

・リザトリプタン（マクサルト®）RPD錠（10㎎）1回1錠　頓用　2時間以上あけて（1日最大2錠）

・スマトリプタン（イミグラン®）（50㎎）　1回1錠　頓用　2時間以上あけて

（1日最大4錠）

・スマトリプタン3㎎　皮下注

＋プリンペラン（10㎎）１A　静注

嘔気嘔吐がある時

・メトクロプラミド併用（内服、静注）

予防投与

頭痛の診療ガイドライン2021

・月に2回以上の片頭痛発作がある場合、あるいは生活に支障をきたす頭痛が月に3日以上ある場合、急性期治療（トリプタンやNSAIDs）のみでは日常生活に支障がある場合、急性期治療薬を使用できない場合、永続的な神経障害を来す恐れのある特殊な片頭痛の場合には、予防療法が適応となる。

・有効性、有害事象のリスクなどに関するエビデンスを考慮し、個々の患者に合った予防薬を選択する。

予防薬のfirst choice

処方例）

・ロメリジン（ミグシス®）（5mg）　1回1錠　1日2回朝夕

Ca拮抗薬

・バルプロ酸（デパケン®）R錠（200mg）　1回1錠　1日2回朝夕

・プロプラノロール

抗CGRP製剤

・適応：既存の（内服）予防薬では十分な効果が得られず、月4回以上片頭痛が起きている患者

・処方制限あり（総合内科専門医、脳神経内科・脳神経外科専門医、日本頭痛学会専門医のみ処方可）

ガルカネズマブ（エムガルティ®）　注　1回120mg（初回は240mg）月1回皮下注

サプリ、漢方、自然食品：

・ビタミンB2

・呉茱萸湯

・夏白菊（なつしろぎく）

・マグネシウム

は予防効果が期待できる

medicina(メディチーナ) 2019年 増刊号 特集 一人でも慌てない! 「こんなときどうする?」の処方箋85