デュロテップ®

アブストラル

フェンタニル注

フェンタニルの特徴

・強オピオイドの一つ

・腎機能障害で最も安全に使用が可能

・便秘の副作用が少ない

・眠気の副作用が少ない

・鎮痛耐性、有効限界あり（フェントスでは8㎎以上増量しても効果なし）

・フェントステープは効果安定まで3日間程度かかる

原則

・まずはNSAIDsやアセトアミノフェンといった非オピオイド性鎮痛薬で開始。

・これれらの薬剤で十分な鎮痛効果が得られない時、オピオイド使用を考慮する。

・「痛みが強くなりそうになったら早目に使用」するように指導

・体動時に痛みが強くなる患者であれが「動く少し前にあらかじめ内服してみて下さい」と促すのも有効

※ソセゴンは「μ受容体部分作動薬」であり、モルヒネ、フェンタニルなどの「μ受容体完全作動薬」を使用中にソセゴンを用いると、μ受容体の完全作動薬と部分作動薬が競合し、鎮痛効果がかえって弱まるため併用すべきではない（オピオイドが処方されている場合の痛みの増強に対してはレスキューを称すること）。

徐放性製剤と速効性製剤（レスキュー）の組み合わせ

・レスキューは徐放性製剤の1日投与量の1/6程度（1/8～1/4程度）を目安とする

・1時間以上あけて、使用回数に制限はなし

・原則として徐放性、速効性の薬剤は同一成分のものを用いる

オキシコドン：オキシコンチン®→オキノーム®

モルヒネ：MSコンチン®→オプソ®（液剤）、モルヒネ塩酸塩注

フェンタニル：フェントステープ®→アブストラル®（舌下錠）、フェンタニル注

トラマドール：ワントラム®→トラマール®

副作用への対応

眠気

・眠気、吐気は1～2週間で耐性ができ、症状が軽減することが多い

嘔気（予防的制吐剤の併用）

・嘔気に対しては、投与開始初期に1～２週間程度予防的に制吐薬を処方するか、頓用として用意しておく

・通常2週間程度で耐性ができるため、以降は不要

頓用

・プロクラルペラジン（ノバミン®）1回5㎎1日3回　7～10日間で飲み切り

・メトクラプラミド（プリンペラン®）　嘔気時　1錠頓用

消化管閉塞がある場合は使用しない

定時

・メトクロプラミド（プリンペラン®）5mg錠　1回1錠　1日2回（9時21時）

消化管閉塞がある場合は使用しない

・プロクロルペラジン（ノバミン®）（5㎎）　3T　3×毎食後

・糖尿病がない場合：オランザピン（ジプレキサ®）（2.5㎎）　1T　1×眠前

中枢性制吐薬（消化管閉塞があっても使用可）

耐糖能異常を引き起こす可能性があり

・糖尿病がある場合：ペロスピロン（ルーラン®）（4㎎）　1T　1×眠前

・注射：ハロペリドール

中枢性制吐薬（消化管閉塞があっても使用可）

便秘

・嘔気と違い、便秘は耐性ができないため継続内服が必要

・便秘に対しては緩下剤（酸化マグネシウム）を同時処方しておく。

・それでも便秘になる場合はナルデメジン（スインプロイク®：末梢性μ受容体拮抗薬。消化管のオピオイド受容体に結合し、オピオイド鎮痛薬に拮抗することでオピオイド誘発性便秘症を改善する）の投与を考慮する

処方例）

・酸化マグネシウム（330㎎）　1回2錠　1日3回　排便状況に応じて自己調節

・ナルデメジン（スインプロイク®）　1回0.2㎎　1日1回

消化管末梢のμオピオイド受容体に結合してオピオイド鎮痛薬と拮抗することでオピオイド誘発性便秘症を改善するもの

効果・副作用の評価と調整

・オピオイドを開始または用量変更したら2～3日を目安に効果と副作用の評価を行う

・NRSやVAS、レスキューの使用回数や使用前後の疼痛変化などで評価

・痛みが残存する場合は、徐放性製剤の1日量の20～50％ずつ増量、それに合わせてレスキューの1回量も増量する

・痛みはあるが副作用も強い場合はオピオイドの種類を変更することで症状コントロールがよくなることがある（オピオイドローテーション）

換算表

経口モルヒネ30㎎換算：

・オキシコンチン20㎎

・静注・皮下注モルヒネ15㎎

・モルヒネ座薬20㎎

・フェントステープ1㎎

レジデントノート 2022年3月 Vol.23 No.18 一般外来 処方ドリル〜症例で鍛える! 慢性疾患・コモンプロブレムへの上手な薬の選び方・使い方

・強オピオイドの一つ

・非がん疾患の症状緩和にも使用可能（呼吸苦）

・坐剤もあり剤形が豊富

・腎障害には使いにくい

換算表

経口モルヒネ30mg換算：

・静注・皮下注モルヒネ15mg

・モルヒネ座薬20mg

・オキシコンチン20mg

・フェントステープ1mg

経口薬処方例

頓用

・モルヒネ塩酸塩内用剤（オプソ®）　1回5mg　1包　疼痛時・呼吸苦時

定時内服

■　モルヒネ硫酸塩水和物徐放性カプセル（MSツワイスロン®）

1回10mg　1日2回（8時、20時）

■　レスキュー：

レスキューは徐放性製剤の1日投与量の1/6程度（1/8～1/4程度）を目安とする

・オプソ®（液剤）1回5mg　1包　疼痛時・呼吸苦時

・モルヒネ塩酸塩注

1時間以上あけて、使用回数に制限はなし

静注か皮下注か？

・持続皮下注、静注いずれでも良いが、維持輸液不要な持続皮下注の方がよい。

・ただし、突出痛が即時の場合（たとえば骨転移痛で、動いた瞬間から痛みのある場合など）は持続静注の早送りが必要となり、持続静注の方がよいかもしれない。

【呼吸苦、呼吸困難に対するモルヒネの効果】

・呼吸困難に対するモルヒネに上限があるかどうかは定説はないが、近年呼吸困難に効果のあるモルヒネは比較的低用量（10～20mg/日まで）であるといわれている。それ以上は、「明確に効果がある」と患者が評価するなら増量は可能である。

・眠気が増えたり、患者が評価できない場合、それ以上の増量は呼吸困難の緩和というよりも鎮静の意味合いになってくるため、単純にモルヒネだけを増量することは推奨されていない。

・治療目標をどこにおくかを相談して、「眠気がでてもとにかく楽に」なら、鎮静薬を併用することを考慮する。

具体的処方

Dr.大津の 誰でもわかる 医療用麻薬 [単行本]

大津 秀一

医学書院

2017-05-27

■　強オピオイドに分類される

■　経口モルヒネ30mg＝オキシコンチンTR 20mg＝フェントステープ１mg

■　呼吸苦にも使用可

■　薬型は3種類あり

・徐放製剤：オキシコンチンTR錠®（5、10、20、40㎎錠）

※　TRは「Time Release（徐放）」の略

・レスキュー用速放製剤：オキノーム散®（2.5、5、10、20㎎包）

・注射薬：オキファスト®（10、50㎎）

内服処方の始め方

屯用で開始の場合：

例）

疼痛時　オキノーム散（2.5㎎）　1包

1時間以上開けて、何回でも可（1日6回まででもよい）

悪心嘔吐時　ノバミン（5mg）　1T
↓

疼痛時の1回量は1日量の1/6

その後、一日のオキノーム使用量をオキシコンチンに置き換える

定期内服で開始する場合：

・10㎎/日から開始する

・通常2週間は中枢性制吐薬を予防的に併用する

例）

オキシコンチンTR（5mg）　2T　2✕（朝、眠前（８時、20時））

疼痛時：　オキノーム散（2.5㎎）

1包1時間以上開けて、何回でも可（1日6回まででもよい）

併用：ノバミン（5㎎）　3T　3×毎食後/2週間

予防的制吐剤の併用

※　通常2週間程度使用する（以降は耐性ができるため不要）

・メトクロプラミド（プリンペラン®）5mg錠　1回1錠　1日2回（9時21時）

消化管閉塞がある場合は使用しない

・プロクロルペラジン（ノバミン®）（5㎎）　3T　3×毎食後

・糖尿病がない場合：オランザピン（ジプレキサ®）（2.5㎎）　1T　1×眠前

中枢性制吐薬（消化管閉塞があっても使用可）

耐糖能異常を引き起こす可能性があり

・糖尿病がある場合：ペロスピロン（ルーラン®）（4㎎）　1T　1×眠前

・注射：ハロペリドール

中枢性制吐薬（消化管閉塞があっても使用可）

呼吸困難に対するオキシコドンの全身投与

「呼吸困難を有するがん患者に対して、モルヒネの全身投与が難しい場合などに、モルヒネの代替としてオキシコドンの全身投与を行うことを提案する」（日本緩和医療学会ガイドライン）

注射剤（オキファスト注®）への切り替え

・内服が困難になったり、症状が強く頻回にレスキューが必要な時は注射剤に切り替える

例）オキシコンチンTR20ｍｇ内服中の場合：

オキシコンチンTR20mg＝オキファスト15mgに相当

↓

持続皮下注射（テルフュージョンポンプ）

オキファスト　0.05mL/時（＝1.2mL/日＝12mg/日）

※レスキュー：1～2時間分早送り

フェンタニル貼付薬（フェントステープ®）への切り替え方法

オキシコドン徐放錠1回分を内服すると同時にフェントステープを貼って、次回の内服から内服なし

剤形

徐放性製剤：ナルサス®　2mg、6mg、12mg、24mg/錠

突出痛に対して臨時服用する即放性製剤：ナルラピド®　1mg、2mg、4mg/錠

注射剤：ナルベイン®　2㎎/1mL、20㎎/2mL（経口モルヒネ製剤500㎎に相当）

特徴

・ヒドロモルフォンは、μオピオイド受容体に作用し鎮痛効果を発揮する半合成オピオイド鎮痛薬である。

・構造的にモルヒネと類似し、鎮痛効果や副作用はモルヒネやオキシコドンとほぼ同等と言われている。

・WHO方式がん疼痛治療法でも、モルヒネ、オキシコドン、フェンタニルなどと共に、「中等度から高度の痛みに対して使用する強オピオイド」として分類される。

・日本では長らく未承認であったが、2017年6月にヒドロモルフォン経口薬として、持続痛に対して定期服用する徐放性製剤（ナルサス®）と、突出痛に対して臨時服用する即放性製剤（ナルラピド®）が発売された。

・オピオイド鎮痛薬を少ない量から始めたい場合に有効。例えば、経口モルヒネで定期服用に使用する徐放性製剤は20mg /日が最少用量となる。これに対して、経口ヒドロモルフォン徐放性製剤では2mg/日（経口モルヒネ換算で10㎎/日）が最少用量であり、より少ない量から始めることができる。

・腎障害にも使用可能

・徐放剤が１日１回内服で済む

・注射剤としてナルベイン®　は、2㎎/1mLと高濃度規格製剤の20㎎/2mLがあり（経口モルヒネ製剤500㎎に相当）高用量持続皮下注に対応しやすい。

ヒドロモルフォンを選択する場面

他のオピオイド鎮痛薬からの変更

・オピオイド鎮痛薬を使っていて効果が不十分な場合や副作用が出た場合に、薬剤変更を行うことがある。

・ヒドロモルフォン経口薬の鎮痛効果は、同用量のモルヒネ経口薬の約5倍とされている。

オピオイド鎮痛薬を少ない量から始めたい場合

・例えば、経口モルヒネで定期服用に使用する徐放性製剤は20㎎/日が最少用量となる。これに対して、経口ヒドロモルフォン徐放性製剤では2㎎/日（経口モルヒネ換算で10㎎/日）が最少用量であり、より少ない量から始めることができる。

内服負担を減らしたい場合

・ヒドロモルフォン徐放性製剤は1日1回服用のため、1日に何度も錠剤をのむことに負担のある方は負担低減となる。

代謝酵素チトクロームP450（CYP）の誘導・阻害に関わる薬剤との併用時

・ヒドロモルフォンの主な代謝経路は肝でのグルクロン酸抱合である。そのためCYPによって代謝を受ける薬との相互作用は起こりません。

呼吸困難への利用の可能性（保険適用外）

・モルヒネ経口薬は、鎮咳にも適用される。

・日本緩和医療学会の「がん患者の呼吸器症状の緩和に関するガイドライン（2016年版）」では、がんによる呼吸困難に対してモルヒネの全身投与（内服や注射など）が推奨されている。ヒドロモルフォンはモルヒネと構造が似ていることから、呼吸困難や咳嗽による苦痛が緩和できる可能性がある。

・欧州臨床腫瘍学会のガイドラインでは、がんによる呼吸困難の治療薬としてモルヒネ、ヒドロモルフォンを挙げていますが、現在日本では保険適用外である。

ヒドロモルフォン使用の注意点

腎機能障害時、肝機能障害時

腎機能や肝機能が低下した方では、これらの機能が正常な方に比べてヒドロモルフォンの血中濃度が高くなるため、副作用が出現しないよう、慎重に観察し用量調整を継続します。

食事の影響

空腹時と比較して食後内服時で、ヒドロモルフォンの血中濃度が上昇したという報告もあります。服薬時の条件（内服予定時刻と食事の時間間隔など）をある程度決めておくことが望ましいでしょう。

オピオイド鎮痛薬としての副作用

どのオピオイド鎮痛薬でも、眠気、吐き気、便秘などの副作用に注意します。これらの症状は、オピオイド鎮痛薬以外の原因でも起こります。症状の原因を見極め、それに応じた適切な対処が必要です。

眠気：

ヒドロモルフォン開始後・増量後に眠気が強まることがありますが通常は数日で改善します。強い眠気が続く場合には医師にご相談ください。

吐き気：

ヒドロモルフォンを使い始めて吐き気がでる方もいますが、1～2週間でおさまることが多く、その間は吐き気止め（制吐剤）を併用して対応します。

便秘：

オピオイド鎮痛薬によって便秘が起こっている場合（＝オピオイド誘発性便秘症、opioid-induced constipation: OIC）は、通常の排便調整（便秘薬や浣腸など）のほかにOIC治療薬ナルデメジン（スインプロイク®外部リンク、2017年6月発売）も選択肢となります。

副作用があっても、オピオイド鎮痛薬の連用中に急激に減量したり突然中止すると、退薬症候（発汗、あくび、不安、不眠、落ち着かない、など）が出現することもありますので、副作用の対症療法をしつつ徐々にオピオイド鎮痛薬を減量したり他の鎮痛薬に変更するなどの手順を踏む必要があります。副作用と考えられる症状の出現時は医師に報告し対応についてご相談ください。

原因によらず、診断前の早期鎮痛薬使用を推奨

NSAIDs

・セレコキシブ（100mg）1回1錠　1日2回

・ロコアテープ1日1～2枚　疼痛部の関節に貼付（1日最大2枚まで）

アセトアミノフェン

カロナール®（内服）

・1回300～1000㎎　1日4回（最大1日4000mg）

・頓用時は4～6時間あけて再投与可

・腎機能低下時に用量調整の必要なし

・肝機能障害がある時は避ける

・抗炎症作用なし

アセリオ®（点滴）

・1回300〜1000mgを15分かけて静脈内投与

・投与間隔は4〜6時間以上とする。

・年齢、症状により適宜増減するが、1日総量として4000mgを限度とする。

・ただし、体重50kg未満の成人にはアセトアミノフェンとして、体重1kgあたり1回15mg（40kgで600mg/回、50kgで750mg/回）を上限として静脈内投与し、投与間隔は4〜6時間以上とする。

・1日総量として60mg/kg（40kgで2400mg/日。50kgで3000mg/日）を限度とする。

ガバペンチノイド

・ガバペンチノイドは、脊髄後角で一次知覚神経末端のCa2＋チャンネルα2δサブユニットに結合して、細胞内へのCa2＋の流入を低下させ、興奮性の神経伝達物質の放出を抑制することで、神経障害性疼痛全般に対して優れた鎮痛作用を発揮する。

・慢性疼痛でのみ鎮痛効果を発揮する

・Ccrが60以下で通常の1/2、30以下で1/4量とする

プレガバリン（リリカ®）

（開始）25㎎　1×眠前
↓
100㎎　1×眠前
↓
150㎎　2×（朝50、眠前100）
↓
300㎎　2×（朝100、眠前200）

ロガバリン（タリージェ®）

（開始）2.5㎎　1回1錠　1日2回（朝食後、眠前）

（維持）15㎎　1回1錠　1日2回（朝食後、眠前）

デュロキセチン（サインバルタ®）：SNRI

・SNRIで、下行性疼痛抑制系を活性化させることで鎮痛効果を発揮する。

・神経障害性疼痛にも侵害受容性疼痛にも有効

Rp）

20㎎　1×朝から開始（眠気が強い時は夕や眠前に変更）

2週間隔で1回2錠1日1回朝（夕）→1回3錠1日1回まで増量可
↓
40㎎　1×夕まで増量可

テトラミド（4環系抗うつ薬）

不安、抑うつがある時
30㎎　1×眠前

トラマドール塩酸塩

・弱オピオイド鎮痛薬の一つ

・運動器慢性疼痛や神経障害性疼痛に有効

・アセトアミノフェンやNSAIDsで十分な鎮痛が得られない場合に使用

・嘔気、嘔吐、便秘の副作用がある

・300mgまで増量しても効果がない場合は強オピオイドに変更する

Rp）

トラマドール（トラマール®）

25mg　1回1錠　1日4回（各食後、眠前）

トラムセット®

1回1錠　1日4回（4時間以上あける）

1回2錠まで増量可（1日最大8錠）

ペンタゾシン（ソセゴン®）

・1回15mg＋生食50ｍＬで緩徐静注

・30～60mg筋肉内、皮下も可

（1） 作用機序◆デクスメデトミジンはα2アドレナリン受容体の完全アゴニスト（α2/α1選択性はクロニジンの約 8 倍）であり，青斑核や脊髄が作用部位である．

（2） 薬 効◆デクスメデトミジンには，鎮静作用，鎮痛作用，交感神経抑制作用などがある．

①鎮静作用◆おもに脳橋青斑核のα2アドレナリン受容体に作用して，催眠作用，抗不安作用を発現するが，健忘作用は弱い．他の鎮静薬と異なり認知機能を維持することが特徴である．

②鎮痛作用◆青斑核や脊髄後角，末梢神経のα2アドレナリン受容体に作動して発現する．通常投与量では鎮痛作用は弱いが，薬物相互作用によりオピオイドの必要量を減量できる．

③呼吸作用◆上気道閉塞を起こすことが少なく，気道反射，二酸化炭素換気応答も維持され，呼吸抑制作用は軽微である．気道確保されていない症例でも安全性が高い．
④循環作用◆中枢性交感神経抑制，副交感神経亢進と末梢血管拡張の機序により徐脈，血圧低下をきたす．症例によっては心伝導障害，冠動脈攣縮を発現する場合もある．

⑤体温調節作用◆低体温に対する振戦，血管収縮などを発現する体温の閾値を低下させ，反応を抑制する．

（3） 薬物動態◆水溶性で生理食塩水に溶解して投与するが，血液中の pH では脂溶性となり血液脳関門を容易に通過するので効果の
発現は速い．蛋白結合率は 94％以上と高い．
肝臓で代謝されるため，代謝速度は肝血流量に依存し，健康人では血中半減期は平均 2.4 時間ほどである．95％が腎臓から排
出されるため，腎機能低下患者ではデクスメデトミジンの効果が遷延する．
2）適 応
次の適応のうち，（3）と（5）は適応外使用である．
（1） 集中治療における人工呼吸中および離脱後の鎮静◆長期の投与が可能である1）
．
（2） 集中治療における非挿管患者の鎮静，鎮痛◆例として，急性大動脈解離の保存的治療，外傷や手術直後で安静を必要とする場合，
小児症例など．
（3） 全身麻酔の補助◆麻酔薬の削減 2）
，循環系の安定 2,3）
，覚醒時振戦の防止 4）
，麻酔後譫妄の抑制 5）
．
（4） 局所麻酔下における非挿管での手術及び処置時の鎮静◆意識下開頭術のような手術 6）
や硬膜外麻酔，脊髄くも膜下麻酔のような
気道確保されていない症例 7）
．気管支内視鏡による気管挿管を試行する場合 8 ～ 10）
．
（5） 検査時の鎮静◆小児や不安の強い成人の CT，MRI や脳波測定などの検査時の鎮静 11,12）
．
3）使用法

いずれの適応に対してもシリンジポンプを用いて持続静注する．初期負荷投与は通常行わないが，実施する場合は循環動態の変
動に十分注意する．維持投与速度は，0.2～ 0.7µg/kg/hrを目安とするが，目的とする鎮静度を得るために，より多量を必要とする症例
もある．
（1） 集中治療における人工呼吸中および離脱後の鎮静◆他の鎮痛薬を適切に併用する．販売開始当初は投与時間が 24 時間以内
に限定されていたが，国内外での治験により長期投与の安全性が証明され，投与時間制限はなくなった．ベンゾジアゼピン系薬に較
べて譫妄の発現が少ない利点がある13）
．
（2） 集中治療における非挿管患者の鎮静，鎮痛◆呼吸抑制が軽微なため安全性が高い．また併用する鎮痛薬の必要量を減らせる．厳密には適応外使用となるが，重症患者を非挿管下に鎮静し安静を保てることはデクスメデトミジンの最大の長所である．
（3） 全身麻酔の補助◆全身麻酔の補助薬として使用すると薬物相互作用により麻酔薬の必要量が軽減するとともに 2）
，循環動態が安定
する2,3）
．また覚醒時の振戦を抑制し 4）
，譫妄の発現を防止 5）
できる利点がある．
（4） 局所麻酔下における非挿管での手術および処置時の鎮静
①局所麻酔下で脳外科手術を行う意識下開頭術◆患者の認知機能の維持とともに，呼吸抑制が軽微な鎮静が求められ，デクスメデ
トミジンのよい適応である6）
．
②区域麻酔下での非挿管手術および処置◆同様の理由で，安全で質の高い鎮静を実現できる7）
．
③意識下の気管支内視鏡による気管挿管◆デクスメデトミジンを用いた鎮静は有効であり8 ～ 10）
，ミダゾラム9）
やプロポフォール 10）
と比
較しても気道の開通や患者の忍容がより良好であった．
麻酔薬および麻酔関連薬使用ガイドライン 第 3 版　Ⓒ 2009-2014 公益社団法人日本麻酔科学会 第3版第4訂 2015.3.13 （眠-14） 18
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（5） 検査時の鎮静
①安静を必要とするCT や MRI，脳波などの検査の鎮静薬として呼吸抑制が軽微なため安全である11）
．
②デクスメデトミジン投与下の脳波は生理的睡眠の状態と同様であり，他の鎮静薬のように痙攣脳波を抑制することがないので脳波
検査の鎮静に適している12）
．
4）注意点
（1） 基本的注意点◆デクスメデトミジンは呼吸系については安全な薬物であるが，循環器系に関しては副作用が高頻度に発現するので
注意を要す．
（2） 禁 忌◆デクスメデトミジンに対して過敏症の既往がある患者は禁忌とされているが，いまだ過敏症の報告はない．
（3） 副作用
①血圧低下◆循環血液量が過小な症例，交感神経緊張状態の症例では著しい血圧低下を発現する危険性が高いので投与の可
否を慎重に検討する．
②徐 脈◆洞性徐脈を発現する薬理作用がある．カルシウム拮抗薬，ジギタリス製剤，β遮断薬などと併用すると相互作用によって著し
い徐脈となることがある．
③冠動脈攣縮◆東洋人に多い冠動脈攣縮性狭心症を誘発する可能性がある．本症の診断がなされている患者には，発作誘発の
危険性を上回る必要性がない限り投与を見合わせる．
（4） 高齢者◆他の薬物と同様に，鎮静作用や副作用が強く発現することもあるので慎重に投与量を調節する．
（5） 妊 婦◆胎児に対する有害性は報告されていないが，安全性も確立していない．

・進行した皮膚がん、または体表に露出した皮膚がん以外のがん（乳がん、頭頸部がんなど）は、広範囲の潰瘍性病変を生じ、増大した腫瘍や皮膚潰瘍からの出血・浸出液や悪臭などを生じ、患者さんやご家族のQOL（生活の質）を著しく損なうことがある。

ロゼックスゲル®0.75%（メトロニダゾール）

・ロゼックスゲル0.75％（一般名：メトロニダゾール）は、がん性皮膚潰瘍臭・酒さ治療薬です。

・「酒さ」に対する効能・効果は、世界60以上の国又は地域で承認取得、販売されており、欧米の治療ガイドラインでも推奨度の高い標準治療薬として位置づけられています。

・名称の由来は、ロゼックスゲルの一般名であるメトロニダゾール(MetROnidaZole)のROとZを用いて命名されています。

・ロゼックスゲルはメトロニダゾールを有効成分とする水性ゲル製剤です。

・ロゼックスの有効成分であるメトロニダゾールは、酒さ病変部に増加している活性酸素種の生成を抑えることで抗炎症作用を示します。

・また、免疫細胞によるTNF-αの産生や貪食細胞の免疫能等を抑えることで免疫抑制作用を示し、慢性の皮膚の炎症を抑えます。

・1日2回、患部を洗浄後（朝・夕の洗顔後または入浴後）に使用。

Mohs（モーズ）軟膏（Mohs変法）

・米国の外科医F.E.Mohsが考案した軟膏製剤とされている。

・主成分は塩化亜鉛で、塩化亜鉛が潰瘍面の水分でイオン化し、亜鉛イオンの蛋白凝集作用により腫瘍細胞や腫瘍血管および二次感染した細菌の細胞膜硬化作用を有する。

・「Mohsペースト」はタンパク質を凝固させる性質がある

・効能：

①腫瘍を凝固させ、凝固した部分を切除することにより腫瘍を小さくする。

②腫瘍を凝固させることにより、出血・浸出液や悪臭などの症状を緩和し、QOLを向上させる。

Mohsペーストの組成：

・塩化亜鉛飽和水溶液　　　　　　50mL
・亜鉛華デンプン　　　　　　　　20～35g
・グリセリン　　　　　　　　　　15mL
（亜鉛華デンプンの量で硬さを調節）

亜鉛華デンプン

・亜鉛華デンプンは蛋白質を変性させることで組織や血管を収縮させ、収斂作用により滲出液や臭気を軽減できる（だたし効果は不十分なことがある）

・亜鉛華デンプンを患部一面が白くなる程度に散布し、その上からガーゼを当ててテープで固定する

アンペック坐薬（10㎎）定時＋アンペック坐薬（10㎎）レスキュ―

（坐薬屯用は2時間あけて、1日4～6回）で開始

↓
その後フェントステープ定時＋アンペック坐薬レスキュ―に変更可能

※貼付剤が有効血中濃度に入るまで12時間以上かかる

（それまではレスキューを使用してしのぐ）

フェントステープによる治療

フェントステープ

・規格：0.5mg、1mg、2mg、４mg、６mg、８mg

・初回投与する場合に「はフェントステープ0.5mg 　1枚貼付」で開始

（フェンタニル 1日投与量 0.15mg/日に相当）

・増量する場合は、2日以上あけて増量（貼付後最高血中濃度への到達は約24時間で、連日貼付によってその後の血中濃度が上昇するため）。

・レスキューはアンペック坐薬（10㎎）1/2本、2時間あけて、1日4～6回

・最大量は添付文書では「24㎎」だが、実際には強い痛みの場合、フェントステープだと用量調節がしにくく不向きである。そのため最大でも8mgまでとし、それでもだめならオピオイドの持続注射（入院だけでなく外来でも）を用いるべきである

（参考）添付文書

・本剤初回貼付後及び増量後少なくとも2日間は増量を行わないこと。連日の増量を行うことによって呼吸抑制が発現することがある。

・鎮痛効果が得られるまで患者毎に用量調整を行うこと。鎮痛効果が十分得られない場合は、追加投与（レスキュー）された鎮痛剤の1日投与量及び疼痛程度を考慮し増量する。

・「0.5mg」から増量する場合は「1mg」へ、「1mg」から増量する場合は「1.5mg」又は「2mg」へ、「1.5mg」から増量する場合は2mg、「2.5mg」又は「3mg」に増量する。

・本剤の1回の貼付用量が24mg（7.2mg/日）を超える場合は、他の方法を考慮すること。

Rp）フェントステープ開始処方

ベース：フェントステープ（0.5㎎）1日1枚

レスキュー：アンペック坐薬（10㎎）1/3～1/2本、2時間あけて、1日4～6回まで

（参考）モルヒネ経口、坐薬、フェントステープ換算

（参考）麻薬開始量

・オキシコドン：10㎎/日

・経口モルヒネ：20㎎/日（アンペック坐薬13.3㎎/日相当）

・採血時または採血後に採血部位の近くに存在する神経の支配領域に疼痛、感覚異常、運動機能異常などの神経損傷による症状が出現するもの。

・症状は数日の経過で消失する痛みやしびれから、数年に渡り持続する痛みやしびれ・運動障害まで、重症度は様々。中には、日常生活に支障を来すほどの障害が残る場合もある。

・頻度は報告によりばらつきが大きいため、正確な頻度は不明でだが、採血時に針先が誤って神経に触れて生じる「神経障害性疼痛」の頻度は約3万（または1万から10万回の穿刺）に1回起こるとされ、本当に難治性の「複合性局所疼痛症候群」は約150万回に1回といわれている。

症状

・採血で針がすっと入ったその瞬間に、患者さんが「痛い」とか「手に響いた」というような強い痛みを訴える

（その場合、神経に針先が触れた可能性があるので、速やかに針を抜く。神経に触れた場合は、抜いた後も痛みが続いてしまう）。

・穿刺した局所所見はが乏しい（発赤や腫脹がない）にも関わらず、患者が過剰に痛みを訴え続ける場合は神経障害が疑われる。

・血管穿刺部位あるいはより末梢側の皮膚の感覚異常（感覚低下、敏感あるいは異常知）を認める

・運動麻痺はよほど重症でないかぎり出現しない。ただし「痛くて手が握れない」とか、一時的に「痛くていろいろな動作ができなくなる」場合はあり、注意深い診察が必要。

安全な穿刺部位

・一般に肘窩部に表在する静脈を選択。

優先度は

①　正中皮静脈

②　撓側皮静脈

・肘窩部では尺側皮静脈は選ばないこと

（尺側には動脈や正中神経の本幹が走行しているため、絶対に避けるべこと）

・肘窩部の採血では、橈側皮静脈（肘窩部の親指側）が最も安全。

・穿刺に適した静脈は「橈側正中皮静脈」「肘正中皮静脈」である（この部位では深部まで針を刺さなければ太い神経を傷つける危険性は低い）。

・肘窩部内側（尺側）の尺側皮静脈は、尺側正中皮静脈は駆血時に見えやすいためつい選んでしまいたくなる部位であるが、正中神経の本幹が近傍に走っているため、絶対に避けるべきである。

・正中神経と上腕動脈というのは並行して走行していることから、上腕動脈を探して、それよりも尺側側はできるだけ刺さないということも目安になる。

・手関節部の橈側にある「前腕橈側皮静脈」も見えやすいため留置針を刺したくなるが、できれば避ける（手関節から近位5cmないし遠位2cmの範囲に橈骨神経浅枝が密に分布しているため）。

・肘窩部で採血できない場合は、前腕または手背の静脈を穿刺しましょう。

・また血管を選択する際に「普段どの血管で採血していますか？」と聞くのも効果的である。

避けるべき穿刺部位

・尺側皮静脈は付近を比較的太い神経が走行しているため、穿刺を避けること（正中神経は正中ではなく、かなり肘部の内側を走行しているため）。

・手関節部の橈骨皮静脈は、橈骨神経浅枝が近く、正しく穿刺しても神経損傷を来す可能性があるため、穿刺を避けましょう。

穿刺方法

・可能であれば、非利き手から穿刺部位を選ぶ

・採血針穿刺の角度は、皮膚に対して15～30度。

・採血が不成功の場合は、他の実施者に交代することも大切（2回やってだめなら交代を）。

・穿刺に伴う電撃痛やしびれの有無を必ず確認し、訴えがあれば直ちに抜針すること。

・止血を確実に行う。

患者さんへの説明

・採血中の異常な痛みを我慢しないよう説明する

・採血後に少しでも違和感や感覚の異常があれば、すぐに来院するよう伝えること。

神経損傷が発生した場合の対応

初期対応

・初期対応として一番大事なことは、患者が「痛い」と言った場合、まずは痛みの辛さを受け入れる、すなわち、患者の声にしっかり耳を傾けるということが重要。

・「そんなはずはない」「局所が腫れてないから平気だろう」とか、推測で「しばらくしたら治りますよ」などの根拠がないままでその場を取り繕ってしまうことは逆効果で、患者の不信感、怒りを買ってしまう危険性があるため避けること。

・侵襲的な行為をやったときに、少しでも「あっ、痛い」「辛い」と言われたときは、まずは瞬間的には「ごめんなさい」という言葉を一つ発すること。

・そして改めて、「じゃあもう一回気をつけてやるからね」という一言を添えて、常に信頼関係を維持しながらやっていくことが非常に重要である。

・患者の痛みを聞いて、局所所見を詳細に記載しておくことが非常に重要

治療

・治療としてはペインクリニックや整形外科で疼痛コントロールや理学療法、手術療法を行う

・採血時及び後日であっても異常な痛みや痺れ、知覚異常があれば、ペインクリニックや神経内科、整形外科へ紹介し、受診して頂く。

・ビタミンB12製剤、プレガバリン

・神経損傷の症状が強くて難治性の場合には、星状神経節ブロックや持続硬膜外ブロックを施行するケースもある。

・この他にも採血の合併症には、血管迷走神経反応（VVR）、止血困難、皮下血腫、アレルギー、過敏症などがあります。患者さんの様子を観察しながら実施し、リスクを低減させましょう。