・虫垂炎の症状出現順位は必ず『腹痛→嘔吐の順』（感度100％、特異度64％）

（Abdominal Pain→Emesis（嘔吐））なので、AP（P）Eと記憶する）

・腹痛の後の食欲低下

・心窩部、臍周囲部痛から右下腹部への移動（感度 64％、特異度82％）

・腹部CTで糞石を認めるのは25％程度

身体診察：

陽性尤度比が比較的高く、虫垂炎を評価するのに役立つ所見：

・腹痛が嘔吐より先行：陽性尤度比　2.8（感度 100％・特異度64％）

・右下腹部の痛み：陽性尤度比　8.0（感度 84％・特異度90％）

・熱：陽性尤度比　1.9（感度 67％・特異度79％）

・痛みの移動：陽性尤度比　3.2（感度 64％・特異度82％）

・反跳痛：陽性尤度比　1.1～6.3（感度 63％・特異度69％）

・腸腰筋徴候：陽性尤度比　2.4（感度 16％・特異度95％）

身体所見（これ5つ＋α）

・Mcburney圧痛点：LR 3.4

・Heel drop sign ：感度93%（感度高い→なければ除外できる）

立位でつま先立ちをした後、踵を床に勢いをつけて落とす。痛みが出現すれば陽性。

・deep persusion（深部叩打痛：by Dr.林）

深部にある虫垂炎に対し、まず腹壁を圧迫してから、叩打痛を調べる

（7～8点：probable)

・9点以上はvery probable

項目

画像検査

①　虫垂炎エコー

手技：

②　MRI

③　腹部造影CT

参考：妊婦の虫垂炎

・気管内挿管、外科的気道確保の準備

・酸素投与の準備

・ショックの有無の判断

ショック（診断基準、理学所見）

ショック（日本救急医学会）ショック（日本救急医学会）定義・生体に対する侵襲あるいは侵襲に対する生体反応の結果，重要臓器の血流が維持できなくなり，細胞の代謝障害や臓器障害が起こり，生命の危機にいたる急性の症候群。・収縮期血圧90mmHg以下、...

drgawaso.com

2022.08.30

・ショックの場合は18G以上で2ルート末梢静脈路確保

２．緊急内視鏡の適応を考える

１）吐血が続いている場合

２）胃洗浄でいつまで経っても鮮血が引ける場合

※胃洗浄の適応：

下血（黒色便）を認めるが、明らかな吐血の継続が確認できない時

血便（鮮血便）を認めて下部消化管出血が疑われるが、上部消化管出血を否定したい時

３）食道静脈瘤破裂の可能性がある場合

肝硬変、アルコール多飲歴、脾腫

４）失神、立ちくらみ、眩暈など、動脈性出血のエピソードがある場合

５）vital signの異常がある場合

細胞外液投与後(30mL/kg)もshock indexが0.9以上

HRが100/分以上が継続している場合

上部消化管出血に対する緊急内視鏡の適応を判断する基準

HARBINGERトリアージ

項目：

・定期的（診察時か過去1週間にかけて継続した使用）なPPIの不使用：＋１点

・shock index≧1：＋１点

・BUN/Cr≧30

↓

判定：

2，3点：緊急内視鏡が必要

1点：入院して待機的内視鏡（緊急性なし）

0点：外来で予定内視鏡（緊急性なし）

Glasgow-Blatchfold score

・上部消化管出血患者のリスク評価の一つ｡

・急性上部消化管出血の患者、特に輸血や出血管理のための内視鏡的介入、再出血また死亡のリスクを予測するために利用される｡

・内視鏡所⾒を含まず､ 血圧や心拍数などのバイタルサイン､ BUN､ Hbなどの採血結果と､ 問診・既往歴のみでスコアリングできるため､ 初療時点での簡便なリスク評価が可能である

・スコアは0~23点の範囲内で規定され､ 点数が⾼いほど内視鏡治療が必要となる｡

・一方､ GBSが1点以下の場合は再出血や死亡のリスクが極めて低いため、入院や緊急内視鏡の必要性はないとされる。

輸血の適応

・十分な輸液（1～2L）投与後もショックから離脱しない場合は、輸血を考慮

・静脈コマ音（頚静脈に聴診器のベルを当てると「ヴーン」という音が聴こえる」があると輸血適応といわれている。

救急外来ドリル〜熱血指導! 「ニガテ症候」を解決するエキスパートの思考回路を身につける
坂本 壮 (編集)（2021/7/12）

救急外来 診療の原則集―あたりまえのことをあたりまえに [単行本（ソフトカバー）]

坂本 壮

シーニュ

2017-11-13

便通異常症診療ガイドライン2023―慢性便秘症
監修・著編者　日本消化管学会

※　まずは薬剤性便秘の除外

便秘を惹起しうる薬剤

・鎮痛薬：NSAIDs、麻薬

・抗コリン薬：鎮痙薬、抗うつ薬、抗精神病薬、抗パーキンソン病

・降圧薬：カルシウム拮抗薬、メチルドパ

・抗てんかん薬

・抗ヒスタミン薬

・利尿薬

・金属イオン（制酸薬、スクラルファート）

便秘のred flag sign（警告症状・徴候）

・排便習慣の急激な変化

・血便

・6ヶ月以内の予期せぬ3kg以上の体重減少
・発熱

・関節痛

・異常な身体所見（腹部腫瘤の触知、腹部の波動、直腸指診による腫瘤の触知、
血液の付着など）

「便が出ない（排便回数減少型）」のか「便を出せない（排便困難型）」のかの見極め

・直腸内に便が貯留していることは異常

・「便を出せない（排便困難型）」を確認する一番の方法は、便意がない普段から直腸に便が貯留していることを証明すること

直腸エコー検査

・膝屈曲

・膀胱に尿が貯まった状態が観察しやすい

・コンベックスプローベを使用

・恥骨直上部にプローブを横方向に置き、尾側に10～30°傾ける

3段階評価プロトコル

①　膀胱の背側に輪状に低エコー域が見えれば「便貯留なし」

②　半月状、モザイク状の高エコー域が見えれば「普通便もしくはガスの貯留」

→浣腸、坐剤を検討

③　音響陰影を伴った三日月型の高エコー域が見えれば「硬便の貯留」

→摘便後に浣腸、坐剤を使用し、再発防止のために緩下剤追加を検討

患者指導

「週3回以上排便があれば病的ではない」と伝える

・「機能性便秘」の定義は「週3回未満」の排便頻度

起立反射、胃結腸反射の利用

・普段は便は、下行結腸からＳ状結腸に主に貯まっている。

・また直腸から肛門に移行する部分は、恥骨直腸筋により前方へ引き寄せられて、ある一定の角度をもち（直腸肛門角）、便が肛門へ簡単に移動できなくなっている。また肛門部は内肛門括約筋、外肛門括約筋の力で閉じている。

・起床の刺激による「起立反射」と、食後の胃拡張の刺激による「胃結腸反射」に、横行結腸からＳ状結腸にかけて強い蠕動運動が生じる。

・そのため、起床後1時間以内に朝食を摂取し、食事の30分後にトイレに座ることを勧める

・座る時間は5分以内に留める（痔核、脱肛を予防するため）。

排便姿勢

・前傾姿勢をとると直腸肛門角が直線に近づき排便がスムーズになる

食事

・食物繊維の十分な摂取

野菜、果物、ひじき、こんにゃく、ナッツ、食物繊維入りサプリ、ブラン（小麦表皮）、レーズン

・成人の食物繊維の目標量は男性21g、女性18g以上。

・適度な水分摂取量は食事以外に1.0～1.5L/日

運動

・有酸素運動（ウォーキング、ジョギング）

・ヨガやストレッチ（大腸そのものに刺激を与えるような体幹を捻じる運動や腹筋運動）

・適度な運動と骨盤底筋群強化

・腹壁マッサージ（大腸の蠕動運動の方向に沿って「の」の字を描く）

薬物治療の原則

第1選択は「浸透圧性下剤」、第2選択は「上皮機能変容薬または胆汁酸トランスポーター阻害薬」

・塩類下剤の「マグミット、重カマ」、糖類下剤の「ラクツロース(ラグノス®︎)」、高分子化合物「ポリエチレングリコール(モビコール®︎)」が基本。

・高齢者で慢性便秘の場合、酸化マグネシウムでは高マグネシウム血症をきたす危険性があるため、他の浸透圧性下剤に切り替える（ポリエチレングリコール製剤、ラクツロースなど）

刺激性下剤は頓用や短期間の使用に限定する

・刺激性下剤の成分であるアントラキノン系薬剤（プルゼニド®、センノシド®、アローゼン®）は

、その過剰摂取により慢性的な腸管の弛緩や拡張を引き起こす。さらに腸管の形態異常からさらなる便秘を生じ、下剤の内服量が増加することがある。

・また刺激性下剤は長期使用による耐性が生じやすい。

・また消化管粘膜に色素が沈着し、偽性メラノーシスがみられることがる。

→刺激性下剤の使用は「短期入院時」や「大腸内視鏡検査前処置」など限られた場面で、短期間の使用に留める必要がある。

・毎日服用し便の硬さを調節した上で、刺激性下剤は3日から5日に1回ほどの頓服使用にとどめ、副作用を起こさない方向で進める。

第一選択：浸透圧性下剤

①　塩類下剤：酸化マグネシウム

酸化マグネシウム（マグミット、重カマ）

・効果発現8～10時間

・作用発現には胃酸が必要であり、胃酸抑制薬を併用している患者ではより高用量が必要になる

・酸化マグネシウムの用量が「1.650㎎/日以上」（大体1.5g/日以上）では高マグネシウム血症を来す危険性がある

・高マグネシウム血症により、意識障害や徐脈性不整脈が生じる可能性がある

Rp）

1日1～2g　分2～3または、就寝前1回

②　糖類下剤：ラクツロース

ラグノス®NF経口ゼリー、モニラック®

作用機序

ラクツロースは、小腸で分解・吸収されることなく大腸に達し、ラクツロース未変化体の浸透圧作用により腸内への水の移動を促進する。また、ラクツロース未変化体は、腸内細菌によって分解され、乳酸などの有機酸を産生し、浸透圧を高めるとともに、腸管の蠕動運動を促進し、浸透圧性下剤としての作用を示す。

さらに、産生された有機酸によりpHが低下し、ビフィズス菌、乳酸菌の増加及び腸内環境の改善が認められ、アンモニア産生菌の発育を抑制し、アンモニアの吸収を抑制することにより、血中アンモニア濃度の低下作用を示す。

・効果発現24～48時間

ラグノス®NF経口ゼリー

・嚥下障害のある患者で有効

・1回2包（24g）1日2回から開始、最大1日6包（72g）まで

モニラック®、モニラック･シロップ65%®

小児：1日0.5〜2mL/kg（325〜1300mg/kg）を3回に分けて服用します。服用量は便性状により適宜増減されます。

③　高分子化合物：ポリエチレングリコール（モビコール®）

モビコール配合内用剤 LD モビコール配合内用剤 HDを服用される方へ

ポリエチレングリコール（モビコール®）

・腸管で吸収されないため全身性の副作用が極めて少なく、電解質異常のリスクも低いため、高齢者にも使いやすい。

・小児では第一選択

・高齢者や腎機能障害では第1選択

・高齢者、心機能障害、腎機能障害例でも使いやすい

・約60mLの水に溶解する必要性があり

・また塩味がある（りんごジュースに溶解するとよい）

成人（12歳以上～）

・初回1日１回、LD２包（またはHD１包）。

・以降症状に応じて1～2包を１日１～３回（通常LD1回2包　1日2回）

・最大１日LD4包、HD2包まで

小児（２～１２歳未満）：小児では第1選択

・１日１～３回、最大１日LD４包（HD２包）

第2選択：上皮機能変容薬（アミティーザ®、リンゼス®）、胆汁酸トランスポーター阻害薬（グーフィス®）

・腸管上皮の水分分泌を促進することで、便の輸送を助ける薬剤

ルビプロストン（アミティーザ®）

・上皮機能変容薬（腸管内への塩化物イオンの分泌を促進することで、消化管内の水分量を増加させて排便を促す）

・効果発現：24時間以内

・上皮機能変容薬

・服用開始後に嘔気（特に若年女性で高頻度）がみられることが多いため、1日1回夕食後12～24µgから開始

・妊婦には禁忌

・肝機能障害、腎機能障害例には慎重投与

・1週間～10日間程で通常量（1回24µg　1日2回）に増量すると副作用が軽減される。

Rp）アミティーザ®

1日1回夕食後12～24µgから開始

1週間～10日間程で通常量（1回24µg　1日2回）に増量

リナクロチド（リンゼズ®）

・上皮機能変容薬（腸管内への塩化物イオンの分泌を促進することで、消化管内の水分量を増加させて排便を促す）

・内臓知覚過敏を改善する効果があり、便秘型過敏性腸症候群（IBS）に効果がある。

・腹部不快感の強い便秘患者に有効。

・腸管内への水分分泌促進、大腸痛覚過敏改善作用

・1日1回、2錠　食前（症状により1錠に減量）

寝る前や頓用（例えば下痢・便秘を繰り返す人の便秘のとき）で服用ＯＫだが、

※効果発現には個人差があるので、まずは朝食前で開始し、その後の何時間後に排便状況をみて調整する

※ 食後内服の方が排便回数が増えて軟便となって下剤としての効果が高い

胆汁酸トランスポーター阻害薬（エロビキシバット：グーフィス®）

・回腸末端での胆汁酸の再吸収を阻害し、大腸へ流入する胆汁酸を増加させ、腸管内の水分分泌と蠕動運動を促進することで排便を促す。

・直腸に到達する胆汁酸濃度が上昇することで直腸伸展刺激への感度を高め、便意の感受性を高める作用も報告

→糖尿病やパーキンソン病などの腸管蠕動が低下した症候性便秘に有効な可能性がある

・胆汁酸が分泌される前に投与しておくことが望ましいため、食前投与が必須。

・下痢や腹痛などの副作用が発現しやすいため、高齢者や腎機能低下例では少量からの投与を検討する。

例）エロビキシバット（グーフィス®）

5~10mg 　1日1回食前

最大15mgまで

補助的に使用する薬剤

プロバイオティクス

・ラックビー、ミヤBMなど

・慢性便秘や腹部膨満に効果があるとされる。

膨張性下剤（ポリフル®）

・ポリカルボフィルカルシウム（ポリフル®）

・便秘型過敏性腸症候群にたいして保険適応

・消化管内で吸収されず、便の水分量を増加させる。

・腹部膨満や口渇の副作用があり、また腎機能低下時には高カルシウム血症に対する注意が必要。

例）

錠剤：1回１～3錠を1日3回（1日3～6錠）

顆粒剤：1回0.5～1gを1日3回（1日1.5～3g）

オピオイド誘発性便秘症（OIC）

・オピオイドの副作用による便秘症

・オピオイドが消化管のμ受容体に結合すると腸蠕動運動や腸液分泌の低下を招き、便秘を来す。

・経口強オピオイド鎮痛薬を服用した患者の約40％に便秘症が発症する

・OICは耐性が生じないため、永久的に対策を講じる必要がある

対策

１）便秘が生じにくい種類のオピオイド（フェンタニル、タペンタドール）にオピオイドスイッチする

２）あらかじめ酸化マグネシウムやセンノサイドなどを頓用で処方する

・これが頻回になるようなら、３）を処方

３）OIC治療薬であるナルデメジン（スインプロイク®）を処方する

・ナルデメジンは消化管のオピオイド受容体（末梢性μオピオイド受容体）に結合し拮抗することによりOICを改善する

・中枢性のμ受容体は拮抗しないため、鎮痛作用を減弱することはない

・1回0.2㎎を朝食後に定期内服

レジデントノート増刊 Vol.24 No.2 厳選! 日常治療薬の正しい使い方〜作用機序から納得! 外来・病棟の処方に自信がもてる30テーマ – 2022/3/23

・1ドリンク＝アルコール10g
・1単位＝2ドリンク＝アルコール20g

純アルコール量の計算

純アルコール量（g）＝「摂取量（mL）」×「度数（%）」/100 × 0.8

・ビール：5％

・焼酎：25％

節度ある適度な飲酒（健康日本21）

節度ある適切な飲酒（健康日本21）：

・1日純アルコール男性20g（1単位）以下、女性10g以下（0.5単位）

・週5日間まで

・女性や、少量の飲酒で顔面紅潮を来すなど、アルコール代謝能力が低い人では通常の代謝能を有する人よりも1/2～2/3量が適当である。

多量飲酒：

・1日アルコール60g以上（6ドリンク、3単位以上）

生活習慣病のリスクを高める飲酒量

・1日、男性40g（2単位）以上、女性20g（1単位）以上

1単位＝２ドリンクの目安（純アルコール20g）

※　男性の1日の上限（1単位/日）（女性はさらにこの半分（0.5単位/日））

・日本酒1合（180mL）

・ビール中瓶（500mL）（大瓶は2.5ドリンク）

・焼酎25％　0.6合（110mL）

・焼酎お湯割り2杯

・ウイスキーダブル（60mL）

・缶チューハイ7％　350ml

・ワイングラス2杯（200mL）

飲酒の基礎知識 −公益社団法人アルコール健康医学協会−

お酒を分解する仕組みや酔いのメカニズムなど、飲酒に関する医学的な基礎知識を解説しています。

www.arukenkyo.or.jp

「アルコール使用障害」という概念

・DSM-5の疾患概念で、「依存症」「有害な使用」「乱用」「プレアルコホリズム」を含む。

※アメリカ精神医学会による診断基準「DSM-5」では、それまであった「アルコール依存症」の病名をなくす改訂が行われた

参照（このサイトより引用）：https://www.e-healthnet.mhlw.go.jp/information/alcohol/a-06-003.html

・アルコール使用障害（AUD）は、社会的な悪影響、職業への悪影響、または健康への悪影響があるにもかかわらず、アルコール摂取を止めるまたは管理する能力に障害があることを特徴とする病状。

・うつ病、双極性障害、パニック障害、摂食障害などさまざまな精神疾患や違法薬物などへの依存が併存していることがあり、注意を要する。

・国際疾病分類第10版（ICD-10）の診断基準に基づくアルコール依存症者の有病率は、男性の1.9%、女性の0.1%、全体で0.9%と推定された。 この割合をもとにわが国のアルコール依存症者数を推計すると80万人であった。

アルコール依存症のスクリーニング

CAGE質問

4項目のうち2項目以上当てはまればアルコール使用障害の可能性が高いとされる。

わが国の職域における検討では感度77.8％、特異度92.6％と信頼できる結果が得られている。

C：cut down
「飲酒量を減らさなければならないと感じたことはあるか」
A：annoyed by criticism
「飲酒を非難されて腹を立てたことはあるか」
G：guilty feeling
「飲酒に対して、罪悪感を抱いたことはあるか」
E：morning eye opener
「朝酒や迎え酒をしたことはあるか」

※　2項目以上が当てはまる場合は、「アルコール依存症の可能性がある」と診断される

（感度77.8％、特異度92.6％）

AUDIT （Alcohol use disorders identification test)

・アルコール問題飲酒者のスクリーニングテスト

・10項目の質問からなる

・8～12点で「問題飲酒」、15点以上で「アルコール依存」と診断

アルコール使用障害のスクリーニングから専門的な治療介入までの流れ：『SBIRTS』

SBIRTS（エスバーツ）

S:screening（スクリーニング）：

CAGEやAUDITで飲酒問題の程度を確認

BI:brief intervention（簡易介入）：

ハイリスク飲酒者には簡単なカウンセリングを行い、節酒を促す。

動機付け面接法

R:referral to treatment（専門医療への紹介）

アルコール依存症の疑いがある場合には、専門医療の受診を勧める

S:self-help groups（自助グループへの紹介）

回復のため自助グループにつなげる

節酒か断酒か？

・アルコール依存症に対する治療目標として、以前は断酒のみが唯一の目標とされたが、近年ではHarm reductionの観点から飲酒量低減（節酒）を治療目標として許容する世界的な潮流がある。

・2019年に飲酒量低減に有効な薬剤ナルメフェン（nalmefene）が上市された（推奨度2 Rs）

アルコール依存症の治療目標は原則として「断酒」

・アルコール依存症から回復する方法は「断酒だけ」です。

・「飲みすぎたのがいけないのだから量を減らそう」「しばらくやめるが、体が良くなったらたまには飲もう」という「節酒」や、一定期間の禁酒が目標では、最初はうまくできているつもりでも、そのうちに元の飲み方に戻ってしまいます。

・そもそも、アルコール依存症とは、飲酒をコントロールできなくなる病気なので、飲酒をコントロールしようとしても無理なのです。

・一滴でも飲酒をしないという「断酒」だけが、アルコール依存症から回復する唯一の方法です。

・そして、断酒は人から止められることでは達成できません。例えば、身体をこわして入院し、その間だけ飲酒しなかったとしても、自分で酒を断とうと決心しない限りは、問題の解決にはならないのです。

・自分自身だけが断酒を実行可能であり、一日一日断酒を続けていくことが依存症からの回復なのです。

・アルコール関連疾患の治療の現場では、患者の「少しは飲みたい」という要求に応じて「1～2杯程度ならよかろう」と結果的に節酒指導になっている場面が見受けられる。

・しかし、このことは“依存症は飲酒コントロールの障害”という病態を考えると最も困難な指示を与えていることになる。

・つまり、飲酒量をコントロールできない患者に飲酒量のコントロールを要求していることとなり、早晩に破綻を来す可能性が高い。

中間的な治療目標として「飲酒量低減」

断酒を治療目標としたアルコール依存症治療は、患者の抵抗が強く、脱落者も多く認められた。また薬物使用や危険なセックスなど有害となる行動を止めさせるのではなく、まずは軽減しようとするHarm reductionの理念が欧州を中心に拡がった。アルコール依存症治療においても、特に治療の導入期において飲酒量を低減して、身体的・精神的合併症や社会的問題の軽減をはかるといった治療方針の転換が一部で生じている。
また、アルコール依存症の重症度や随伴するアルコール関連問題の程度は患者によってさまざまであり、いずれも軽度で、必ずしも断酒を必要としない患者群がいる。そのような軽症のアルコール依存症患者に対して、飲酒量低減薬は適切な治療選択肢となり得る。
アルコール依存症予備軍といえる多量飲酒者を対象として、飲酒問題の進展を予防する薬剤として期待されたが、適応はアルコール依存症患者に限定された。また、処方医についても「本剤の安全性及び有効性を十分に理解し、アルコール依存症治療を適切に実施することができる医師によってのみ本剤が処方されるよう、適切な措置を講じること」との条件があり、『アルコール依存症臨床医等研修』を受講した医師、またはそれに準ずる研修を受けた医師に限定され、初回投与までの診察時に30分を超えて心理社会的治療を行うことが必要となる。
アルコール依存症者に対する飲酒量低減効果についてプラセボ対照ランダム化比較試験が、ヨーロッパの4カ国、39施設で実施され、6カ月後には1カ月間の多量飲酒日が平均11日間減少し、飲酒量は60％減少し、プラセボ群との有意差が示された。

セリンクロ

減酒（節酒）治療における薬物療法（セリンクロ）
従来の抗酒薬（ノックビン、シアナマイド）は抗酒剤を服薬中にお酒を飲むとアルコールの分解酵素の働きが阻害され、ひどい二日酔いの状態になります。これを経験した患者さんの中には、二度と同様のひどい目にあいたくないと断酒を意識するようになる方もいます。

一方で、この不快感を避けるためにそもそも抗酒剤を服用しなくなってしまう患者さんもおります

こういった服薬の中断を防ぐためには、周囲の人が服薬を管理する必要がありますが、患者さん本人はそれを嫌がる人も少なくありません。

一方で、セリンクロは服薬しても従来薬（ノックビン、シアナマイド）のような不快な感覚になる薬効はありません。飲みたくなる気持ち（欲求）そのものが抑えられるのです。

欲求が抑えられれば、少量のお酒で満足できます。その結果、服薬が継続し、飲酒量・多量飲酒日が半分に減るという報告がされています。

アルコホーリクス・アノニマス（AA）

・アルコホーリクス・アノニマスは「無名のアルコホーリクたち」という意味であり、通常、AAと略されます。

・AAはアルコール依存症者が断酒を達成し、継続するために自発的に参加する世界的な自助グループです。

・AAは断酒会と並んで代表的な自助グループであり、依存症治療の柱の一つとなっています。

・AAには、飲酒をやめたいという希望がある依存症者であれば誰でも参加でき、会費や料金はありません。

・AAの活動の中心は、ミーティングで体験談を語ることと、回復のための12のステップを実行することとなります。

・ミーティングにはアルコール依存症者だけが参加できるクローズド・ディスカッション・ミーティングと、依存症者以外の、医療関係者なども参加できるオープン・ミーティングがあります。

・12のステップは、アルコールに対して無力であることを認めること、自分を超えた力が健康な心に戻してくれると信じるようになること、自分自身の棚卸しなどの項目からなっています。

・AAは、2019年1月現在、およそ180以上の国と地域に12万5,000以上のグループが存在し、メンバー数は200万人以上の、世界最大のアルコール依存症の自助グループです。日本にも600以上のグループが存在し、メンバー数は5,800人以上と推定されています。

「AA」と「断酒会」との違い

・「AA」には組織がなく、「断酒会」は組織化されている。

・「AA」は匿名で参加し、「断酒会」は実名を明かす。

・「AA」は原則本人のみが参加し、「断酒会」は家族も参加する。

AA12のステップ

１．私たちはアルコールに対し無力であり、思い通りに生きていけなくなっていたことを認めた。

２．自分を超えた大きな力が、私たちを健康な心に戻してくれると信じるようになった。

３．私たちの意志と生きかたを、自分なりに理解した神の配慮にゆだねる決心をした。

４．恐れずに、徹底して、自分自身の棚卸しを行い、それを表に作った。

５．神に対し、自分に対し、そしてもう一人の人に対して、自分の過ちの本質をありのままに認めた。

６．こうした性格上の欠点全部を、神に取り除いてもらう準備がすべて整った。

７．私たちの短所を取り除いてくださいと、謙虚に神に求めた。

８。私たちが傷つけたすべての人の表を作り、その人たち全員に進んで埋め合わせをしようとする気持ちになった。

９．その人たちやほかの人を傷つけない限り、機会あるたびに、その人たちに直接埋め合わせをした。

10．自分自身の棚卸しを続け、間違ったときは直ちにそれを認めた。

11．祈りと黙想を通して、自分なりに理解した神との意識的な触れ合いを深め、神の意志を知ることと、それを実践する力だけを求めた。

12．これらのステップを経た結果、私たちは霊的に目覚め、このメッセージをアルコホーリクに伝え、そして私たちのすべてのことにこの原理を実行しようと努力した。
（ＡＡワールドサービス社の許可のもとに再録）

ヘリコバクター・ピロリ菌（Helicobacter pylori；H. pylori）

・らせん状グラム陰性桿菌

・数本の鞭毛を有する

・強力なウレアーゼ活性を持ち、尿素をアンモニアと二酸化炭素に分解することで周囲の胃酸を中和することで生息している

ヘリコバクター・ピロリ感染症（ドック学会専門医試験）：

ヘリコバクター・ピロリ感染症について（ドック学会専門医試験）：

・ヘリコバクター・ピロリ関連潰瘍は、胃角部から胃体部に多い。

・一方、NSAIDsによる潰瘍は胃幽門部（前庭部）に多い。

・ヘリコバクター・ピロリ除菌治療成功例に対して、潰瘍再発予防に抗潰瘍剤投与は必要ないとされている。

・ヘリコバクター・ピロリ除菌治療後の再陽性化率は（再感染化率）は年率2％以下と少ない。

・一方、NSAIDsを服用して酸分泌抑制をしないとき、胃潰瘍の再発率は10～15％である。

・ヘリコバクター・ピロリ抗体検査の検体は血液または尿を用いる。

病態

・感染経路として、古くは人の糞便が堆肥溜めから地下水に浸透し、井戸水からの感染とされていたが、現在の主な感染経路は、幼児期に近親者からの口移しなどによる家族内感染とされている。

・幼児期は胃酸の分泌能が低いため、経口感染がおこりやすい

・医療・介護従事者での感染も多い

・感染しているほぼすべての人に胃の炎症（胃炎）がみられ、胃炎は胃全体に広がっていることもあれば、胃の下部（胃前庭部）だけの場合もある。

・ピロリ菌 は胃酸の分泌を増やし、胃酸に対する正常な胃の防御機能を損ない、毒素を産生することで、胃潰瘍が形成される一因となる。

・またピロリ菌（H. pylori）感染が長期に及ぶと萎縮性胃炎を経て、胃癌のリスクが高まる（参照：萎縮性胃炎）

・鉄欠乏性貧血、慢性特発性血小板減少性紫斑病、慢性腎不全の原因にもなる

・除菌治療後の再感染率は0.2％ / 年

ピロリ感染症と関連のある疾患

皮膚疾患

・慢性蕁麻疹

消化管疾患

・胃潰瘍

胃角部から胃体部に多い（↔NSAID潰瘍は胃幽門部（前庭部）に多い）

・十二指腸潰瘍

・萎縮性胃炎

・機能性ディスペプシ

・胃過形成性ポリープ

・胃MALTリンパ腫

・逆流性食道炎

血液疾患とピロリ感染症

特発性血小板減少性紫斑病（ITP）

・ITPは明らかな基礎疾患が無く、血小板数が減少するため種々の出血症状をひき起こす疾患。

・血小板に対する自己抗体ができて、脾臓で破壊されるために、数が減少すると考えられている。

・ピロリ菌陽性のITP患者にピロリの除菌治療を行うと血小板数が増加することが相次いで報告されている。

鉄欠乏性貧血

・IDAの原因として慢性消化管出血、婦人科出血、鉄吸収障害などがあるが、消化管内視鏡やエコー、CT等で調べても、約３０％は原因不明で、鉄剤治療をしても再増悪を繰り返すことがある。

・こうした原因不明のIDAでピロリ菌陽性の患者さんに除菌療法を行うと、貧血が治ったという報告が増えている。

胃X線検査所見

・胃の粘膜が萎縮し粗雑に見える

・粘膜ヒダが太くなっている

（これらは除菌治療により改善する）

上部消化管内視鏡検査

「胃炎の京都分類」

・19の特徴的な内視鏡所見からH. pylori感染を「未感染」「現感染」「除菌後を含む既感染」に分類し、その組織学的胃炎の診断までをほぼ可能とした胃炎分類

・内視鏡検査で「現感染疑い」の患者に対して、ピロリ菌検査を提案する

①　鳥肌状胃炎

・胃粘膜に均一な小顆粒状隆起が密集して認められるもの

・若年者、感染早期に認められる

・未分化癌の発生母地として注目されている

・除菌により軽快する

②　萎縮性胃炎

・白色調の連続する粘膜下に樹枝状の血管が透けて見える

・ピロリ感染が慢性化した状態

③　黄色腫

・白色～黄色調の丈の低い隆起性病変で、細顆粒状の表面構造

・ピロリ菌による高度の炎症に起因して発生する

診断法

ヘリコバクター・ピロリの感染診断：

・保険適応上は6種類の検査が認められている

1）侵襲的検査法（内視鏡の胃生検材料を用いる方法）

①　迅速ウレアーゼ試験

・ピロリ菌のウレアーゼ活性によって尿素から弱アルカリ性のアンモニアが産生されることを利用して、pH指示薬の色の変化から診断する。

②　組織生検法

・胃粘膜生検病理組織にてピロリ菌を観察する方法

③　培養法

・薬剤感受性を調べる時に必要

２）非侵襲的診断法（内視鏡下での胃生検を用いない方法）

①　尿素呼気試験

・感度、特異度ともに90%以上であり第一選択

・ピロリ菌のウレアーゼ活性により尿素から二酸化炭素が産生されることを利用した検出法

・非放射性同位元素である13Cでラベルした尿素を胃内で反応させ、ピロリ菌のウレアーゼがある場合は尿素が分解され、ラベルされたCO2が呼気中に検出されることを利用している。

・すでにPPIなどの胃酸抑制薬を服用している場合は偽陰性となるため、少なくとも2週間以上の休薬が必要

②　抗体検査

・すでにPPIやP-CABをを服用している場合でも可

・血清または尿を用いた検査法

・感染が終息しても抗体は徐々に減少するため、数年にわたって抗体が陽性域に留まることがある（偽陽性）

③　便中抗原検査

・すでにPPIやP-CABを服用している場合でも可能

※「便中抗原検査」や「血清抗体検査」は特異度が低いため、偽陽性が多く出てしまう
→これらはスクリーニングには使用しないこと

除菌治療

※　除菌により、胃がん発生を減らすことができる（しかし総死亡は減らない）。

1次除菌（除菌率70～80％）

ボノサップパック®（400）

・タケキャブ（20㎎）　1回1錠　1日2回

・サワシリン（250㎎）　1回3錠　1日2回（アモキシシリンAMPC)

・クラリス（200㎎）　1回1錠　1日2回

※　1日1シートを朝夕食後の2回に分けて内服 / 7日間

参考（このサイトより引用）：https://www.otsuka-elibrary.jp/product/di/bn4/photo/index.html

2次除菌

・ボノピオンパック　1日1シートを朝夕食後の2回に分服 / 7日間

副作用（全体の約50％にみとめる）

・水様下痢、軟便（10～30％）

・味覚異常

・皮疹（2～5％）

・出血性腸炎（ごくまれ）

※　整腸剤は治療副作用である下痢症状を抑えるのみならず、除菌効果自体も高めることが報告されており、併用を検討してもよい。

効果判定

・除菌判定には、その感度と特異度の高さから、尿素呼気試験が最も推奨される。

・完全にピロリ菌が除菌できたことを確認するため、薬剤の使用終了から4週間以上経過して除菌判定を行うことが必要である（プロトンポンプ阻害薬（PPI）などの静菌作用を有する薬剤の使用は感染診断に際し偽陰性を示すことがあるため）。

・治療後の効果判定検査は内服終了後4週間以上あけて検査する。

・尿素呼気試験が第一選択、ついで便中抗原検査

除菌後の対応

・再感染率は年0.5％（2％以下）

・正常粘膜と比較して胃癌発生リスクがあるため（萎縮性胃炎：OR2.8、腸上皮化生：OR　3.4）、１～２年毎の内視鏡検査を勧める（ガイドラインでは年齢による上限に決まりはない）

・特に高度の萎縮性胃炎では毎年の内視鏡フォローが必要

・除菌成功例に潰瘍再発予防に抗潰瘍剤投与は不要である

参考：胃がんリスク判定（ABC分類）

・採血で「ピロリ菌抗体検査」と「血清ペプシノーゲン検査（PG検査）」を行い、その組み合わせで、胃がん発症のリスクを判定するもの。

血清ペプシノーゲン検査（PG検査）

・ペプシノーゲン（以下PG）は胃液に含まれる消化酵素ペプシンの前駆物質で、胃内に分泌される。

・胃粘膜萎縮が進行すると血中ペプシノゲン値が低下する。つまり血中ペプシノゲンが低下していれば、胃の粘膜の萎縮が進んでいることがわかります。

・さらにペプシノゲンには主に胃底腺から分泌されるペプシノゲンI（PGⅠ）と、胃底腺だけではなく、噴門腺や幽門腺、十二指腸腺からも分泌されるペプシノゲンII（PGⅡ）の２種類がある。

・胃粘膜の萎縮が進行すると，胃底腺領域は萎縮し幽門線領域が拡張することから，ペプシノゲンⅠに対しペプシノゲンⅡが相対的に増加するため，ペプシノゲンⅠ/Ⅱ比が低下する。

・ペプシノゲンⅠ/Ⅱ比は，胃粘膜の萎縮を伴う疾患において有意に低下することから，ペプシノゲンⅠ値，ペプシノゲンⅠ/Ⅱ比の組み合わせによる解析は，消化性潰瘍，萎縮性胃炎，胃癌高危険群のスクリーニングの補助等に有用と考えられている。

血清ペプシノゲン値（PG値）のカットオフ値

・血中ペプシノゲン量が少ない場合が陽性で、胃粘膜が萎縮していることを示す。

・血清ペプシノゲン値（PG値）はPGⅠ≦70かつPGⅠ/Ⅱ≦３を陽性（+）のカットオフ値とする

ABC分類

・胃がんの発症リスクの度合いに応じてA・B・C・Dに分類・判定をする検診方法

・胃がんの発症リスクは、D群＞C群＞B群＞A群の順に高くなる

・検査の結果、B群・C群・D群の判定を受けた人は、内視鏡検査を受けて胃の状態を確認し、尿素呼気試験等でピロリ菌感染が認められた場合は、除菌治療を受けてもらう

判定

A群：ピロリ菌抗体（－）PG検査（－）

ピロリ菌に未感染で萎縮がなく、将来胃がん発症リスクのほとんどない人

B群：ピロリ菌抗体（＋）PG検査（－）

ピロリ菌に感染していて、萎縮のない（もしくは軽度）の人で、将来胃がん発症リスクのある人

C群：ピロリ菌抗体（＋）PG検査（＋）

ピロリ菌感染により胃粘膜の萎縮がある人で、将来胃がん発症リスクの高い人

D群：ピロリ菌検査（－）PG検査（＋）

ピロリ菌感染により胃の粘膜の萎縮が高度に進んだために、ピロリ菌が胃に住めなくなった人で、将来胃がん発症リスクの最も高い人（ピロリ菌既感染）

ヘリコバクター・ピロリ関連潰瘍

・胃潰瘍は胃角部から胃体部に多い（↔NSAID潰瘍は胃幽門部（前庭部）に多い）

・除菌後は潰瘍再発予防に抗潰瘍薬投与は必要なし

総合診療 2021年 4月号

特集 あなたの切実なギモンにズバリ答えます! 消化器診療“虎の巻”

外来診療ドリル-診断&マネジメント力を鍛える200問

・「胃ポリープ」とは正確には「胃に発生する上皮性、良性、隆起性病変」のことをいう

・広義には腺腫、粘膜下腫瘍、癌など胃の中に隆起した病変の総称として使用されることもある。

・胃ポリープは「過形成性ポリープ」「胃底腺ポリープ」「特殊型（炎症性、症候性、家族性）ポリープ」に分類される。

・一般診療で多くみられるのは「過形成性ポリープ」と「胃底腺ポリープ」である。

過形成性ポリープ

・過形成性ポリープは概ね赤色で胃のどの部位にもみられ、大きさは大小様々で、単発の場合もあれば複数みられることもある。

・発赤調

・ヘリコバクター・ピロリ（H.pylori）感染で、萎縮性胃炎のある胃に発生する

・H.pylori除菌治療で、ポリープが縮小もしくは消失したとの報告もある。

・過形成性ポリープは頻度こそ高くないが、癌化することがあるため、年に１回程度の内視鏡検査が必要である

胃底腺ポリープ

・胃底腺ポリープは周囲の粘膜と同じような色調を呈する大きさ１ｃｍ以下の小さな半球状の隆起小さなポリープで、胃体部、特に大弯側に複数みられることが多い。

・ポリープの大きさは5mm程度と小さく、単発より多発することが多い

・H.pylori陰性できれいな胃に発生する。今後、H.pylori陰性者の増加に伴い、遭遇する機会も増加することが予想される。

・胃食道逆流症（GERD）などでプロトンポンプ阻害薬を服用するとポリープが腫大したり、数が増加するとの報告もある。

・胃底腺ポリープでの癌発生例も報告されているがその頻度はきわめて低い。治療の必要はほぼありません。

過誤腫性ポリープ

・粘膜下に異所性に腺管の増生を認め，胃内腔に膨張性に発育してポリープ状の形態を示す病変

・hamartoma（過誤腫）とはその構成成分が存在する臓器や組織の成分として元来存在するもので，

その組織成分の量的組み合わせの不均衡により，特定の成分が過剰形成されて腫瘍の形態をとるものと定義されている．

・HIPは胃体上部や穹窿部などの胃底腺領域に好発し，病変は粘膜下異所性胃腺の増生，貯留，嚢胞化により，比較的大きな孤立性腫瘤を形成する．

・内視鏡所見は病変の大きさにより様々であるが，基本的には粘膜下腫瘍様形態を呈することが多い．

・本症の形態に関して有茎性の病変をポリープ型，無茎性の病変を粘膜下腫瘍型と分類しているが，病変が小さいものは粘膜下腫瘍様の形態を呈し，サイズが大きくなると，腫瘍が重みで胃内腔側に引っ張られ，有茎性の形態を呈すると考えられる。

胃腺腫

・胃腺腫は白色調の平坦な隆起が特徴で、高齢者に見られる傾向が多い。

・胃ポリープと似ているが胃ポリープは上皮の過形成によるものに対し、胃腺腫は異型上皮（上皮細胞が変化している状態）で構成されている。

・胃腺腫の多くは良性だが、一部に癌化するものもあり、胃腺腫は前癌病変とされている

・胃がんを発症しやすい病変である（癌化率約20－50％）（文献によって癌化率に幅がある）

・比較的大きなもの（20mm以上）の場合、乳頭状増殖を示す場合、細胞異型が高い場合、陥凹を伴う場合は癌化の可能性があり、積極的に内視鏡治療を行う。

MASH（Metabolic Dysfunction Associated Steatohepatitis：代謝機能障害関連脂肪肝炎）について：

・肥満や糖尿病などのメタボリックシンドロームが原因で肝臓に脂肪が蓄積し、さらに肝臓に炎症や損傷が起きている状態を指す。

・以前は「非アルコール性脂肪肝炎（NASH）」と呼ばれていたが、近年「MASH」に名称が変更された。

・進行すると肝硬変や肝臓がんへ進むリスクがあり、健康診断での肝機能検査や腹部超音波検査などで早期発見することが重要です。

・MASHには遺伝子異常が関与しています。特に、転写因子Egr2が単球から線維化マクロファージへの分化を促進することでMASHの肝線維化進展に重要な役割を果たしていることが分かっています。また、PNPLA3遺伝子多型などの遺伝的要因も、MASHの発症や肝線維化進展、肝疾患関連イベントに関与していることが示されており、日本人ではPNPLA3リスクアレルが比較的多く、病態や予後に強く影響しています。つまり、MASHの病態形成や進展には複数の遺伝子異常が関連しており、これらの遺伝子多型の研究が今後の治療やリスク評価に重要な意義を持っています。

・肝線維化を評価する血液バイオマーカーとして、M2BPGi、FIB-4、M2BPGiなどがある。

・肝生検の代替としてFibroScanなどの非侵襲的検査がある。

・A型肝炎は牡蠣などの経口感染がほとんどであるが、性行為感染症などの血液感染もある。

・A型肝炎の診断は、HA-IgM抗体で行う。

・B型肝炎に対する「核酸アナログ治療」は、肝炎の活性化や線維化予防を主眼とする（ウイルス排除の治療ではない）。

・C型肝炎に対する直接作用型抗ウイルス療法（direct acting antivirals：DAA）はウイルスの排除を目的とする。

・C型肝炎のDAA（直接作用型抗ウイルス薬）治療期間は、ウイルスのタイプや病状によって異なるが、一般的には8〜16週間（2～4か月）が主流である。

・E型肝炎はウイルスに汚染された水や食べ物の摂取による経口感染で、劇症化することがある。

・扁平上皮癌が90％を占め、その他としては腺癌が多い。

・扁平上皮癌のリスクファクターとして、飲酒、喫煙、男性、頭頚部がん、食道アカラシアなどがある。

・食道腺癌は胃食道逆流症とそれに伴うバレット食道から発生する。

・食生活の欧米化や肥満（それに伴う胃食道逆流）の増加に伴い、我が国でも食道腺癌が増加傾向にある。

幼児・成人好酸球性消化管疾患診療ガイドライン（2020 年）
編集：厚生労働省好酸球性消化管疾患研究班

疾患

好酸球性食道炎：

・好酸球性食道炎は，食道に好酸球優位の炎症を引き起こす慢性の免疫性食道疾患である。

・気管支喘息やアトピー性皮膚炎などのアレルギー疾患の合併が多い。

・乳児期から若年成人期までいずれの時期でも発生する可能性があり，ときに高齢者にみられる。

・やや男性に多い。

・内視鏡検査で食道に白斑、縦走溝、気管様狭窄を認める

・好酸球性食道炎の原因は，遺伝的感受性を有する患者の食物抗原に対する免疫応答である可能性が高く，環境アレルゲンが関わっている可能性もある。

・診断は生検で食道粘膜上皮に著明な好酸球浸潤を認めることである。

・食道の慢性炎症を無治療で放置すると，最終的に食道の狭小化および 狭窄へと至る可能性がある。

・治療はプロトンポンプ阻害薬の投与。無効の場合はグルココルチコイド製剤で改善することが多い。

好酸球性食道炎の症状

・乳児および小児では，拒食，嘔吐，体重減少，腹痛，および/または胸痛が主訴となる。

・成人では，嚥下障害や食物のつかえ感が最初の症状となり，ほとんどの患者が嚥下困難を起こす。

・胸やけなどの 胃食道逆流症（GERD）の症状が生じることもある。

しばしば，他のアトピー性疾患（例，喘息，湿疹，アレルギー性鼻炎）の臨床像を呈する。

好酸球性食道炎の典型的な患者には，固形物の嚥下困難とアトピーの病歴がある。好酸球性食道炎の診断は，逆流症状が胃酸分泌抑制薬による治療に反応しない場合にも考慮される。食道での食物のつかえで受診した成人と非心臓性胸痛がある成人でも，本症を考慮すべきである。

診断

・診断は内視鏡検査と生検による。

・内視鏡検査では視認可能な異常（縦走溝、気管様狭窄、積み重なった円状の輪，血管影の消失，白色の滲出物（白斑））

・ただし外観は正常となる場合もあり、診断に生検は不可欠である。

・内視鏡検査による生検で食道粘膜上皮に好酸球浸潤（強拡大像で好酸球が15個以上）を認めることが必要である。

・GERDでも好酸球浸潤が生じることがあるため，逆流症状が主体の患者では生検を施行すべきである

・食道造影では，積み重なった円状の輪，縦走溝，narrow-caliber esophagus，または狭窄を認めることがある。

治療

・PPI(プロトンポンプ阻害薬）は一定の有効性を示す

・PPIが無効な場合はグルココルチコイドが奏功することが多い

・食習慣の変更などのほか，ときに食道拡張術も用いられる