・尿閉

・子宮筋腫

・妊娠

・卵巣腫瘍
を考える

参照：聴診による尿閉診断法（恥骨上聴性打診法）

・聴診器を恥骨結合上縁の直上に聴診器膜型の下縁を置く

・腹部正中、膨隆より離れた部位から下腹部の膨隆に向かって打診

・膀胱上縁では聴診で聞こえる打診音が鋭く大きくなる．

・打診音が鋭くなった場所が、恥骨結合上縁より8㎝以上（聴診器2個分以上）あれば充満した膀胱（250mⅬ）と考えられる

（聴診器のダイアグラムの半径は約5㎝）

参照

「一目瞭然！目で診る症例」問題

サパイラ 身体診察のアートとサイエンス 原書第4版 [単行本（ソフトカバー）]

Jane M. Orient

医学書院

2013-02-25

浮腫を来す病態

１）間質液の供給過多

毛細血管浄水圧の上昇（静脈圧の上昇）

・右心不全

・慢性静脈不全（下肢静脈瘤、深部静脈血栓症後遺症など）

・循環血流量増加（腎不全、心不全、塩分摂取など）

・生活習慣（長時間の立位や座位、高度の肥満など）

血漿膠質浸透圧の低下

低アルブミン血症（ネフローゼ、肝硬変、低栄養など）

毛細血管透過性の亢進

・炎症、アレルギー、熱傷、毒素、グリコカリックス層の障害など

２）間質液の回収障害

リンパ管閉塞

・癌治療後

・外傷

・フィラリア

リンパ管形成不全

間質の問題

・皮膚や皮下組織の弾性低下

・ムコ多糖類の蓄積

「全身性浮腫」と「局所性浮腫」に分類

「圧痕性浮腫(pitting edema)」と「非圧痕性浮腫(non-pitting edema)」に分類

１）　pitting edema（圧痕性浮腫）

・心不全、ネフローゼ症候群、肝硬変、深部静脈血栓症、薬剤性など

・圧痕性浮腫の場合、脛骨前面を3本指（示、中、環指）で10秒間、5㎜の深さで押した後の回復時間（pit recovery time：PRT）により、

「fast edema」（40秒以内に回復）と

「 slow edema」（回復に40秒以上かかる）

に分ける。

①　Fast edema：回復時間が40秒未満：

・一般に低アルブミン血症（2.5g/dL以下）によるもの

（肝硬変・低栄養・蛋白漏出・ネフローゼ症候群、悪性腫瘍、慢性炎症など）

②　Slow edema：回復時間が40秒以上：

・心不全、腎不全、DVT、静脈不全

局所性と全身性による鑑別

①　局所性（片側性）浮腫

急性（3日以内）

１）急性限局性

DVT（腫脹が主体）

外傷

血管浮腫（1～2時間の経過）

血腫

感染（発赤、熱感が主体：蜂窩織炎など）

結晶性関節炎

Baker嚢胞破裂

２）急性両側性

薬剤

急性右心不全

腎不全

ネフローゼ症候群（急速進行性）

慢性

１）慢性限局性

静脈不全（柔らかい、圧痕性）

リンパ浮腫（硬い）

２）慢性両側性

・全身性：心不全、腎不全、肝不全、ネフローゼ、甲状腺

・非全身性：静脈不全、就下性浮腫、リンパ浮腫、薬剤性

②　全身性浮腫（心・腎・肝・甲・薬）

全身性浮腫の機序：

①循環血漿量増加（心不全、腎不全、薬剤（NSAIDs、甘草、Ca拮抗薬、βブロッカー、ステロイド））

②浸透圧異常（低アルブミン血症、間質膠質浸透圧増加（甲状腺機能低下症））

③血管透過性更新（炎症、好酸球増多、薬剤、VEGF)

肝不全、肝硬変

・腹水穿刺、SAAG測定（→参照）

甲状腺機能低下症

・組織間にムコ多糖類が沈着し、水分と結合することで粘液水腫となる。

・non-pitting edema

・「全身がむくんだ感じ」

・hypothyroid face（顔面浮腫、眼瞼浮腫、無表情、眉毛外側1/3の脱毛、巨舌、薄い頭髪、皮膚乾燥）

薬剤性浮腫

・NSAIDs

・甘草（内服数年後に初めて発症するケースもある）

・Ca拮抗薬

細動脈拡張、血流自動調節能変化

→減量、変更（非ジヒドロピリジン系：ジルチアゼム：ヘルベッサー®）

・ACE、ARB阻害薬

・チアゾリジン系（ピオグリタゾン：アクトス®）

・βブロッカー

心拍出量低下に伴い、糸球体濾過率に比して腎血流量がより低下するため、filtration fractionが上昇する。さらにナトリウム再吸収増加に伴い、ナトリウム排泄低下により細胞外液量が増加する

・ステロイド

・エストロゲン

・ドパミンアゴニスト

・アマンタジン

・NSAIDs

・プレガバリン

・三環系抗うつ薬

蛋白漏出性胃腸症

・「両下腿の浮腫＋下痢」で疑う

・炎症性腸疾患による腸粘膜びらん、心不全によるリンパ管拡張による腸粘膜表面からの蛋白漏出が原因

・除外診断（低栄養、腎性漏出、肝疾患）

特発性浮腫

・50歳未満の閉経前の女性に多い

・基本的に除外診断

・朝夕の体重が1.4㎏以上の変動

・月経周期と無関係

・発症機序：女性ホルモンによる血管透過性亢進→循環血漿量低下→RAA系亢進→塩分貯留効果

・精神疾患の合併が86％、利尿薬乱用が41％

・夕方になると明らかになる下肢の浮腫や腹部膨満（日内変動が大きい）

・長時間立位、座位でいる仕事などでは、下腿に血液が貯留するため軽度の腎血流低下をきたし、抗利尿ホルモンやレニン、ノルエピネフリンなどの分泌が亢進し、体液貯留に働く。

・顔面、手の浮腫もあることがある

・ループ利尿薬、下剤の乱用により、レニン－アルドステロン系が刺激されて体液貯留傾向になっていることが多い（利尿剤は循環血漿量が減少するため、さらに悪化してしまう）

・治療は「塩分制限」「炭水化物制限（90g/日程度）：インスリンによる尿細管からのNa再吸収を減らすため」による食事療法

・ループ利尿薬を内服している場合は2～3週間かけて中止する

・利尿剤としてはスピロノラクトン（50～100㎎/日）の使用も有効とされる。

月経前症候群

・月経開始の5日以上前に起こる身体・精神症状（浮腫を含む）

・排卵後の黄体期に出現

・月経前の女性ホルモン低下、セロトニン動態などが原因とされる

・月経開始後4日以内に軽快

・過度の疲労感と腹部膨満感

・下腹部痛

・むくみ（65％）

・乳腺の張り

・頭痛

・精神症状（イライラ、落ち込み、食欲亢進、健忘、集中力低下など）

※　社会生活に明らかに支障をきたしている場合に限る

脂肪浮腫

・女性の肥満患者に多い

・脂質代謝の異常に基づく脂質沈着による

・下肢の非圧痕性浮腫

・両側対称性の下腿浮腫だが、大腿から足関節に及ぶこともある

・足背にはない

・圧痛を伴うことがある

RS3PE症候群（remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema）（→参照）

・高齢者、手足のpitting edema

・赤沈の亢進

就下性浮腫（dependent edema)、廃用性浮腫

・静脈不全の一型。長期臥床など、長時間の寡動により生じる浮腫

・高齢者

・心臓より定位置にある部位にできる浮腫で、原因が特定されないもの

・皮膚の老化（皮膚の菲薄化、皺形成、細胞外マトリックスの減少、など）

・下肢筋ポンプ減弱、長期間座位保持、静脈不全傾向、腎Na排泄能力低下、低栄養などが関与

治療：

軽度の圧迫圧の弾性着衣（チューブ包帯（圧迫圧10mmHg：tg grip®）、弾性ストッキング）

塩分制限

下肢挙上などの生活指導が中心

・実際は、「廃用性浮腫＋軽度心不全＋低アルブミン」の混合が多く、

「少量利尿薬＋圧迫＋挙上」がよく使われます（少量利尿剤：フロセミド10mg 、アゾセミド30 mg ）

疾患各論

深部静脈血栓症

参照：肺血栓塞栓症

・多くは急性発症（＜72時間）

・modified Wells criteria（for DVT)で評価し、Dダイマーと合わせて判断

蜂窩織炎

・多くは急性発症（＜72時間）

・発赤、熱感、疼痛、発熱

・D-ダイマーは基本陰性

静脈還流不全、静脈弁不全（うっ滞性皮膚炎）

慢性静脈不全に対する圧迫療法ガイドライン2024

・片側下腿浮腫、多くは徐々に浮腫が出現（慢性限局性：≧72時間）

・静脈弁機能不全による血液逆流から静脈高血圧を来す疾患。

・まずはエコーでDVTと鑑別をする

・夜寝た後に改善する傾向

・静脈瘤（立位で観察）、色素沈着、静脈うっ滞性皮膚炎、脂肪皮膚硬化症、皮膚潰瘍など

・皮膚の色素沈着、掻痒感を訴える

・治療は夜間の下肢挙上、昼間は弾性ストッキング

リンパ浮腫

・外科手術（乳がん、骨盤腔内手術）、悪性腫瘍の浸潤、放射線療法後、関節リウマチ、SLE、フィラリア症、猫ひっかき病、後腹膜線維症、外傷、熱傷など

・早期はpitting edemaだが、慢性になり炎症を繰り返し皮膚が肥厚し、組織間質内に蛋白が沈着し、線維化組織が増殖してnon-pitting（象皮症、皮膚肥厚、リンパ乳頭腫など）となる

・軟部組織感染症（蜂窩織炎）を繰り返しやすい

・皮膚が硬い、非圧痕性（第2趾の付け根の皮膚がつまめなくなる（Stemmer徴候））

Dr.たけしの本当にスゴい症候診断3 /ケアネットDVD

上田　剛士

ケアネット

2017

エビデンスに基づくネフローゼ症候群診療ガイドライン2020

疾患

・ネフローゼ症候群（ Nephrotic syndrome）は、腎糸球体係蹄障害による蛋白透過性亢進に基づく大量の尿蛋白漏出と，これに伴う低蛋白（低アルブミン）血症を特徴とする症候群である．

・ネフローゼ症候群では腎機能障害（慢性腎臓病および急性腎障害）の他，蛋白喪失に伴う合併
症として浮腫，脂質異常症，血液凝固異常（血栓傾向），内分泌異常，免疫不全，易感染性などさまざまな病態を合併する．

・病理学的には糸球体基底膜の透過の亢進を一次的異常として認める。時に脂質異常症も合併する。

・ネフローゼ症候群は、原発性糸球体疾患に起因する「一次性」と、続発性糸球体疾患による「二次性」に分類される。

1　蛋白尿：3.5 g／日以上が持続する．
（随時尿において尿蛋白／クレアチニン比が 3.5 g／gCr 以上の場合もこれに準ずる）

2　低アルブミン血症：血清アルブミン値 3.0 g／dL 以下．
血清総蛋白量 6.0 g／dL 以下も参考になる．

3　浮腫

4　脂質異常症（高 LDL コレステロール血症）．

注：
1）上記の尿蛋白量，低アルブミン血症（低蛋白血症）の両所見を認めることが本症候群の診断の必須条件である．
2）浮腫は本症候群の必須条件ではないが，重要な所見である．
3）脂質異常症は本症候群の必須条件ではない．
4）卵円形脂肪体は本症候群の診断の参考となる．

・右心不全の場合には右房圧の上昇に伴う体静脈のうっ血により，肝臓や消化器のうっ血症状や内頸静脈怒張など静脈系の拡張に伴う身体所見が出現する。

・内頚静脈の確認により、うっ血の程度の評価として中心静脈圧の推定が非観血的に可能である。

・数ある身体所見の中で、血管内うっ血を示すのは頸静脈、特に内頚静脈だけであり、心不全を管理する上で非常に有用。

内頚静脈の「怒張」は観察できない

・内頚静脈は胸鎖乳突筋の頚静脈三角～筋腹の裏を走行するため、怒張は観察できない。

・観察するのは拍動（「皮膚の陥凹」「皮膚の揺れ」）であり、「内頚静脈怒張あり」という記載は間違い！

・ただし、拍動は直接観察できないため、皮膚の動き（揺れ）で観察する。

・1心拍で2度沈む

※　外頚静脈は「座位」で怒張していれば異常だが、臥位で怒張は正常（生理的）である。

※　外頚静脈は弁があったり、屈曲していたりするため、圧を過大評価してしまう可能性があり不向きである。

頚動脈拍動と内頚静脈拍動の鑑別ポイント

頚静脈圧波形

参照（このサイトより引用）：https://matsushita-er.blogspot.com/2019/09/blog-post_15.html

「頚静脈は2回沈む」（X谷、Y谷）

内頚静脈圧の測定のコツ

・内頚静脈圧は２峰性する（↔頸動脈は１峰性）

・上半身を30～45°拳上した状態（拍動の最高点が下顎部に近づくため、観察しやすくなるため）

・顎をやや上げて、顔をやや左に向ける

・皮膚がたるんでいる場合は顎の方（頭側）に皮膚を牽引して皮膚を張る

・明るめのペンライトを、頚静脈の接線方向に、下からか、上からか当てると観察しやすくなる。

・視線も接線方向から見る（上から見下ろすか、下から見上げるか）

・波形のtopを見極める

・頸静脈圧（cm）は内頸静脈拍動の頂点から胸骨角（Louis(ルイ）角）までの垂線距離（cm）を測定（正常3～4cm）

・右房の中心から胸骨角（Louis(ルイ）角）までは、体位に関係なく常に5㎝である。

・測定した 垂直距離＋5㎝（㎝H2O） が実際の中心静脈圧になる（これを「Lewis（ルイス）法」という）（cmH₂O × 0.7でmmHgに換算）

・内頸静脈拍動の頂点から胸骨角（Louis(ルイ）角）までの垂線距離（cm）が3～4cm以上高ければ右房圧上昇と診断する。

※　怒張がはっきりしない場合は、腹部中央を手掌で軽く圧迫し、手を放しても怒張が１０秒以上継続している場合は陽性（腹部-頚静脈逆流：abdomino-jugular reflux)

腹部頚静脈逆流（肝頚静脈逆流）：abdomino-jugular（Hepato‐jugular） reflux

・CVPの上昇を推定する方法の一つ（内頚静脈観察で確証が持てない場合に補完する検査）

・頸部に頸静脈の拍動を観察できない場合には、拍動部位が鎖骨レベルよりも下方にあるか（右房圧が低い）、下顎レベルよりも上方にある（右房圧が非常に高い）と考える必要がある。

・その鑑別をする手技として、「腹部頚静脈逆流（abdomino-jugular reflux）」がある。

（かつては「肝頚静脈逆流（hepato-jugular reflux）」といわれ、右季肋部を圧迫していたが、現在ではこちらが主流となっている）

手技

・45°座位 、リラックス呼吸

・検者は自分の右手の指を大きく広げて患者の上腹部正中に置き、20～35㎜Hgの圧（まあまあの圧）をかけ、10秒間圧迫する

・頸静脈拍動レベルの上昇を観察する

・上腹部正中を圧迫すると、血液が押し出され、頸静脈圧が上昇する

・正常な反応では、静脈圧が一過性に増加するが、１０秒以内にベースラインの静脈圧まで戻る

・中心静脈圧上昇状態では、圧迫し続けている間中、持続的に頸静脈圧が３～4㎝上昇したままとなる場合を陽性とする（圧迫解除すると下降する）

・患者が口を閉じた間違った状態でこの手技を行うと、バルサルバがかかるために結果が不正確になるので、開口位で行うこと

外頚静脈は座位と仰臥位で怒張を確認

・外頚静脈は仰臥位で怒張するのは正常（生理的）である

・座位では正常では消失する

・座位でも怒張している場合は「静脈うっ滞」（右心不全など）や「胸腔内圧上昇」（緊張性気胸など）の異常を考える

・仰臥位で見えない場合は「血管内ボリューム低下」「内因性カテコラミン分泌増加による静脈収縮」を考える

坐位での頚静脈圧の評価

・患者に45°坐位の体勢をとってもらうのはなかなか大変。

・最近では、坐位で鎖骨上に頚静脈拍動が観察されるかどうか、拍動が確認される場合は拍動の最高点は鎖骨上何㎝か、という坐位での評価が用いられるようになってきている。

・右房から鎖骨までの距離は約15㎝。1㎝H2Oは0.74㎜Hgに相当するため、鎖骨の高さで頚静脈拍動が観察されるためには、頚静脈圧（＝右房圧）は11㎜Hg以上である必要がある。

・右房圧の正常上限は8㎜Hgであるため、右房圧が正常であれば、坐位で鎖骨上に頚静脈拍動が観察されることはない。

・坐位で頚静脈拍動が鎖骨上で観察されるとき、頚静脈圧は11㎜Hg 以上に上昇していることになる。

Anthem sign(国歌斉唱サイン）：経静脈圧の簡易評価法

・末梢静脈虚脱法を用いて中心静脈圧の上昇の有無を判定する簡便な方法

・仰臥位、胸骨の真上に手を置いた時、手背静脈が怒張していれば陽性（頚静脈圧が上昇）

・ただし手背の表在静脈が見えない時は適用なし。

引用：Non-invasive bedside assessment of central venous pressure: scanning into the future

必聴参考動画（Dr．平島による詳しい解説動画）

参考書籍

総合診療 2021年8月号

capillary refill time(CRT)：毛細血管再充満時間

・心臓より高い位置で評価

・5~10秒爪床を圧迫

・正常：「3秒以上は異常」と覚えておく（5秒を超えると低灌流が示唆される）。

小児、成人男性：2秒未満

成人女性：3秒未満

高齢者：4秒未満

mottling(斑状皮斑）

・血液循環障害により皮膚に赤紫色の網目状・まだら模様が現れる現象。主に膝周辺に発生し、敗血症性ショックや重症患者における微小循環不全の兆候を示す危険なサインである。

・内因性の血管収縮を示唆する。

参照（このサイトより引用）：https://nagano1123.livedoor.blog/archives/16951252.html

乏尿（0.5ｍL/㎏/時未満）

・尿量が0.5mL/㎏/時未満（体重50kgの場合、25mL/時未満）の場合、腎血流量の低下を示唆する。

意識変容

・酸素供給量低下による意識変容がおこることがある

Version 1.0.0

小脳症状の種類

四肢の失調 （ataxia）

体幹失調（歩行障害）

酩酊様歩行

・両足を広げて歩く（歩幅が広い）

測定障害障（dysmetria）

変換運動障害 （adiadochokinesia）

跳ね返り現象 （rebound phenomenon）

失調性構語障害 （dysarthyria）

筋緊張低下 （hypotonia）

企図振戦 （intention tremor）

垂直性眼振

身体診察

１．指鼻指試験 (finger-nose-finger test：FNF test)

２．手指回内回外試験（diadochokinesia test）

３．跳ね返り現象（rebound phenomenon）

４．指タップ試験（finger tapping test）

・バランスが取れず、歩行様式はwide-baseとなったり、バランスを崩してよろけてしまう。

 

６．肩揺さぶり試験（shoulder shaking test）

・立位で腕をだらっとさせ、検者が患者の体幹・肩を動かして腕を揺さぶる

・ 揺れすぎるか

 

７．踵膝試験（heel-knee test）

・仰臥位で、一側の踵で反対の膝に触れ、次に下腿前面をこすり降ろさせる

 

８．Romberg試験（ロンベルグ試験）

・両足のつま先をそろえて立たせ、開眼のままで身体が動揺しないかをしばらく観察した後、閉眼させる。

・閉眼により、体幹が動揺した場合を陽性（→脊髄性の運動失調を疑う）

９．Mann試験（マン試験）

・両足を前後に縦一直（前足の踵と後足のつま先をつける）にして立たせ、開眼のままで身体が動揺しないかを観察する

・体幹が動揺した場合を陽性（→脊髄性の運動失調を疑う）

・ロンベルグ試験に比べバランスをとるのが難しく、ロンベルグ試験に比べると高感度に深部感覚の異常を検出できる（高齢者では偽陽性になってしまうことがある）

YouTubeでみる身体診察 [単行本]

コーチレジ

メジカルビュー社

2015-08-01

手・足・腰診療スキルアップ 第2版　仲田 和正 (著)

整形画像読影道場 (ジェネラリストBOOKS) 　仲田 和正 (著)

外側側副靱帯

・普通の肢位では触れない

・figure 4にすると緊張し、突然触れるようになる。

①　バイタルサインの確認

②　病歴聴取

・発症様式

・トリガー

・持続時間

持続性：AVS（急性前庭症候群：前庭神経炎、脳血管障害）

非持続性：BPPV、前庭片頭痛、TIAなど

・時間経過

・関連症状

動悸、胸部不快感、呼吸苦はなかったか（不整脈、冠動脈疾患、心不全の確認）

③　対症療法

・めまいは救急外来を受診時には強い症状を訴えいることが多いため、対症療法を早めに行うことは患者さんにとって重要。

・また身体診察にとっても症状を落ち着かせることは重要

例）

アタラックスP25㎎　点滴静注（なければプリンペラン10㎎）

ERにおける「急性発症のめまい」の新分類

・めまいの性状にとらわれない分類

・「前失神」や「平衡障害」は病歴で除外し、残りの「回転性めまい」と「浮動性・分類不能型めまい」を主訴に来院した時のアプローチ方針を示す。

・「急性重度めまい」「反復性頭位めまい」「反復性特発性めまい」の３つに大まかに分類する

①　急性重度めまい（→中枢性と前庭神経炎に絞れる）

・急性発症、重篤、持続性めまい、嘔気、嘔吐、平衡障害

・前庭神経炎（蝸牛症状（難聴、耳鳴り耳鳴り）はなし）、小脳出血・梗塞、脳幹梗塞など

・鑑別にはMRIが必要（ただし脳梗塞に対して発症3時間以内の感度76％、特異度96％、12時間以内でも感度91％）

②　反復性頭位めまい

・頭位変換により誘発されるめまい

・BPPV、小脳腫瘍、椎骨脳底動脈血流不全

③　反復性めまい

・自然に起こるめまい

・メニエル病、椎骨脳底動脈血流不全、TIA、片頭痛性めまい、多発性硬化症など

参照：めまいの性状による分類
（旧分類：現在は信頼性がなく使用されない）

①　前失神（pre-syncope)：目の前が真っ暗になる感じ

→「失神」の鑑別へ

②　回転性めまい（vertigo)：ぐるぐる回る

末梢性

中枢性

③　平衡障害（disequilibrium）：まっすぐ歩けない

小脳梗塞、出血

小脳腫瘍

慢性硬膜下血腫

正常圧水頭症

パーキンソン病

末梢神経障害

薬剤性

④　浮動性・分類不能型めまい（lightheadedness）：ふわふわしためまい、何となくふらつく

・非特異的症状で、鑑別疾患は無数

めまいの原因

①　末梢性（40％）

②　中枢性（10％）

③　心因性（15％）

④　その他の前失神や平衡障害（25％）

⑤　原因不明（10％）

眼振の確認にはFrenzel眼鏡は必須

救急外来になければ購入してもらいましょう

第一医科　フレンツェル眼鏡　５型-ENT・ net

●丈夫で軽量なABS樹脂フレームの為、取扱が簡単　　　　　　●眼球の動きをより観察し易い様、LEDを２個使用　　　　　　●人工レザー製マジックベルトバンドで簡単装着　　　　　　●フェイスパッドは簡単に外せて洗浄出来ます（予備1枚付属）　　　...

www.entnet-jp.com

CT、MRIの限界

・頭部CTにおける発症24時間以内の後方循環系の脳梗塞の感度は7～16％

・MRIも発症24～48時間以内では80～90％（偽陰性が多い）

・出血は比較的容易に判断できるが、脳梗塞を疑っている場合は、MRIでたとえ高信号が認められなくても、MRAで特記すべき異常が認められなくても、安易に中枢性めまいを除外してはならない

・臨床的に脳血管障害によるめまいを疑う場合、48時間あけてMRI再検査が必要

参照：

HINTS（Head Impulse-Nystagmus-Test of Skew）

・前庭性と中枢性の鑑別（半規管性は含まれないことに注意）

・急性期脳梗塞で感度100％、特異度96％

（3つとも末梢性所見なら中枢性めまいは除外できる）

① HI：head impulse test（HIT）：半規管系の前庭機能検査（前庭動眼反射）

・「前庭動眼反射（vestibulo-ocular reflex：VOR）」を評価する試験。

・「前庭動眼反射」とは、頭部を左右に回旋させても対象物を見続ける反射である

・横向き（10～20°）の状態から検者の鼻先を見てもらい、急に顔を横向けから正面に戻す
→「人形の目現象」が保たれていない（異常、行き過ぎてから戻る）ならば「陽性」で、末梢性めまい（前庭神経障害：感度34～57％、特異度90～99％）

・「人形の眼」が保たれていれば正常、「陰性」で、中枢性めまいを示唆

② N：nystagmus

・水平一方向性なら末梢性
・注視方向性（両方向性）や垂直性なら中枢性

③ TS : test of skew（斜偏位）

・上下方向の斜視（斜偏位）の確認

・検者の鼻を注視させる

・この時、脳幹障害側の眼は下方、健側は上方に偏位する

・これを確認した後、検者の手で左右の目を交互に隠すと、眼球が正常位置に戻る（cover uncover test）

・患側眼は上方移動、健側眼は下方移動する

・目が縦に流れれば中枢性（脳幹障害）

HINTS plus

・HINTSに「新規片側性難聴」（蝸牛症状：「指こすり」による難聴の確認、耳閉、耳鳴りがある）を加えたもの

・「指こすり」による難聴の確認、耳閉、耳鳴りの有無

・「新規片側性難聴」があれば中枢性梗塞が否定できない（AICA梗塞）
・一方、末梢性（前庭神経炎）では聴力低下なし。

理由

・AICAは小脳や脳幹だけではなく，前庭神経そのものや、蝸牛神経核や蝸牛にも栄養している

→　AICA梗塞では内耳梗塞も合併し、聴力障害も示すのが特徴

（メニエール病や突発性難聴との鑑別を要する）

・したがって、AICA梗塞では、HITで末梢性パターンを示すことがあり、nystagmusとtest of skewで異常がなければ末梢性と診断されてしまう危険性がある。

・HIT末梢パターン＋新規片側性難聴＝AICA梗塞と考える
（↔ HINTS末梢性に聴力低下もなければ「末梢性」と判断する）

↓
HINTS plusがすべて末梢パターンなら、まずは前庭神経炎を疑う。
1つでも中枢性なら中枢疾患を疑う。

参考：

COPDについて：

・日本人の40歳以上の有病率は8.6％、40歳以上の530万人がCOPDに罹患している。

・日本人の40歳以上の男女の罹患比率は男性が女性よりも多い

・2022年（令和4年）人口動態統計によれば、COPDによる死亡者数は16,676人で、死因順位は第10位。男性での死因の第8位である。

・世界各国のCOPDの有病率は10％前後で、今後数十年間は人口の高齢化や高喫煙率の国々のために患者数が増加すると予測されている。

・世界では死因の第3位

・COPDの原因としては、たばこ煙ばく露が主因であると考えられている。

・COPDの発症率は喫煙者の15～20％程度であり、COPD患者の約90％に喫煙歴がある。

・COPDの遺伝素因として、α1-アンチトリプシン欠損症が有名であり、欧米人に多いが、我が国においては極めてまれである。そのため欧米人と日本人では遺伝素因に相違がある。

・確定診断は、気管支拡張薬を吸入した後のスパイロメトリーで1秒率（FEV1/FVC）が70％未満であり、閉塞性障害をきたすその他の疾患を除外できればCOPDと診断できる。

・気流閉塞が認められた被検者の中で、すでにCOPDと診断されていたのは9.4％に過ぎない（COPDの病初期では自覚症状や身体所見は出現しないことが多く、診断は困難である）。

・COPD患者では約3分の1に大腿四頭筋の筋力低下が認められる。

・COPDの呼吸リハビリテーションでは、下肢トレーニングが最も有効である。

・筋肉量と予後は関連しており、運動療法に加えて栄養療法の併用が望ましい。

・COPD患者では高率に不安や抑うつなどの精神症状を合併する。

疫学

・世界の死亡原因の第３位（WHO　2019年）

・日本人では男性で第8位（女性は10位以内にはいっていない）（厚労省、2017年）

・日本人の有病率は40歳以上で8.6％、530万人。70歳以上で約210万人（NICE study,2001)

危険因子

・危険因子としては、喫煙、大気汚染などの「外的因子」と遺伝素因などの「内的因子」がある

・COPD患者の90％に喫煙歴がある

・喫煙者の発症率は15～20％

・気道過敏性や喘息もCOPDの危険因子である

・遺伝素因として「α1-アンチトリプシン欠損症」があるが、欧米人に多く我が国においては極めて稀である

COPDの併存症

・栄養障害

・骨格筋機能障害

骨格筋の減少や質的変化

1/3で大腿四頭筋の筋力低下を認める

・心・血管疾患

・骨粗鬆症

・不安・抑うつなどの精神症状

高率に合併

・メタボリックシンドローム

・糖尿病

COPDを疑わせる症状

※　病初期では自覚症状や身体所見は出現しないことが多く、診断は困難である。

・労作時息切れ

・慢性の咳、痰

・Dahl徴候（座位の時、横隔膜平坦化を改善させようと前屈位を好む）

心不全徴候との鑑別

・心不全では前屈位では腹圧が上昇することによって静脈還流量が増加し息苦しくなるため

（前屈呼吸苦：bendopnea）、椅子の背もたれにどっかと寄りかかるようにして座るのを好む。

喫煙歴の確認

参照：喫煙、禁煙指導

pack-years

・喫煙の量を示す国際的な指標。

・計算式：pack-years=（1日の喫煙本数 / 20本）×喫煙年数

すなわち、「1日のタバコの箱数×年数」を表す。

・クリニカルパールとしては、記憶しやすいように
「喫煙歴20 pack-yearsの患者の20%がCOPDである」と覚えておく。

・特に20pack-yearsを超えていれば、「目の前の患者さんは少なくとも20%の確率でCOPDがある」と考え、積極的に呼吸機能検査を行う必要がある。

・40pack-yearsなら尤度比 19.1

身体所見

気管短縮（肺過膨張による所見）

・輪状軟骨（甲状軟骨の下にある軽い突出）から胸骨切痕までの距離
・正常では2横指（3㎝）以上入る
・1横指程度しか入らない場合は気管短縮（→肺過膨張）と診断

肺胞呼吸音減弱、打診で過共鳴音

打診で心濁音界消失（滴状心）

・正常の心臓は胸骨正中部から左鎖骨中線の程度
・滴状心では打診で心臓の濁音が消失し、鼓音しか聞かれない

心窩部心尖拍動触知（滴状心）

Hoover徴候（横隔膜平底化）

・吸気時横隔膜収縮時に、胸郭下部の収縮、下部肋間の陥没を認める

吸気早期crackle

・閉塞した末梢気道が吸気早期に開くときに聞かれる。
・開口した口元に聴診器を近付け、呼吸してもらう。
・1秒率≦45％と予測できる

吸気時鎖骨上窩、肋間腔の陥凹

・吸気時の過剰な気道抵抗による胸腔内過剰陰圧が原因

呼気延長、口すぼめ呼吸

樽状胸郭

・COPDによって肺に空気が残り、肋骨が水平に近くなることで、胸郭が樽状に変形した状態となる。

検査

呼吸機能検査（スパイロメトリー）

「閉塞性換気障害」の所見

気管支拡張薬吸入後の1秒率（FEV1％）＜70％を示す。

FEV1％（1秒率）＝FEV1（1秒量）/ FVC（努力肺活量）

参照：呼吸機能検査

胸部Ｘ線検査（可能なら胸部CT)

・肺野の透過性亢進、過膨張、横隔膜平低化、滴状心

・肺癌、心不全、気管支拡張症の除外

その他（血液ガス、心電図）

呼吸不全や肺性心合併を考える場合に必要

診断

「気管支拡張薬吸入後の1秒率（FEV1％＝FEV1 / FCV）が70％未満の場合、COPDと診断される」

FEV1：1秒量、FCV：努力肺活量

・気管支拡張薬は通常短時間作用型β2刺激薬吸入を用いることが多く、吸入後10～15分経過してから検査することが勧められている

症状の客観的評価

mMRC （modified British Medical Research Council：修正MRC)

息切れ度の評価

Grade ０：激しい運動をしたときだけ息切れがある

Grade １：平坦な道を早足で歩く、あるいはゆるやかな上り坂を歩くときに息切れがある

Grade ２：息切れがあるので，同年代の人よりも平坦な道を歩くのが遅い、あるいは平坦な道を自分のペースで歩いているとき、息切れのために立ち止まることがある

Grade ３：平坦な道を約 100 m，あるいは数分歩くと息切れのため立ち止まる

Grade ４：息切れがひどく家から出られない，あるいは衣服の着替えをするときにも息切れがある

CAT（COPD assessment test）

・①咳，②喀痰，③息苦しさ，④労作時息切れ，⑤日常生活，⑥外出への自信，⑦睡眠，⑧活力の 8 項目でCOPD患者の QOL を総合的に半定量する評価法

・CAT≧10点でQOL低下と判定

このサイトより引用：http://www.gold-jac.jp/support_contents/cat.html

病期、重症度分類（GOLD分類）

GOLD：Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

COPDの病期は、1秒量の予測1秒量に対する比率（対標準1秒量）に基づいて分類

％FEV1（対標準1秒量）＝FEV1（1秒量） /  予測1秒量 

※　COPDの診断には1秒率（FEV1/FVC）が用いられるが、相対指標であるため、FVCの低下が強くなると１秒率の低下が認められる。そのため病期分類に対標準１秒量が用いられる。

治療方針決定のためのグループ分類（新GOLD分類：2017）

・横軸は症状の程度で、COPDアセスメントテスト（CAT）スコアや修正MRC（mMRC）息切れスケールが高い人ほど重症とし、縦軸は増悪頻度で、増悪が多い人を重症としています。

・そのため、グループAが最もリスクが低く、Dが最もリスクが高い集団になります。

参照（このサイトより引用）：https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/series/kurahara/202106/570419.html

COPDの急性増悪

COPDの急性増悪の症状

・息切れの増加

・咳や痰の増加

・胸部不快感、違和感の出現、増強

・COPDの増悪は基本的に高齢者に多く、感冒を契機に増悪することが多い。

治療治（ABCアプローチ ：抗菌薬､ 気管支拡張薬､ 副腎皮質ステロイド）

COPD急性増悪の治療は､ ABCアプローチ (抗菌薬：antibiotics､ 気管支拡張薬：bronchodilators､ 副腎皮質ステロイド：corticosteroids)で開始する.

第1選択：Bronchodilator （気管支拡張薬）

・急性増悪時の第一選択は「短時間作用型β刺激薬」

・１〜数時間毎（喘息よりも反復間隔は長く、1時間程あけるのが一般的）

・心循環系などに問題がなければ30～60分毎に反復投与可

・ネブライザーや定量噴霧式吸入器を使用する（呼吸困難が強い場合は, ネブライザーの方が吸入しやすいことが多い）

SABA（サルタノール、メプチン）（＋SAMA（アトロベント、テルシガン））

Rp）

サルブタモール（ベネトリン®）0.3〜0.5ｍL＋生食２ｍLをネブライザー投与１〜数時間毎

または

サルタノールインヘラー(100µg/パフ) 2~4パフ を定量噴霧 式吸入器により投与,１〜数時間毎

Corticosteroid （副腎皮質ステロイド）

・ステロイドの全身投与は呼吸機能や低酸素血症の改善に有効である

・軽症例でも投与を検討する

プレドニゾロン30～40㎎/日（5～7日間）

Antibiotics (抗菌薬)

・増悪の原因としては細菌やウイルス感染が重要であり、X線所見にて肺炎像を認めない場合でも積極的に抗菌薬の投与を行う

・気道感染の起因菌として, 肺炎球菌, インフルエンザ桿菌, モラクセラ・カタラーリス, 緑膿菌やウイルス (ライノウイルス, インフルエンザウイルスなど) が挙げられる.
・アンピシリン・スルバクタムやピペラシリン・タゾバクタムなどを選択し, 培養結果に応じて速やかにde-escalationを行う.

外来処方例）

オーグメンチン1回1錠　1日3回　7日間

酸素

・SpO2＜90％で呼吸不全、低酸素血症と診断

・さらに血液ガス分析でCO2 の貯留の有無を判定

投与方針

・高CO₂血症なし (PaCO₂≦45Torr)

⇒　SpO2　94～98％目標に酸素継続

・高CO₂血症あり (PaCO₂>45Torr)

⇒　SpO2　88～92％を目標に酸素投与

鼻カニューレ1～2L/分、あるいはベンチュリ―マスク24～28％

血液ガス分析

・呼吸性アシドーシス（pH＜7.35かつPaCO2＞45）

⇒　非侵襲的陽圧換気（NPPV）を考慮

（参照：NPPV (Noninvasive Positive Pressure Ventilation： 非侵襲的陽圧換気 ))

薬物療法

安定期の薬物治療の原則

・安定期に労作時呼吸困難（mMRC>1）やQOL低下（CAT≧10点）などの慢性的な呼吸器症状を認める場合に開始。

・労作時呼吸困難の改善には吸入タイプの気管支拡張薬（長時間作用型抗コリン薬（LAMA)、またはβ2刺激薬（LABA)）が第一選択。

・通常、増悪抑制効果に優れたLAMA（スピリーバ®）が優先される。

・LAMAはCOPD増悪の抑制に加え、疾患進行や死亡率も下げる可能性が示唆されている。またLAMAにはCOPD患者の咳嗽や喀痰を改善させる効果もある。

・LAMA単剤でコントロール困難な場合はLAMA＋LABA併用（ウルティブロ®）への変更を考慮する。

・吸入困難な場合は貼付薬でも可

・それでもダメならSABA、SAMA屯用の併用や、徐放性テオフィリン剤の内服追加

・グループに寄らず推奨されるのは、禁煙、呼吸リハビリテーション、肺炎球菌・インフルエンザワクチン接種

１）軽症

・SABAあるいはSAMA屯用

・中等症以上でも必要に応じて使用

サルタノールインヘラー（100µg）　1回2吸入　1日4回まで屯用

メプチンエアー（10µg）　1回2吸入　1日4回まで屯用

２）中等症

・LAMAあるはLABA単独

・ガイドラインでは、増悪抑制効果に優れたLAMAを推奨。

・LAMA単剤でコントロール困難な場合はLAMA、LABA併用を考慮する。

・ただし排尿障害を要する前立腺肥大症と閉塞隅角緑内障がある場合はLABAを選択

・吸入困難な場合は貼付薬でも可

ホクナリンテープ（2mg）1日1枚

３）重症以上

・LAMA/LABA配合剤

・効果が不十分な場合、以下の内服薬を追加する

呼吸困難：

テオドール（100㎎）　1回1～2錠、1日2回、または、ユニフィルLA(200㎎）1回1~2錠1日1回夕食後

喀痰症状：

ムコダイン（500㎎）　1回1錠1日3回またはムコソルバンL（45㎎）1回1錠1日1回夕食後

増悪が頻回で喀痰症状が強い場合：

クラリス（200㎎）1回1錠　1日1回またはクラリシッド（200㎎）　1回1錠1日1回

または第2選択：エリスロシン（200㎎）1回1錠1日2~3回

4）喘息病態合併（ACO：asthma and COPD overlap）の場合

・ICSを追加

トリプル製剤（ICS/LAMA/LABA配合剤）を使用

テリルジー100エリプタ　1回1吸入　1日1回

ビレーズトリエアロスフィア　1回2吸入　1日2回

治療薬各論

吸入薬

１）LAMA

・シーブリ®

・スピリーバ®

２）LAMA/LABA

・ウルティブロ®

・スピオルト®

３）ICS/LAMA/LABAトリプル吸入製剤

・テルリジー®

・ビレーズトリエアロスフィア®

吸入ステロイド（ICS）

・安易にICS（肺炎リスク↑）やテオフィリンを処方しないこと

ICSの適応；

・「末梢血好酸球数＞300/μL」

・「末梢血好酸球数≧100μL、かつ年に2回以上中等度増悪」がある場合、ICSを考慮する（GOLD）

・ACO（asthma and COPD overlap)、または喘息の既往

・LAMA/LABAを使用しても急性増悪を繰り返す例

・入院を要する増悪の既往

・％FEV<60％の場合などで吸入ステロイドを考慮

喀痰調整薬

・カルボシステインやアンブロキソールで抑制効果がしめされている

①　気道分泌細胞正常化薬

・喀痰の産生・分泌の抑制

・クリアナール®、スペリア®

以下、分泌物排除促進

②粘液溶解薬

・ビソルボン®、ムコフィリン®

③粘液修正薬

・カルボシステイン（ムコダイン®）

④粘液潤滑薬

・アンブロキソール（ムコソルバン®）

マクロライド系抗菌薬

・長時間作用性気管支拡張薬を適切に使用しても、気道感染を繰り返して増悪を頻回に来す症例や、喀痰症状が改善されない症例で使用を検討する

・抗菌活性以外に、気道炎症や気道分泌の抑制、細菌の病原性抑制や抗ウイルス作用がある

・クラリスロマイシン（クラリス®、クラリシッド®）通常量の半量を長期投与

・エリスロマイシン（エリスロシン®）は効果が劣るため第2選択

テオフィリン製剤（メチルキサンチン）

・非選択的ホスホジエステラーゼ（PDE）阻害による気管支平滑筋のcAMP増加作用により気管支拡張作用を示す。

・吸入薬でコントロールができない場合に上乗せで処方

※　COPDに対する上乗せ効果はほとんどないといわれている

在宅酸素療法（適応）

（令和2年3月5日 保医発0305第1号より引用）

・在宅酸素療法の対象疾患は、高度慢性呼吸不全例、肺高血圧症、慢性心不全、チアノーゼ型先天性心疾患及び重度の群発頭痛の患者である。

・高度慢性呼吸不全例のうち、対象となる患者は在宅酸素療法導入時に動脈血酸素分圧55mmHg以下の者及び動脈血酸素分圧60mmHg以下で睡眠時または運動負荷時に著しい低酸素血症を来たす者であって医師が在宅酸素療法を必要であると認めた者。

・慢性心不全患者のうち、医師の診断により、NYHAⅢ度以上（参照）であると認められ、睡眠時のチェーンストークス呼吸がみられ、無呼吸低呼吸指数が20以上であることが睡眠ポリグラフィー上確認されている症例とする。

・群発頭痛の患者のうち、群発期間中の患者であって、1日平均1回以上の頭痛発作を認める者。

生活指導

・何はともあれ禁煙
・吸入指導：薬剤師に丸投げではなく、医師も患者の前で実演して患者のやり方をチェックすること。
・インフルエンザワクチン、肺炎球菌ワクチンの接種

呼吸リハビリテーション

原則

・全身持久力訓練が最も推奨される（平地歩行、階段昇降、踏み台昇降、自転車エルゴメーター、トレッドミルなど）

・下肢トレーニングが最も有効

・筋肉量は予後と関連しており、運動療法に加え栄養療法の併用が望ましい

具体的指導

口すぼめ呼吸

・口すぼめ呼吸は鼻から息を吸った後、口をすぼめて長く息を吐くことで気道内圧が高まり、末梢気管支が開きやすくなる。

・吸気：呼気＝1：2の割合

ハッフィング（huffing)

腹筋を使いながら「ハッ！ハッ！」と声を出さずに勢いよく息を吐き、その後に咳をする。
→効率よく痰を喀出することができる。

ストレッチ

・肩回し、肩すくめ、両手を左右に分回しして腰を左右に捻じる、大きく両手を開いて胸を張る
・辛くない範囲で5～10回ずつ、1日2回を目安に

歩行（呼吸同調法）

・2歩歩いている間に息を吸って、次の4歩で口をすぼめてゆっくり吐く
・週3回以上、1回20分以上

BODE index（予後予測ツール）

B:body mass index

O:airway obstruction：1秒量（FEV1.0）

D:dyspnea：mMRCで評価

E:exercise capacity：6MDで評価

緩和治療

オピオイド

・非がん疾患で適応のあるオピオイドは「リン酸コデイン」と「モルヒネ」のみ。

・リン酸コデインは体内でモルヒネに代謝され、リン酸コデイン60㎎が経口モルヒネ10㎎が等価である。

処方例

・経口即効型モルヒネ（オプソ®）　2.5㎎/回、4時間以上間隔をあけて内服

・経口持効型モルヒネ（ＭＳコンチン®）10㎎　1日1回

・モルヒネ0.5㎎/1回静注、4時間毎もしくは呼吸困難時のみ使用

・モルヒネ6～10㎎/日、持続静注

抗不安薬（ベンゾジアゼピン）、抗うつ薬

・ミルザタピン

総合診療 2020年6月号 特集 下降期慢性疾患患者の“具合”をよくする ジェネラリストだからできること!

レジデントノート 2020年5月 Vol.22 No.3 輸液ドリル〜実践に役立つ基本がわかる問題集

心臓聴診所見：

・肺高血圧症→胸骨左縁第2肋間の肺動脈弁領域でⅡ音の肺動脈弁成分の亢進

・大動脈弁閉鎖不全症→拡張早期の潅水様逆流性雑音

・心房中隔欠損症→シャント量が増えると相対的な三尖弁狭窄となり、拡張期ランブル

ランブル：低くゴロゴロとした「雷がゴロゴロ鳴る音」のような心雑音

おすすめ聴診器

リットマン ステソスコープ カーディオロジーIV

　医師向け聴診器の新定番です。成人用と小児用のダイアフラムを両面に搭載しており、成人から小児までこれ一器で診察が可能です。

チューブは音の損失を軽減する高感度のツーインワンチューブを搭載しています。

ダイアフラムとリムの段差が少ない「一体成型」ダイアフラムを採用し、お手入れが簡単になります。
小児用面は付属のノンチルスリーブに交換すればベル部として使用できます。

3M(TM) リットマン(TM) ソフトシーリングイアーチップを備えています。快適なフィット感だけではなく、優れた遮音性も提供します。

ケンツメディコ社製 マルチスコープ(ラパポート聴診器) No.141

名器・ラパポート・スプラーグの完全復刻版「KENZMEDICO MULTISCOPE 141」

以前は、ヒューレット・パッカード社(hp)のブランドでしたが、企業部門の売却により、PHILIPS社が製造／販売をしてまいりました。しかし、残念なことに これも 2005年9月末で販売終了となりました。

その後、たいへん多くの先生方から、ラパポート・スプラーグ聴診器購入のご希望が寄せられておりました。ケンツメディコとパネシアンの共同事業の末、ついに「名器の復活」ともいえる聴診器が発売となりました。

高級感あふれる品質はそのままに、交換部品の互換性も完璧な KENZMEDICO マルチスコープ141 は、自信を持っておすすめできる待望の聴診器です。

聴診部位

２RSB：大動脈弁領域

２LSB：肺動脈弁領域

３LSB（Erb領域）：副大動脈領域とも言い、特に大動脈閉鎖不全の拡張期雑音のチェックポイント

４LSB：三尖弁領域

心尖部：僧帽弁領域

参照（このサイトより引用：https://www.igakushoin.co.jp/paper/archive/old/old_article/n2000dir/n2392dir/n2392_11.htm

心音

Ⅰ音

・Ⅰ音は僧帽弁と三尖弁（房室弁）が閉じる時に発生

・Ⅰ音とⅡ音の間が収縮期、長い無音（拡張期）の直前にあるのがⅡ音

（拡張期の方が収縮期より長いため）

Ⅱ音

・Ⅱ音は大動脈弁成分（ⅡA）と肺動脈弁成分（ⅡP）よりなる。

・ⅡAは大動脈弁、ⅡPは肺動脈弁（動脈弁）が閉じる時に発生

・通常はⅡAが大きく聞こえるため、Ⅱ音は大動脈領域で大きく聞こえる（2RSB＞2LSB）

・ⅡPは肺高血圧症がないかぎり唯一2LSBでのみ聞かれる。

・Ⅱ音が肺動脈領域で同等もしくは大きく聞こえる場合（2RSB≦2LSB）、ⅡＰの亢進が疑われる。

心音の亢進、減弱

・心基部では大動脈弁、肺動脈弁成分、つまりⅡ音が大きく聞こえる。

・心尖部ではⅠ音が大きく聞こえる

・これが反対に、「心尖部でⅡ音が強く聞こえる場合」や、「心基部でⅠ音が強く聴取される場合」を亢進とする

Ⅱ音亢進

・肺高血圧症

Ⅱ音の分裂

・聴取部位：2Lが最も適している

・吸気時と呼気時ではII音が分裂したり、しなかったりする。心基部（主に肺動脈弁部位）に聴診器をピッタリとあてて聴くのが良い。

・Ⅱ音は大動脈弁成分（ⅡA）と肺動脈弁成分（ⅡP）なり，II Aが先行する

・ⅡA-ⅡPの分裂幅は呼吸性に変動する。

正常呼吸性分裂（生理的分裂）

吸気時に右心系への静脈還流量増加によりⅡPが遅れ、 II A－II P間が吸気により分裂幅が広くなることをいう

・吸気時のみに聴取する分裂は生理的な分裂の可能性が高い

・座位の呼気時にも分裂していれば、病的な可能性がある

Ⅱ音の分裂

・急性肺塞栓症：肺血流抵抗が急上昇し、右室駆出時間が延長しⅡPが遅延します。

Ⅱ音の固定性分裂

・「呼吸でも吸気でもⅡ音の分裂間隔が変わらない、つまり間隔が固定されている」状態

・特に「心房中隔欠損」ではII音が固定性に分裂する。これは吸気時と呼気時に心房中隔から欠損孔を通る血流量が変わり、右心房から右心室への流入量がほぼ一定になるからと考えられている。

過剰心音（Ⅲ音、Ⅳ音）

左側臥位、ベル型聴診器で聴診する

Ⅲ音

・心房に溜まっていた血液が一気に心室に流れ込んで（急速流入）、心室の壁にぶつかることによって起こる拡張早期の低調な音

・「one two huh（ハ） , one two huh（ハ）・・・」と低調に聞こえる

（おっかさん、おっかさん・・・）

・容量負荷の所見（うっ血性心不全、拡張型心筋症など）

・40歳以下では生理的Ⅲ音が聞かれることがある

Ⅳ音

・Ⅰ音の直前に聞かれる過剰心音

・拡張期の終わりに心房が収縮し、血液が心室の壁にぶつかって生じる低音

・心室の拡張障害（うっ血性心不全、肥大型心筋症など）

Levine分類

Ⅰ：非常に微弱で聴診器を当てた直後には聞き取れない

Ⅱ：弱いが，容易に認めることができる

Ⅲ：やや強勢，振戦なし

Ⅳ：やや強勢，振戦あり（スリルが触れる、「シリル」と覚える）

Ⅴ：強勢でchest pieceの端を胸壁に当てただけで聴こえる

Ⅵ：最強勢，chest pieceを胸壁から離しても聴こえる

弁膜症各論

AS

AR

身体所見

・脈圧の上昇（大脈圧：脈圧が収縮期血圧の1/2以上）

・Corrigan脈：動脈圧の立ち上がりが急で大きく，急速に小さくなる脈

・Dennison徴候：座位で頚部に動脈性の拍動（拍動を触知できる↔静脈性は触知できない）が見られる

［動画2］Dennison徴候

聴診所見

拡張早期の潅水様逆流性雑音

to and fro雑音(往復雑音)

Austin Flint murmur