参考：「高血圧管理・治療ガイドライン2025」

降圧目標：

・日本高血圧学会は6年ぶりの改訂となる「高血圧管理・治療ガイドライン2025」を発表、2025年8月に発刊した。

・降圧目標は、年齢・病態・合併症などの患者背景よらず、

・JSH2019では、75歳未満の成人の降圧目標は「130/80mmHg未満」、75歳以上の高齢者や、両側頸動脈狭窄や脳主幹動脈閉塞のある脳血管障害患者、蛋白尿陰性の慢性腎臓病（CKD）患者など、有害事象が生じ得る患者では「140/90mmHg未満」、と区別していたが、今改訂で後者の降圧目標が厳しくなった。

・背景には、JSH2019の発表以降、過降圧により有害事象が生じ得るとされていた患者群においても、収縮期血圧130mmHg未満を降圧目標とすることの利益が不利益を上回ることを示すエビデンスが蓄積されてきたことがある。

・さらに、現在の高血圧診療の問題点として、「140/90mmHg未満という目標値を最終ゴールだと都合良く解釈してしまう医師や患者がおり、本来それ以上に降圧すべき患者でも、そこで積極的な治療をやめてしまうケースが散見された。実質的に降圧目標を厳格化することで、現場の意識改革を促す狙いもある。

・ただし、降圧を進める際には、症候性低血圧や電解質異常などの有害事象に注意するよう示されている。「年齢にかかわらず個人差を考慮し、あくまで有害事象が生じない範囲で個別に降圧目標を設定することが求められる」。

高血圧に対する降圧薬治療 STEP：降圧目標を達成するための降圧薬の使い方

高血圧に対する降圧薬治療 STEP

・「高血圧管理・治療ガイドライン2025」（JSH2025）では、降圧薬治療の流れについては、3つのステップが提示された。

・まず STEP 1 では，主要降圧薬である G1降圧薬の薬剤のいずれかを，積極的適応等を考慮して単
剤で使用。

・降圧目標を達成できない場合は，STEP 2 として G1 降圧薬の薬剤を 2 剤併用し，病態に応じて G2
降圧薬（ARNI・MR 拮抗薬）も追加する．

・それでも目標未達成であれば，STEP 3 として G1・G2 降圧薬から 3剤併用する．ただし，サイアザイド系利尿薬が投与されていなければ追加を検討することとされた

・ただし，それでも効果がみられない場合には，専門医への紹介が考慮される

・STEP 1から2、2から3へは「できるだけ早期にステップアップ」するよう示された。

降圧薬の併用STEPにおけるグループ分類

・薬物治療においては、今回新たに降圧薬が、使い方や特徴によってG1～3の３つに分類された。

G1：Ca拮抗薬、RAS阻害薬、少量サイアザイド系利尿薬、β遮断薬

・G1は降圧治療開始時から使用する主要降圧薬で、長時間作用型ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬、レニン・アンジオテンシン（RA）系阻害薬（アンジオテンシンII受容体拮抗薬［ARB］、アンジオテンシン変換酵素［ACE］阻害薬）、少量のサイアザイド系利尿薬、β遮断薬の4種。JSH2019でもこれらは主要降圧薬とされていた。

・G1はさらにG1a（長時間作用型ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬、RAS阻害薬（ARB、ACE阻害薬））とG1b（少量サイアザイド系利尿薬、β遮断薬）に分類されている。両者とも「G1＝主要降圧薬」であり、G1a > G1b という優劣を意味しているわけではない。

・G1bは十分なエビデンスを持ちながらも、実臨床では使用頻度がやや低い薬剤であり、もっと積極的に使っていこうというメッセージが込められている。

G2：ARNI、MR拮抗薬

・G2は脳・心血管イベント抑制の明確なエビデンスはないものの、確かな降圧効果と一定の忍容性を持つことから、G1に次ぐ位置づけとされています。

・G2には、2021年に高血圧に適応拡大されたアンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI）と、ミネラルコルチコイド受容体（MR）拮抗薬の2剤が分類されている。

・降圧治療のSTEP 2、3で病態に応じて選択する。

G3

・G3には、「α遮断薬」や「ヒドララジン」などが含まれる。これらは起立性低血圧などの副作用が多く、忍容性が低いため、治療抵抗性高血圧や特殊な病態に限って使用が推奨される薬剤である。

・基本的には、それぞれの薬剤に「積極的適応」「禁忌」「重要な注意の下で使用可能な病態」が提示されており、それらに沿った投与が推奨されるが、G1 bに分類されたサイアザイド系利尿薬とβ遮断薬については、「本来投与されるべき病態への使用率が低く、積極的な投与が望まれる」と示された。

血圧測定法

1．装置

・精度検定された水銀血圧計，アネロイド血圧計による聴診法が用いられる。精度検定された電子血圧計も使用可。
・カフ内ゴム嚢の幅13cm，長さ22-24cmのカフを用いる。
［小児上腕周27cm未満では小児用カフ，太い腕（腕周34cm以上）で成人用大型カフを使用］

2．測定時の条件

・静かで適当な室温の環境。
・背もたれつきの椅子に足を組まずに座って数分の安静後。
・会話をかわさない。
・測定前に喫煙，飲酒，カフェインの摂取を行わない。

3．測定法

・カフ位置は，心臓の高さに維持。
・急速にカフを加圧する。
・カフ排気速度は2-3mmHg/拍あるいは秒。
・聴診法ではコロトコフ第I相を収縮期血圧，第V相を拡張期血圧とする。

4．測定回数

・1-2分の間隔をあけて少なくとも2回測定。この2回の測定値が大きく異なっている場合には，追加測定を行う。

5．判定

・安定した値（目安として測定値の差がおよそ5mmHg未満の近似した値をいう）を示した2回の平均値を血圧値とする。
・高血圧の診断は少なくとも2回以上の異なる機会における血圧値に基づいて行う。

家庭血圧測定法

・家庭血圧測定には，ある個体で聴診法との較差が5mmHg以内であることが確認された上腕カフ・オシロメトリック装置を用いる。

・朝は起床後1時間以内，排尿後，座位1-2分の安静後，降圧薬服用前，朝食前。

晩は就床前，座位1-2分の安静後に測定することが推奨されている。

・家庭血圧は朝晩1機会にそれぞれ1回の測定でも，長期間測定することで十分な臨床的価値が保たれる（通常，患者は1機会に複数回測定することが多い）

・日本高血圧学会の指針においては，共通の臨床評価には「1機会の第1回目の測定値の朝晩それぞれ長期間の平均値を用いる」としている

・したがって，家庭血圧による高血圧，正常血圧の判定には1機会第1回目の測定値の朝晩それぞれの測定値7日間（少なくとも5日間）の平均値を用いることを基本とする。

・指用、手首血圧計は使用が容易であるが不正確になることが多く，現状では家庭血圧測定には，上腕用を使用する。

診断基準

正常血圧：

診察室血圧＜120/（かつ）80mmHg

家庭血圧＜115/（かつ）75mmHg

高血圧基準：

診察室血圧≧140/（かつ、または）90mmHg

家庭血圧≧135/（かつ、または）85mmHg

https://www.jpnsh.jp/data/jsh2019/JSH2019_noprint.pdfより引用

診察室血圧に基づいた脳心血管病リスク層別化

・脳心血管病リスクの程度は、「血圧分類」（高値血圧、Ⅰ度～Ⅲ度高血圧）および「血圧以外の予後影響因子によるリスク層」（リスク第一層、リスク第二層、リスク第三層）の組み合わせに基づき、3群（低リスク、中等リスク、高リスク）に層別化されます。

・ただし、脳心血管病の既往、非弁膜症性心房細動、糖尿病、蛋白尿を有する慢性腎臓病（CKD）のいずれかがある場合、あるいはリスク第二層の65歳以上、男性、脂質異常症、喫煙のうち3つ以上に該当する場合については、血圧レベルに関わらず、脳心血管病の高リスク群として判定します。

参照（このサイトより引用）：https://pharma-navi.bayer.jp/adalat/pharmacist/jsh2019/02

初診時の血圧レベル別の高血圧管理計画

・JSH2019においては、非高血圧者に対しても計画的な介入の必要性が示されており、診察室血圧が「正常高値血圧レベル」 (120-129mmHgかつ80mmHg未満）以上のすべての者に対して、生活習慣の修正を行います。

・「高値血圧レベル」 (130-139/80-89mmHg）で脳心血管病の高リスク者、および「高血圧レベル」（140/90mmHg以上）で脳心血管病の低・中等リスク者では、当初から生活習慣の修正／非薬物療法を行います。おおむね1ヵ月後をめどに再評価し、改善が認められない場合は生活習慣の修正／非薬物療法の強化に加え、必要に応じて降圧薬治療を開始します。

・また、「高血圧レベル」（140/90mmHg以上）で脳心血管病の高リスク者では、降圧薬治療を生活習慣の修正／非薬物療法に遅れることなく、直ちに開始します。

※１　高値血圧レベルでは、後期高齢者(75歳以上)、両側頸動脈狭窄や脳主幹動脈閉塞がある、または未評価の脳血管障害、蛋白尿のないCKD、非弁膜症性心房細動の場合は、高リスクであっても中等リスクと同様に対応する。その後の経過で症例ごとに薬物療法の必要性を検討する。

参照（このサイトより引用）：https://pharma-navi.bayer.jp/adalat/pharmacist/jsh2019/02

降圧薬の使い方のポイント

第一選択薬；

・積極的適応となる病態がない場合の高血圧に対して最初に投与すべき第一選択薬としては

「アンギオテンシン変換酵素阻害薬」

「アンギオテンシンⅡ受容体阻害薬」

「カルシウム拮抗薬」

「サイアザイド系利尿薬」

の4種のいずれか

主要降圧薬：第一選択薬4種＋β遮断薬；

・これら4種の第一選択薬に「β遮断薬」を加えた5種類が主要降圧薬とされ、2剤目以降の選択において優先される

併用の要点；

・単剤で効果不十分の場合、単剤の増量よりも、異なる作用機序の薬剤を少量ずつ併用する方が有効性、安全性ともに優れる

・サイアザイド系（ヒドロクロロチアジド）は、特に併用において心血管イベント抑制効果があるため、禁忌がない限り遅くとも3剤目までには併用されるべきとされる

・治療抵抗性の高血圧ではMR拮抗薬、カリウム保持性利尿薬やα1遮断薬の併用が推奨される

・夜間や早朝の高血圧の場合は夕食後や就寝前の内服を検討する

降圧薬（とくに覚えておくべき薬剤：主要降圧薬5種）

ACE阻害薬

処方例：

・エナラプリル（レニベース®）2.5mg、5mg、10mg錠

通常　5〜10mg　1日1回
年齢、症状により適宜増減する。

・ペリンドプリル（コバシル®）

・リシノプリル（ロンゲス®ゼストリル®）　1回5㎎　1日1回朝食後

慢性心不全への効能、効果を有する

・イミダプリル（タナトリル®）(5㎎）　1回0.5～2錠　1日1回

作用機序

・「アンジオテンシンⅠ」を「アンジオテンシンⅡ」に変換する酵素「アンジオテンシン変換酵素（ACE）」を阻害することで血圧を下げる。

ARB

・「アンジオテンシンⅡ」が「アンジオテンシンⅡ1受容体（AT1受容体）」に結合することを阻害し、血圧を下げる。

RAS阻害薬の降圧効果はARNI＞ARB＞ACEI

・ロサルタン（ニューロタン®）　1回50㎎　1日1回　就寝前

「高血圧および尿蛋白を伴う2型糖尿病における糖尿病性腎症」に適応がある

尿酸排泄促進効果（尿酸値低下効果）を有する

・カンデサルタン（ブロプレス®）

・テルミサルタン（ミカルディス®）(40㎎）　1回0.5～2錠　１日1回

・オルメサルタン（オルメテック®）　OD(10㎎）　1回0.5～4錠　1日1回

重度の下痢の副作用あり

・アジルサルタン（アジルバ®）(20㎎）　1回0.5～2錠　1日1回

Ca拮抗薬

・アムロジピン（アムロジン®、ノルバスク®）　OD(5㎎）　1回0.5～2錠　1日1回

・ニフェジピン（アダラート®、セパミット®）　CR（20mg ) 1回0.5～2錠　1日1回

CCBの中で特に降圧作用が強い

尿蛋白は増加しない

・シルニジピン（アテレック®）(10㎎）　1回0.5～2錠　1日1回

サイアザイド系利尿薬

・遠位曲尿細管腔側のNa-Cl共輸送体（NCC1）を阻害してNa再吸収を抑制

・降圧作用があり、主として外来での降圧治療に用いられる

・作用時間が長く、１日１回投与で十分

・高血圧に対しては少量で有効（増量しても効果は変わりなく副作用が増す危険性があるため、少量投与が推奨されている）

・利尿作用は強くない

・腎機能障害時（eGFR<30ｍL/分）には効果が低い

・ループ利尿薬との併用により利尿効果が増大するため、浮腫性疾患や腎機能障害時にしばしば併用される

・使用目的

外来での高血圧治療

高カリウム血症の治療

利尿薬抵抗性の際のループ利尿薬との併用

・副作用として、低K血症

例）

・インダパミド（ナトリックス®）0.5～1mg　1日1回

・トリクロルメチアジド（フルイトラン®）0.5～１mg　1日1回

・ヒドロクロロチアジド(12.5㎎）　1回0.5～1錠　1日1回朝食後

β遮断薬

心筋虚血や心不全、頻脈等、優先して投与すべき病態が存在する場合は第一選択薬として併用可能だが、原則的には投与可能な第一選択薬がすべて併用された後で使用を検討する

・アテノロール（テノーミン®）

・ビソプロロール（メインテート®）

β1選択性

・メトプロロール（セロケン®、ロプレソール®）

その他の降圧薬（治療抵抗性高血圧で併用を考慮）

鉱質コルチコイド受容体（MR）拮抗薬

・スピロノラクトン（アルダクトンA®）

α1遮断薬

・ドキサゾシン（カルデナリン®）

（ループ利尿薬）

eGFR<30mL/分/1.73m2未満の腎不全患者でサイアザイド系の効果が期待できない場合に、高血圧の適応はないが選択肢に入る

・ラシックス(20㎎）1回1～4錠　1日1回（連日または隔日）

・アゾセミド（ダイアート®）（30㎎）　1回1～2錠　1日1回

各種病態における降圧薬の適応

高血圧を伴うCKD患者に推奨される降圧薬

・CKDを合併する高血圧患者は、尿蛋白の有無によって推奨される降圧薬が変わる。

・「尿蛋白を有するCKD」では、RA系阻害薬が他の薬剤より有意に腎不全の進行を抑制する。

・「尿蛋白を有さないCKD」では、RA系阻害薬と他の薬剤の間に有意な差が見られない

・「糖尿病非合併CKD（尿蛋白あり）」での降圧療法の第一選択薬はRA系阻害薬を推奨する

・「糖尿病非合併CKD（尿蛋白なし）」での降圧療法では、通常の第一選択薬(RA系阻害薬、Ca拮抗薬、サイアザイド系利尿薬)のいずれかを推奨する（CQ10-2）

・CKDステージG4(高度低下：eGFR15～29）、G5（末期腎不全；eGFR<15)においても、ACE阻害薬もしくはARBが推奨薬ではあるが，同薬剤投与による腎機能低下や高K血症に十分留意し，これら出現時の速やかな減量・中止，またはCa拮抗薬への変更を提案する。

・サイアザイド系利尿薬はCKDステージG4，5では効果が減弱する。体液貯留を伴ったCKDにループ利尿薬は有効であるが，やはり腎機能低下や低K血症への十分な注意が必要である．

・A2（軽度蛋白尿），A3（高度蛋白尿）区分では，ACE阻害薬もしくはARBで降圧不十分な場合の第二選択薬（併用薬）として，Ca拮抗薬または利尿薬を追加する

・DM非合併CKDのA1区分では，ACE阻害薬，ARB，Ca拮抗薬，サイアザイド系利尿薬の2剤または3剤の組み合わせを考慮する。

・ただし，RA系阻害薬どうしの、およびRA系阻害薬と利尿薬の併用療法には細心の注意が必要である。

・75歳以上の高齢CKD患者の降圧薬選択に関するエビデンスは少ないが，脱水や虚血に対する脆弱性を考慮し，CKDステージG4，5ではCa拮抗薬を推奨する．

参照：エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2018

ドック学会専門医試験

高血圧について：

・我が国の高血圧者数は約4,300万人と推定され、そのうち3分の4（3,100万人）が管理不良である。

・我が国の平均食塩摂取量は1日9～10g（男性10.9g、女性9.3g）である。

・脳卒中死亡率・罹患率は冠動脈疾患死亡率・罹患率よりも高い。

・国民の平均値として、収縮期血圧水準が4mmHg低下すれば、脳卒中罹患率は男性で約8.9％、女性で5.8％も減少する。

・Ⅰ度高血圧とは、収縮期140～159 かつ/または 90～99

レジデントノート増刊 Vol.24 No.2 厳選! 日常治療薬の正しい使い方〜作用機序から納得! 外来・病棟の処方に自信がもてる30テーマ – 2022/3/23

総合診療 2019年 9月号 特集　“ヤブ化”を防ぐ！「外来診療」基本のき

肥満症診療ガイドライン2022（日本肥満学会）

肥満および肥満症の定義

肥満

「肥満」の定義

脂肪組織に脂肪が過剰に蓄積した状態で、体格指数（BMI=体重 [kg]/身長[m]²）≧25のもの。

肥満度分類の判定

・BMIに基づき表1-3のごとく判定する。

・BMI≧35（肥満3度、4度）を「高度肥満」の定義とする。

肥満症

「肥満症」の定義

肥満症の定義：

「肥満（BMI≧25）があり、肥満に起因ないし関連する健康障 害を合併するか、その合併が予測され、医学的に減量を必要とする病態を肥満症の定義とする」

肥満症の診断

・肥満と判定されたもの(BMI≧25)のうち、表1-2の1に示す「肥満症の診断に必要な健康障害」を合併する場合、肥満症と診断する。

肥満症の診断に必要な健康障害：

1)耐糖能障害(2型糖尿病・耐糖能異常など)

2)脂質異常症

3)高血圧

4)高尿酸血症・痛風

5)冠動脈疾患

6)脳梗塞・一過性脳虚血発作

7) 非アルコール性脂肪性肝疾患

8)月経異常・女性不妊

9)閉塞性睡眠時無呼吸症候群・肥満低換気症候群

10)運動器疾患(変形性関節症:膝関節・股関節・手指関節, 変形性脊椎症)

11)肥満関連腎臟病

・内臓脂肪型肥満と診断される場合は、現在健康障害をともなっていなくとも、肥満症と診断する。

*内臟脂肪型肥満の診断：

ウエスト周囲長のスクリーニングにより内臓脂肪蓄積を疑われ、腹部CT検査などによって内臓脂肪面積≧100cm²が測定されれば、 「内臓脂肪型肥満」と診断する。

肥満症診断のフローチャート

①　まず「原発性肥満」と「二次性肥満」を判別する。二次性肥満は常に念頭において診察する。

②　ついでBMI＜35の肥満とBMI≧35の高度肥満を区分する。

③　肥満症の診断基準に必要な健康障害を伴うか内蔵脂肪型肥満である場合、「肥満症」または「高度肥満症」と診断する。

二次性肥満の原因

・日常診療では、肥満と判定した場合、下記の二次性肥満について考慮する必要がある。

・これについて、原発性肥満(単純性肥満)と同様に、肥満に起因ないし関連する健康障害の判定を行うが、その治療は主として原因疾患の要因に対して行う必要がある。

二次性肥満

1)內分泌性肥満

① Cushing症候群

② 甲状腺機能低下症

③偽性副甲状腺機能低下症

④ インスリノーマ

⑤性腺機能低下症

⑥多嚢胞性卵巣症候群

2)遺伝性肥満(先天異常症候群)

① Bardet-Biedl症候群

② Prader-Willi症候群

3)視床下部性肥満

① 間脳腫瘍

②Fröhlich症候群

③ empty sella症候群

4) 薬物による肥満

①向精神薬

② 副腎皮質ホルモン

肥満・肥満症の要因（成因）

食生活

飲酒

身体活動

睡眠

喫煙と禁煙

心理社会的・社会経済的要因

職業要因

性ホルモン・加齢

胎児期および出生後の栄養状態

肥満症治療の指針

・肥満症治療の指針を図1-2に示す。

・「肥満症」の治療では、3%以上の減量によって複数の健康障害が改善するというわが国のエビデンスなどに基づき、３～6か月間での現体重の 3%以上の減を目標とする（1か月あたり0.5～1kg程度）

・BMI≧35の「高度肥満症」の場合は、合併する健康障害に応じて減量目標は異なるが、 現体重の5~10%を減量目標とする。

・食事、運動、行動療法を行う。減量効果が得られない場合は、肥満症治療食の強化や薬物療法の導入を行う。

・3～6か月で効果判定し、1か月あたり0.5～1kg程度の体重減少が得られていれば継続とし、効果が得られていない場合には薬物療法の併用を検討する。

・高度肥満症では外科治療も検討する。

・なお、肥満症で現体重の3%以上,高度肥満症で現体重の5~10 %の減量目標を達成した場合でも、合併する健康障害の状態をふまえて目標を再設定し、治療を継続する。

・食事、運動、行動療法を行ったうえで減量目標が未達成の場合、肥満症治療食の強化や薬物療法, 外科療法の導入を考慮する。

・薬物療法は、個々の薬剤の添付文書上の用法をふまえ、作用機構や有効性, 安全性を総合的に判断したうえで実施する。

・BMI< 35の肥満症であっても、外科療法の実施が適切な場合もある。

・肥満症治療では、減量は治療の目的ではなく手段であることを意識し、治療の全経過にわたって、体重やウエスト周囲長の変化だけでなく、健康障害の改善状況について評価することが重要である。

・医学的に減量を伴う介入を行う際には、高齢者におけるフレイルや、やせ妊婦における低体重児の出産など、過剰な減量ややせが健康障害につながる可 能性にも留意する必要がある。

・精神疾患は肥満に関連した健康障害のひとつであり、特に高度肥満症患者ではメンタルヘルス上の問題をもつ患者も少なく ない。肥満症の治療においては、必要に応じたメン タルヘルス評価や心理的サポートも考慮すべきであ る。

食事療法

エネルギー量の設定

・減量のためには、摂取エネルギー量を制限することがもっとも有効で確立された方法である。

・一般に、摂取エネルギーを消費エネルギーより少なくする必要がある。

・わが国の臨床においては、目標体重に基づき推定目標とする摂取エネルギー量を定める方法が一般的に用いられてきた。

・目標とする1日の摂取エネルギー量は

肥満症では：25 kcal × 目標体重(kg)以下

高度肥満症では：20~25kcal×目標体重（kg）以下

とする。

・当初の指示エネルギー量で減量が得られなくなった場合には、さらに低い摂取エネルギー量を再設定する。

・十分な減量が得られない場合は600 kcal/日以下の超低エネルギー食 (very low-calorie diet: VLCD)の選択を考慮する。

・上記の総摂取カロリーの遵守が難しい場合は、現在の摂取エネルギー量から300～500kcal/日減量する、あるいは30%減量を提案する。

目標体重

・従来、標準体重(BMI22) を目標体重としてきたが、アジア人におけるもっとも死亡率が低いBMIは20~25であり、年齢により異なることから、BMI22を一律に目標とするのではなく、個々の患者に応じた目標体重を定めることが望ましい。

目標体重の目安：

年齢（歳）階層別の目標とするBMI

<65歳：BMI=22

65~74歳：22 ≦BMl＜ 25

≧75歳：22 ≦BMl＜ 25

運動療法

・1日30分以上(短時間の運動を数回に分け、合計30 分でもよい)。

・毎日(週5日以上)、あるいは週150分以上。

・運動に慣れてきたら1日60分以上、週300分以上としてもよい。

・運動の急性効果を期待しなくてもよい場合、運動量が十分であれ ば、週5日未満でまとめて運動してもよい（運動貯めは可）。

「身体活動パラドックス」という概念：

（肥満症診療ガイドライン2022（日本肥満学会））

・最近になり、「仕事上の身体活動は健康に貢献しない(身体活動パラドックス)」とのレビューが相次いで発表されるようになった。

・仕事上の身体活動 (特に高強度以上)は、「繰り返されるレジスタンス運動」「単調で低持久性の運動」「長期間の血圧上昇」「不十分な回復」「心理的ストレス」「自律神経系への障害」 「環境負荷(環境を選べない)」などの負担が多く、 心血管イベントの発症を増加させることが示唆されており、仕事上の身体活動が多いのにもかかわらず健康障害を有する人々には、上述したような背景があることも考えられるので適切なアドバイスが必要である。

・上記のような報告より、「肥満症診療ガイドライン2016」の運動療法から、運動への動機づけや継続のためのTIPS, 身体活動パラドックスに関してアップデートし、表5-4の原則に従って実施するものとする。

認知行動療法

・食事,運動,薬物、外科治療に加え、思考へのアプローチが有効である。それは日常生活を振り返り、体重増加となる問題行動があれば、自ら気づき、そして修正することである。

・行動療法は生活リズムの修正と内臓脂肪燃焼をターゲットとした質的な減量をめざし、従来の治療法を強化し、継続させることを目的としている。

食行動質問票

グラフ化体重日記

咀嚼法：30回咀嚼法が推奨される

薬物療法

薬物療法の適応

・肥満症に対する薬物療法を開始する前に、原発性肥満に対しては食事療法、運動療法および行動療法を実施すること、二次性肥満に対しては確定診断し、 原因疾患の治療や原因の除去を優先することが重要である。

・これらを3~6ヵ月行い、1ヵ月あたり 0.5 ~1kg程度の減量が得られるようであれば薬物療法は開始せず、同じ治療を継続する。

・非薬物療法で有効な減量が得られない場合、あるいは合併症の重篤性から急速な減量が必要な場合には、薬物療法の併用を検討する。

・高度肥満症で合併症 (肥満症の診断に必要な健康障害)を1つ以上、または肥満症で内臓脂肪面積≥ 100cm² かつ合併症を2つ以上有する症例に対し、 薬物療法の適応がある。

・肥満症の程度、合併症や併存疾患,非薬物療法の有効性および減量の必要性とその数値的な評価 (目標体重)を総合的に判断して、 薬物療法を併用するかどうかを慎重に判断する必要がある。

・薬物療法を併用する場合でも、非薬物療法を継続して行う必要がある。

・処方は、日本糖尿病学会、日本内分泌学会、日本肥満学会などの専門医が常勤する、教育研修施設として認定された病院や大学病院などの大規模医療機関に限定されます。

GLP-1受容体作動薬：セマグルチド（ウゴービ®）　週1回皮下注

・小腸のL細胞から分泌される GLP-1は膵インスリン分泌促進作用とグルカゴン分泌抑制作用のほか、 中枢神経における摂食抑制作用や腸管運動抑制作用をもつ。

・内因性のGLP-1はDPP-4により短時間で分解され、非活性型となるが、このDPP-4による分解に抵抗性のGLP-1類似分子が薬物として開発されており、GLP-1受容体作動薬(GLP-1RA) とよばれる。

・ペプチド製剤のため、現在日本で販売されている薬剤はおもに注射製剤であり、自己注射の指導が必要である。

・副作用としては悪心、嘔吐、便秘,下痢、脈拍上昇があげられる。低用量から開始し、徐々に増量することにより悪心・嘔吐の副作用を低減できるタイプも多い。

・糖尿病の治療薬であり、肥満症に対する減量作用は保険適用上の効果ではないことに留意が必要である。また、体重減少作用の大きいものと小さいものがあり、中枢神経への移行度が体重減少作用の大きさと関連すると考えられている。

持続性GIP/GLP-1受容体作動薬：チルゼパチド（ゼップバウンド®）週1回皮下注射

・GLP-1と同様に腸管から分泌され、膵β細胞のインスリン分泌を促進する GIPは、基礎研究の結果からは体重を増加させると考えられていたのに反し, GIPとGLP-1の両方の受容体作動薬チルゼパチドが強い血糖降下作用と体重減少作用をもつことが臨床的に示されている。

マジンドール（サノレックス®）

・視床下部に作用して食欲を抑制する薬剤である。 弱いノルアドレナリン放出作用と、ノルアドレナリン・アドレナリンの取込み抑制作用により、脳内力テコラミン濃度を増加させることが作用機序と考えられている。

・日本における使用の保険適用は高度肥満症または肥満度[(実体重-標準体重)/標準体重 ×100)] が+70%以上で、食事療法や運動療法の効果が不十分な患者に限る。

・覚醒剤と一部作用機序が類似していることから、安全性と依存性について慎重に観察しながら使用すべきであるため、連続の使用は3ヵ月以内、また1回の処方は14日間の制限がある。ただし、多幸感や依存性は臨床的には認められない。

・禁忌として不安・抑うつ・異常興奮状態の患者および統合失調症などの精神障害のある患者、薬物・アルコール濫用歴、脳血管障害、重症の心、肝、腎、膵障害,重症高血圧,閉塞隅角緑内障などがある。

・発生率の高い副作用として、口渇、便秘、不眠、悪心などがあげられる。また、肺高血圧の副作用に注意が必要である。

・5~14歳に多い

・喉の片側が痛い

・咳、鼻汁は伴わない

・嚥下時痛

・喉の全体が深紅色

・白苔は溶連菌感染症を疑う所見の一つであるが、アデノウイルスやEBウイルス、ヘルペスウイルスでも認めることがあるので、これだけでは鑑別できない

・いちご舌：発症初期には白い苔が生えたようになり、その後赤いブツブツとなっていちごのように見える

・リンパ節腫脹は前頚部（↔伝染性単核球症では耳介後部や後頚部リンパ節腫脹）

参照（このサイトより引用）：https://kunichika-naika.com/subject/streptococcus

原因菌

・A群β溶血性連鎖球菌（Group A beta-hemolytic streptococcus：GAS）が最多（全咽頭炎の5～15％、小児では15～30％）

・C群や群β溶血性連鎖球菌も起炎菌になる

・15～30歳の研究では、Fusobacterium属（嫌気性菌）による咽頭炎がGASより多かった

・罹患したパートナーとのオーラルセックスによる淋菌、クラミジア咽頭炎もある

ウイルス性咽頭炎との鑑別

・咽頭炎の起炎菌として、ウイルス性が最多、次いでA群β溶連菌

・ウイルス性の特徴として、咳嗽、鼻汁、結膜充血があればウイルス性を示唆する

McIsaac score（Modified Centor criteria）

※Centor基準に年齢補正を追加したものがMcIssac基準

McIsaac score（Modified Centor criteria）

※4点以上→全てに抗菌薬治療開始

※2～3点：ストレップテストで判断

※1点以下→ストレップテストなしに抗菌薬治療なし

迅速検査

A 群溶連菌迅速抗原検査(Strep test)：

・感度 70〜90%、特異度 95%（診断には有用だが、否定には十分ではない）

・陽性の場合は抗菌薬治療を行う

・陰性の場合は、小児・青年期では、さらに咽頭培養(より感度が高い)を行うことがあるが、成人では不要 （ただし迅速検査と咽頭培養を同時に行うと保険で切られてしまうため注意を要する）

治療

・GAS咽頭炎では、扁桃周囲膿瘍、頚部リンパ節炎、咽後膿瘍、乳突洞炎、リウマチ熱、急性糸球体腎炎を合併することがあり、抗菌薬治療が必要。

・「AMPC（アモキシシリン：サワシリン®）10日間」を第 1 選択とする。

・ただし、EB ウイルスによる伝染性単核球症（GAS 咽頭炎と症状・所見が似ている)の場合、

高率に皮疹を起こすので、注意して使用する。

（参照：伝染性単核球症：抗体検査、細菌性咽頭炎との鑑別）

処方例：

・成人：アモキシシリン（AMPC：サワシリン®）

1回500㎎　1日2回　10日間

・小児：サワシリン細粒10％

0.4g/10kg量(成人投与量を超えない)　分3　10日間

・メイアクト細粒10％

15㎎/㎏量(成人投与量を超えない)　分3　5日間

・ペニシリンアレルギーがある場合にはクリンダマイシンを使用：

クリンダマイシン（150㎎）6C　分3

※即時型反応でなければセファレキシンを検討してもよい：

セファレキシン（500mg）　1日2回10日間

・日本ではマクロライド耐性溶連菌が増加しているのでクラリスロマイシンやアジスロマイシンは使わない。

・咽頭炎にレボフロキサシンや広域セファロスポリンを用いる意義はない。

・GAS咽頭炎であれば、通常抗菌薬内服すると1～2日で症状が軽快する

→それ以上持続する場合はウイルス性もしくは他のペニシリン耐性起炎菌、扁桃周囲膿瘍を考慮する

・難治性、再発性の場合、扁桃周囲膿瘍などの重症例を疑う場合は、感染症コンサルトを考慮する。

・3週間後、尿検査を実施。

鑑別疾患

・通常の咽頭炎なら10日程度で治癒

・治りが悪い場合は「虚血性心疾患」「亜急性甲状腺炎」「癌」「逆流性食道炎」が鑑別となる

参考文献：

https://www.amazon.co.jp/gp/product/4260039636/ref=as_li_qf_asin_il_tl?ie=UTF8&tag=drgawaso0d-22&creative=1211&linkCode=as2&creativeASIN=4260039636&linkId=70740efbfc2fe33af876ecebd0d2b32c

www.amazon.co.jp

・誤嚥性肺炎は臨床診断であり、病歴や誤嚥リスク、画像所見を合わせて判断されるものであって、画像だけで確定できるものではない。

・誤嚥性肺炎をみたら「なぜ誤嚥したのか？」を必ず考える必要がある。

原因

・脳出血、脳梗塞

・てんかん

・認知症

・鎮静

・パーキンソニズム

・腸閉塞、イレウス

・食道通過障害

・全身衰弱

など

・脊髄硬膜外膿瘍は脊柱管内の硬膜外に膿瘍を引き起こすまれな疾患である。

・いったん神経症状が出現すると、重篤かつ不可逆的な後遺症が残るため、診断後に適切な治療介入を行うことが非常に重要である

・脊髄硬膜外膿瘍は通常，胸椎または腰椎領域に生じる。

・基礎疾患としてしばしば感染症があり，その部位は離れている（例，心内膜炎，皮膚のせつ，歯の膿瘍）こともあれば，近接している（例，化膿性脊椎炎，褥瘡，後腹膜膿瘍）こともある。

・約3分の1の症例では原因を特定できない。

・最も頻度の高い原因菌は黄色ブドウ球菌（Staphylococcus aureus）であり，次いで大腸菌（Escherichia coli）と混合性の嫌気性菌である。ときに，胸椎の結核性膿瘍が原因のこともある（Pott病）。

・ときに，医療器具操作，歯科処置，または静注薬物使用による菌血症が原因である場合もある。まれに，同様の膿瘍が硬膜下腔に起こる。

・神経脱落症状を予防または最小限に抑えるために速やかな治療が必要であるため，非外傷性の有意な背部痛がある患者では，特に脊椎上に限局性の叩打痛がある場合や，発熱がみられるか最近の感染歴または歯科処置歴がある場合には，脊髄硬膜外膿瘍を疑うべきである。

・特徴的な神経脱落症状はより特異的であるが，遅れて出現する場合があるため，そのような神経脱落症状の出現を待って画像検査を遅らせることは，転帰の悪化につながる可能性が高い。

脊椎硬膜外膿瘍を疑うべき所見：

・安静時背部痛

・説明のつかない発熱

・CRP上昇（＞10mg/dLで感度95％超。一方WBCは上昇しないことがある）

・リスク因子：

糖尿病、肝疾患、腎不全、カテーテル挿入、免疫不全、最近の脊椎手術、椎体骨折、遠位感染巣

症状と徴候

・脊髄硬膜外膿瘍の症状は，局所性または根性の背部痛および叩打痛から始まって重症化する。疼痛は臥位で悪化することがある。

・発熱がよくみられる。

・脊髄圧迫が生じることがあるが，腰髄神経根の圧迫は馬尾症候群につながる場合があり，脊髄円錐症候群の神経脱落症状に類似する障害（例，下肢不全麻痺，サドル型感覚脱失，膀胱および腸管機能障害）を来す。障害は数時間から数日で進行する。

身体所見

確認すべき所見

・神経学所見（腱反射、感覚障害の有無、運動麻痺の有無）の確認

※　初期には神経学的所見は認めないが、診察したことをカルテに記載しておくことが重要

・脊柱叩打痛（手のひらを介在せず脊柱を直接叩打する。最後に押し込むように叩くと脊柱にズンと響く）

検査

・単純X線はルーチンに適応とはならないが，施行すれば約3分の1の患者で骨髄炎が認められる。

・赤血球沈降速度（赤沈）および/またはCRP上昇（非特異的）。

診断

全脊柱MRI（造影

・原因不明の背部痛がある場合，特に限局性の叩打痛と危険因子（例，注射薬物の使用，最近の感染症または菌血症）がみられる場合には，たとえ神経学的所見がなくても，脊髄硬膜外膿瘍の診断のために直ちにMRIの施行を考慮する。

・脊髄硬膜外膿瘍の診断はMRIによる。MRIが利用できない場合は，脊髄造影CTを施行してもよい

椎間板の炎症（椎間板炎）の存在は，膿瘍を転移性腫瘍と鑑別するのに役立つ可能性がある。一般的に，膿瘍形成の前には椎間板炎がみられるが，転移性腫瘍は椎間板に影響を及ぼさず，付近の骨を破壊する。

膿瘍が完全に髄液の流れを閉塞している場合，腰椎穿刺は脊髄ヘルニアの誘因になる可能性があるため禁忌である。

細菌培養

・血液および感染部位からの検体の培養を行う。

治療

抗菌薬

膿瘍が神経学的障害を引き起こしている場合，緊急ドレナージ脊髄硬膜外膿瘍は抗菌薬投与と必要に応じた膿瘍穿刺吸引の併用で十分に治療できる場合もあるが，膿瘍が神経学的障害（例，麻痺，腸または膀胱機能障害）を引き起こしている場合は，直ちに外科的ドレナージを施行する。膿のグラム染色および培養を行う。

培養結果が出るまでは，脳膿瘍の場合と同様，黄色ブドウ球菌と嫌気性菌をカバーする抗菌薬（例，バンコマイシン）を投与する。神経外科処置または泌尿器の器具操作後に膿瘍が発生した場合は，セフタジジム，セフェピム，またはメロペネムを使用すべきであり，さらに培養および感受性試験の結果が得られるまではバンコマイシンを含めるべきである。

要点

脊髄硬膜外膿瘍は，典型的には局所性または根性の背部痛，叩打痛，および発熱を引き起こす；膿瘍が脊髄を圧迫すると，神経脱落症状（下肢不全麻痺，サドル型感覚脱失，膀胱および腸管機能障害）がみられる。

神経脱落症状を予防または最小限に抑えるために速やかな治療が必要であるため，臨床所見から脊髄硬膜外膿瘍を強く疑うべきである（例，原因不明の非外傷性の背部痛がある患者で，特に限局性の叩打痛や危険因子がみられる場合）；疑ったら，直ちにMRIを，またはMRIが利用できない場合は脊髄造影CTを施行すべきである。

膿瘍が神経脱落症状を引き起こしている場合は，直ちに外科的排膿を行う；全ての膿瘍に対し，ブドウ球菌，嫌気性菌，ときにグラム陰性菌をカバーする抗菌薬を投与する。

・脳の器質的な脆弱性（加齢性変化、脳梗塞、認知症など）に、脱水や感染症、薬物などの負荷が加わり、脳機能が低下した状態（意識障害）。

・せん妄とは、身体的要因や薬剤要因によって急性に出現する意識、注意、認知の障害であり、その症状には変動性がある

症状

・注意力障害（97～100％）

・睡眠覚醒サイクルの障害（92～97％）

・幻覚（幻視）

・妄想

・精神運動興奮

・注意障害

せん妄を疑わせる身体症状

・floccilation

中空を掴もうとするような動作

・carphology

寝具を目的なく掴もうとする動作

せん妄の病型分類

過活動型せん妄

・そわそわして落ち着きがない

・興奮している

低活動型せん妄

・静かで無関心

・会話が少ない

混合型せん妄

・両者の性質を持ち、1日の中で混合あり

原因

①　直接原因

・脱水

・感染

・薬剤（オピオイド、ベンゾジアゼピン系、ステロイド、H2ブロッカー、頻尿治療薬（抗コリン薬））

②　間接原因

・痛み

・身体的苦痛

・強制的な臥床

・睡眠リズム障害

覚え方

「あいうえお　かく」

あ：アルコール

い：いたみ

う：うんち

え：栄養（脱水、不必要な絶飲食指示、低血糖）

お：おしっこ（尿閉→間欠的導尿を考慮）

か：環境（暑い、寒い、明るい、暗い、モニター、静脈ルート、五感（眼鏡、補聴器、入歯）や時間の環境を整える（時計、カレンダー））、感染

く：くすり

せん妄ハイリスク患者の不眠に対する眠剤処方

・トラゾドン（レスリン®、デジレル®）がfirst choice

・ベンゾジアゼピン系はせん妄を惹起しうるため投与しないこと。

・せん妄の症状は夜間に多く、精神症状が著しくなると内服がうまくできなかったり、必要とする薬剤量が過量となり翌朝まで効果を持ち越す可能性があるため、内服の時間は眠前より早めの夕食後の方が望ましい

①　トラゾドン（レスリン®、デジレル®）

・抗うつ薬。催眠効果に加えてせん妄抑制効果もある

・鎮静効果は弱い。「ゴソゴソレベル」の不眠に有効

・筋弛緩作用が少なく、安全

・抗コリン作用が少なく、特に注意点なし

・作用時間は約８時間で使いやすい

・ベルソムラ、ロゼレムとの併用も可

・ワルファリンとの併用は使用注意（ワルファリンの効果指標である. PT-INR が短縮するとの報告があるため添付文書上、併用注意とされている）

使用法

トラゾドン（デジレル®、レスリン®）25㎎錠

定時：1錠　夕食後（または眠前）

頓用：30分毎、合計2回まで（定時と頓用の合計で3錠まで）

深夜2時まで使用可

②　レンボレキサント（デエビゴ®）

不眠時頓用

指示例１）

デエビゴ（５ｍｇ）　１日２回まで

例２）

デエビゴ

①　5㎎

②　2.5㎎

③　2.5㎎

それぞれ30分以上あけて

③　ヒドロキシジン（アタラックスP®）

・比較的安全

・不穏時25mg、1日3回まで

せん妄治療薬

・過活動型せん妄で、内服可能かつ糖尿病がなければクエチアピン（セロクエル®）がfirst choice。

・またはリスパダール

・抗精神病薬の併用（2剤以上）は避ける

・内服困難な場合はハロペリドール（セレネース注）またはクロルプロマジン（コントミン®）

・ハロペリドールは鎮静効果が決して強くないため、効果不十分の場合はフルニトラゼパム（サイレース®）やヒドロキシジン（アタラックスP®）を用いる

①　セロクエル（クエチアピン）

・first choice

・非定型抗精神病薬

・MARTA（multi-acting receptor targeted antipsychotics）の一つ

・鎮静作用強い（リスパダールより強い）

・作用時間が約8時間と短い（翌日への持ち越しが少ない）

・昼夜のリズムを保つのに役立つ

・錐体外路症状が少ない

・幻覚、妄想への効果が弱い

・糖尿病には禁忌（糖尿病がある場合はリスペリドンを使用すること）

使用法

クエチアピン（セロクエル®）25㎎錠

0.5～1錠　夕食後

1時間あけて、合計1日3錠まで

（1日の最大量は75mg（3錠））

②　リスペリドン

・鎮静作用はやや弱い（セロクエルより弱い）

・催眠効果もあまり期待できない

・幻覚、妄想への効果が強い

・腎機能低下で翌日持ち越しあり

・パーキンソン症候群、嚥下機能障害（誤嚥）の危険性

処方例）

・定時内服：

リスペリドン　0.5～1㎎　1日1回夕食後、または就寝前

最大2㎎まで（夕と眠前に分けても可）

・頓用：

1回0.5mg　2時間以上あけて、1日3回まで

（高齢者では総量で1日3mgまで）

内服困難時のせん妄対応

ヒドロキシジン（アタラックスP®）（内服困難時）

・比較的安全

・筋注可

・1回25mg　静注まはた筋注

・1日あたり25～150mgで使用

ハロペリドール（内服困難時）

・内服困難時

・鎮静作用普通

・幻覚、妄想への効果あり

・禁忌：パーキンソン病、レビー小体型認知症、重症心不全患者

・鎮静効果は強いものではない

・静注、または筋注も可

（静注の方がパーキンソニズムなどの副作用が少なく、速効性がある）

・不穏が強く速効性が求められる場合は、ワンショット静注も可

投与法

ハロペリドール（セレネース®）（5ｍｇ/１mL）

0.5A＋生食20mL　IV

0.5A＋生食100mL 点滴

④　フルニトラゼパム（サイレース®）

・鎮静効果強い

・呼吸抑制あり（→呼吸状態が悪いときは、代わりにアタラックスPを使用）

・ハロペリドールが無効の場合

・呼吸抑制をきたすことがあるため、アネキセートや気道確保の準備をしておく

投与法：

サイレース（2㎎/A）１A＋生食100mL

1時間ペースで点滴静注、うとうとしたら中止、覚醒したら再開

参考：不穏時・次なる一手

バルプロ酸ナトリウム（デパケン®）

・抗てんかん薬、気分安定薬

・易怒性、衝動性、攻撃性、脱抑制に対して

・鎮静作用は穏やか

・肝代謝のため、腎機能障害患者にも使用しやすい

・肝機能障害、皮膚症状の副作用があり

処方例）

バルプロ酸（デパケン®）1回200mg　1日1回就寝前より開始。

高齢者では100mg～1000mgを1日2～3回に分服

オランザピン（ジプレキサ®）

・非定型抗精神病薬

・MARTA（multi-acting receptor targeted antipsychotics）

※クエチアピンと同じ作用機序

・鎮静（催眠）作用がクエチアピンより少し強く、副作用も多め

・クエチアピン同様、糖尿病には禁忌

・半減期が長い（1日1回投与）

・1日1回夕食後、2.5㎎から開始。効果を見ながら最大10㎎まで増量可

ヒルナミン®10％細粒

・レボメプロマジン（フェノチアジン系抗精神病薬：定型抗精神病薬）

・鎮静作用強い。少量で睡眠薬としても使用

内服：1日5mg　1日1回

頓用：1回5mg　1日2回まで

ヒベルナ散®10％

・第1世代抗ヒスタミン薬（H1受容体拮抗薬）

・鎮静作用強い（抗アレルギー性疾患にはあまり使用されない）

内服：1回5～25㎎（10％散 0.05g～0.25g）　1日１～3回

T病院薬事委員会「不穏時薬剤選択フロー」

内服可能な場合

糖尿病なし：クエチアピン　または　オランザピン

クエチアピン（25mg）

・高齢者は通常25mg/日より開始、高齢者では最大100mgまで。

・鎮静が強い

・興奮、攻撃性に有効

オランザピンOD(10mg）

・クエチアピン同様、糖尿病には禁忌

・鎮静（催眠）作用がクエチアピンより少し強く、副作用も多め

・半減期が長い（1日1回投与）

・高齢者は通常2.5m　1日1回夕食後から開始。効果を見ながら最大10㎎まで増量可

・気分安定効果あり

糖尿病あり：リスペリドン　または　ペロスピロン（ルーラン®）

リスペリドンOD(1mg）、リスペリドン内用液（1mg/1ｍL）

・抗幻覚作用強い

・非定型抗精神薬の中では錐体外路症状を来しやすい

・高齢者は通常1回あたり0.5mgから開始。1日最大2㎎まで（夕と眠前に分けても可）

ペロスピロン（ルーラン®）（4mg）

・セロトニンとドーパミンを遮断するSDA（セロトニン・ドーパミン拮抗薬）に分類される非定型抗精神病薬

・効果、副作用ともmild

・高齢者には通常1回あたり4mgから開始

内服不能な場合：ハロペリドール

ハロペリドール

処方例）

①　ハロペリドール（5ｍｇ/１mL）0.5A＋生食50ｍL

30分以上あけて、1日2回まで

②　朝まで寝てほしいといった持続性を期待する場合は、時間をかけて点滴

ハロペリドール1A＋生食100ml点滴：2時間かけて点滴静注

・鎮静作用普通

・幻覚、妄想への効果あり

・禁忌：パーキンソン病、レビー小体型認知症、重症心不全患者

・鎮静効果は強いものではない

・静注、または筋注も可能

（静注の方がパーキンソニズムなどの副作用が少なく、速効性がある）

上記にても無効かつ入院加療上、鎮静が不可欠な場合

フルニトラゼパム（サイレース®）

・鎮静効果強い

・呼吸抑制あり（→呼吸状態が悪いときは、代わりにアタラックスPを使用）

・ハロペリドールも無効の場合

・呼吸抑制をきたすことがあるため、フルマゼニル（ベンゾジアゼピン受容体拮抗薬）やアネキセート、気道確保の準備をしておく

投与法：

サイレース（2㎎/A）0.5A＋生食100mL

1時間ペースで点滴静注、入眠したら中止、覚醒したら再開

その他：抑肝散、レキサルティー、ロナセンテープ

抑肝散

・易怒性に対し有効

・1回2.5mg、1日1～3回

レキサルティーOD（ブレクスピプラゾール）

・ブレクスピプラゾール

・Serotonin-Dopamine Activity Modulator（SDAM）

・「ドパミンD2受容体とセロトニン5HT1A受容体に対するパーシャルアゴニスト」、「セロトニン5HT2A受容体に対するアンタゴニスト」として作用する。

・ドパミンD2受容体とセロトニン5HT1A受容体に対するパーシャルアゴニストによってドパミンを正常な状態に近づけることが可能となりますので、陽性・陰性症状を共に改善することができます。また、セロトニン5HT2A受容体遮断作用を示すため、陰性症状のさらなる改善も期待できます。

・錐体外路障害も発現しにくいとされています。

・ドーパミン分泌量を上手く調整する

・効果は強くないが副作用も少ない

1日1回0.5mgより開始、1週間以上あけて、増量、最大1日1mgまで

ロナセンテープ（20mg、30mg、40mg）

・セロトニン・ドーパミン遮断薬（SDA)のテープ剤

SDA：リスパダール®（リスペリドン）、ルーラン®（ペロスピロン）と同種

・DMに使用可能

・内服不能な場合に有効

・通常40mg/枚を日1日1回貼付。最大1日80mgまで

参考：抗精神病薬の等価換算表（経口薬）

※リスペリドンを基準に、抗精神薬の等価換算量を示す

（例：リスペリドン1㎎をオランザピンに置き換えるなら、2.5㎎と考える）

・リスペリドン　1mg

・オランザピン　2.5mg

・アリピプラゾール（エビリファイ®）　４mg

・クエチアピン　66mg

・ハロペリドール　2

・レボメプロマジン（ヒルナミン）100

予防ケア

1）病床環境の調整

①不安を助長しない環境：
光，機械・治療器具・モニターの音，スタッフの話し声などの調整

②なじみ感の感じられる環境：
認知症がベースにある場合は，その人のなじみのあるものを環境に取り入れる．日常使う湯呑み，子どもや孫の写真など，落ち着けるものを用い，安心感につなげる．

③見当識を維持できる環境：
適度な刺激を入れる．時間を意識できるカレンダーや時計を見える位置に置く，適度な数の面会者など，人，場所，時間の見当識を維持できる環境を調整する．日頃老眼鏡や補聴器を使用している人には装着を促す．

④部屋移動：
個室か大部屋かという選択ができるなら，その人の状態に合わせて選択する．

対人交流により不安は助長することも緩和することもある．

人と交流することで緊張が助長するなら個室が適している．

病室移動の回数はできるだけ少なくする．

ナースステーションに近い部屋の位置は，スタッフからすると事故を未然に防ぐという意味で安心できるが，ステーションから発生する夜間の音や他の重症患者の声などにより，患者の睡眠を妨げられることがある．

2）入院中の対人交流

せん妄を発症した患者は，大部屋にいても他の患者とうまく交流できていないことが報告されている．その人に負担のない量に対人交流を調整することが必要である．

適度な時間帯の，適度な回数や長さの家族の面会は，本人の意向に合わせて調整する必要がある．

家族が面会から帰ってしまった後や，夕方以降にせん妄症状の発生が頻発することは経験的に知られているが，夕方以降の静かで孤独な環境下で，話し相手がなく，なかなか寝付けないようならば，就寝までの間，少しでも落ち着けるようコミュニケーションをとることもよ
い．

3）病気や治療の必要性の認識や心理状態

入院や治療の必要性を適切に認識できている患者は，自己コントロール感が高く，せん妄発症につながりにくい．

認識を促すために，以下の点に留意する．

①入院時における不安状態の把握と不安の緩和
入院時における緊張した表情．「何か変」と思える言動には十分に応えておく必要がある．話しやすい状況を提供し，少しでも緊張状態から開放していく

②オリエンテーション，説明
対象の年齢や，入院への準備状態を考慮して，必要なオリエンテーションを進める．理解できる言葉で説明を加えることや，治療行動を導く．

緊急入院は，せん妄発症を起こしやすい．入院への準備状態がない中で，治療がどんどん進められていくように感じやすいので，患者のペースを確認する．

せん妄発症時のケア

1）せん妄発症につながる身体因子の調整：

全身状態を整える

身体因子としてあげられるものには，脱水，低酸素状態，肝機能・腎機能障害，電解質バランスの異常，血糖値の異常，服用している薬剤による影響，アルコール離脱などがある

これらの因子に関する検査データや薬剤に注目し，以下のようなケアを取り入れる．
（1）必要水分量を保持し，in-out バランスを保つ．
（2）酸素飽和度，呼吸状態を測定し，適切に保つ．必要な酸素吸入を実施する．
（3）肝機能（GOT，GPT 等），腎機能のデータ（UA等）をチェックし，必要な休息，睡眠，薬剤投与，輸液管理を行う．
（4）電解質バランスをチェックし，必要な休息，睡眠，薬剤投与，輸液管理を行う．
（5）感染症の徴候（体温，CRP 高値）に留意し，必要な薬剤投与，クーリングを行う．発熱の原因が特定できれば対処する．
（6）服用している薬剤のうちせん妄発症につながりやすい薬剤の投与量をチェックし，投与薬剤の効果や副作用をモニターし，随時医師へ必要な報告を行う．（薬剤については別の項を参照）
（7）疼痛コントロールを医師の指示と合わせて進める．身体状態のコントロールでは，原疾患の治療や，医師の指示を基本に置き，医療チーム全体で連携していくことも重要である．

2）せん妄発症を導く日常生活因子に対処し，日常生活を整える

（1）睡眠コントロール
眠剤の服用，主観的な不眠の訴え，昼夜逆転傾向に留意する．

必要な睡眠を得ることは，症状の軽減に直接結びつく．睡眠障害はせん妄の原因でもあり，せん妄の徴候の一つにも含まれる．

昼夜逆転への対処として，適度な刺激を日中に加えることや，日中の睡眠を減らしていくことなどが取り組まれているが，1 日における睡眠時間の総和が維持できないと睡眠パターンが崩れていくことにもなり，無理な日中刺激は悪循環を引き起こすことにもなる．

適度な日中の刺激として，その人が日中に普通に行う日常生活行動を取り入れる．例えば，朝起きて温かいあるいは冷たい水で顔を洗う（温熱刺激，冷感刺激），口を洗い歯磨きをする（顔部分への物理的な刺激）等は，ごく自然な日常生活での物理的な刺激である．

ベッドが窓際にあることや日中の日光浴や散歩は，体内時計をリセットし，生体のリズムを睡眠状態から覚醒状態への切り替え，昼と夜の生体のリズムを整えることにつながる．これは，日中の日光浴によって，夜間のメラトニン分泌が促進されることによる．

午睡は，適度な量であれば身体に休息をもたらし，夜間睡眠に影響を及ぼすことなく日中の眠気を除去することができる．

普段の生活リズムを確認し，できるだけそのパターンを維持すること，夜間の点滴・処置を避けることなども具体策に取り入れる．

（2）排尿排便のコントロール
オムツ使用患者，下痢や便秘の患者にせん妄発症が見られる．

オムツはその人の自己尊重の感覚を低下させ，日常性の刺激を鈍麻させる．そのため，外せるオムツはできるだけ外していくよう勧める．

また，たとえオムツをしていても，尿意や便意を確認して，その身体感覚を活かしてオムツを替える時間を調整していくことで，身体内部からの感覚を活かした覚醒につながる．

尿失禁がある場合，失禁のタイプを区別し，排尿誘導が可能であれば，進める．
排尿排便コントロールがうまくできない理由として，下痢や便秘がある．その場合は，検査データとして電解質バランスの乱れが生じていないか，緩下剤等の使用薬
剤がその人に適しているものであるか，適切な in-out バランスかをモニターしていく．できるだけ通常のその人の排便排尿パターンに戻していくことが必要となる．

普段とは異なる排泄方法を強いられている場合には，排泄方法の変更を苦痛に感じていないか確認し，普段の排泄方法をできるだけ維持できるよう進める．
（3）経口からの栄養摂取をすすめ，摂取量を維持する

治療上必要となる絶飲食は，患者自身が食べられない状態ではなく，治療的に食べてはいけない状態をつくることになるため，空腹感が持続するだけでなく，長期にわたると食べる意欲を減退させることにつながる．

口から食べるという刺激が減ることで，脳への刺激が減り，生活意欲の減退が生じる．また，必要な栄養状態が維持できず，血液中の蛋白質量が減少し，身体組織に必要なタンパク量が維持されない状態となる．

絶飲食の状態とせん妄発症はいくつかの研究で関連があると報告されている．治療的な絶飲食が解除されたときから，経口摂取を勧めること，水分や固形物を患者の嚥下機能に合わせて徐々に進めていくことが必要となる．

（4）呼吸機能の維持：低酸素状態を避ける
血中酸素飽和度の値が低値であることは多くの研究でせん妄状態との関連を認めている．
低酸素状態は，脳に送る血液量を減少させ，意識障害を引き起こす．呼吸器疾患，高齢，手術後間もない患者などでは呼吸状態の管理が必要であり，酸素吸入が必要な状態では，酸素吸入量の管理をし，常に血中酸素飽和度を正常値に維持する．

（5）ルート類の装着，可動制限，活動制限をできるだけ避ける，
ルート類をできるだけ少なくすること，可動制限を守りつつ，動かせる範囲を動かしていくこと，活動制限を可能な限り早期に広げていくことが必要である．

ケアの要点としては，不必要なカテーテル，モニター類の除去，早期離床の促進，身体拘束の回避が挙げられる．

運動量を維持する上では，可動制限をできるだけ早期に解除できることや，治療環境下でできるだけ活動量を増やしていくことも検討する．とくに，日中の適度な活動量を維持，活動と休息のバランスをとることで，適度な体力の回復を促す．

（6）感覚刺激による見当識情報の維持視覚刺激，聴覚刺激を維持する．ことに視覚からの刺
激はせん妄発症との関連が認められている．

例えば刺激として有用なケアには以下のようなことがある．

①カレンダー，時計をみえる位置に置く．

②日常の会話やケアの中で見当識（日時・場所・人）の話題を盛り込む．

③眼鏡，補聴器などの補助具を普段付けているように装着する．

④不快な照明，騒音を排除する．

⑤テレビ，ラジオなどの情報を流す．

⑥コミュニケーション量の維持のために心地よい会話量を維持する．

⑦コミュニケーションに集中できる環境を整える．

⑧視線，話し方の工夫によって視界に入る位置や目の高さで接触する．

⑨視聴覚障害に応じた方法を取り適切なコミュニケーションをつなげる．書面の活用など．

⑩病室やベッドの位置の変更を最小限にする，馴染みの物を持ち込む．

安衛法第88条第3項

事業者は、建設業その他政令で定める業種に属する事業の仕事（建設業に属する事業にあつては、前
項の厚生労働省令で定める仕事を除く。）で、厚生労働省令で定めるものを開始しようとするときは、その計画を当該仕事の開始の日の十四日前までに、厚生労働省令で定めるところにより、労働基準監督署長に届け出なければならない。

法第八十八条第三項の厚生労働省令で定める仕事

一 高さ三十一メートルを超える建築物又は工作物（橋梁(りょう)を除く。）の建設、改造、解体又は
破壊（以下「建設等」という。）の仕事
二 最大支間五十メートル以上の橋梁(りょう)の建設等の仕事
二の二 最大支間三十メートル以上五十メートル未満の橋梁(りょう)の上部構造の建設等の仕事
（第十八条の二の二の場所において行われるものに限る。）
三 ずい道等の建設等の仕事（ずい道等の内部に労働者が立ち入らないものを除く。）
四 掘削の高さ又は深さが十メートル以上である地山の掘削（ずい道等の掘削及び岩石の採取のための
掘削を除く。以下同じ。）の作業（掘削機械を用いる作業で、掘削面の下方に労働者が立ち入らない
ものを除く。）を行う仕事
五 圧気工法による作業を行う仕事
五の二 建築物、工作物又は船舶（鋼製の船舶に限る。次号において同じ。）に吹き付けられている石
綿等（石綿等が使用されている仕上げ用塗り材を除く。）の除去、封じ込め又は囲い込みの作業を行う仕事
五の三　建築物、工作物又は船舶に張り付けられている石綿等が使用されている保温材、耐火被覆材（耐火性能を有する被覆材をいう。）等の除去、封じ込め又は囲い込みの作業（石綿等の粉じんを著しく発散するおそれのあるものに限る。）を行う仕事
五の四　ダイオキシン類対策特別措置法施行令別表第一第五号に掲げる廃棄物焼却炉(火格子面積が二平方メートル以上又は焼却能力が一時間当たり二〇〇キログラム以上のものに限る。)を有する廃棄物の焼却施設に設置された廃棄物焼却炉、集じん機等の設備の解体等の仕事
六 掘削の高さ又は深さが十メートル以上の土石の採取のための掘削の作業を行う仕事
七 坑内掘りによる土石の採取のための掘削の作業を行う仕事

廃棄物の焼却施設に設置された廃棄物焼却炉、集じん機等の設備の保守点検等の業務

労働安全衛生規則
第 592 条の２

廃棄物の焼却施設に設置された廃棄物焼却炉、集じん機等の設備の保守点検等の業務：

・廃棄物の焼却施設に設置された廃棄物焼却炉、集じん機等の設備の保守点検等の業務を行う作業場について、６か月以内ごとに１回、定期に、当該作業場における空気中のダイオキシン類の濃度を測定しなければならない。

・ピロリン酸カルシウム（calcium pyrophosphate：CPP)による関節炎

・高齢者に多い（↔痛風は30～50代の青壮年に多い）

誘因

・外傷

・手術

・利尿薬

好発部位

・膝関節（最多）

・手関節三角線維軟骨（2番目）

・恥骨結合

・肩関節

・足関節

・軸椎歯突起周囲（crowned dens syndrome)

↓

スクリーニングとして

「両膝関節前後」「両手関節前後」「骨盤正面」の5枚のX線撮影は有用

検査

確定診断

・関節液の偏光顕微鏡検査によるピロリン酸カルシウム検出

関節エコー

・関節軟骨表面に平行な細かい線状高エコー

・関節半月や腱に多くみられる、複数の高エコー領域で構成される点状高エコー

・関節包や関節裂隙に局在し、結節あるいは楕円形の移動性のある高エコー

Crowned dens syndrome

・Crowned dens症候群は、環軸関節に生じる偽痛風である。

・高齢者で急性発症の頚部痛や頚部の著しい可動域制限が生じた場合には本症を疑う。

・頚椎CTにおける軸椎歯突起周囲の石灰化を特徴とする。

Crowned dens syndromeと髄膜炎の鑑別点

・CDSは高齢者に多い

・炎症反応高値の割には全身状態が良好

・頚部の前屈のみならず、回旋制限もある

高齢者、原因不明の炎症反応上昇、発熱の場合

偽痛風関節炎（急性CPP結晶性関節炎）の検索

全身CT（単純）の骨条件で

・環軸椎関節

・上腕骨頭周囲の棘上筋腱、棘下筋腱付着部の石灰化

・胸鎖関節の結晶沈着や関節液貯留

・恥骨結合の石灰化

・坐骨結節部の石灰化

・大腿骨頭周囲の石灰化

McArtyのCPPDのperfect screening

・手関節、恥骨結合、膝の３か所に石灰がX線、CTでなければCPPDはほぼ否定できるとされる

治療

・急性期：NSAIDs（第1選択）

・関節注：ケナコルト筋注用関節腔用水懸注（＋キシロカイン）

関節液排液後。

大関節なら20～40mg関節内注入

・急性期以降、NSAIDsからの切り替え（または急性期に併用）：

コルヒチン　0.5ー1錠（0.25～0.5mg）基本継続

・ステロイド

NSAIDsやコルヒチンが使用しずらい場合

中等量ステロイド（1週間で漸減終了）

除痛にはステロイドが最速

例）

プレドニゾロン20～30㎎2日間、その後漸減し1週間で終了

・体温38.3℃以上が複数回確認されている

・3週間以上継続している

・3回以上の外来か、3日以上の入院で原因が不明

推奨される初期対応・検査

１）初期対応

・まずは薬剤熱の除外から

２) 詳細な病歴聴取

全身状態：

・高熱

・悪寒戦慄

・日常・社会生活

・食欲・体重減少

→これらが急激に悪化する場合は感染症を考慮する

患者背景：

・旅行歴

・動物接触歴

・虫さされ

・免疫抑制状態（既往歴、服薬歴）

・性行為歴

・違法薬物使用歴

局所症状/身体所見：

・側頭動脈炎の確認

・歯周囲膿瘍（歯叩打痛で確認）

・精巣痛（結節性多発動脈炎）

・動脈（圧痛、血圧左右差、硬結、拍動消失、血管雑音）

・甲状腺

・泌尿器、肛門疾患

３）局所所見が分かりにくい細菌感染症の例

・歯髄炎、歯根部膿瘍

・急性腎盂腎炎

・急性前立腺炎

・化膿性胆管炎

・肝膿瘍

・カンピロバクター腸炎の初期

・憩室炎の微小穿孔

・肛門周囲膿瘍

・蜂窩織炎（溶連菌などで後から発赤が明瞭になることがある）

・感染性心内膜炎

・化膿性血栓性静脈炎

・CRBSI

・サルモネラ菌血症

・レジオネラ感染症

検査

全例行うべき検査

・末梢血液検査＋血液像

・血液生化学検査（LDH、ビリルビン、肝酵素を含む）

ALP→粟粒結核、甲状腺機能亢進症、リンパ腫、転移性骨腫瘍

CRP正常→SLE、皮膚筋炎

・フェリチン

3000以上→成人Still病、血球貪食症候群、悪性リンパ腫

・尿検査

円柱→糸球体腎炎

・胸部X線検査

・血液培養（3セット）

・頚部～胸部～腹部・骨盤造影CT腹腔内膿瘍

（肝膿瘍、腸腰筋膿瘍、腎膿瘍、肝臓悪性腫瘍、腎細胞癌、悪性リンパ腫の検査検索）

適宜考慮する検査

・尿培養

・赤沈

亢進：

グロブリン↑（感染症、骨髄腫、慢性肝疾患、膠原病、悪性腫瘍など）

アルブミン↓（肝硬変、ネフローゼなど）

貧血

著明な亢進（＞100mm/時）：

感染症

結核

PMR

血管炎

骨髄炎

膠原病

悪性腫瘍

腎疾患

・sIL-2R

5000以上→悪性リンパ腫

・抗核抗体（特にSLE）

・リウマチ因子（関節リウマチ、シェーグレン症候群、クリオグロブリン血症性血管炎）

↔高齢者でも陽性になることがあるが、その場合は力価は低い（≦40倍）

・HIV抗体

・Q熱の血清学的検査（曝露歴が明らかな時）

・サイトメガロウイルスIgM抗体

・肝炎血清マーカー（肝機能異常を認める時）

・骨髄検査（血球減少、脾腫、LDH高値などがみられる場合）

高齢者、原因不明の炎症反応上昇、発熱の場合

「ちょっと見不明熱」になりやすい疾患・状況

・高齢者の「ちょっと見不明熱」の原因疾患は「呼吸器感染症」、「尿路感染症」、「皮膚軟部組織感染症」が多い。

・発熱の原因が不明な高齢者では必ず尿検査を行うこと

・誤嚥性肺炎は咳や喀痰といった呼吸器症状が乏しいまま発熱のみで発症することもある。

・EBVやCMVでは、「ちょっと見不明熱」として数日～数週間続くことがある。肝機能障害や異形リンパ球の出現が診断の手がかりになる。

・薬剤熱は「（発熱の割に）比較的元気」「比較的徐脈」「CRP上昇なし」の場合に疑う

１．（高齢者の）コモンな感染症

・尿路感染症（無症候性のことも多い）

・胆道感染症

・肺炎（誤嚥性を含む）

・皮膚軟部組織感染症

２．ウイルス性

・ウイルス性上気道炎

・インフルエンザ/COVID-19 感染症

・EBV、CMV感染症

・その他の同定不能なウイルス感染症

３．内科以外の領域の疾患

・偽痛風など

４．薬剤熱

・発熱は投与後平均8日で発症するが、1日後でも有り得る。

・薬剤熱は「（発熱の割に）比較的元気」「比較的徐脈」「CRP上昇なし」の場合に疑う

・代表的な原因薬剤

抗菌薬（ペニシリン、セフェム）、利尿剤（ループ、サイアザイド）、制酸薬（PPI）、尿酸下降薬（アロプリノール）など

５．「臓器別主義」の入院体制

高齢者の発熱診療の検査

検査

必須の検査項目

・末梢血検査

・CRPを含む一般的な生化学検査

・血液培養

・胸部X線検査

・尿検査

病歴、所見に合わせて：

・呼吸器ウイルス迅速検査

・クロストリディオイデス・ディフィシル検査

・結核検査

原因が特定できない場合の追加検査

・胸腹骨盤単純CT検査

・リウマチ性疾患（成人Still病など）、血管炎（巨細胞性動脈炎など）、悪性腫瘍の可能性を検討する

偽痛風関節炎（急性CPP結晶性関節炎）の検索

全身CT（単純）の骨条件で

・環軸椎関節

・上腕骨頭周囲の棘上筋腱、棘下筋腱付着部の石灰化

・胸鎖関節の結晶沈着や関節液貯留

・恥骨結合の石灰化

・坐骨結節部の石灰化

・大腿骨頭周囲の石灰化

McArtyのCPPDのperfect screening

・手関節、恥骨結合、膝の３か所に石灰がX線でなければCPPDはほぼ否定できるとされます。

概要

・形質細胞の単クローン性増殖が基礎に存在し、形質細胞が産生する血管内皮増殖因子（VEGF)による血管透過性亢進が引き金となって多彩な臨床症状が出現する稀な疾患（人口10万人あたり0.3人）

・現在、本邦においては「クロウ・深瀬症候群」、欧米では「POEMS症候群」と呼ばれることが多い。

「POEMS」とは、

の頭文字を表している

・1997年に、本症候群患者血清中の血管内皮増殖因子（VEGF）が異常高値となっていることが報告されて以来、VEGFが多彩な症状を惹起していることが推定されている。

疫学

・深瀬らの報告以来、我が国において多くの報告がある。発症に地域特異性はなく、全国に広く分布している。また、発症は20歳代から80歳代と広く分布している。
・平均発症年齢は男女ともに48歳であり、多発性骨髄腫に比較して約10歳若い。

・男性がやや多い（63％）

→　典型例：「皮膚の肥厚」「多毛」「色素沈着」を伴う「中年男性」

・2004年の厚生労働省難治性疾患克服研究事業「免疫性神経疾患に関する調査研究班」による全国調査では、国内に約340名の患者がいることが推定された。

・欧米からの報告は少なく、日本においてより頻度の高い疾患であるとされている。

原因

・約半数の患者は、末梢神経障害による手や足先のしびれ感や脱力で発症し、この症状が進行するにつれて、皮膚の色素沈着や手足の浮腫が出現する。

・残りの半数では、胸水・腹水や浮腫、皮膚症状、男性では女性化乳房から発症する。これらの症状は未治療では徐々に進行して行き、次第に様々な症状が加わってくる。

症状

・末梢神経障害はほぼすべての患者に認め（98～100％）、約半数で初発症状となる（手や足先のしびれ感や脱力）

・手や足先のしびれ感や脱力

・血管透過性亢進から「胸腹水」「心嚢液貯留」「全身浮腫」を認める

・「しびれて痛い全身性浮腫」の場合に疑う。

・皮膚の肥厚、多毛、色素沈着

・血小板増加

・内分泌異常は「耐糖能異常」や「甲状腺機能低下症」が多い

検査所見

診断は末梢神経障害や骨病変の精査、血液検査によるＭ蛋白の検出や血管内皮増殖因子の高値などに基づいてなされる。

・血清VEGF上昇

・単クローン性タンパク質（特にλ軽鎖、血清蛋白電気泳動では同定できない可能性があり）

・血小板増多

・神経生検、神経伝導速度（CIDPとの鑑別）

治療

予後

総合診療 2021年11月号 Q&Aで深める「むくみ診断」―正攻法も! 一発診断も! 外来も! 病棟も!