原因

・消化管出血

・月経

・悪性腫瘍

・肥満（体内への鉄吸収、体内の鉄遊離低下をきたすヘプシジンが増加するため）

・一般には小球性低色素性貧血となるが、MCV正常の正球性正色素性貧血も40％以上あり

・反応性血小板増多症を来すことがある

治療

・鉄剤の内服、静注（静注の方が改善が早い）

・鉄剤投与期間の判断は、血清フェリチン値が安定して25ng/mLを上回るまで、

あるいはHbが改善してから最低6か月後まで

・ただし、250ng/mL以上の場合は鉄過剰であり、投与を中止する。

治療抵抗性の鉄欠乏性貧血の鑑別

・持続的な消化管出血（大腸進行癌、過多月経）

・鉄吸収障害（胃切除後、自己免疫性萎縮性胃炎、ヘリコバクター・ピロリ感染症）

・PPI内服

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・1956年にBenjamin Castlemanにより報告された疾患

・限局性あるいは多発性にリンパ節腫脹を来す良性のリンパ増殖性疾患

・明らかな原因は不明。多中心性キャッスルマン病では特発性以外に、HHV-8感染との関連が示唆されている。

分類

・病変が1つの領域に限局する「単中心性（限局型）」と，複数の領域に広がる「多中心性」に分けられ、これらは臨床像や治療法が大きく異なる。

多中心性キャッスルマン病

・中高年（50～60歳代）に多い

・ヒト・ヘルペスウイルス８型感染がみられない原因不明のものが「特発性多中心性キャッスルマン病」として明確に区別されて定義される

・特発性多中心性キャッスルマン病は高インターロイキン６（IL-6）血症による発熱、根寝汗、倦怠感、食欲不振、体重減少、肝脾腫、炎症反応亢進、貧血、低アルブミン血症、高γグロブリン血症を認める

・間質性肺炎の合併もある

・病理では形質細胞型を示し、正～過形成のリンパ濾胞を伴い、リンパ節の基本構造は保たれるが、濾胞間、髄質に著明な形質細胞の浸潤を認める

単発性キャッスルマン病

・リンパ節腫大以外に自覚症状に乏しい

検査

・高ガンマグロブリン血症

・CRP上昇

疾患

・ブニヤウイルス科フレボウイルス属の「重症熱性血小板減少症候群ウイルス（Severe Fever with Thrombocytopenia Syndrome virus：SFTSウイルス（SFTSV）」によるウイルス感染症。

・SFTSVを保有しているマダニに咬まれることにより感染するダニ媒介感染症である。

・本邦では西日本からの届け出が多く、発症時期はマダニの活動性が増える4月中旬～11月下旬までの春～晩秋にかけて多い

・山歩きのなどの野外活動歴の聴取が重要

・潜伏期間：6～14日間

・近年、SFTSVに感染した伴侶動物（ネコ、イヌ）に咬まれて、または、直接触れて感染した事例が報告されている。

・多臓器不全を伴うこともあり、致死率は極めて高く、10-30％である。

・壮年・高齢者で症状が重くなる傾向がある。

・SFTSは感染症法において「4類感染症」に指定されている。SFTSと診断された患者、疑似症患者、無症状病原体保有者、死亡者を診た場合には、直ちに最寄りの保健所に届け出る必要がある。

流行地域

症状

・CRPは陰性～軽度上昇

白血球の異常について：

・白血球分画（絶対数）の覚え方

E-Ly-Mo-Ne：「好酸球-リンパ球-単球-好中球」の絶対数は「200-2000-400-4000」（白血球総数は6600）と覚える

・好中球数が1000/μL以下であれば、感染症の危険性が高くなるため、至急精査が必要である。

・血液像に幼若白血球が出現している場合は急性白血病を疑い、至急精査が必要である。

・白血球増多と血小板増多をともにきたす疾患は慢性骨髄性白血病と本態性血小板血症の二つである。

・本態性血小板血症は血小板増多が主であるが、白血球数も増加していることが多い。

基準値

基準値：3100ー8400

D2：－3000、または10000ー

E-Ly-Mo-No（エリモノ）グラム

・白血球分画（絶対数）の覚え方

・E-Ly-Mo-No：「好酸球-リンパ球-単球-好中球」の絶対数は「200-2000-400-4000」（白血球総数は6600）と覚える

白血球減少（ー3000）

・臨床的には好中球減少が問題になる

・計算式：

好中球数＝WBCカウント数×（stab+segの合計の割合）

・1500以下を好中球減少として経過観察

・1000以下であれば、感染症の危険性が高くなるため、至急精査が必要

・500以下では重篤な感染症を起こしやすいため、至急精査、予防的抗菌薬投与が必要

白血球増多（10000ー）

・感染徴候の有無の確認

・過去の検査歴の確認

・喫煙歴の確認

感染徴候が明らかでない場合や以前の血液検査でも同様の白血球増多を指摘されている時は、慢性血液疾患の鑑別が重要になる

喫煙者では白血球増多をきたすことがある

分画異常

・血液像に幼若白血球が出現している場合は急性白血病を疑い、至急精査が必要である。

・リンパ球減少は1000/μＬ以下の場合で、多くはＴ細胞減少による。原因は造血機能障害、自己免疫疾患、先天性あるは後天性免疫不全疾患、薬剤、放射線の影響などを考える。

・好酸球増多は500/μＬ以上を指し、多くはアレルギー性疾患が原因である

・好塩基球増多は150/μＬ以上を指し、自己免疫疾患や内分泌疾患を考える

MCV（Mean Corpuscular Volume）平均赤血球容積

赤血球1個当たりの、平均的な大きさ

基準値：85～102fL

計算式：{Ht（％）／RBC（×10＾4／μL）}×1000 fL（femto liter）

MCH（Mean Corpuscular Hemoglobin）平均赤血球ヘモグロビン量

赤血球1個当たりの、平均ヘモグロビン量

基準値：28～34pg

計算式：｛Hb（g／dL）／RBC（×10＾4／μL）}×1000 pg

MCHC（Mean Corpuscular Hemoglobin Consentration)平均赤血球ヘモグロビン濃度

赤血球1個当たりの、平均ヘモグロビン濃度

基準値：30.2～35.1%

計算式：{Hb（g／dL）／Ht（％）}×100％

小球性貧血（MCV<80 fL）の鑑別疾患

⓵　鉄欠乏性貧血（iron deficiency anemia:IDA)

参照：鉄欠乏性貧血（症状、診断、治療）

②　慢性疾患に伴う貧血（anemia of chronic disease：ACD)

→「正球性貧血」の項へ

・膠原病、悪性腫瘍、感染症などの慢性疾患による貧血

・除外診断

・正球性貧血だが、経過が長いと小球性になる

→「正球性貧血」の項へ

③　サラセミア

・特定のグロビン鎖の遺伝的な合成障害（常染色体優性遺伝）

・骨髄での破壊（無効造血）や脾臓での破壊（血管外溶血）を反映し、網赤血球増加、標的赤血球の出現を認める

・血管外溶血を反映し、軽度の黄疸や脾腫を認める

・貧血の程度は軽いが、MCVが極端に低い（60fL台が多い）

・小球性赤血球症

・赤血球数、ヘモグロビン値は正常～軽度低下、増加と様々。

・Mentzer index：MCV(fl) / RBC（×10 ⁶ / μL)≦13の場合、サラセミアが強く疑われる

・血清鉄、TIBC、フェリチンは正常～高値（鉄欠乏性との鑑別）

・造血幹細胞のPIGA遺伝子における後天性の突然変異によるクローン性の疾患である

・PIGAはX染色体上に存在し，膜タンパク質のグリコシルホスファジルイノシトール（GPI）アンカーの形成に不可欠なタンパク質をコードする。PIGAの突然変異によって，血球表面上の全てのGPIアンカー型タンパク質（重要な補体調節タンパク質であるCD59など）が失われる。結果として，血球が補体の活性化に脆弱となり，赤血球の持続的な血管内溶血につながる。

・発作性夜間へモグロビン尿症は骨髄幹細胞の異常が病態であり、軽度の再生不良性貧血を伴い、汎血球減少をきたす

MCV（Mean Corpuscular Volume）平均赤血球容積

赤血球1個当たりの、平均的な大きさ

基準値：85～102fL

計算式：{Ht（％）／RBC（×104／μL）}×1000 fL（femto liter）

MCH（Mean Corpuscular Hemoglobin）平均赤血球ヘモグロビン量

赤血球1個当たりの、平均ヘモグロビン量

基準値：28～34pg

計算式：｛Hb（g／dL）／RBC（×104／μL）}×1000 pg

MCHC（Mean Corpuscular Hemoglobin Consentration)平均赤血球ヘモグロビン濃度

赤血球1個当たりの、平均ヘモグロビン濃度

基準値：30.2～35.1%

計算式：{Hb（g／dL）／Ht（％）}×100％

分類

・MCVの検査では、小球性、正球性、大球性の３つに分類

・MCHの検査では、低色素性、正色素性、高色素性の３つに分類

・これらを組み合わせることで、次のように貧血のタイプや疾患がある程度分かります。

①　巨赤芽球性貧血

巨赤芽球性貧血について：

・種々の原因により骨髄に巨赤芽球が出現する貧血の総称。

・MCV＞110fL以上（130以上なら巨赤芽球性貧血以外は考えにくい）

・「ビタミンB12欠乏」や「葉酸欠乏」などにより、DNA合成が障害され核の成熟障害をきたし、異常な巨赤芽球が産生される。

・一方でRNA合成やタンパク合成障害は相対的に軽度であることから、細胞質は成熟し大きくなり、未熟な大きい核と細胞質間の成熟不一致がみられる。

・巨赤芽球の多くは成熟することができず、骨髄内でアポトーシスにより死滅し無効造血をきたす。

・DNA合成障害は全身で起こり、貧血以外にも多彩な症状を呈するが、生体のDNA合成障害は細胞増殖が最も活発な血液細胞に強く影響を与えるため、貧血（血球減少）が他の症状に先行して出現する。

・貧血の後に、ハンター舌炎（舌の発赤、味覚異常）、神経症状（末梢神経障害、感覚障害、認知症）を来す

・高度になると赤血球以外の血球にも影響が及び、汎血球減少を起こす

・胃全摘術後では胃酸により鉄が還元されなくなるため鉄吸収も低下するため、胃全摘術後では鉄欠乏を伴う場合が多い。

・治療はビタミンB12の非経口的投与が原則である。

・貧血および舌炎症状は急速に回復するが、神経症状の回復には数か月を要し、治療開始が遅れた場合は不可逆性のこともある。

巨赤芽球性貧血の原因

ビタミンB12欠乏症

・胃全摘術後（5年以上経過で欠乏しやすい）

・胃切除、回腸切除後

・吸収不良

（萎縮性胃炎、H.pylori関連胃炎、小腸内細菌異常増殖症、Crohn病）

・ビタミンB12の利用障害

・摂取量低下

（採食主義、慢性アルコール中毒など）

・自己免疫疾患（悪性貧血、シェーグレン症候群など）

・遺伝性（トランスコバラミンⅡ欠乏症）

・薬剤性（メトホルミン、PPIなど）

葉酸欠乏症

・DNA合成を阻害する薬剤（ヒドロキシカルバミドなどの抗腫瘍薬，または免疫抑制薬）

・代謝性疾患（例，遺伝性オロト酸尿症）

など

検査所見

・ビタミンB12が200pg/mL未満であることが欠乏症としてのカットオフ値となる

（ビタミンB12が300pg/mL以上であれば欠乏症は否定）

・葉酸欠乏症を診断する際の血清葉酸値のカットオフ値は4 μg/Lにするのが良いと報告されている。

・網赤血球が正常あるいは低下

・汎血球減少

間接ビリルビン上昇

LDH増加

ハプトグロビン低下

末梢血塗抹標本での好中球過分葉

悪性貧血

・巨赤芽球性貧血の1つ。

・胃酸分泌粘膜の萎縮によりビタミンB12の吸収に必要な内因子の分泌不全が生じ、その結果としてビタミンB12の吸収不全が原因となるビタミンB12欠乏による貧血のこと。

・ビタミンB12の吸収に必要な内因子（抗内因子抗体）や、内因子をつくる胃壁の細胞を自己抗体が攻撃することで、ビタミンB12の吸収障害が起こるものをいう。

・ビタミンB12欠乏性巨赤芽球性貧血で萎縮性胃炎があり、抗内因子抗体や抗胃壁細胞抗体が陽性となれば、悪性貧血と診断される。

治療

・ビタミンB12が低下していれば「ビタミンB12欠乏性巨赤芽球性貧血」と、葉酸が低下していれば「葉酸欠乏性巨赤芽球性貧血」と診断し、それぞれの治療を行う。

ビタミンB12筋注または内服

（胃切除後患者でも筋注と内服に効果の差がなかったとの報告あり）

メコバラミン（500μg/1mL/A) 1回1000μg、週3回筋注

↓

2週間後貧血再検

・新生された赤血球内へのK流入により低K血症をきたすことがり注意を要する

・MCVの正常化は通常2か月以内に完了する

・神経症状改善は1週間以内に始まり、治癒には約3か月かかる

（ただし高齢者では治癒しないことがあるため、事前に説明しておく必要がある）

ビタミンB12と葉酸の同時欠乏症

・まず先にビタミンB12投与を行い、その後に葉酸の不足を補う。

（葉酸が利用される際に、ビタミンB12が不可欠であるため）

・ビタミンB12の欠乏症例に対する葉酸の先行あるいは単独投与は、神経症状を悪化させることがあるので注意を要する

葉酸欠乏性貧血

・葉酸の吸収は十二指腸と空腸上部で行われる

・無効造血→網赤血球減少、汎血球減少

・間接ビリルビン高値、ハプトグロビン低値、高LDH血症

④　肝障害に伴う貧血

⑤　骨髄異形成貧血

⑥（溶血性貧血）

⑦　薬剤性大球性貧血

・ビタミン B12欠乏：

胃酸分泌抑制薬

・メトホルミン（ビタミンB12吸収障害をおこす）

・葉酸の吸収や利用を阻害：

メソトレキセート，スルファサラジン(サラゾピリン)，トリアムテレン(トリテレン)，ST 合剤(バクタ)、など

原因不明の大球性貧血（100～110fL）

・経過観察でよい

ビタミンB12欠乏と葉酸欠乏の鑑別

作用機序

・ビタミンB12は「ホモシステインからメチオニンを生成させる反応の補酵素」として機能する。

・この反応により貯蔵型葉酸は活性型葉酸に変換される。

・活性型葉酸はDNA合成系のチミジン合成とプリン合成への関与である。

・葉酸が欠乏すると、チミジンの代わりにウリジン塩基がDNAに組み込まれ、DNAの切断が修復されず、DNAが断片化され細胞外へ漏出する。また、プリン塩基の合成障害も起こり、DNAの合成障害を招く。

・ビタミンB12欠乏と葉酸欠乏が疑わしいときは，真の欠乏かを考えるが、境界域のとき，「メチルマロン酸」と「ホモシステイン」を測定する

・ビタミンB12または葉酸が低下すると、ホモシステインからメチオニンへの合成が低下するため、ホモシステインが高値になる

参照（このサイトより引用）：https://www.okotono.net/entry/2016/02/13/232846

・ビタミンB12欠乏では、メチルマロニルCoからサクニルCoAへの変換も低下するため、メチルマロン酸は高値となる

・一方、葉酸欠乏ではメチルマロン酸は正常である

慢性血小板減少性紫斑病について：

・特発性血小板減少性紫斑病 は、自己免疫が自身の健常な血小板を攻撃してしまうようになり、血小板が減ることで皮下出血による紫斑や、鼻出血や不正出血などの外部出血がおこる疾患である。

・ITPには急性型と慢性型がある。

・急性型は小児に多く、感冒症状に続発して発症することが多、、3～6か月以内に治癒する。

・慢性型は6か月以上に及ぶものを指し、成人に多い傾向がある。20代～40代の女性や、60～80代の高齢者で発症が目立つ。

・特発性血小板減少性紫斑病では血小板寿命は短縮している。

・慢性特発性血小板減少性紫斑病の約半数はヘリコバクター・ピロリの除菌により寛解する。

・治療の第一選択は副腎皮質ホルモン投与である。

・同じ血栓症でも動脈血栓症と静脈血栓症では病態が異なり、治療も異なる。

そのため両者は区別する必要がある

動脈血栓症

・血流が速い環境下における血栓症。

・血流が速いと、血小板が活性化されやすいという現象がある。

・血小板に対する「ずり応力（shear stress）」が血小板活性化のシグナルになること
が知られている。

・そのために、動脈では血小板の含有量の多い血栓（血小板血栓）が形成される。

・動脈では内皮障害を契機に血小板が活性化し、血栓ができるため抗血小板薬が有効

・病理学的には血小板が白く見えますので、「白色血栓」ということがある。

・動脈血栓は血小板血栓が主体となることから、血小板の粘着・凝集を抑制する「抗血小板療法」が
主体となる。

・抗血小板療法としては少量アスピリンが頻用されているが、病態や基礎疾患により抗血小板薬の使い分けや併用が行われる．

静脈血栓症

・血流が遅い環境下における血栓症。

・血流が遅いと、凝固が活性化されやすいという病態が知られている。

・静脈では血流うっ滞を契機に凝固因子の活性化反応が進むことで血栓が形成されるため、予防には抗凝固薬が用いられる。

・そのために、フィブリン（凝固活性化の最終産物）の含有量の多い血栓（凝固血栓）
が形成される。

・また血流が遅いと多くの赤血球（red blood cells：RBC）も巻き込まれ、

病理学的には赤血球が赤く見えるため「赤色血栓」ということがある

・静脈血栓に対しては凝固活性化を抑制する目的で、ワルファリンやDOACなどによる抗
凝固療法が主体となる。

May-Hegglin異常：

・巨大血小板（赤血球より大きい血小板）を伴う血小板減少および白血球封入体を特徴とする遺伝性疾患。

・MYH9遺伝子の異常によるMYH9異常症と呼ばれる先天異常症候群のひとつ。

・巨大血小板性血小板減少症を伴い、末梢血の好中球にデーレ小体様封入体（明瞭な顆粒球封入体）を認める。

・常染色体優性遺伝形式をとる。しかし、家族歴がはっきりしない孤発例も多く、30%に認められるとの報告もあります。

・成人期になって、健診や術前検査で見つかることが多い。

臨床症状

・血小板低下の伴う軽度の出血症状が認められます。

・巨大血小板（赤血球より大きい血小板）を伴う血小板数低下幼小児期から認められる。

・5万/μl前後のことが多く、血小板減少に伴う紫斑が初発症状として認められます。

・小児特発性血小板減少症と診断される例も多くあります。