１）真の感覚障害か、運動障害か

・運動障害を「しびれ」と表現していないか確認する
・pure motor  neuropathy

→筋萎縮性側索硬化症、多巣性運動ニューロパチー（脱髄所見）

２）突然発症か、慢性発症か？

・突然発症の場合、血管障害を考える必要あり

・血管障害（突然）

・血管炎（強い痛み、多発単神経障害）

・ギラン・バレー（運動要害目立つ、腱反射消失）

・ビタミンB1,12欠乏

・悪性腫瘍による末梢神経障害、薬物・毒物

・顔面にもしびれ→手口感覚症候群の可能性（対側視床血管障害の可能性）

３）手以外に足にもしびれがあるか？

①　四肢遠位優位のしびれ

・糖尿病性ニューロパチー

・ビタミンB1欠乏

・薬剤性ニューロパチー

②　灼熱感、針で刺すような痛みなど、有痛性症状が四肢のしびれに先行したか？

・アルコール性ニューロパチー

・原発性全身性ALアミロイドーシス

③　顔面や体幹にもしびれがあるか？

・傍腫瘍症候群による亜急性感覚性ニューロパチー

・シェーグレン症候群

・薬剤性ニューロパチー

これらは一側上肢から始まり、非対称性に下肢だけでなく、顔面～体幹まで数週間かけて出現する。

④　単ニューロパチーが時間経過とともに多発

・血管炎

ニューロパチーの種類

①　単神経炎

・1本の末梢神経のみの障害

・外傷や圧迫などの局所的要因が多い

②　多発単神経炎

・複数の末梢神経が障害されたもの

・その分布は左右非対称でpatchyである

・血管炎など

③　多発神経炎

・左右対称性

・四肢末梢に障害が強いglove and stocking patternをとる

・通常下肢の方が上肢より症状が強い

手のしびれ

①　環指に感覚障害の境界があるか？（ring-finger splittingの有無）

手根管症候群：

・環指の橈側に感覚障害を認めるが、尺側には認めない

・また手根管症候群では、手掌内の感覚を支配する正中神経掌側皮枝が手根管より近位で分岐するため、手掌内の感覚障害は生じない

・正中神経の単独支配である短母指外転筋の筋力低下を認める（掌側外転）

②　手背を含むか？

・正中神経の手背の支配域はPIPより遠位であるため、手根管症候群では手背の感覚障害は来さない

・一方、C6、７、８神経根障害では感覚障害が手背に及ぶ。

参照（このサイトより引用）：http://www.jikosoudan.net/article/13498947.html

③　前腕尺側の感覚障害がある場合、その広がりはどうか？

・肘部管症候群において尺骨神経障害による前腕の感覚障害は前腕尺側遠位（手関節皮線より6㎝以内）

・一方。C8神経根障害では前腕尺側近位までおよぶ（手関節皮線より6㎝を越えて近位に及ぶ）

④　一側から両側に進行しているか？

・頚椎症性脊髄症

一側上肢のしびれで始まり、進行すると両上肢に広がる

10秒テスト（手掌を下にしてグーパーを繰り返す。脊髄症では21～22回以下）

Hoffmann反射（C8反射弓）が亢進

⑤　単肢のしびれ

・末梢性の単神経障害や神経根障害によるしびれから考える

・単肢しびれ＋運動障害なし→頭蓋内病変、延髄病変

しびれの種類

①　顕著な脱力＋多少の感覚障害

・critical illness polyneuropathy（敗血症、多臓器不全）

・ギラン・バレー（上行性筋力低下、脳神経障害、自律神経障害、脱髄所見）

・CIPD

・鉛中毒（リスト、アンクルドロップ）

・急性ポルフィリン症（貧血、腹痛）

・シャルコー・マリー

②　疼痛が強いしびれ

・血管炎

・糖尿病

・アルコール

・アミロイドーシス（small fiber neuropathy)

・感覚失調→ビタミンB12

・ギラン・バレー

・CIPD

・IgM型Ｍ蛋白血症

③　non-length dependent small fiber sensory polyneuropathy(末梢優位だが、手背、足底にはない）

・自己免疫疾患（シェーグレン、腫瘍随伴症候群、等）

しびれを来す代表的疾患

【単神経障害】
・手根管症候群（環指撓側のしびれ、短母指外転筋筋力低下）
・橈骨神経麻痺
・外側大腿皮神経痛

【多発神経障害】
・糖尿病性神経障害
・アルコール性
・血管炎
・ギラン・バレー
・膠原病

medicina(メディチーナ) 2019年 増刊号 特集 一人でも慌てない! 「こんなときどうする?」の処方箋85

医学書院

2019-04-01

規則的に反復する震え

手のふるえ、安静時振戦、動作時振戦

Parkinson病、本態性振戦

舞踏運動(ぶとううんどう

素早く不規則で流れるような動き

手足や顔が勝手に動く

Huntington病

アテトーゼ

ゆっくりねじれるような運動

指や手がくねくね動く

脳性麻痺、基底核障害

バリスム（Ballism）

激しく投げ出すような運動

片腕·片脚を大きく振り回す

視床下核障害

ジストニア

持続的な筋収縮による異常姿勢

首が曲がる、まぶたが閉じる

痙性斜頸、薬剤性ジストニア

ミオクローヌス

瞬間的で電撃的な筋収縮

ビクッとする動き

てんかん、代謝性脳症

チック

突発的·反復的な運動や発声

まばたき、咳払い

Tourette症候群

ジスキネジア

不規則な不随意運動の総称

口をもぐもぐする、手足の異常運動

抗精神病薬副作用、Parkinson治療薬

線維束攣縮(fasciculation)

筋線維単位の細かなぴくつき

まぶたや筋肉のピクピク

過労、運動ニューロン疾患

アカシジア

じっとしていられない状態

足踏み、そわそわ

抗精神病薬副作用

雷鳴頭痛

雷鳴頭痛の定義

・雷鳴頭痛とは、突然発症し、1分以内に痛みがピークに達し、その痛みが5分以上続く重度の頭痛をいう。

雷鳴頭痛の鑑別

『Dr.林のSTAR』

症状

・頭痛（78.5％）

・意識障害（20.4％）

・嘔気嘔吐

・眩暈

・頚部痛、背部痛

・髄膜刺激症状（出血による無菌性髄膜炎症状）

・網膜前出血（Terson症候群）

・動眼神経麻痺（散瞳＋動眼神経麻痺）

後交通動脈分岐部動脈瘤の90％以上が動眼神経麻痺を伴う

・神経巣症状を来すことがある（頭蓋内圧上昇、動脈瘤による圧迫、脳虚血などによる）

オタワSAHルール（Ottawa SAH Rule)

Ottawa SAH rule

以下の1つでもあてはまれば精査（まずは頭部CT）を要する

検査

頭部CT

・シルビウス裂、橋前槽、側脳室内の出血に注意

↓
異常がなければ、MRI（FLAIR、T2 star）＆MRAを考慮

【MRI所見】
FLAIRでhigh、T2＊でlow

参照：このサイトより引用：http://www.yamasaki-neurosurg-clin.com/smart/column/entry/post-10/

FLAIRとT2の違い、その意義

・FLAIRとはfluid attenuated inversion recoveryの略で、液体の信号を減弱させたIR法の画像”という意味。

 FLAIRは何故必要なのか、いつ必要なのか？

SAHの心電図所見

・Big U wave

・prolonged QTc

・high R wave

・ST depression

初期対応と進行予防

・収縮期血圧は160㎜Hg未満に抑える

・トラネキサム酸はすぐに外科的介入が難しい場合に、発症早期に短期間のみ投与（1gを6時間毎、3日間）再出血のリスクを軽減する。

・くも膜下出血の危険因子として喫煙、高血圧、過度の飲酒がある。

・若年発症（10～30代）

・女性に多い

・発作の誘因：

月経、ストレス、睡眠不足、チョコレート（チラミン）、チーズ（ヒスタミン）、赤ワイン（ヒスタミン）など

・月経との関連が多い（女性の片頭痛の25％が月経関連）

・嘔気、嘔吐を伴う

・持続時間は4～72時間

・一般的には拍動性

・片側性は半数

・光過敏、羞明（しゅうめい）

・音過敏

・前兆（30％）

視覚障害（閃輝暗点、視野狭窄）

感覚障害（チクチクした感じ）

失語性言語障害

・日常的な動作で増悪

・日常生活を妨げるような強い頭痛

・アロディニア（痛覚過敏）：34～62％で出現

片頭痛がある側の頭を下にして眠れない

頭部以外のアロディアは片頭痛の側に関係なく出現する

頭痛がない時でも起こりうる

アロディニアがある場合、トリプタン製剤が効きにくい傾向があり

・トリプタンに対する治療抵抗性や慢性化の予測因子となる

国際頭痛学会の診断基準

・片頭痛の診断は，国際頭痛学会の診断基準を確認して行う

・「片側性」「拍動性」「中等度～重度の頭痛」「日常的な動作（歩行や階段昇降など）により頭痛が増悪する，あるいは頭痛のために日常的な動作を避ける」の 4 項目のうち，いずれか 2 項目を満たすことが基準となり，片側の痛みや拍動性の痛みがあることが必須の診断基準ではないことに留意する。

前兆のない片頭痛の診断基準（国際頭痛分類第3版：ICHD-3，2018）

A. B～Dを満たす頭痛発作が5回以上ある

B. 頭痛発作の持続時間は4～72時間（未治療もしくは治療が無効の場合）

C. 頭痛は以下の4つの特徴の少なくとも2項目を満たす
① 片側性
② 拍動性
③ 中等度～重度の頭痛
④ 日常的な動作（歩行や階段昇降）などにより頭痛が増悪する．
あるいは頭痛のために日常的な動作を避ける

D. 頭痛発作中に少なくとも以下の1項目をみたす
① 悪心または嘔吐（あるいはその両方）
② 光過敏および音過敏

E. ほかに最適な国際頭痛分類第 3 版（ICHD-3）の診断がない

「POUNDing」：4つ以上でLR＋24

P : Pulsation（拍動性、ただし半数のみ）

O : hOur duration 4~72h（持続時間4～72時間）

U : Unilateral（片側性）

N : Nausea（悪心、嘔吐）

D : Disabling（日常生活に支障あり）

頭痛ダイアリー

・『頭痛ダイアリー』とは、日本頭痛学会が推奨する「頭痛発作の発症とその前後の生活について記録する日記帳」をいう

・基本の記録内容は、

日付
頭痛の有無と程度
生活への影響度
その他のメモ
であり、女性の場合は生理についても記録する。

・特に「その他のメモ」では、気になったこと、たとえば「どのような頭痛だったか」「前ぶれや吐き気はあったか」「生活の変化や誘因」などを書き留めてもらう。

・またトリガーとなる食材を知るために、食事についても書くことも推奨する。

・この記録を続けていくことで、頭痛そのトリガーをあぶり出すことができます。

生活指導

・トレスなどの軽減のため生活習慣見直しや運動の指導

・頭痛発作に対して「頭痛日記（頭痛ダイアリー）」をつけさせる。

・肥満は片頭痛の重症度や頻度との関連が指摘されており、減量を勧める

・カフェインを控える

・「前兆のある片頭痛」では経口避妊薬は血栓症や脳梗塞のリスク上昇の危険性があり原則禁忌

発作時治療薬

軽症頭痛発作

・NSAIDs、アセトアミノフェン頓用

ロキソプロフェン（60mg）　1回1錠　頓用

アセトアミノフェン（500mg）　1回1錠　頓用

重症頭痛発作

※NSAIDの積極的な投与は、やがてNSAIDsによる薬剤乱用性頭痛を引き起こす可能性もあり推奨されない

・NSAIDs無効や、中等度以上の症状であれば、トリプタン製剤使用

・トリプタン製剤では、速効性のリザトリプタン（マクサルト®）がfirst choice

・トリプタンは特定の1剤が不応でも、別の薬剤が有効な場合がある。そのため最初の選択した薬剤が効果がなければ、別のトリプタンに変更してみる

・その他スマトリプタン（点鼻、皮下注）

・トリプタン単剤で効果不十分の場合はNSAIDs＋トリプタンの併用も期待できる。

・軽症でもプリンペラン静注併用が有効

例）

・リザトリプタン（マクサルト®）RPD錠（10㎎）1回1錠　頓用　2時間以上あけて（1日最大2錠）

・スマトリプタン（イミグラン®）（50㎎）　1回1錠　頓用　2時間以上あけて

（1日最大4錠）

・スマトリプタン3㎎　皮下注

＋プリンペラン（10㎎）１A　静注

嘔気嘔吐がある時

・メトクロプラミド併用（内服、静注）

予防投与

頭痛の診療ガイドライン2021

・月に2回以上の片頭痛発作がある場合、あるいは生活に支障をきたす頭痛が月に3日以上ある場合、急性期治療（トリプタンやNSAIDs）のみでは日常生活に支障がある場合、急性期治療薬を使用できない場合、永続的な神経障害を来す恐れのある特殊な片頭痛の場合には、予防療法が適応となる。

・有効性、有害事象のリスクなどに関するエビデンスを考慮し、個々の患者に合った予防薬を選択する。

予防薬のfirst choice

処方例）

・ロメリジン（ミグシス®）（5mg）　1回1錠　1日2回朝夕

Ca拮抗薬

・バルプロ酸（デパケン®）R錠（200mg）　1回1錠　1日2回朝夕

・プロプラノロール

抗CGRP製剤

・適応：既存の（内服）予防薬では十分な効果が得られず、月4回以上片頭痛が起きている患者

・処方制限あり（総合内科専門医、脳神経内科・脳神経外科専門医、日本頭痛学会専門医のみ処方可）

ガルカネズマブ（エムガルティ®）　注　1回120mg（初回は240mg）月1回皮下注

サプリ、漢方、自然食品：

・ビタミンB2

・呉茱萸湯

・夏白菊（なつしろぎく）

・マグネシウム

は予防効果が期待できる

medicina(メディチーナ) 2019年 増刊号 特集 一人でも慌てない! 「こんなときどうする?」の処方箋85

・近時記憶障害で発症することが多い

・進行に伴い、見当識障害や遂行機能障害、視空間認知障害が加わる

・アパシーやうつ症状などの精神症状

・病識の低下

・振り返り徴候（head turning 徴候）

問診の際など医師からの質問に対し、自信がないために、付き添い者のほうを振り向いて確認を求める行動

・取り繕い反応

記憶障害や見当識障害を取り繕い、事実とは異なることを話したり、「誤魔化した」と受け取られるような回答をしてしまうこと。

・健忘失語（喚語困難のため迂言が多くなる）

・語性錯誤

・物盗られ妄想

アルツハイマー病っぽいHDS-R所見

・記憶障害（遅延再生、時間の見当識、物の名前の想起、野菜の名前）が侵されやすい

アルツハイマー型認知症重症度（FAST)

（Functional Assessment Staging of Alzheimer’s Disease：FAST）

・アルツハイマー型認知症の進行度、重症度評価スケール

・FASTは患者さんへの質問ではなく、患者さんを観察することで得られる情報、家族や介護者へのヒアリングによる情報をもとに評価を行う

・アルツハイマー型認知症の初期段階では物忘れが生じる。家族や親しい人の名前を思い出せない、同じことを何度も聞いたり話したりするなどの変化がみられるものの、日常生活に大きな支障はみられない。しかし、末期の段階ではADLが著しく低下し、ほぼ寝たきりとなる。

・FASTは、ADLの障害の程度をみることで、アルツハイマー型認知症の進行度および重症度を7段階で評価する。

ステージ4：IADL障害

ステージ5：見当識障害、BPSD

ステージ6：ADL障害

ステージ7：会話困難、寝たきり

薬物療法の原則

・治療薬の効果は認知症症状の軽減、進行抑制であり、効果がみられない場合は漫然と継続しない。

※通常、ADの自然経過ではHDS-RやMMSEは年3点程度の低下を認める。

・軽症ではChE阻害薬、中等症以上ではChE阻害薬、メマンチン、あるいは両者を併用する。

・重症ADに適応のある阻害薬はドネペジルとメマンチン（メマリー®）

・6か月間使用し効果がない場合は中止。

・認知症終末期（FAST≧7）は適応外

アルツハイマー型認知症治療薬の種類

ChE阻害薬

・コリン作動薬

・ドネぺジル（アリセプト®）、ガランタミン（レミニール®）、リバスチグミン（リバスタッチ®、イクセロンパッチ®）の3剤が利用可能

・効果：活気が出る（↔興奮しすぎたり、怒りっぽくなることがある）

・薬剤間に治療効果の差はない

・副作用として、アセチルコリン過剰による症状がある

消化器症状（悪心嘔吐、下痢、食欲不振、消化管出血）

循環器症状（徐脈、血圧低下、失神、房室ブロック、延長）

睡眠障害

ドネぺジル（アリセプト®）

第一選択（安価、増量しやすい）

・レビー小体型認知症にも適応あり（基本容量は10㎎、副作用がある場合は5㎎）

・開始時1回3mg1日1回で開始（副作用チェックのため）

・1~2週後に1回5mg1日1回に増量（基本容量）

・重症ADでは1回5mg1日1回で4週間以上継続後に、1回10㎎1日1回まで増量可能

リバスチグミン（リバスタッチ®、イクセロンパッチ®）

貼付薬

・開始時1日4.5㎎から開始、4週毎に4.5㎎ずつ増量し、1日18㎎まで増量し維持（基本容量）

ガランタミン（レミニール®）：あまり使用しない

BPSDにも効果があると言われている

・開始時1回4mg 1日2回から開始

・4週後に1回8㎎ 1日2回まで増量（基本容量）

・効果不十分の場合は1回8㎎1日2回で4週間以上継続後に、1回12㎎1日2回まで増量できる

NMDA受容体拮抗薬：メマンチン（メマリー®）

・グルタミン酸受容体の一種を遮断。

・AD脳で過剰となるグルタミン酸の興奮毒性を遮断する

・中等度～重度のADに適応

・焦燥、攻撃性などのBPSDに効果がある

・副作用：便秘、めまい、傾眠、失神など

処方）

メマンチン（メマリー®）OD　（5mg、10mg、20mgの3規格）

1回5mg1日1回夕食後で開始。1週毎に5mgずつ増量、最大20mgまで

BPDS改善目的に対しては効果がでる容量で継続

中核症状の改善が目的の場合は基本的に1回20㎎まで増量。

・腎障害（Ccr<30)の場合は1回10㎎1日1回で維持

アルツハイマー型認知症に対する薬剤投与計画

①軽症例

ChE阻害薬のいずれかから1剤

↓

効果不十分、効果減弱、あるいは副作用で継続困難

↓

他のChE阻害薬に変更

②中等度例

ChE阻害薬の1剤かメマンチンを開始

↓

効果不十分、効果減弱、あるいは副作用で継続困難

↓

「他のChE阻害薬かメマンチンに変更」、または

「ChE阻害薬とメマンチンの併用」

BPSDに対する治療

参照：せん妄、不穏、BPSDに対する薬物治療

・非薬物療法を優先する

・無効の場合は、非定型抗精神病薬であるリスペリドン（1回0.5～1㎎、1日1回）、クエチアピン

（1回12.5㎎～25mg、1日1~2回：糖尿病禁忌）を使用

・長期投与は生命予後の悪化に関連するため、一時的な使用に限定する

総合診療 2019年12月号 困っている“あなた”に届く 認知症診療

レジデントノート 2021年7月 Vol.23 No.6 絶対に見逃してはいけない画像診断8疾患〜致死的な疾患を見抜くために、正常解剖と典型的な異常所見を押さえる!

小脳症状の種類

四肢の失調 （ataxia）

体幹失調（歩行障害）

酩酊様歩行

・両足を広げて歩く（歩幅が広い）

測定障害障（dysmetria）

変換運動障害 （adiadochokinesia）

跳ね返り現象 （rebound phenomenon）

失調性構語障害 （dysarthyria）

筋緊張低下 （hypotonia）

企図振戦 （intention tremor）

垂直性眼振

身体診察

１．指鼻指試験 (finger-nose-finger test：FNF test)

２．手指回内回外試験（diadochokinesia test）

３．跳ね返り現象（rebound phenomenon）

４．指タップ試験（finger tapping test）

・バランスが取れず、歩行様式はwide-baseとなったり、バランスを崩してよろけてしまう。

 

６．肩揺さぶり試験（shoulder shaking test）

・立位で腕をだらっとさせ、検者が患者の体幹・肩を動かして腕を揺さぶる

・ 揺れすぎるか

 

７．踵膝試験（heel-knee test）

・仰臥位で、一側の踵で反対の膝に触れ、次に下腿前面をこすり降ろさせる

 

８．Romberg試験（ロンベルグ試験）

・両足のつま先をそろえて立たせ、開眼のままで身体が動揺しないかをしばらく観察した後、閉眼させる。

・閉眼により、体幹が動揺した場合を陽性（→脊髄性の運動失調を疑う）

９．Mann試験（マン試験）

・両足を前後に縦一直（前足の踵と後足のつま先をつける）にして立たせ、開眼のままで身体が動揺しないかを観察する

・体幹が動揺した場合を陽性（→脊髄性の運動失調を疑う）

・ロンベルグ試験に比べバランスをとるのが難しく、ロンベルグ試験に比べると高感度に深部感覚の異常を検出できる（高齢者では偽陽性になってしまうことがある）

YouTubeでみる身体診察 [単行本]

コーチレジ

メジカルビュー社

2015-08-01

・上記のうち少なくとも１つ認めるのは99％

→ 3徴を全て認めなければ髄膜炎を除外できる可能性は高い

・細菌性髄膜炎では「発熱＋意識障害」の急速な進行が目立つ

・無菌性髄膜炎では「発熱＋頭痛」がメインとなり、意識障害がなく、「振動で響く頭痛」、「羞明、嘔気、嘔吐が随伴する」「感冒症状を伴わない」という特徴がある。

髄膜刺激症状

１．項部硬直（nuchal rigidity）：細菌性髄膜炎の評価に有効

・仰臥位、枕を外す
・検者は患者の後頭部に両手を当てて両手で抱え、まず頭部を左右にゆっくり回旋させて緊張がないことを確認する。

・次いで頭部を持ち上げて前屈させ、疼痛や緊張の有無を確認する。

・陽性：前屈時に抵抗を感じる、下顎が胸につかない、疼痛を訴える場合を陽性とする

※　感度30％、特異度68％（→陰性でも髄膜炎を否定できない）

・細菌性では感度88％だが、無菌性では感度が低い

※髄膜炎の頸部痛（項部硬直）は前後方向に限局しており、左右側屈や回旋では増悪しない

→左右側屈や回旋でも増悪した時には「crowned dens syndrome」を疑う

２．Kernig sign

・片方の股関節、膝関節を90°に屈曲し保持
・膝関節を135°以上になるように伸展
・膝関節が伸展できない、頭痛を訴える場合を陽性とする
・感度5％、特異度95％(→陽性なら髄膜炎を強く疑う）

３．jolt acccentuation：無菌性髄膜炎の評価に有効

・「jolt（揺さぶる）」「accentuation（増強する）」

・無菌性髄膜炎が鑑別に上がる「発熱＋頭痛」の症例で、髄膜炎なのか感冒なのかの判断に有効。

・座位で、１秒間に２～３回の速さで頭を左右に振ることで「頭痛が増悪」したら陽性

・感度52.4％（決して高くない→陰性でも否定できない）、特異度71.1％、

※　無菌性髄膜炎に対しては感度97.4％、特異度60％と有効。

・陽性尤度比　1.81、陰性尤度比　0.67

事前確率を高める項目：

・2週間以内におこった頭痛

・37℃以上の発熱

・意識障害や神経学的異常を伴わない

→　上記の項目が陽性の症例において、jolt accentuationが陽性なら、髄液検査を考慮すること

４．Neck flexion test

・座位でいる患者に頭部を前屈してもらう
・後頸部の痛みを訴え，下顎は胸部につかない場合を陽性
・感度81％、特異度39％

５．Brudzinski sign

・仰臥位、両下肢伸展位
・検者が患者の頭部を他動的に前屈させる
・股関節、膝関節が自動的に屈曲する場合を陽性とする
・感度5％、特異度95％（→陽性なら強く髄膜炎を疑う）

髄液検査

腰椎穿刺の適応・判断

・単独で感度や特異度が高く、診断や除外に役立つ病歴や所見はない！

➡「髄膜炎を疑った時が腰椎穿刺をするべき時」

・発熱と頭痛を主訴に来院した患者で、

「シックである」「増悪する今までにない頭痛」「ピークを迎えていない頭痛」では腰椎穿刺実施を考慮すべき

※「腰椎穿刺が躊躇なく施行できる自信（技術）を持てるようになること」が重要！もしくは腰椎穿刺ができるDr.にコンサルテーションすることが大切！（患者さんファースト）。

髄液穿刺前の頭部CT検査（鑑別すべき疾患と検査適応）

・「脳出血」「腫瘍性病変」「脳膿瘍」の検索

下記の1つでもあれば、事前CT検査の適応がある

・60歳以上

・免疫不全状態

・意識レベル異常（GCS＜10）

・乳頭浮腫

・神経巣症状（focal sign）がある

・中枢神経系疾患の既往

・新規のけいれん

上記のいずれも該当しなければ、頭部CTなしで腰椎穿刺を行う

診療手順（治療を遅らせない！）

問診、身体所見

→採血、血培2セット（必須：採血部位を変えて）

髄液が採れなくても、血培さえ採取できていれば原因微生物をすいていできることが多い

→ステロイド（デキサメタゾン（デカドロン®）10㎎）

→抗菌薬（腰椎穿刺に時間がかかる場合は抗菌薬を先行投与してもよい）

→頭蓋内圧亢進が疑われる場合は腰椎穿刺前に頭部CT

→腰椎穿刺（20G以下の細い針を使用）

→グラム染色

髄液検査項目

一般項目

・外観の観察

・初圧（正常：50～180㎜H2O）

・一般検査（蛋白、糖、細胞数、分画）

・グラム染色、墨汁染色、抗酸菌染色

・培養（一般細菌、抗酸菌、真菌）

※状況に応じて：

・細胞診（特に担癌患者）

・ADA

・単純ヘルペスPCR（HSV-PCR)

・結核PCR（感度が低く、疑った場合は髄液検査を繰り返して何度も検体を提出することが重要）

脳脊髄液多項目 PCR パネル

・「FilmArray®髄膜炎・脳炎パネル」（ME パネル）は，脳脊髄液検査を用いて 1時間程度で 14 種類の病原体の PCR を同時に行える全自動遺伝子解析装置（Supplemental Table）

・米国での過去の報告では感度：85～100％，特異度：97～100％と診断精度が非常に高いことが示されている。

・2022 年 9 月に本邦でも保険収載された

検出できる病原体

大腸菌、インフルエンザ菌、リステリア菌、髄膜炎菌、B群溶連菌、肺炎球菌、サイトメガロウイルス、ヒトヘルペスウイルス、ヒトパレコウイルス、エンテロウイルス、単純疱疹ウイルス・水痘帯状疱疹ウイルス及びクリプトコックス

髄液正常値

※　髄液細胞数≧500/μLで髄液糖が血清糖の2/3以下であれば、細菌性髄膜炎として治療開始

・圧：50～180㎜H2O（ものすごく高ければクリプトコッカスを疑う）

・細胞数：０～５個/mm3（リンパ球60～70％、単球30～40％：多核球は正常では含まれない）

・蛋白：≦45㎎/dL以下

・糖：45～80㎎/dL

・髄液糖/血糖値：正常0.6～0.8

0.4以下なら細菌性、結核性、真菌性、癌性を疑う

・Cl：血中と同等（低ければ結核を疑う）

・ADA：＜4IU/Lの場合、結核は否定的

https://www.neurology-jp.org/guidelinem/pdf/zuimaku_guide_2014_05.pdf

細菌性髄膜炎における年代別の原因微生物

生後1か月未満

Streptococcus agalactiae

Eschaerichia coli

Listeria monocytogenes（→ABPC（アンピシリン）併用必要）

Klebsiella species

生後2か月～23か月（2歳未満）

Streptococcus agalactiae

Escherichia coli

Haemophilus influenzae

Streptococcus pneumoniae（グラム陽性双球菌）

Neisseria menigitidis（グラム陰性双球菌）

2歳～50歳

Streptococcus pneumoniae

Neisseria menigitidis

50歳以上

Streptococcus pneumoniae

Neisseria meningitidis

Listeria monocytogenes（→ABPC（アンピシリン）併用必要）

aerobic GNR

免疫不全患者

Streptococcus pneumoniae

Neisseria meningitidis

Listeria monocytogenes（→ABPC（アンピシリン）併用必要）

aerobic GNR（P.aeruginosaを含む）

頭蓋底骨折

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Group A β-hemolytic streptococci

頭部外傷、脳外科手術

CNS

Staphylococcus aureus

aerobic GNR（P.aeruginosaを含む）

単純ヘルペス脳炎（無菌性髄膜炎）

・発熱が先行し、徐々に意識障害や人格変化（「言動がおかしい」の主訴）などを認めた場合は、ヘルペス脳炎を疑う

・同定は髄液のPCR分析で行う

・PCRの結果が出るまでには数日かかるため、ヘルペス脳炎が疑われる場合は結果を待たず治療を開始する。

・ウイルス性髄膜炎の初期は多核球優位が２/３あり！

・頭部MRIが有効で、両側側頭葉内側にFLAIRで高信号を呈するのが特徴的

・脳波では、約半数にPLEDs(periodic lateralized epileptiform dischartges）を認める

・アシクロビル　10㎎/㎏　8時間毎（1日3回）

治療後7日間毎にPCRを再検し、2回連続で陰性を確認できたら修了

感染症以外による髄膜炎の原因

・癌性

・自己免疫性

ベーチェット病

サルコイドーシス

関節リウマチ

混合性結合組織病

原田病

治療

抗菌薬

・セフトリアキソン　2g　12時間ごと 1日2回

・バンコマイシン　20㎎/㎏　12時間毎 1日2回

（→ペニシリン耐性肺炎球菌（PRSP)に対して）

・アンピシリン（ABPC　ビクシリン®）　1回2g　4時間毎　1日6回

（→リステリア（特に50歳以上、免疫不全、妊婦、生後1か月未満）に対して）

・アシクロビル　10㎎/㎏　8時間毎（1日3回）

（→単純ヘルペスに対して）

参考：ステロイド（デキサメタゾン（デカドロン®）→肺炎球菌のみ有効

・肺炎球菌のみ有効

・生命予後、機能予後改善効果

・抗菌薬初回投与前に投与すること（抗菌薬の髄液移行性を阻害してしまうため）

・肺炎球菌でないと判明したら中止する。

デキサメタゾン（デカドロン®）10㎎　6時間毎（1日4回）4日間

腰椎穿刺の再実施の適応

・基本的には再実施は不要

・治療開始後、48時間経過しても臨床症状が改善しない場合、硬膜外膿瘍や脳膿瘍の可能性を考え、腰椎穿刺の再検や頭部MRIも考慮する必要がある

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抗菌薬ドリル 実践編〜臨床現場で必要な力が試される 感染症の「リアル」問題集

・意識障害，痙攣，頭痛，視力障害などを主症状とする症候群の 1 つ。血液脳関門の破綻を契機とした脳浮腫が誘因であると考えられている．

・雷鳴頭痛をきたす（くも膜下出血との鑑別）

・MRIにて頭頂葉、後頭葉、側頭葉に浮腫性変化を認める

・妊娠高血圧症候群、腎不全、免疫抑制薬、ステロイド使用中などの患者で発症しやすい

・多くは可逆性で予後良好と考えられる。

Version 1.0.0

・原因不明の可逆性の多発脳動脈の攣縮により、数日～数週間にわたる再発性の雷鳴頭痛、痙攣、神経学的症状を伴う疾患。

・クモ膜下出血でない雷鳴頭痛のうち40％を占める

・多くは3か月以内に自然軽快し予後良好である

・脳梗塞、SAH、脳内出血を合併することあり

特徴

・血管攣縮が原因

・雷鳴頭痛として発症（85％）

・50歳前後の女性に多い

・脳梗塞、SAH、脳内出血を合併することあり

・持続時間：1回あたり1～3時間ほど続く

・頻度：1週間～数週間の間に何度も繰り返す

・頭痛以外にも、閃輝暗点（光が見える）、手足のしびれ、呂律が回らないなどの神経症状を伴うことがある。

・発症1週間以内は、稀に脳梗塞やくも膜下出血を合併するリスクがあるため注意が必要。

誘因

・頭部外傷

・片頭痛

・薬剤（交感神経作動薬、トリプタン製剤、コカイン、大麻、SSRI、SNRI）

・入浴

・性行為

・妊娠

・分娩後

画像

・約半数は画像所見に異常を認めない（検査陰性でも可能性は否定できない）

・MRIで脳動脈の多発分節状血管攣縮（数珠状所見）

・皮質限局性クモ膜下出血

・大脳半球脳動脈分水嶺の左右対称性梗塞

治療

基本的には生命予後良好な疾患ですが、約３割に何らかの脳卒中（脳梗塞、くも膜下出血、脳内出血など）を合併し、後遺障害を残すこともあるので、なるべく早い診断と治療開始が大事

・カルシウム拮抗薬内服

・頭痛そのもののコントロールはアセトアミノフェンやロキソプロフェン、インドメタシンなどの消炎鎮痛剤の内服

・安静と生活管理

発作期は安静が基本です。過度な運動や長時間の入浴、精神的ストレスは症状を悪化させる恐れがあります。
また、睡眠不足や脱水も血管の収縮を誘発することがあるため、規則正しい生活リズムと十分な水分補給を心がけましょう。

・再発予防

RCVSは一度回復すれば再発の頻度は低いですが、強いストレスや刺激性の薬剤を再び使用した場合には再発することがあります。
再発を防ぐためには、誘因となった薬や行動を避けること、定期的な経過観察を続けることが重要です

脳卒中治療ガイドライン 2021 [改訂2025]

発行日 2025年6月30日

編集 一般社団法人日本脳卒中学会 脳卒中ガイドライン委員会

脳梗塞急性期

・脳梗塞急性期の高血圧は降圧しないように勧められる（推奨 A ：エビデンスレベル高）

・しかし、収縮期血圧＞220mmHg または拡張期血圧＞120mmHg の高血圧が持続する場合や、大動脈解離・急性心筋梗塞・心不全・腎不全などを合併している場合に限り、慎重な降圧療法を行うことを考慮しても良い（推奨度 C ：エビデンスレベル低）

・血栓溶解療法を予定する患者で収縮期血圧 185mmHg 以上または拡張期血圧110mmHg 以上の場合と、血栓溶解療法施行後 24 時間以内の患者において、収縮期血圧 180ｍｍHg または拡張期血圧105mmHg を超えた場合、降圧療法が勧められる（推奨度 A ：エビデンスレベル低）

・220/120mmHgが持続する場合は、最初の24時間で15％までの降圧を「考慮してもよい」

25％以上の降圧は推奨されない（米国脳梗塞ガイドライン2019）

・降圧治療は発症から1か月以降から開始する（自動能が回復するまでに約1か月かかるため）

第一選択はACE-I（またはARB)

・神経症状が安定している高血圧合併症例では、禁忌等がない限り、発症前から用いている降圧薬を脳卒中発症後 24 時間以降に再開することを考慮しても良い（推奨度 C エビデンスレベル低）

・治療開始から2～3か月後の1次目標は150/95mmHg未満とする

・最終目標は140/90mmHg未満

脳出血急性期

・ 脳出血急性期における血圧高値をできるだけ早期に収縮期血圧140mmHg未満へ降圧することは妥当である (推奨度B エビデンスレベル高)。

・その下限を110mmHg 超に維持することを考慮しても良い (推奨度C エビデンスレベル低)。

・降圧目標は治療開始24時間以内および7日間まで維持することは妥当である(推奨度B エビデンスレベル中)。

2. 降圧療法に伴う急性腎障害を回避するためには収縮期血圧降下幅が90mmHg 超の強化降圧療法は勧められない (推奨度D エビデンスレベル中)。

・脳出血急性期に用いる降圧薬としては、カルシウム拮抗薬あるいは硝酸薬の微量持続静注を行うことは妥当である（推奨度 B エビデンスレベル低）

・カルシウム拮抗薬のうち、ニカルジピン塩酸塩（ペルジピン®）を適切に用いた降圧療法を考慮しても良い（推奨度 C エビデンスレベル低）

処方例）

ニカルジピン（ペルジピン®）注（10mg/10mL）5A（合計50mg/50ｍL）

シリンジポンプで
2mL/時で開始、1mLずつ調整、最大10mL/時

・収縮期血圧110～140mmHgを目標、1ｍLずつ増減

・病状安定後、徐々に経口降圧治療に移行する（アムロジピン、ニフェジピン）

くも膜下出血

・再出血予防のためには、十分な鎮痛、鎮静を施すことは妥当である(推奨度 B エビデンスレベル低)

・軽症、中等症では収縮期血圧を 160mmHg 未満に降圧することが妥当である（推奨度 Bエビデンスレベル高）。前値の80％程度を目標

・降圧薬としては、ニカルジピン静脈内投与の有用性を示すデータが報告されている

・ただし、重症例で頭蓋内圧が亢進している場合には、不用意な降圧により脳灌流圧低下が生じ脳虚血を増悪させることがあるために、降圧薬投与は慎重に行うべきである

脳卒中治療ガイドライン2021
 

レジデントノート 2021年9月 Vol.23 No.9 治療効果が変わる! 利尿薬の選び方・使い方〜根拠をもって使うための基本知識と病態に応じた処方のコツを教えます