・限局性浮腫（片側下肢）

・急性発症（＜72時間）

・腫脹＞発赤、熱感（腫脹が発赤や熱感より目立つ）

（↔蜂窩織炎では発赤や熱感が腫脹より目立つ）

・Pratt徴候

下肢挙上でも表在静脈が虚脱しない（感度29％、特異度85％）

深部静脈エコー

・リニアプローベ使用。

・救急外来では2点検査（大腿静脈と膝窩静脈の2か所）を行う

・膝窩静脈は可能であれば腹臥位で、難しければ仰臥位で膝を立てて股関節を軽度外旋させると描出しやすい

・血栓の有無は

①　カラードプラで血流の評価

②　圧迫で血管腔が潰れるかどうか

で判断する

危険因子

・悪性腫瘍術後、股関節、膝関節の人工関節、血管内治療の既往（1年以上経過した場合でも）

・炎症性腸疾患

・心筋梗塞

・脳梗塞

・関節リウマチ

・凝固異常

・最近、または現在のステロイド治療

Wellsスコア （for DVT）

リスク因子

・活動性の悪性腫瘍（6か月以内治療や緩和的治療を含む）：1点

・下肢の完全麻痺、または不全麻痺、または最近のギプス固定：1点

・臥床安静3日以上､または4週以内の大手術 (全身麻酔または部分麻酔を伴う大手術)：1点

身体所見

・深部静脈走行部に沿った局所的な圧痛：1点

・片側下肢全体の腫脹：1点

・非対称性の腓腹部腫脹（脛骨粗面の10㎝下方において左右差＞3㎝）：１点

・非対称性の圧痕性浮腫：1点

・表在静脈の側副血行路の発達 (静脈瘤によるものは除外)：1点

鑑別疾患

・既住のDVT (以前に客観的所見で診断されたDVTの既往あり)：1点

・深部静脈血栓症と同等、またはそれ以上に疑わしい鑑別疾患がある：－2点

治療

未分化ヘパリン（低分子は保険適応なし）

・急性期に5日間使用、その後ワルファリン経口に移行

DOAC

・急性期から単独で治療可能

※ダビガトラン（プラザキサ®）には深部静脈血栓症の適応はない

Ⅹa阻害薬（フォンダパリヌクス（アリクストラ®））

Dr.たけしの本当にスゴい症候診断3 /ケアネットDVD [DVD-ROM]

上田　剛士

ケアネット

2017

総合診療 2021年11月号 Q&Aで深める「むくみ診断」―正攻法も! 一発診断も! 外来も! 病棟も!

外来診療ドリル-診断&マネジメント力を鍛える200問

capillary refill time(CRT)：毛細血管再充満時間

・心臓より高い位置で評価

・5~10秒爪床を圧迫

・正常：「3秒以上は異常」と覚えておく（5秒を超えると低灌流が示唆される）。

小児、成人男性：2秒未満

成人女性：3秒未満

高齢者：4秒未満

mottling(斑状皮斑）

・血液循環障害により皮膚に赤紫色の網目状・まだら模様が現れる現象。主に膝周辺に発生し、敗血症性ショックや重症患者における微小循環不全の兆候を示す危険なサインである。

・内因性の血管収縮を示唆する。

参照（このサイトより引用）：https://nagano1123.livedoor.blog/archives/16951252.html

乏尿（0.5ｍL/㎏/時未満）

・尿量が0.5mL/㎏/時未満（体重50kgの場合、25mL/時未満）の場合、腎血流量の低下を示唆する。

意識変容

・酸素供給量低下による意識変容がおこることがある

Version 1.0.0

喘息予防・管理ガイドライン2024 
一般社団法人日本アレルギー学会学術委員会 (著), JGL2024WG (著)

気管支喘息の定義・概念

「喘息予防・管理ガイドライン」では、気管支喘息の定義を次のように示している。

・小児と成人喘息は同一の疾患（群）ではあるが、多くの相違点がみられる。すなわち小児に比して成人では慢性化し気流制限が非可逆性になり、気道組織の質的変化・改築（リモデリング）を伴い易く、臨床的には慢性重症例が多いことが知られている。

・免疫反応としては、小児が吸入性アレルゲン（ダニ、ペット、カビ等）を主とするアレルゲンに対するアトピー（IgE抗体）反応によるのに比し、成人は非アトピー（IgE非依存・リンパ球依存型）によるアレルギー反応の割合が高くなる。

気管支喘息の診断

・「定義と同じく、診断基準も確立していない」（ガイドライン）

・典型的な喘息発作を繰り返す場合には診断は容易であるが、発症初期で咳程度の軽い症状を自覚
する場合には、診断困難なことが少なくない。

診断の目安

①　発作性の呼吸困難、喘鳴、胸苦しさ、咳（夜間、早朝に出現しやすい）の反復

②　変動制、可逆性の気流制限

短時間作用性吸入β2刺激薬を2吸入して15分後から30分後に

「1秒量（FEV1）が吸入前値の12％かつ絶対量200mL以上の増加」

「ピークフロー（PEF）値の日内変動20％以上」

③　気道過敏症の亢進

④　気道炎症の存在

喀痰好酸球比率3％以上

FeNO＞35ppb

⑤　アトピー素因の存在（成人喘息では参考程度に）

⑥　喘息に類似した症状を示す疾患の除外

・上記を参考にして総合的に判断する。

・①、②、③、⑥が重要である

・④が好酸球性である場合は診断価値が高い

・⑤の存在は喘息の診断を支持する

一般病院での臨床的診断法

①　胸部X線

他疾患除外（COPD、心不全、肺結核、気管結核、肺癌など）

②　気道可逆性診断

・β2刺激薬の吸入で症状や検査所見が改善するか見る

・使用できる短時間作用型β2刺激薬

サルタノール、メプチン、ベネトリン（ネブライザー用）

例）

ネブライザー吸入：

メプチン0.5ｍL＋インタール2.0ｍL

↓

これらを吸入し、明らかな症状の改善、肺機能、PEF（ピークフロー）の明らかな改善（1秒量12％以上、かつ200mL以上の改善）があれば、「有意な可逆性がある」と判断できる。

③　スパイロメトリー

・ピークフロー低下

・下向きに凸の曲線

④　末梢血好酸球

⑤　FeNO（Fractional exhaled Nitric Oxide：呼気一酸化窒素）

・FeNO（フェノ）は、呼気中の一酸化窒素濃度を測定する検査で、喘息の診断や治療効果の評価に用いられます。喘息患者の気道では炎症が起こりやすく、一酸化窒素の濃度が高くなる傾向があります。FeNO検査は、この炎症の程度を把握するのに役立ちます。

・喘息では、気道に好酸球性の炎症が起こりやすく、気道の細胞で一酸化窒素（NO）を作る酵素が増加するため、呼気中のNO濃度が高くなります。

・FeNO値が高い場合、喘息の可能性が高まります。特に、22ppb以上で喘息の可能性が高く、37ppb以上でほぼ確実に喘息と診断できるとされています。

喘息重症度の分類（喘息予防・管理ガイドライン2024）

・未治療の症例では、症状や強度、検査所見から

「軽症間欠型」、「軽症持続型」、「中等症持続型」、「重症持続型」

に分類する。

・それぞれの重症度に対応する治療ステップを導入する。

喘息重症度の分類

参照（このサイトより引用）：https://www.naruhodo-zensoku.com/degree/

参考：簡易的な重症度判断方法

喘息の重症度：

※　SABAの使用頻度で分類

喘息治療の基本と薬剤選択の考え方

重症度毎に設定された治療ステップ：

「軽症間欠型」   →治療ステップ 1へ

「軽症持続型」   →治療ステップ 2へ

「中等症持続型」→治療ステップ 3へ

「重症持続型」   →治療ステップ 4へ

喘息治療の基本と薬剤選択の考え方

・どのstepでもICSが必要となり、治療stepが上がるごとにICSを増量する。

・ICS/LABA配合剤が基本となり、治療不十分であればICSの増量、またはLAMAを追加したICS/LABA/LAMA配合剤（テリルジー®、エナジア®）に変更する

・喘息と診断された症例の初期治療として、中用量ICS/LABA（step3）を使用することが推奨される。コントロール良好であれば、step２へstep downを行い、コントロール不十分であればstep４へstep up、または他の薬剤の追加を検討する。

参考：treatable traits approach

・中用量ICS/LABAでコントロール不十分あるいは不良な場合、treatable traits（TT：最適な治療を提供するために考慮すべき患者の形質・特徴)を標的とした治療（treatable traits approach)を1つ以上追加する。

・Treatable traitsとなる患者の特徴としては、タイプ2炎症、咳・痰・気流制限、気道感染、肥満、閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）、アドヒアランス不良、喫煙、胃食道逆流症（GERD）、鼻炎、不安/うつの10項目が示された。

・例えば、プライマリ・ケア医が日常診療で遭遇する機会が多いケースとして、肥満がある喘息患者に対しては減量の指導、気道感染があれば抗菌薬などの処方､GERDがあればプロトンポンプ阻害薬の処方、といった対応を行う。それでもコントロール不十分または不良ならば、専門医に紹介する、といった流れが提示された。

・これまで喘息の分類は「アトピー型喘息」と「非アトピー型喘息」の2つに分類されていたが、国際的な流れにのっとり、「タイプ2喘息」（リンパ球［Th2］や2型自然リンパ球［ILC2］から産生されるサイトカインにより、好酸球性気道炎症が誘導されるタイプ2炎症を主軸とする）と「低タイプ2喘息」（タイプ2炎症の関与が乏しく、しばしば好中球性気道炎症が誘導される）に変更された。

・「2型炎症」あるいは「咳嗽、喀痰、気流制限を有する症例」では、LAMAの追加が検討可能である。

・アセチルコリンは気道平滑筋のムスカリンM3受容体に作用して気道平滑筋を収縮させ、また杯細胞過形成による粘液化分泌は、コリン作動性神経に支配されている。よってLAMAは抗コリン作用による気管支拡張効果と分泌抑制御が期待できる。

・また、検査・評価の項目においては、血中好酸球数についての解説が追加。血中好酸球数の値を定期的に測定してモニタリング・評価することで、増悪リスクや生物学的製剤の効果予測が期待できるとしている。

喘息治療のフローチャート

「喘息診療実践ガイドライン2024」における喘息治療のフローチャート（成人）

（喘息診療実践ガイドライン2024より引用）

喘息コントロール状態の評価

・ピークフロー値：男性で350L/分、女性で250L/分を切ったら要注意

喘息治療の具体例

喘息診療・シンプル化（By Dr.長尾）

①　まずICS/LABA標準用量から開始

お薦めは「シムビコート」

②　症状が残ればステップアップ、症状がなければステップダウンする

第一選択：シムビコート

①　シムビコート®　1回2吸入　1日2回＋発作時1吸入

ステップダウン：発作時1吸入

ステップアップ：1回2吸入　1日2回＋発作時1吸入

参考：ICS/LABA用量（step2→3→4）

・シムビコート®（ジェネリック：ブデホル®）　1回2回　1回１→２→４吸入

・レルベア®　1日1回、1回1吸入　100→100/200→200

・フルティフォーム125®　1回2回　1日１→２→４吸入

・アテキュラ®　1日1回、1回1吸入　低用量→中用量→高用量

・アドエア1回1吸入　1日2回　100→250→500

参考：より詳しい治療ステップ方針

「軽症間欠型」 →　治療ステップ 1

・低用量ICS

・発作が稀な場合（季節性など）はSABAのみでも可

「軽症持続型」 →　治療ステップ 2

・低用量ICS＋LABA

または

・低～中用量ICS

「中等症持続型」→　治療ステップ 3

・低～中用量ICS＋LABA

「重症持続型」   →　治療ステップ 4

※専門医紹介レベル

・中～高用量ICS＋LABA

LAMAの追加

・LAMAは気管支拡張作用に加え、気道分泌物の抑制効果、増悪（いわゆる喘息発作）の予防効果もある。

・そのため咳、痰が多い症例、呼吸困難がある症例、増悪のある症例に追加する。

ICS/LABA→ICS/LABA/LAMAへのstep upの処方例

例）

レルベア→テリルジー

アテキュラ→エナジア

ICS/LABA/LAMA（トリプル製剤：3成分配合剤）

テリルジー

・1日1回

・DPI

エナジア

・1日1回

・DPI

ビレーズトリエアロスフィア®

・1日2回

・pMDI

薬剤

ICS( inhaled corticosteroids：吸入ステロイド

・保険適用量上の最大用量を「高用量」、その半分を「中用量」、さらにその半分を「低用量」とする。

各ICSの高用量：

・フルタイド®：800µg（1日2回に分けて）

・キュバール®：800µg（1日2回に分けて）

・アズマネックス®：800µg（1日2回に分けて）

・オルベスコ®：800µg（1日2回に分けて）

・パルミコート®：1600µg（1日2回に分けて）

・アニュイティ®：200µg（1日1回）

・レルベア®　200μg

LTRA（ロイコトリエン受容体拮抗薬）

・ペプチドロイコトリエン作用を阻害することで、気道粘膜の浮腫を軽減する作用がある

・LTRA自体は低用量ICSと比較して、気管支喘息の長期管理薬としての効果は高くないため、ICSなしにLTRA単独での長期管理は避けること。

・その一方で、中用量以上のICSを使用している喘息患者では、吸入量を減らす効果があるとされ、ICSへの上乗せ効果が期待できる

・あるいは吸入が困難な小児、高齢者

モンテルカスト（シングレア®、キプレス®）

・１日１回眠前で有効

・鼻汁、鼻閉が多い例やアレルギー性鼻炎にも有効

シングレア®　1回10㎎　1日1回眠前

キプレス®　1回10㎎　1日1回眠前

プランルカスト（オノン®）

オノン®　1回225㎎　1日2回朝夕食後

具体的処方例

ステップ０

・メプチン発作時

ステップ１

・アニュイティー　100μg　1日1回

ICS

ステップ2

・アニュイティー100～200μg/日

±　キプレス　1回10㎎　1日1回眠前

・レルベア（ICS＋LABA）　100μg/日

ステップ３

・レルベア（ICS＋LABA）　100～200μg/日

±　キプレス　1回10㎎　1日1回眠前

ステップ４

※専門医紹介レベル

・レルベア（ICS＋LABA）　200μg/日

±　キプレス　1回10㎎　1日1回眠前

喘息増悪時の治療（→別項）

参照：気管支喘息急性増悪時の治療（成人）

・マダニ媒介によるリケッチア（Rickettsia japonica）感染症（※ツツガムシ病もリケッチア感染症）

※　マダニは野外に生息する3〜10mmの大型のダニで、人間や動物を吸血し、SFTSなどの危険な感染症を媒介するリスクがあります。一方、家ダニは1mm以下で室内（布団や畳）に潜み、人を刺すことは稀です。

・紅斑熱群リケッチアの一種 Rickettsia japonica を起因病原体とし、野山に入りマダニに刺咬されることにより感染する。

・媒介ダニは、キチマダニ（Haemaphysalis flava）、フタトゲチマダニ（Haemaphysalis longicornis）、ヤマトマダニ（Ixodes ovatus） などのマダニであることが強く示唆されている。

・野山に入ったときにこれらのマダニに刺咬されることで感染する。

・しかし全てのまダニがリケッチアをもつわけではなく、リケッチアをもつまダニ（有毒ダニ）に刺咬されたときだけ感染する。

・リケッチアはダニからダニへと継卵感染により受け継がれる。

・症例数は1994 年まで年間10 〜20 名程度であったが、1995 年頃より増加に転じ、1999〜2001 年には年間40名近くになった。

・発生地域は、1998年以前は鹿児島県、宮崎県、高知県、徳島県、兵庫県（淡路島）、島根県、和歌山県、三重県、神奈川県、千葉県などであったが、1999 年以降拡大し、広島県、長崎県、静岡県でも発生がみられるようになった。

・今後も発生地域およびその周辺では発生する可能性が十分あり、注意が必要である。

・また、本症を媒介するマダ ニは広くわが国に生息しており、発生地域が主に太平洋側の温暖な地域に限局している理由については不明である。

・発生時期をみると、1998年以前は7〜9 月をピークに 4〜11月の間に発生がみられ、夏を中心に発生するといわれていた。しかし、1999 年以降は4月〜10月に継続して多くの発 生がみられ、さらに3月、11月および12月にも発生がみられた。

・今後は、発生時期に地域差がみられるものの、その年の天候などの影響も受けるので、全国的に春〜秋の長い間注意が必要である。

・本症はわが国特有の疾患であるが、同様の紅斑熱群リケッチア症は広く世界に分布しており、輸入感染症としても重要である。

・全数報告対象（4類感染症）であり、診断した医師は直ちに最寄りの保健所に届け出なければならない。

ツツガムシ病との鑑別

・ツツガムシ病との臨床的な鑑別は困難である。 しかし詳細に観察すると、ツツガムシ病では発疹が主に体幹部にみられるのに対し、本症で は体幹部より四肢末端部に比較的強く出現する

・発症までの日数は、ツツガムシ病では10～14日に対し、本症では2～8日と短い。

・刺し口（痂疲）はツツガムシ病に比べ、刺し口の中心の痂皮部分が小さい（5mm前後）などの特徴がある（ツツガムシは10㎜前後と大き目）

・ツツガムシ病の皮疹は、体幹が優位でありリンパ節腫脹を認めることが多いが、本症ではリンパ節腫脹はあまり見られない。

・日本紅斑熱の皮疹は、体幹より四肢優位で、特に手掌、足底にも認められることが多い。

病原体

・本症の病原体はリケッチアの一種リケッチ ア・ジャポニカ（Rickettsia japonica ）であり、細胞外では増殖できない偏性細胞内寄生細菌で ある。

・ロッキー山紅斑熱など他の紅斑熱群リケッチア症の病原体と同じ属である。

臨床症状

・病歴ではダニとの接触がある環境や山歩き、季節は夏場（春～秋）を確認する

・潜伏期は2〜8日（ツツガムシ病の10〜14日に比べやや短い）

・発熱、倦怠感、頭痛、嘔気嘔吐、筋肉痛、意識障害など、感冒症状から重篤な意識障害まで多彩な症状を呈する

・「発熱」「発疹」「刺し口（痂疲）」が主要三徴候であり、ほとんどの症例にみられる。

・発疹は通常は痒みのない淡い紅斑（米粒大～小豆大）が体幹

・ツツガムシ病との臨床的な鑑別は困難である。 しかし詳細に観察すると、ツツガムシ病では発疹が主に体幹部にみられるのに対し、本症で は体幹部より四肢末端部に比較的強く出現する

・刺し口（痂疲）はツツガムシ病に比べ、刺し口の中心の痂皮部分が小さい（5mm前後）などの特徴がある（ツツガムシは10㎜前後と大き目）

検査所見

・白血球減少

・血小板減少

・肝機能障害

・低ナトリウム血症

・尿潜血、尿蛋白陽性

などを認めることがある

病原診断

・病歴から疑った場合は、ペア血清とPCR検査のための検体（血清と痂疲）を採取する

・確定診断は主に、間接蛍光抗体法による血清診断で行われている。紅斑熱群リケッチアは種間で血清学的交差反応が強く、R. japonica を抗原として用いれば全ての紅斑熱群リケッチア症の診断が可能であるため、輸入感染症にも対応できる。

・また、類似疾患の鑑別のため、ツツガムシ病リケッチアの抗原を併用することが望ましい。
・また病原体診断としては、末梢血中からのリケッチアDNA 検出が行われている。ツツガムシ病の場合と同様にEDTA 加全血からbuffy coat 分画を単離し、DNAを抽出、PCR法による検出を行っている。リケッチアの分離はマウスや培養細胞を用いて行われるが、P3 実験施設が必要であり、時間がかかるので診断には実用的ではない。

・痂疲検体を採取

べりっと剥がしてとる

治療・予防

・ダニ媒介性リケッチア症の一般的な治療および予防法に準じて行う。

・治療には、本症を早期に疑い適切な抗菌薬を投与することが極めて重要である。

・第一選択 薬はテトラサイクリン系（ドキシサイクリン内服）。

・また、ニューキノロン系薬が有効であるとの報告もある（ツツガムシ病には無効）。

※βラタム系の抗菌薬は全く無効である。

軽症の場合

ミノサイクリン注、もしくはドキシサイクリン内服（ビブラマイシン®）でも可。

疑った時点で投薬を開始。

Rp) ビブラマイシン錠（100mg）

成人：2錠　分2　12時間ごと　7～14日間

小児（体重＜45kg）：1回2.2mg/kg　12時間ごと　7～14日間

重症の場合

・疑った時点で、ミノサイクリン100mg、12時間おき点滴静注を開始

（重症例では、初回投与のみミノサイクリン200mgでLoadingを行うことを推奨する）。

・頭痛が強いときや髄膜炎を疑われるときは、ミノサイクリン点滴静注とする（ドキシサイクリンは髄液移行性が悪いため）。

Rp）

ミノマイシン点滴静注用（100mg）

成人：ミノマイシン100mg 1回100mg、12時間ごと点滴静注　7～14日間

小児（体重＜45kg）：1回2.2mg/kg、12時間ごと点滴静注　7～14日間

予防

・ワクチンは利用できず、ダニの刺咬 を防ぐことが極めて重要である。

・発生時期および発生地を知り、汚染地域に立ち入らないこと

・農作業や森林作業でやむを得ず立ち入る際には、(1) 皮膚の露出を少なくしダニの付着を防ぐ、(2) ダニ忌避剤を使用する、(3) 作業後入浴し、注意深く付着ダニの除去を行う。

・感染を防ぐためダニを指でつぶさず、頭部をピンセットなどで摘んで除去する（マダニは口器が長く 皮膚に深く 刺咬していて、入浴だけでは除去できない可能性がある。）

感染症法における取り扱い（2012年7月更新）

全数報告対象（4類感染症）であり、診断した医師は直ちに最寄りの保健所に届け出なければならない。

・虫垂炎の症状出現順位は必ず『腹痛→嘔吐の順』（感度100％、特異度64％）

（Abdominal Pain→Emesis（嘔吐））なので、AP（P）Eと記憶する）

・腹痛の後の食欲低下

・心窩部、臍周囲部痛から右下腹部への移動（感度 64％、特異度82％）

・腹部CTで糞石を認めるのは25％程度

身体診察：

陽性尤度比が比較的高く、虫垂炎を評価するのに役立つ所見：

・腹痛が嘔吐より先行：陽性尤度比　2.8（感度 100％・特異度64％）

・右下腹部の痛み：陽性尤度比　8.0（感度 84％・特異度90％）

・熱：陽性尤度比　1.9（感度 67％・特異度79％）

・痛みの移動：陽性尤度比　3.2（感度 64％・特異度82％）

・反跳痛：陽性尤度比　1.1～6.3（感度 63％・特異度69％）

・腸腰筋徴候：陽性尤度比　2.4（感度 16％・特異度95％）

身体所見（これ5つ＋α）

・Mcburney圧痛点：LR 3.4

・Heel drop sign ：感度93%（感度高い→なければ除外できる）

立位でつま先立ちをした後、踵を床に勢いをつけて落とす。痛みが出現すれば陽性。

・deep persusion（深部叩打痛：by Dr.林）

深部にある虫垂炎に対し、まず腹壁を圧迫してから、叩打痛を調べる

（7～8点：probable)

・9点以上はvery probable

項目

画像検査

①　虫垂炎エコー

手技：

②　MRI

③　腹部造影CT

参考：妊婦の虫垂炎

・気管内挿管、外科的気道確保の準備

・酸素投与の準備

・ショックの有無の判断

ショック（診断基準、理学所見）

ショック（日本救急医学会）ショック（日本救急医学会）定義・生体に対する侵襲あるいは侵襲に対する生体反応の結果，重要臓器の血流が維持できなくなり，細胞の代謝障害や臓器障害が起こり，生命の危機にいたる急性の症候群。・収縮期血圧90mmHg以下、...

drgawaso.com

2022.08.30

・ショックの場合は18G以上で2ルート末梢静脈路確保

２．緊急内視鏡の適応を考える

１）吐血が続いている場合

２）胃洗浄でいつまで経っても鮮血が引ける場合

※胃洗浄の適応：

下血（黒色便）を認めるが、明らかな吐血の継続が確認できない時

血便（鮮血便）を認めて下部消化管出血が疑われるが、上部消化管出血を否定したい時

３）食道静脈瘤破裂の可能性がある場合

肝硬変、アルコール多飲歴、脾腫

４）失神、立ちくらみ、眩暈など、動脈性出血のエピソードがある場合

５）vital signの異常がある場合

細胞外液投与後(30mL/kg)もshock indexが0.9以上

HRが100/分以上が継続している場合

上部消化管出血に対する緊急内視鏡の適応を判断する基準

HARBINGERトリアージ

項目：

・定期的（診察時か過去1週間にかけて継続した使用）なPPIの不使用：＋１点

・shock index≧1：＋１点

・BUN/Cr≧30

↓

判定：

2，3点：緊急内視鏡が必要

1点：入院して待機的内視鏡（緊急性なし）

0点：外来で予定内視鏡（緊急性なし）

Glasgow-Blatchfold score

・上部消化管出血患者のリスク評価の一つ｡

・急性上部消化管出血の患者、特に輸血や出血管理のための内視鏡的介入、再出血また死亡のリスクを予測するために利用される｡

・内視鏡所⾒を含まず､ 血圧や心拍数などのバイタルサイン､ BUN､ Hbなどの採血結果と､ 問診・既往歴のみでスコアリングできるため､ 初療時点での簡便なリスク評価が可能である

・スコアは0~23点の範囲内で規定され､ 点数が⾼いほど内視鏡治療が必要となる｡

・一方､ GBSが1点以下の場合は再出血や死亡のリスクが極めて低いため、入院や緊急内視鏡の必要性はないとされる。

輸血の適応

・十分な輸液（1～2L）投与後もショックから離脱しない場合は、輸血を考慮

・静脈コマ音（頚静脈に聴診器のベルを当てると「ヴーン」という音が聴こえる」があると輸血適応といわれている。

救急外来ドリル〜熱血指導! 「ニガテ症候」を解決するエキスパートの思考回路を身につける
坂本 壮 (編集)（2021/7/12）

救急外来 診療の原則集―あたりまえのことをあたりまえに [単行本（ソフトカバー）]

坂本 壮

シーニュ

2017-11-13

・開放隅角ではおきない

・遠視の高齢者に起こりやすい

遠視では「眼のサイズが小さい」ため、角膜と虹彩の距離が近くなり閉塞隅角になりやすい

・白内障手術を受けた人は開放隅角になっているので、急性緑内障発作は発症しない

・抗コリン薬は副交感神経を抑制するため、散瞳効果があり、この散瞳が『閉塞隅角緑内障』とよばれるタイプの緑内障の病状を悪化させる。

症状

・眼痛

・頭痛

・吐き気

・目の充血

・視力低下、霧視、視野障害（眼球一側性）

・中等度散瞳（緑内障発作中は高い眼圧のため、その圧に負けて虹彩へ血流が届かなくなり虚血となる。 その虚血により一時的に瞳孔括約筋が麻痺してしまうため発作中は瞳孔が中等度散瞳状態のままとなり、対光反射も消失する）

・対光反射減弱～消失（眼圧が高すぎて虹彩の循環障害が起きて動けなくなる）

・毛様充血（黒目周囲が優位な網目状の血管拡張）

・角膜混濁

参考（このサイトから引用しました）：http://www.kagayaki-cl.com/

ペンライト法

・Flash light test（ペンライト法)：ライトを側方から虹彩と平行に当てる。

・正常眼では虹彩全体が照らされるが、患側では虹彩が膨隆して閉塞隅角になるため、Nasal iris shadow（三日月状の影）ができていれば陽性。

・感度は92%、特異度は67%. 

参考：https://www.slideshare.net/hiroakikato161009/20140920-42305433

対応

・緊急手術が必要になる可能性があり、中核病院の眼科に緊急コンサルテーションする

眼科医が来院するまでの対処

・縮瞳薬（β遮断薬）点眼

1％あるいは2％ピロカルン®　5分毎に1滴点眼

・　炭酸脱水素酵素阻害薬静注

ダイアモックス®　500㎎　iv

・　高浸透圧利尿薬点滴（グリセオール）

300mL/1～2時間

緑内障（人間ドック学会専門医試験）

緑内障について：

・40歳以上の5.78％が緑内障を有する

・我が国の視覚障害における身体障害者の原因疾患の1位（28.6％）

第2位は網膜色素変性（14.0％）、第3位は糖尿病網膜症（12.8％）

・人間ドックでは非接触型眼圧計を使用

・眼圧の正常値は10～20mmHgであるが、わが国では眼圧基準範囲内の緑内障が多い

・視神経乳頭陥凹の拡大（C/D比0.6以上）→D2

視神経乳頭（disc：オレンジ）の中の白くなった部分を視神経乳頭陥凹（cup：白）という。

陥凹（cup)と乳頭(disc)のいずれも垂直方向の直径比（C/D比）が0.3以下ならば正常、0.6以上は緑内障を疑う

・視神経乳頭上出血

・網膜神経線維層欠損（乳頭周囲の網膜の色が濃くなる）

Dr.加藤の「これだけ眼科」 /ケアネットDVD 
加藤　浩晃 (著)

・本当に咽頭痛か？

→「嚥下時痛」を伴えば、狭義の「咽頭痛」と診断できる

→そうでない場合は、鑑別診断の方向性が異なってくる

・突然発症：心筋梗塞や大動脈解離も考慮

・甲状腺に圧痛があれば、亜急性甲状腺炎

・若い女性では高安病の初期症状など

※身体診察のみで正確な診断は困難。疑ったら迷わず「造影CT」を！！

診察

・口蓋扁桃、口蓋垂、咽頭後壁の順に観察

・咽頭が十分に観察できない場合は、

①　頸部を45°後屈してもらう

②　「あー」と発声してもらう

③　あくびをするように息を吸い込んでもらう（口を開けたまま吸気）

red flag症状

・激しい痛み（嚥下が困難な程の強い嚥下時痛、嚥下困難）

炎症が高度なことを示す

・声の変化（くぐもった声→急性喉頭蓋炎）

上気道狭窄による症状

・開口困難（→深頚部感染症、破傷風、巨細胞性動脈炎）

感染が咬筋などの周囲組織に波及していることを示す

・突然発症（心筋梗塞、大動脈解離、咽頭遺物、縦郭気腫、食道破裂）

・流涎

・呼吸苦

・喘鳴

・頚部stridor聴取

・頚部腫脹

・口蓋垂の偏位、軟口蓋の左右差

・sniffing position

・努力呼吸

代表疾患

急性喉頭蓋炎

小児：3～7歳

・インフルエンザ桿菌が多い
・こもった声、高熱、嚥下痛、座位で流涎、stridor
・前頚部正中に著明な圧痛あり
・検査：頚部側面X線

成人：

・インフルエンザ桿菌以外に、連鎖球菌やブドウ球菌、大腸菌、ウイルス、真菌などの幅広い微生物によって発症する
・喫煙者、男性に多い

・感冒症状を前駆症状として発症

・「これまでの風邪でこんなに喉が痛かったことはない」が決め手

・唾液嚥下すら困難な強い嚥下痛、嚥下困難

・流涎

・発熱（早期には認めないことが多い）

・くぐもった声（muffled voice）：熱いジャガイモを食べているような声で、hot potato voiceとも言われる

・tripod position(坐位で両手を膝や大腿に置き、上半身を前傾させる姿勢）、sniffing positionをとることがある

・前頚部（特に舌骨部）の圧痛（成人の急性喉頭蓋炎の79％に認める。

・stridor（＋）なら緊急事態

検査

・頚部側面軟線撮影（thmub sign、vallecula sign)

thmub sign：喉頭蓋が腫大し、親指のシルエットのように見える（感度は50％）
vallecula sign：喉頭蓋谷の消失

参照（このサイトより引用）：https://tsunepi.hatenablog.com/entry/2016/07/12/010000

・血培提出

（咽頭ぬぐい液の採取は禁忌！）

・喉頭ファイバー検査

治療

・Hibを想定し、ＣＴＲＸ2ｇ　1日1回、7～10日

扁桃周囲膿瘍（咽頭外側部感染症）

・片側性の激しい咽頭痛、開口障害

・「のどが痛くて食事が摂れない」「口が開けにくい」

・片側の扁桃腫大、口蓋垂の偏位、前口蓋弓の前方への突出

・疑われたら咽頭造影ＣＴを

咽頭後壁膿瘍、咽後膿瘍（咽頭後部感染症）

・食道と椎体に挟まれる軟部組織の空間（retropharyngeal space)に生じた炎症

・脳底部から縦郭まで波及する可能性がある

・小児に多いとされるが、成人でも糖尿病や高齢者などの免疫不全がリスクとなり発症しうる

・小児では扁桃腺炎後の合併症として発症

・成人例では外傷、魚骨などの異物誤嚥、免疫能低下患者でみられることが多い

・咽頭痛、頚部痛、発熱、斜頸、嚥下障害、頚部可動域制限（頚部伸展制限）

・muffled voiceを呈することもある

・頚部側面X線で疑う（C２椎体前面で軟部組織が5～7mm以上）

・確定診断は頚部造影CT

口腔底蜂窩織炎、下顎窩膿瘍（Ludwig’s angina)ルードヴィッヒアンジーナ

・抜歯後や下顎骨折、口腔内のピアシングなどを契機に発症する顎下部の軟部組織の蜂窩織炎

・歯科感染を契機をしたものが7割を占める

・下顎歯（特に第2、第3臼歯）の齲歯からの感染波及が多い

・顎下部から前頚部にかけて腫脹、発赤を認める

・顎舌骨筋によって分けられている顎下腔に炎症が速やかに進展し、舌を後上方に押し上げるため、気道閉塞の危険性が高い

・嚥下痛、嚥下障害、開口障害、流涎、stridor

Lemierre syndrome（内頚静脈感染性血栓性静脈炎）

・主に扁桃炎や咽頭炎などの咽喉頭部領域の炎症が頸動脈鞘、特に内頚静脈に炎症が波及して内頚静脈の化膿性血栓性静脈炎をきたしたもの

・大部分は口蓋扁桃または扁桃周囲組織に影響を与える咽頭炎から生じる。

・まれに乳様突起炎、歯周囲感染、中耳炎から波及することもある

・健常若年成人(平均22歳）に多い

・起炎菌は口腔内の嫌気性菌（特にFusobacterium necrophorum)が多い

・咽頭痛、頚部腫瘤、頚部痛、開口障害を認める

・内頚静脈に沿った圧痛を認める

・全身に菌が散布され、敗血症性肺塞栓症や感染性心内膜炎、膿胸、関節炎などをきたす（死亡率5～20％）

・頚部造影CTが必要

血栓でつまった内頚静脈

参照（このサイトより引用）：https://radiologykey.com/lemierres-syndrome/

非感染性疾患の鑑別

・咽頭痛を主訴とする疾患の大半は急性の感染症である

・しかし病歴が長かったり、咽頭痛以外の症状を伴っていたりする場合は、非感染性の原因を考慮する必要がある。

主な疾患

悪性腫瘍

白血病

咽頭癌、扁桃癌など

薬剤性

無顆粒球症（発熱＋咽頭痛が特徴的）

リウマチ膠原病疾患

ベーチェット病

成人Still病（70％に咽頭痛）

石灰沈着性頚長筋腱炎（発熱、咽頭痛、嚥下痛が特徴）

卒後15年目総合内科医の診断術 ver.2

研修医当直御法度 第6版 ピットフォールとエッセンシャルズ

medicina(メディチーナ) 2019年 増刊号 特集 一人でも慌てない! 「こんなときどうする?」の処方箋85

・原因不明の可逆性の多発脳動脈の攣縮により、数日～数週間にわたる再発性の雷鳴頭痛、痙攣、神経学的症状を伴う疾患。

・クモ膜下出血でない雷鳴頭痛のうち40％を占める

・多くは3か月以内に自然軽快し予後良好である

・脳梗塞、SAH、脳内出血を合併することあり

特徴

・血管攣縮が原因

・雷鳴頭痛として発症（85％）

・50歳前後の女性に多い

・脳梗塞、SAH、脳内出血を合併することあり

・持続時間：1回あたり1～3時間ほど続く

・頻度：1週間～数週間の間に何度も繰り返す

・頭痛以外にも、閃輝暗点（光が見える）、手足のしびれ、呂律が回らないなどの神経症状を伴うことがある。

・発症1週間以内は、稀に脳梗塞やくも膜下出血を合併するリスクがあるため注意が必要。

誘因

・頭部外傷

・片頭痛

・薬剤（交感神経作動薬、トリプタン製剤、コカイン、大麻、SSRI、SNRI）

・入浴

・性行為

・妊娠

・分娩後

画像

・約半数は画像所見に異常を認めない（検査陰性でも可能性は否定できない）

・MRIで脳動脈の多発分節状血管攣縮（数珠状所見）

・皮質限局性クモ膜下出血

・大脳半球脳動脈分水嶺の左右対称性梗塞

治療

基本的には生命予後良好な疾患ですが、約３割に何らかの脳卒中（脳梗塞、くも膜下出血、脳内出血など）を合併し、後遺障害を残すこともあるので、なるべく早い診断と治療開始が大事

・カルシウム拮抗薬内服

・頭痛そのもののコントロールはアセトアミノフェンやロキソプロフェン、インドメタシンなどの消炎鎮痛剤の内服

・安静と生活管理

発作期は安静が基本です。過度な運動や長時間の入浴、精神的ストレスは症状を悪化させる恐れがあります。
また、睡眠不足や脱水も血管の収縮を誘発することがあるため、規則正しい生活リズムと十分な水分補給を心がけましょう。

・再発予防

RCVSは一度回復すれば再発の頻度は低いですが、強いストレスや刺激性の薬剤を再び使用した場合には再発することがあります。
再発を防ぐためには、誘因となった薬や行動を避けること、定期的な経過観察を続けることが重要です

日本アレルギー学会　アナフィラキシーガイドライン2022

アナフィラキシーの定義と診断基準（アナフィラキシーガイドラインより）

定義

・アナフィラキシーとは、アレルゲン等の侵入により、複数臓器に全身性アレルギー症状が惹起され、生命に危機を与え得る過敏反応である。

「アナフィラキシーガイドライン2022」では、「アナフィラキシーショック」の用語はなくなった

・一般的にアナフィラキシーに血圧低下や意識障害が伴う場合を「アナフィラキシーショック」という。

・しかし「アナフィラキシーガイドライン2022」では、「アナフィラキシーショック」という独立した定義は基本的に使われなくなり、中心概念は「アナフィラキシー」に統一された。

・その理由として、ショックがなくても重篤なアナフィラキシーがあることや、国際基準（WAO）に合わせたためである。

診断基準

血圧の目安

・橈骨動脈が触れる → SBP　80ｍｍHg以上

・大腿動脈が触れる → SBP　70ｍｍHg以上

・総頚動脈が触れる → SBP　60ｍｍHg以上

参考：「血管迷走神経反射」と「アナフィラキシー」の鑑別点

アナフィラキシーの重症度分類

・アナフィラキシーの重症度 (グレード)判定は、下記の表を参考として最も高い重症度を示す器官の重症度によって行う。

・重症度を適切に評価し、各器官の重症度に応じた治療を行う。

・特に重症度グレード２～３にかけてはエピペンを使用するタイミングになる。

【グレード１】

各症状は部分的で軽度の段階で、慌てる必要はありません。

症状の進行に注意を払いつつ、安静にして経過を追います。

【グレード２】

全身性の皮膚および強い粘膜症状に加え、呼吸器症状や消化器症状が増悪してきます。医療機関を受診する必要があり、処方された「エピペン®」があれば、注射することを考慮します。

【グレード３】

強いアナフィラキシー症状といえます。

プレショック状態（ショック状態の一歩手前）もしくはショック状態と考え、緊急に医療機関を受診する必要があります。

救急の現場に子どもに処方された「エピペン®」があれば速やかに注射する必要があります。

参照（このサイトより引用）：アナフィラキシー ガイドライン 2022

症状出現時の薬物療法

・グレード2(中等症)以上の症状には原則として治療介入を考慮する。

・グレード3(重症)の症状に対してはアドレナリン筋肉注射を行う。

・グレード2(中等症)でも①過去の重篤なアナフィラキシーの既往がある場合、②症状の進行が激烈な場合、③循環器症状を認める場合、④呼吸器症状で気管支拡張薬の吸入でも効果がない場合にはアドレナリンの投与を考慮する。

食物アレルギー診療ガイドライン2021

治療

酸素投与（マスク6L)

下肢挙上

急速大量輸液

・リンゲル液（ラクテック®など：生理食塩水にカリウムやカルシウムを加えたもの）

・最低1000mLは全開で

SBP≧90mmHgを目標

アドレナリン（ボスミン®）筋注：成人0.5mg（0.5ｍL）

アドレナリン（ボスミン®）筋注：成人0.5mg（0.5ｍL）

※　成人の投与量は0.5mg（0.5mL）　（0.3mgではない！！）

アドレナリン（ボスミン®注：1mg / mL）

・喉頭浮腫、喘息、ショック、下痢・腹痛時がある時に施行

・大腿部中央の前外側にアドレナリン (1mg/mL) 0.01 mg/kgを筋注する(最大量:成人0.5mg、小児0.3mg)。

・投与時刻を記録し、必要に応じて5~15分毎に再投与する。ほとんどの患者は1~2回の投与で効果が得られる。

・効果がなければ、5分毎に3回まで投与可能

↓

・3回筋注で無効の場合：

「難治性アナフィラキシー」としてアドレナリン持続静注を検討する。

薬剤：

・エピペン注射液（0.3㎎）　大腿外側部に筋注

・ボスミン（1mg/1mL/A）0.3mg　大腿外側部に筋注

※ β遮断薬、α遮断薬、ACE阻害薬を内服中の場合

グルカゴン1mg静注または筋注を5分毎に繰り返す

（グルカゴンを最初から使用しない。必ずアドレナリン2回投与後に使用する）

大量輸液

・SBP≧90㎜Hg目標に、リンゲル1000mlを30分毎（総量2～3L必要）

抗ヒスタミン薬

・H1 blocker（ポララミン5mg）＋H2 blocker(ザンタック50㎎）を生食50mlに溶いて点滴静注

ステロイド（後期反応抑制効果）

中等症以上で投与

・ソル・コーテフ（ヒドロコルチゾンコハク酸エステルナトリウム）500㎎

生食50mlに溶いて点滴静注

または

・ソル・メドロール（メチルプレドニゾロンコハク酸エステルナトリウム）

125㎎

気管支拡張薬吸入

ベネトリン0.5ml＋生食5mlネブライザー吸入

エピペン

製 品（0.3mg製剤、0.15mg製剤）

• 体重15 kg以上：エピペン注射液0.15mg（1管2mL中アドレナリン1mg）
• 体重30 kg以上：エピペン注射液0.3 mg（1管2mL中アドレナリン2mg）

※薬液は両規格とも1回0.3mL注入される

※体重15kg未満の場合、0.15mg製剤の投与は、過量となるおそれがあり、原則禁止。

エピペンを処方されていない子どもさんは抗アレルギー薬を飲ませるくらいしかない。抗アレルギー薬は蕁麻疹のような皮膚症状だけの状態であれば有効と思います。しかし実際には抗アレルギー薬は良く効くとは思えないので、皮膚以外の症状が始まったら、医療機関に搬送する。

何か調子がおかしかったら病院に受診させるように、事前に保護者と話し合っておくことが大切。

用 量

成人

体重30㎏以上

0.3mg 製剤を使用

小児

体重15㎏以上30㎏未満

体重に応じて 0.15mg 製剤又は0.3mg 製剤を 使用（0.01㎎/㎏）

エピペン®の保存方法

室温・遮光保存

保存温度が１５〜３０℃携帯用ケースに入れて保存・携帯

15～30℃での保存が望ましい：

冷所（例：冷蔵庫の中）には置かない。30℃を超えた状態で保存した場合は使用しないことが望ましい）

冷所保管（冷蔵庫など）はさける

学校で保管するときは室内の暖房や直射日光の当たらないところ、携帯するときは日の当たるところに長時間おかないこと、屋外なら日陰にて一時保管する

児童が登下校でエピペンを携帯する際、保冷剤や保冷容器などは使わなくても大丈夫

注射方法

・エピペン®を太ももの前外側に垂直になるようにし、オレンジ色のニードル（針）カバーの先端を「カチッ」と音がするまでのゆっくり強く押しつけて注射する。

・そのまま5秒間押し付ける

片付け

青色の安全キャップの先端を元の 場所に押し込んで戻します。

オレンジ色のニードル カバーの先端を机などの硬い面の上に置きます。
オレンジ色のニードルカバーの両側上部を指で押さえながら、トレーナー本体を下に押し付けて収納します。

研修医当直御法度 第7版 ピットフォールとエッセンシャルズ

2022/10/8
寺澤 秀一 (著), 林 寛之 (著)

内科レジデントマニュアル 第9版 [単行本]

医学書院

2019-02-12