血尿診断ガイドライン 2023（日本腎臓学会）

血尿について（ドック学会専門医試験）

血尿の定義：尿沈渣で「赤血球5個以上／HPF」

・血尿の定義は、尿沈渣で「赤血球5個以上／HPF」（high power field：強拡大の視野．400倍）

・尿潜血反応試験法で（1＋）は、赤血球20個/μLにあたり、これは血尿の陽性基準である尿沈渣赤血球5個/HPFに相当する。

・尿潜血の判定は試験紙法では（1＋）以上で陽性、つまりスクリーニング陽性とみなし、尿沈渣検査を行う。

・中年期以降の女性の血尿単独は頻度が高い（50歳以上では約20％）

・中年女性での顕微鏡的血尿のみは、腎予後が良好である。

・ビタミンC剤の服用で、尿潜血が偽陰性になる。

・顕微鏡学的血尿が確認された場合は尿路上皮癌のスクリーニングが推奨される。

・腎膀胱超音波検査や尿細胞診に加えて、高リスク（40歳以上の男性、喫煙歴、排尿刺激症状など）であれば膀胱鏡も考慮する。これらの結果異常を認めず無症候性血尿と判断された場合は、年1～2回の検尿で経過を見ることでよい。

・ただし肉眼的血尿等、症状出現時には尿路上皮癌の再スクリーニングが勧められる。

基準値（正常範囲）

血尿の定義

健診での判定基準

（＋－）：B判定（軽度異常）

（１＋）：C判定（尿沈渣5/HPF：「顕微鏡的血尿」に相当）

（２＋）：D2判定（異常と判断→紹介）

血尿の原因

糸球体外由来の血尿

・腎癌、尿路上皮癌、膀胱癌などの悪性腫瘍

・尿路結石

10mm未満なら自然排石が期待できる

・膀胱炎（出血性膀胱炎）

・前立腺炎

・前立腺肥大症

・多発性嚢胞腎

・腎梗塞

（心房細動などの血栓塞栓症のリスクのある患者で、急性の側腹部～背部痛をきたした場合）

・腎結核、膀胱結核

・ナットクラッカー症候群

左腎静脈が、腹部大動脈と上腸間膜動脈の間に挟まれることで、腎臓で血液がうっ滞し血尿を引き起こす状態

糸球体由来の血尿

・糸球体腎炎

（尿蛋白0.5g/gCr以上、または腎機能低下がある場合）

・菲薄糸球体基底膜症候群（良性家族性血尿）

・IgA腎症

・遺伝性腎炎症候群（Alport症候群）

・腎盂腎炎

・その他（激しい運動、月経血の混入、外傷など）

血尿診断アルゴリズム①：「肉眼的血尿」の場合

１）早期に腎臓内科への受診が勧められる状態

・cola-like urine（コーラ色の褐色尿；糸球体性の肉眼的血尿を示す）

・高度蛋白尿（0.5g/gCr以上）　および/または　進行性の腎機能低下

・尿路感染症を疑う所見を欠く発熱

・呼吸器症状や皮膚症状など他の全身症状

・腎後性因子が否定される腎機能障害

２）泌尿器科への紹介

・「上記以外の肉眼的血尿」は高リスク群に準じて、泌尿器科へコンサルトする

２．肉眼的血尿のアルゴリズム

※　肉眼的血尿は「高リスク群」に準じる。基本的に全例「泌尿器科コンサルト」

尿沈渣で糸球体性と非糸球体性の鑑別

・「尿路系悪性腫瘍の検索」が必要

→肉眼的血尿は基本的には全例「泌尿器科コンサルト」

・変形赤血球、病的円柱があれば糸球体性を考える

（急速進行性糸球体腎炎、急性糸球体腎炎、慢性糸球体腎炎の可能性）

・血尿の際、尿蛋白は参考程度

・凝血塊があれば、非糸球体性と考える

鑑別疾患

①　感染症（膀胱炎、尿道炎（淋菌、クラミジア）、前立腺炎）

・

②悪性腫瘍

・蓄尿時エコーと尿細胞診提出を行う

③　糸球体性肉眼的血尿

・急速進行性糸球体腎炎

・急性糸球体腎炎

・慢性糸球体腎炎（IgA腎症）

血尿診断アルゴリズム②：「顕微鏡的血尿」の場合

尿沈渣で「赤血球≧5個／HPF」（high power field：強拡大の視野．400倍）

（D2判定）

↓

良性疾患の鑑別、尿検査再検

・尿沈渣法で顕微鏡的血尿が確認された場合、まずは尿路感染、月経、激しい運動、外傷、直近の泌尿器科的処置の有無など、良性疾患に伴う血尿を病歴・身体所見・血液検査結果などから鑑別する。

・上記が疑われた場合は原因に応じた治療を行い、適切な期間を置いた後に尿検査を再度実施する。

・良性疾患による血尿が否定された場合、腎臓内科・泌尿器科的疾患の鑑別を行っていく。

血尿患者を腎臓内科専門医へ紹介する判断基準

・　蛋白尿を伴う場合

・　尿沈渣で変形赤血球、細胞円柱が存在する場合

・　問診、身体所見で腎炎を疑わせる場合（発熱、関節痛、体重減少、浮腫、紫斑、炎症反応上昇）

・　腎機能低下（eGFR<45、CKDステージG3b未満）を伴う場合

リスクに応じた尿路系悪性腫瘍の鑑別アルゴリズム

基本原則：

・一般医家において、均一赤血球（非糸球体性血尿）による顕微鏡的血尿を認めた場合は泌尿器科専門医へコンサルトする。

専門科へのコンサルトが難しいセッティングの場合：

・「低リスク」であっても「腹部CT/腹部エコー」と「尿細胞診（早朝尿×3回）」を実施

→これで異常があれば泌尿器科へ紹介（膀胱鏡や画像検査へ）

尿路系悪性腫瘍のリスク因子（「血尿ガイドライン2023」）

【低リスク】（以下のすべてを満たす）

・男性＜40歳、女性＜50歳

・尿RBC5-10/HPF

・危険因子なし

危険因子（本邦ガイドライン）：

有害物質への曝露、膀胱刺激症状、フェナセチンなどの鎮痛薬多用、骨盤内放射線照射の既往、シクロホスファミドの投与歴、尿路への異物の長期留置

【中リスク】（以下のいずれかに該当する）

・男性40～59歳、女性50～59歳

・尿RBC 11-25/HPF

・1つ以上の危険因子あり

【高リスク】（以下のいずれかに該当する）

・男女とも60歳以上

・尿RBC＞25/HPF

・喫煙歴あり（≧30pack-year：｛1日の喫煙本数/20本｝×喫煙年数）

・肉眼的血尿の既往あり

一般医家の対応

「低リスク」の場合

・一般医家において、均一赤血球（非糸球体性血尿）による顕微鏡的血尿を認めた場合は泌尿器科専門医へコンサルトする。

・ただし「低リスク群」では、一般医家において、悪性腫瘍のリスクは非常に低いことを説明し、同意が得られたら、即座に精査を行わず半年以内に再検とすることも可能である（BQ 泌-2）。

「中リスク」「高リスク」の場合

・尿細胞診、腹部・膀胱エコーに加え、膀胱鏡検査（泌尿器科コンサルト）を考慮

注）専門科へのコンサルトが難しいセッティングの場合：

・「低リスク」であっても「腹部CT/腹部エコー」と「尿細胞診（早朝尿×3回）」を実施

→異常があれば、泌尿器科コンサルトが必要

注）尿路系悪性腫瘍の除外

※　尿細胞診は感度34％、特異度98％で、陰性でも膀胱がんを否定できない

↓
糸球体性血尿が否定的であれば、悪性腫瘍による血尿の可能性を考慮

リスク因子：「40歳以上の男性」「喫煙」「有害物質への曝露（染料工業、皮革工業、ゴム工業の従事者）」「肉眼的血尿」

↓

エコー、CT（造影も考慮）を行い、積極的に膀胱鏡検査も検討すること。

高齢者の血尿の鑑別

・高齢であれば，悪性腫瘍は必ず鑑別に挙げる．

・尿細胞診を複数回（3日連続早朝尿）施行し，泌尿器科にコンサルトし、経尿道的内視鏡検査で尿管，膀胱を観察する必要がある。

・血尿と蛋白尿を認め、腎機能障害を伴っている場合は「急速進行性糸球体腎炎」の鑑別は必ず行う必要がある（→血清補体価、抗核抗体、MPO-ANCA、PR3-ANCA、抗糸球体基底膜抗体（抗GBM抗体の測定）

抗血小板薬、抗凝固薬を服用している顕微鏡的血尿患者に対する対応

・抗血小板薬または抗凝固薬を服用している患者において顕微鏡的血尿が認められた際に、服用が原
因であると判断することは困難であるため、これらの薬を服用していない患者と同様に評価を行う
必要があり、リスク分類に基づく精査が考慮される。

要介護高齢者の肉眼的血尿

・要介護状態では検査負担を考慮し、まず非侵襲的なUSと尿細胞診（3日連続早朝尿）から開始。全身状態が許せば泌尿器科紹介し、QOLを優先して侵襲検査を選択します。

・尿沈渣検査と尿細胞診を3〜6ヶ月ごとに繰り返し、血尿再発や変形RBC、異常細胞を追跡します。高リスク群では陰性でも経過観察を3年間継続。

・膀胱鏡やCTができない場合、腹部超音波（US）を繰り返し実施し、腎・膀胱の異常（腫瘤、水腎症）を監視（3〜6ヶ月ごと）。

血尿診断ガイドライン2023

「頻尿」「尿失禁」「排尿困難」等の症状を「下部尿路症状」という。

検査

・検尿

・腎機能採血

・PSA

・残尿測定（エコーで。判定しずらい場合は導尿）

→　残尿≧100mLの場合、異常と判定

→　専門医へコンサルト

・経腹壁エコー（残尿、前立腺）

前立腺横径≧45mmは多くの場合肥大あり

超音波検査による残尿測定

・残尿≧100mLの場合、異常

残尿量(ｍL）＝（長径×短径×前後径）（cm)/２

参照（このサイトより引用）：https://knowledge.nurse-senka.jp/226718

国際前立腺症状スコア（International prostate symptom score：IPSS）

※男女問わず使用可能

・排尿障害、畜尿障害の両方を評価できる

・前立腺肥大症の自覚症状を評価し、重症度を判定するための質問票で、患者さん自身が記入し、自覚的重症度を判定する。

・またQOLスコアにおいて、これらの症状によりどれくらい困っているかを判定する。

・これらの自覚的情報をもとに他覚的検査所見を勘案して、治療方針決定や、治療効果の判定を行う。

・国際前立腺症状スコア「7点以下が軽症」、「8～19点は中等症」、「20～35点は重症」と判定する。

参照（このサイトより引用）：http://www.kagu-uro.or.jp/men/prostate/141209zenritusen08/

過活動膀胱症状質問票票（Overactive Bladder Symptom Score；OABSS）

「質問項目3」が2点以上、かつ合計スコアが3点以上で「過活動膀胱」と診断

専門医への紹介基準

下記の1つでも伴う場合は専門医に相談する

・肉眼的血尿を伴う

・残尿≧100mL

・再発性の尿路感染症を認める

・水腎症、腎機能障害を認める

・膀胱結石など、画像上の尿路異常を認める

一般医による治療

排尿障害

１）α1受容体遮断薬（第一選択）

・排出症状が強い場合に処方

・尿意切迫感の軽減作用もある

・高齢男性では第一選択（排尿障害でも畜尿障害でもまずはこれから）

例）

男性の場合：

・シロドシン（ユリーフ®）：８ｍｇ/日

第1選択

α1A選択性高い、キレがよい

尿排出困難症の改善

・ナフトピジル（フリバス®）：25～75mg

α1A＜α1D

膀胱平滑筋に対する弛緩作用もあり、頻尿にも効果あり。

蓄尿障害が前景に立つ前立腺肥大症に選択

副作用少ない（25㎎で高齢者に対して）

・タムスロシン（ハルナール®）：あまり用いない

上記2剤の中間（標準薬）

女性の場合：

・ドキサゾシン　4～8mg/日

・ウラピジル（エブランチル®）：女性の排尿障害に対して保険適応のある唯一のα1遮断薬。血圧低下に注意が必要

蓄尿障害（過活動膀胱）

β3アドレナリン受容体刺激薬

・ミラベクロン（ベタニス®）、ビベクロン（ベオーバ®）

・抗コリン薬より副作用が少ない

・過活動膀胱症状に対して

抗コリン薬

・プロピベリン（バップフォー®）、ベシケア、

・少量から漸増

・過活動膀胱症状に対して

medicina(メディチーナ) 2019年 増刊号 特集 一人でも慌てない! 「こんなときどうする?」の処方箋85

認知症について：

・両側視床の脳梗塞で認知症症状を示すことがある。

・HDS-Rの得点に教育歴は相関しない。

『フレイル高齢者・認知機能低下高齢者の下部尿路機能障害に対する診療ガイドライン2021』

認知症による頻尿の原因

１．過活動膀胱

・認知症がごく軽度であるにもかかわらず，頻尿・尿失禁（過活動膀胱，overactive bladder：OAB）がみられる場合がある

・そのような患者に対して膀胱機能検査を行うと，「排尿筋過活動」がしばしばみられます。いわば，膀胱が，患者の意思と無関係に勝手に，「トイレに行きたい」と言っているような状態です。

・OABは，健常成人の12.4％にみられ，高齢者に多く，認知症の原因疾患の中では無症候性脳梗塞，レビー小体型認知症で多く，アルツハイマー病でも中程度にみられます 。

・その機序として，膀胱抑制的に働く前頭前野，大脳基底核の病変が推定されています。

・さらに，高齢患者一般に，前立腺肥大症，腰椎症，糖尿病性ニューロパチーなどの合併疾患による残尿が少なからずみられます。

２．残尿

・残尿があると，有効膀胱容量が減り，二次的に頻尿をきたします。

・高齢患者の残尿量の評価には，超音波残尿測定器（「ブラッダースキャン」）のほか，貼付型持続超音波残尿測定器（「ゆりりん」）も有用です。

３．他の原因

・ほかの原因として，夜間多尿（1日尿量の50％が夜間に出る），女性の腹圧性尿失禁（咳をすると漏れる），尿路感染症などがあります。

・少数派ですが，認知症の有無にかかわらず神経症に伴う心因性頻尿（残尿がないのに1時間に5回以上トイレに行く）がみられることもあります。

・排尿を含めた様々なことにこだわるヒステリー症状，イライラ，緊張性頭痛などがしばしば同時にみられます
・これが認知症とともにみられる場合，BPSDの一部と考えられ，ほかのBPSDと同様の対処が必要と思われます。

治療（過活動膀胱に対して）

①　過活動膀胱治療薬

・認知症患者のOABは，中枢移行の少ない抗コリン薬など（OAB治療薬）を選ぶことにより，ある程度の改善が期待できる

・過活動膀胱の薬には、大きく分けて二つの種類がある。膀胱の過剰な収縮を抑制する抗コリン薬（ベシケア、トビエースなど）と、膀胱の筋肉をほぐすβ３受容体作動薬（ベタニス、ベオーバ）。いずれも膀胱を柔らかくして、尿をためやすくするのが目的だ。

・ただ、長年治療薬として使われてきた抗コリン薬には認知機能への影響が危惧されている。

・健康な人では問題ないが、明らかな認知機能低下が見られる高齢者や、別の病気で既に抗コリン薬を処方されている人、高齢の男性には『β３受容体作動薬（ベオーバⓇ（ビベグロン）とベタニスⓇ（ミラベグロン））が望ましい』とガイドラインで推奨されている。

・フレイルの人も、処方はβ３から始めるべきだという考え方が主流となっている。

Rp）

ビベグロン（ベオーバ®）：第一選択

ビベグロン（ベオーバ®）（50㎎）　１錠　１×食後（いつでも可）

・第一選択

・ベタニスと違って禁忌項目が少ない

ベタニス

ベタニスには、重大な副作用として高血圧（頻度不明）があります。収縮期血圧180mmHg以上、又は拡張期血圧110mg以上に至った症例も報告されています。

50mg　1日1回食後に飲みます。肝臓や腎層の悪い人は、半量の25mgからスタート

②　睡眠障害を有する夜間頻尿患者に対して推奨される睡眠薬

参照ガイドライン：

夜間頻尿診療ガイドライン［第2版］（2020年5月25日）

編集：日本排尿機能学会、日本泌尿器科学会

原則

不眠症状がみられる場合は不眠に対する治療が必要であると考えられるが，まずは非薬物療法から試みる。非薬物療法により不眠症状の改善がみられない場合に対して，睡眠薬の投与が推奨される

・ただし，ベンゾジアゼピン系睡眠薬は第一選択としては推奨されない。

・入眠困難，中途覚醒，早朝覚醒といった不眠の症状に合わせて睡眠薬を選択し処方することが推奨される

・睡眠薬以上に不眠そのものが転倒・骨折のリスク因子となることも指摘されているため，非薬物療法で改善がみられない場合は，不眠を放置するのではなく薬物療法による治療が推奨される。

・ベンゾジアゼピン系睡眠薬はその筋弛緩作用による転倒および骨折のリスクを上げる不利益がある点を指摘し，第一選択には推奨しない見解が示されている。

・また，非ベンゾジアゼピン系睡眠薬においてもゾルピデム，ゾピクロンが強い選択性をもつ GABAA 受容体サブユニットのω1受容体は小脳に多く分布するため，平衡機能障害という別の転倒誘発リスクになることが指摘されている。

・いずれの薬剤においても高齢者では成人より副作用が出やすく半減期が長くなりやすいことや，肝機能および併用している薬剤等についても十分に考慮した上で処方を行うことが求められる

推奨される睡眠薬

①　エスゾピクロン（ルネスタ®）

エスゾピクロンはω1受容体への親和性が低く，また半減期が約 5 時間程度であるため，入眠困難だけでなく夜間頻尿に多くみられる中途覚醒に対しても有効である。

②　スボレキサント（ベルソムラ®）

・早朝覚醒を伴う場合はさらに半減期の長いスボレキサント（ベルソムラ®）が推奨される。

・スボレキサントは GABAA 受容体に作用しないことから筋弛緩作用は少ない

・投与後の排尿回数の有意な改善効果も報告されている

③　ラメルテオン（ロゼレム®）

・明らかに夜間頻尿が不眠よりも先行しており，元々の睡眠には問題がなかったという場合は，半減期が短く抗利尿ホルモンの増加に伴う夜間排尿量の減少も期待できるラメルテオン（ロゼレム®）がよいと考えられる。

・ラメルテオンはメラトニン受容体作動薬であるが，メラトニンは膀胱容量の増加や抗利尿ホルモンの夜間分泌の亢進といった効果もある

・ラメルテオン投与前後の睡眠と夜間排尿を検討した報告では，投与 4 週後，不眠は改善し夜間排尿量の有意な低下と夜間膀胱容量の有意な増加が報告されている

前立腺体積の式：

測定方法：

水平断（横断像）で

A：横幅径（正常＜4㎝）

B：縦径（前後径）（正常＜3㎝）

矢状断で
C：上下径（正常＜2㎝）

（Cに関しては尿道が通る位置を測定するようにすると誤差が少なくなる）

正常容積

・前立腺体積が20ｍLを超えている場合は前立腺肥大と考えれる。

・前立腺体積が30mLを超えると排尿障害をきたすリスクが高くなる。

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秋山 敏一

ケアネット

2007-08-07

・前立腺がんの家族歴がある場合、PSA検査は40歳台から始めることが推奨されています。通常の検診対象年齢は50歳以上ですが、家族歴によるリスクがある場合は早めに40～45歳の段階で検査を受けるのが望ましいです。

この推奨は、日本の前立腺がん検診ガイドラインや複数の医療機関の情報でも共通しており、家族歴があると前立腺がん発症リスクが高まることから、早期発見のための措置とされています。

・前立腺がんの予後は、検診で早期に発見された場合の方が、症状が現れてから発見された場合よりもはるかに良好です。

具体的には、スウェーデンの無作為化比較試験などの信頼できる研究によれば、検診で発見された前立腺がん患者の死亡率は、症状が出てから発見された患者に比べて大幅に低く、検診群の前立腺がん死亡率はコントロール群と比べ44％も減少しました。また、検診で見つかったがんは転移がんの割合も5～6％と低いのに対し、症状発現後の発見では30～40％と高く、治療が間に合わないケースが多いことが示されています。

さらに、検診発見がんの10年間の相対生存率はほぼ100％であるのに対し、症状発現で発見されたがんの10年相対生存率は約40％と大きな差があります。前立腺がんは進行が緩徐で早期に見つかればほとんどのケースで長期良好な予後が期待できるのに対し、進行がんでは生存率が著しく低下します。

このため、症状がなくても定期的にPSA検査などで早期発見に努めることが、生存率向上のために非常に重要です.

前立腺がん検診推進ネットワーク

年齢階層別PSAカットオフ値：

・一般的にPSAのカットオフ値は4.1ng/mLだが、PSAは年齢と共に高値になるため、最近は一律に4.1としないで、年齢階層別にPSAカットオフ値（年齢階層別PSA基準値）を設定することが推奨されている。

・50ー64歳の年齢層別PSA基準値は 3.0ng/mL以下。この基準値を超えた場合は、泌尿器科専門医への受診が推奨される。

・例）57歳でPSA値が3.37ng/mLであった場合、泌尿器科専門医への受診を勧めなければならない。

・PSA値が1.0ng/mL未満の場合は、「3年ごとの検査」が推奨される。PSA値が1.0ng/mL以上の場合は年1回の定期検査が勧められる。

・日本では、PSA検査を基盤とした前立腺がん検診について「死亡率低下の明らかな効果」が示されたことから、日本泌尿器科学会は前立腺がん死亡率を低下させる目的で、PSA検査を用いたがん検診を強く推奨しています。

前立腺がん検診ガイドライン 2018

年齢階層別PSA基準値（これを超えた場合は「D1判定」）

・一般的にPSAのカットオフ値は4.1ng/mLだが、PSAは年齢と共に高値になるため、最近は一律に4.1としないで、年齢階層別にPSAカットオフ値（年齢階層別PSA基準値）を設定することが推奨されている。

・50ー64歳の年齢層別PSA基準値は 3.0ng/mL以下。この基準値を超えた場合は、泌尿器科専門医への受診が推奨される。

・PSA値4.1ー10ng/mLのいわゆるグレーゾーンにおける陽性的中率は25～40％

※　ただしPSAが4.0以下でも前立腺癌は否定できないことは受診者に伝えることが重要である。

PSAとは

・前立腺上皮細胞から分泌される精液の液状化に関与する蛋白で、前立腺に特異性のある腫瘍マーカーである。多くは精液中に分泌されるが、ごく微量が血液中に取り込まれる。

・PSA値が高くなればなるほど前立腺癌の陽性率は高くなる傾向にあり、前立腺癌のスクリーニングとして計測される。

・一般的には基準値を超える場合、すなわち「4ng/mL以上」になった場合に「PSAが高い」と言われれる。また、若い方の場合には基準値を「3ng/mL以下」などのように低く設定する場合もある。

PSAが高値となる原因

・PSAが高い場合に考えられる疾患は①前立腺癌、②前立腺肥大症、③前立腺炎、などがある。

・良性疾患でも上昇することがある

・また、射精や長時間の車の運転のような前立腺への機械的な刺激でも軽度上昇する場合がある。

PSA F/T比

・トータルPSA値が4．1～10．0ng／mLの場合、前立腺肥大症と前立腺癌を効率良く識別する検査

・前立腺特異抗原（PSA）は前立腺組織に特異的な蛋白であるため、前立腺癌のスクリーニング、診断、経過観察に用いる有用な腫瘍マーカーである。

・血中totalPSA濃度（PSA-ACTとfreePSA）が4.0～10.0ng/mLではグレーゾーンと呼ばれ、前立腺肥大症と早期前立腺癌が重複する領域とされ生検が行われている。

・前立腺癌と比較して、前立腺肥大症ではfreePSA濃度が高いことが報告されており、血中totalPSA濃度がグレーゾーンとそれ以上の濃度の時に、totalPSA濃度におけるfreePSA濃度の比（F/T比）を求めることで、前立腺肥大症と前立腺癌を効率良く識別することが可能である。

・PSA FT比が10％未満であれば前立腺がんの可能性が高く、20％以上であれば前立腺肥大症などによるPSA上昇の可能性が高いと言われている

健診でのPSA検査の意義

・一般的に前立腺癌は外腺から、前立腺肥大症は内腺から発生する。

・尿道に隣接した内腺から発生する肥大症は排尿症状が早く出現するが、前立腺癌はある程度進行しないと排尿症状を来さないため、早期の段階で発見するためには症状が出現する前にいかにスクリーニングを行い前立腺癌を発見するかが重要となる。

・健診でPSA高値で発見された前立腺癌の60％は早期癌である

・また前立腺癌の治療は限局性であれば手術療法や放射線療法によって根治が期待できるのに対して、転移性の進行癌であれば内分泌療法が中心となり再燃をきたし予後が不良となってしまう。

・そのため、前立腺癌による死亡率を低下させるためには、可能な限り早期の段階で発見し、根治的治療を行うことが必要と考えられている。

PSA高値の場合の対応

・4ng/mLをはるかに超えていても癌ではないこともある反面、4ng/mL以下でも癌のこともある。そのためまず泌尿器科専門施設を受診し、精密検査がさらに必要がどうか相談することが必要。

・一般的にはPSAを再検査し、値の変動があるかみることが多い。

・超音波検査や直腸診で前立腺が腫大しているかどうか（前立腺肥大症があるかどうか）や、癌を疑わせる異常所見の有無を検索する。

・さらに、症状や検尿などで前立腺に炎症があるかどうかなどを判断する。

・こうしたことを総合的に考慮して、癌が疑われるようであれば精密検査（前立腺生検）が勧められれる。

・ただしPSAが4.0以下でも前立腺癌は否定できないことは受診者に伝えることが重要である。

前立腺癌の監視療法（active surveillance）

・血清PSA検査は前立腺がんの早期発見に多大な貢献をはたしている。

・一方でPSA検査を契機に発見される前立腺がんの中には、患者の生命予後に影響を及ぼさない微小がん」が少なからず存在することも判明しており、過剰診断・過剰治療という負の側面も指摘されている。

・このようながんを適切に見分けて、根治治療を回避、または延期することは、これらの根治的治療に伴う苦痛やQOLの低下を回避することができるだけでなく、医療経済的な恩恵も大きい。

・この問題点を克服する対応策の代表が、「監視療法」と呼ばれる治療戦略である。

・この「監視療法」は、治療開始を延期しても寿命に悪影響をおよぼさないと考えられている患者を選び、その後、定期的な検査の中で、根治的治療を開始する前立腺がんを見つけていく治療法である。

・実際の方法は、診断確定後の「定期的なPSA値再検」と「前立腺触診」「経直腸超音波検査」である。近年はMRIを併用する意見も散見される。

・問題は、現在の診断技術では、「前立腺がん」と診断された時点において、放置して良い「がん」なのか、治療しなければならない「がん」なのかを、完全に区別することはできない。

・治療開始を延期する「監視療法」が行える患者は限定的である。まず、血清PSA値が 10ng／㎖以下であること、そして前立腺がんと診断するためには、針生検で 10～12本の前立腺組織を採取し、その内で「がん細胞」が確認できたのが２本までであり、さらにその「がん細胞」の悪性度が低いと診断された場合に限られる。

・そして「監視療法」が開始されれば、３か月間隔でPSA採血を行い、急激な数値の上昇
が無いことを確認しながら、開始１年目に再度前立腺針生検を行い、「がん細胞」を確認す
る本数が増加していないかと、「がん細胞」の悪性度が進んでいないかを確認する。

・ＣＴなどの画像診断も併用し、「がん」が進行していないと診断されれば、引き続き３か月間隔
でPSA採血を行い、開始３年目にまた針生検を行う

・この時点でも、「がん」の進行が無ければさらに定期検査を続ける

・このように「前立腺がん」があることを知りながら、治療を延期していく治療法のため、
開始するときには、十分に説明し、同意を得て治療を行うことが必須である。

・シュウ酸カルシウム（最多）

・リン酸カルシウム

・尿酸

・シスチン

・薬剤（1～２％：抗菌薬、利尿薬、ビタミンD製剤など）

検査

尿潜血検査

感度84％（偽陰性16％）、特異度48％（偽陽性が52％）

・偽陰性が16％で、尿潜血陰性でも除外はできない

・偽陽性が50％で、尿潜血陽性でも確定診断できない

エコー

・「実際に石を見つけること」「腹部大動脈瘤を除外すること」がエコーでは重要

・エコーでは陰性であっても除外はできない

twinkle artifact

音響反射が非常に強く不規則な界面を持った物質（結石）の後方にカラードップラーで乱流状に変化する信号が観察される現象。

尿路結石や非石灰化胆道結石、そして不整でザラザラしている反射面を持つ場合に発生する。

予後

・4mm大までは約80％が自然排石される

・10mmを越えると排石率は25％程度と低いため、泌尿器科コンサルトが必要

生活指導

・十分な水分摂取（ガイドライン）：

再発予防や治療のために推奨される水分摂取量は、食事以外で1日2,000mL以上。

これは、尿量を1日2,000ml以上に保つことで結石のリスクを減少できる尿量が1,000ml未満では結石ができやすく、2,000ml以上になるとそのリスクが有意に低下すると言われている。

・過剰摂取に注意すべき食品：

動物性タンパク質、塩分、プリン体、糖分、脂質、シュウ酸（ほうれん草、チョコレート、紅茶、イモ、ナッツ、イチゴなど）

治療

・わが国のガイドラインでは自然排石を期待するまでの待機時間は1カ月。

・内服開始後よりも１か月たっても排斥が認められないような尿管結石では手術などを検討する。

・腎膿瘍

・急性巣状細菌性腎炎（acute focal bacterial nephritis：AFBN）

・腎盂腎炎

・膀胱炎

・尿道炎

・前立腺炎

・精巣炎、精巣上体炎

原因菌

・大腸菌が75～95％を占める

・その他、クレブシエラ、プロテウスなどのグラム陰性桿菌

・複雑性では緑膿菌、腸球菌、ESBL産生腸内細菌など

尿検査所見

・「尿白血球検査」と「尿亜硝酸塩試験」を併用することで診断的意義が高まる

・感度は低いが、特異度は高い

・両者がともに陽性のとき，尿路感染症，特に主原因菌であるグラム陰性菌感染である確率は高い．

亜硝酸塩試験

基準値（－）

・尿路感染症（細菌尿）で陽性

・食物の代謝産物である硝酸塩は、大腸菌・腸内細菌科に属する細菌などによって還元され、亜硝酸塩となる。

・尿中亜硝酸塩は細菌による硝酸塩の還元によってのみ生成されるため、細菌尿の診断に用いられる。

・膀胱内にて停滞している時間が短い場合（4時間以内）は、陽性にならないことがある

・硝酸塩還元能を持たない菌（腸球菌や緑膿菌）の場合は、陽性にならない

・絶食状態では、硝酸塩が尿中に存在しないため、陰性になることがある

白血球反応（別名：尿白血球検査、尿白血球反応、尿エステラーゼ活性、尿エステラーゼ反応、WBC（尿）、尿Griess反応）

基準値（－）

・好中球（一部の試験紙は単球も）のエステラーゼ活性を測定する

単純性尿路感染症（＝閉経前女性）

※起因菌は9割が大腸菌

・腎盂腎炎

・膀胱炎

膀胱炎（大腸菌カバーを考える）

症状

頻尿、排尿時痛、残尿感、尿混濁

（基本的に発熱はない）

起因菌

・大腸菌が9割、その他クレブシエラ

抗菌薬

起因菌は大腸菌がほとんど（9割）

過去の培養結果、アンチバイオグラムも参考になる

【処方例】

・オーグメンチン　1錠　1日3回　3日間

・セファレキシン　500mg　1日3回　7日間（第一選択）

その他：

・レボフロキサシン　500mg　1日1回　3日間

催奇形性あり、大腸菌耐性増加（約3割耐性）、副作用多数

・バクタ　2錠　1日2回　3日間

催奇形性あり、ピル効果低減、血球減少、低K

単純性腎盂腎炎

・発熱

・腰痛、CVA叩打痛

・嘔吐することあり

・悪寒戦慄（菌血症を示唆）

複雑性（有熱性）尿路感染症

起因菌：PEK（プロテウス、大腸菌、クレブシエラ）

・だだし起因菌であるPEKは耐性化していることが多く、その施設のアンチバイオグラムを参考に初期治療薬を選択（第2～第3セフェム）

・全身状態が悪い場合は、ESBL産生菌の可能性を考慮し初期治療はカルバペネム系で開始。

１）腎盂腎炎

・腎部叩打痛（CVA knocking pain)（陽性尤度比1.7、陰性尤度比0.9）

→なくても否定できない

・腎臓周囲の脂肪織濃度上昇（perinephritic fat stranding：PFS)を認めることがある

（感度72％、特異度58％）

→PFSがある場合は、菌血症のリスクが高くなる

・起炎菌は大腸菌が8～9割を占める

抗菌薬　※基本は入院して点滴静注治療

【内服】10～14日

セファレキシン　500mg　1日3回　7日間（第一選択）

バクタ　2錠　1日2回　14日間

シプロキサン　500㎎　1日2回　7～10日間

タリビット　400㎎　1日2回　7～10日間

クラビット　750㎎　1日1回　7～10日間

【点滴静注】点滴での治療期間：7～10日（または14日）間

・第一選択：CTRX　2g　1日1回点滴静注

GNRを広くカバーする、一般市中感染症に使いやすいセフェム

グラム陰性菌により強い

緑膿菌はダメ

髄液移行性あり

ペニシリン耐性肺炎球菌に使える

肺炎,尿路感染,髄膜炎

・その他：セフメタゾール（CMZ：セフメタゾン®：第2世代）　1回1g　1日3回点滴静注

嫌気性菌OKな、腹部骨盤系に使いやすいセフェム

耐性菌リスクあり：

メロペネム1g　8時間ごと

セフォチアム（CTM：第2世代）点滴

ゾシン　1回4.5g　1日4回点滴静注

MEPM

２）前立腺炎

・直腸診での圧痛

抗菌薬

・内服

シプロキサン500㎎　1日2回　14日間

クラビット　500㎎　1日1回　14日間

バクタ　2錠　1日2回　14日間

・重症で腸球菌の関与が考慮される場合

ABPC（ビクシリン）2g　1日4回＋ゲンタマイシン１～1.5㎎/kg　1日3回

３）精巣上体炎

・陰嚢部発赤、疼痛

無症候性細菌尿

・頻尿、排尿時痛、発熱などの症状がみられないけれども、尿に多数の細菌がみられる状態のこと

・女性に多くみられる疾患であり、加齢にともない頻度は増加する。

・治療の必要はなし（抗菌薬で駆除したとしても、1年もすれば約半数で無症候性細菌尿となってしまうため）

・ただし、妊婦と泌尿器科手術前の患者では無症候性細菌尿でも治療適応となる。

・無症候性細菌尿の妊婦を無治療のままにしておくと、腎盂腎炎のみならず、早産、低体重児、周産期死亡になる危険性が高くなります。泌尿器手術前の患者さんに無症候性細菌尿が見られると術後に菌血症になることがあります。

参考：厚生労働省院内感染対策サーベイランス（JANIS）

厚生労働省院内感染対策サーベイランス事業

厚生労働省院感染対策サーベイランスJANISは、参加医療機関の院内感染対策における薬剤耐性菌の感染発生動向調査、対策支援・助成、細菌検出状況や薬剤感受性パターンの動向把握、新規耐性菌早期発見などを目的としています。

janis.mhlw.go.jp

・グラム染色はすること

・できるだけ培養も取る

・エコー検査は実施すること（胆管炎、水腎症の検索）

経口薬

アモキシシリン（AMPC：サワシリン®）

・肺炎、皮膚軟部組織感染症

・250㎎　1日4回

アモキシシリン/クラブラン酸（オーグメンチン®）

・市中肺炎、市中尿路感染症の経口抗菌薬の第一選択

・市中肺炎の起炎菌上位の「肺炎球菌、インフルエンザ桿菌、黄色ブドウ球菌、肺炎桿菌」をカバー

・大腸菌にもある程度感受性あり（90％）（↔LVFXは57％）

セファレキシン（ケフレックス®）

・第一世代セフェム

・MSSA、連鎖球菌、大腸菌に感受性

・市中発症の蜂窩織炎

・市中発症の尿路感染症（経口薬はキノロンやST合剤に治療成績は劣る。そのため経静脈的治療からの変更、あるいはde-escalation先の抗菌薬として使用）

1回500㎎　1日3回

セファクロル（ケフラール®）

・第2世代セフェム

・バイオアベイラビリティーは90％と高い

・インフルエンザ桿菌、モラキセラカタラーリスにもスペクトラムが広がり、上気道感染症が適応となる

レボフロキサシン

・尿路感染症、肺炎、施設入所者で緑膿菌感染が疑われる場合

・250～500㎎　1日1回

シタフロキサシン（グレースビット®）第4世代NQ

・慢性期病院方式、関連施設入所者などで次善策として処方

・「どうしても外来治療しなくてはならない医療曝露のある誤嚥性肺炎、肺膿瘍、軽症～中等症の腹腔内感染症」

Ｒｐ）シタフロキサシン（50）　2Ｔ　1×Ｍ

筋注可能な抗菌薬

・ペニシリンG

・アンピシリンナトリウム・クロキサシリンナトリウム水和物（注射用ビクシリンS）

・ピペラシリン

・セファメジン

・セフォタキシム（第3世代：セフォタックス®）

・サイズは16～18Fr（18Fr以上だと、尿道粘膜損傷の可能性もあり）
※ちなみに1Fr＝1/3㎜

挿入法

・ゼリーを10ml程度、外尿道口より注入後に挿入を試みる。

・陰茎を牽引する角度は体に対して直角（90度）。抵抗を感じたらやや足側（60度）へ倒してさらに挿入する。

・挿入困難であったカテーテルより、やや太いカテーテルを用いて挿入を試みる
（径が細いとコシが弱く、かえって挿入困難になることがあるため）

・あるいは、チーマンカテーテルを用いてみる
↓
基本的には、以上を試みても無理な場合や、出血を認める場合は無理をせず、
専門医にコンサルトする。

※　スタイレットを使用した尿道カテーテル挿入は難しく、熟練した専門医に任せる

直腸診併用による尿道カテーテル挿入法

参照：救急医学41（3）：350‐354

・適応「カテーテル先端が尿道球部付近でつかえ、その原因が尿道の走行異常と考えられる男性」

参照（このサイトより引用）：https://www.hyo-med.ac.jp/department/uro/general/obstacle/index.html

・術者は挿入者とエコー担当者の2名

・挿入者がカテーテルがつかえる部位まで挿入

・直腸診を行い、カテーテルがつかえた部位を腹側に圧迫し、急角度になっている尿道の走行を緩やかにする

（直腸診の要領で指で前立腺を押し上げ、尿道がなるべく直線状になるようにする）

・その状態でカテーテルを先に進める

参照（このサイトより引用）：https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/cadetto/magazine/1601-t1/201604/546282.html

※　経腹超音波ガイド下で、観察者がエコーで球部尿道付近にあるカテーテル先端部を同定、観察しつつ術者が挿入してもよい。

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