・GFR は真の腎機能を表し、Ccrはクレアチニンを使ってろ過能力を推定した値である。

・Ccrは実際のGFRより少し高めに出ることが多い。

・クレアチニンは糸球体でろ過されるだけでなく、尿細管から少し追加で排泄されるため、Ccrは実際のGFRより10〜20％程度高くなることが一般的です

「標準化eGFR（mL/min/1.73㎡）」が標準体形に補正してある意義

・1.73m²とは、標準的な体型（170cm、63kg）における体表面積。

・小柄な体格の方は体格なりの小さな GFR で十分なのに、体表面積補正をすると、腎機能を過大評価してしまう。

・CKDの重症度分類では、「体表面積補正eGFR（L/分/1.73㎡）」が採用されている。

・もし「体表面積未補正 eGFR（mL/min）」（個別化eGFR）を CKD の診断指標に用いると、小柄な体格の方は体格なりの小さな GFR で十分なのに、CKD と診断されてしまうことになるためである。

例

・A さんの eGFR 補正値は 73.1mL/min/1.73m² であり、eGFR 未補正値は 100.4mL/min 。

・B さんの eGFR 補正値は 79.8mL/min/1.73m²であり、eGFR 未補正値は 58.0mL/min 。

・では、B さんの eGFR 未補正値は 58.0mL/min になり、60mL/min<GFR となるため B さんは 30歳という若さでありながら CKD でしょうか？

・答えは「否」です。B さんは小柄な大人であるため、腎機能が 60mL/min 未満であっても体格なりの機能はあり、病気とは考えられません。

・ただし薬物の排泄機能は低いため、体が小さい分、腎排泄性薬物の投与量は減量する必要があります。

・したがって、CKD の診断指標には 「体表面積補正したeGFR 補正値（mL/min/1.73m²）」を用い、薬物投与設計には「体表面積未補正のeGFR 未補正値（mL/min）またはCCr（mL/min）」を用いる必要がある。

・痩せた高齢者で筋肉量が少ないため 、eGFR が高く推算される場合には、正確に腎機能を評価するには「実測 CCr×0.715」 あるいは「シスタチン C による体表面積未補正 eGFR（mL/min）」を用いるとよい。

参照：

http://jsnp.kenkyuukai.jp/images/sys%5Cinformation%5C20120308120001-1550BE9B16BDDC6D0A7BAF4B1FC4855F19ADBDFDE50D1153A773AE15D1DA8F9F.pdf

CCr計算式（Cockcroft-Gault 式）

※　「性別」「年齢」「血清Cr値」「体重」が必要

女性：0.85 x 男性の値

計算式

一般社団法人 日本腎臓病薬物療法学会

一般社団法人 日本腎臓病薬物療法学会 公式Webサイト。本学会は、腎疾患患者の薬物療法に関する幅広い教育・研究を行うことによって、医療に貢献することを使命としています。

www.jsnp.org

eGFR計算式（体表面積補正）

※　「性別」「年齢」「血清Cr値」が必要（体重は不要）

計算式

一般社団法人 日本腎臓病薬物療法学会

一般社団法人 日本腎臓病薬物療法学会 公式Webサイト。本学会は、腎疾患患者の薬物療法に関する幅広い教育・研究を行うことによって、医療に貢献することを使命としています。

www.jsnp.org

参照）計算式

リットマン ステソスコープ カーディオロジーIV

　医師向け聴診器の新定番です。成人用と小児用のダイアフラムを両面に搭載しており、成人から小児までこれ一器で診察が可能です。

チューブは音の損失を軽減する高感度のツーインワンチューブを搭載しています。

ダイアフラムとリムの段差が少ない「一体成型」ダイアフラムを採用し、お手入れが簡単になります。
小児用面は付属のノンチルスリーブに交換すればベル部として使用できます。

3M(TM) リットマン(TM) ソフトシーリングイアーチップを備えています。快適なフィット感だけではなく、優れた遮音性も提供します。

ケンツメディコ社製 マルチスコープ(ラパポート聴診器) No.141

名器・ラパポート・スプラーグの完全復刻版「KENZMEDICO MULTISCOPE 141」

以前は、ヒューレット・パッカード社(hp)のブランドでしたが、企業部門の売却により、PHILIPS社が製造／販売をしてまいりました。しかし、残念なことに これも 2005年9月末で販売終了となりました。

その後、たいへん多くの先生方から、ラパポート・スプラーグ聴診器購入のご希望が寄せられておりました。ケンツメディコとパネシアンの共同事業の末、ついに「名器の復活」ともいえる聴診器が発売となりました。

高級感あふれる品質はそのままに、交換部品の互換性も完璧な KENZMEDICO マルチスコープ141 は、自信を持っておすすめできる待望の聴診器です。

聴診部位

２RSB：大動脈弁領域

２LSB：肺動脈弁領域

３LSB（Erb領域）：副大動脈領域とも言い、特に大動脈閉鎖不全の拡張期雑音のチェックポイント

４LSB：三尖弁領域

心尖部：僧帽弁領域

参照（このサイトより引用：https://www.igakushoin.co.jp/paper/archive/old/old_article/n2000dir/n2392dir/n2392_11.htm

心音

Ⅰ音

・Ⅰ音は僧帽弁と三尖弁（房室弁）が閉じる時に発生

・Ⅰ音とⅡ音の間が収縮期、長い無音（拡張期）の直前にあるのがⅡ音

（拡張期の方が収縮期より長いため）

Ⅱ音

・Ⅱ音は大動脈弁成分（ⅡA）と肺動脈弁成分（ⅡP）よりなる。

・ⅡAは大動脈弁、ⅡPは肺動脈弁（動脈弁）が閉じる時に発生

・通常はⅡAが大きく聞こえるため、Ⅱ音は大動脈領域で大きく聞こえる（2RSB＞2LSB）

・ⅡPは肺高血圧症がないかぎり唯一2LSBでのみ聞かれる。

・Ⅱ音が肺動脈領域で同等もしくは大きく聞こえる場合（2RSB≦2LSB）、ⅡＰの亢進が疑われる。

心音の亢進、減弱

・心基部では大動脈弁、肺動脈弁成分、つまりⅡ音が大きく聞こえる。

・心尖部ではⅠ音が大きく聞こえる

・これが反対に、「心尖部でⅡ音が強く聞こえる場合」や、「心基部でⅠ音が強く聴取される場合」を亢進とする

Ⅱ音の亢進

・肺高血圧症

・one-Pa-Daと発音する

Ⅱ音の分裂

・聴取部位：2Lが最も適している

・吸気時と呼気時ではII音が分裂したり、しなかったりする。心基部（主に肺動脈弁部位）に聴診器をピッタリとあてて聴くのが良い。

・Ⅱ音は大動脈弁成分（ⅡA）と肺動脈弁成分（ⅡP）なり，II Aが先行する

・ⅡA-ⅡPの分裂幅は呼吸性に変動する。

・one-Para、あるいはone-Pataと聞こえる

正常呼吸性分裂（生理的分裂）

吸気時に右心系への静脈還流量増加によりⅡPが遅れ、 II A－II P間が吸気により分裂幅が広くなることをいう

・吸気時のみに聴取する分裂は生理的な分裂の可能性が高い

・座位の呼気時にも分裂していれば、病的な可能性がある

Ⅱ音の分裂

・急性肺塞栓症：肺血流抵抗が急上昇し、右室駆出時間が延長しⅡPが遅延します。

Ⅱ音の固定性分裂

・「呼吸でも吸気でもⅡ音の分裂間隔が変わらない、つまり間隔が固定されている」状態

・特に「心房中隔欠損」ではII音が固定性に分裂する。これは吸気時と呼気時に心房中隔から欠損孔を通る血流量が変わり、右心房から右心室への流入量がほぼ一定になるからと考えられている。

過剰心音（Ⅲ音、Ⅳ音）

左側臥位、ベル型聴診器で聴診する

Ⅲ音

・心房に溜まっていた血液が一気に心室に流れ込んで（急速流入）、心室の壁にぶつかることによって起こる拡張早期の低調な音

・Ⅱ音の後に聴取

・「One two ha , One two ha・・・」と低調に聞こえる

（おっかさん、おっかさん・・・）

・容量負荷の所見（うっ血性心不全、拡張型心筋症など）

・40歳以下では生理的Ⅲ音が聞かれることがある

Ⅳ音

・Ⅰ音の直前に聞かれる過剰心音

・心尖部、Ⅰ音の後、ソフトな低調（ha One-two）

・拡張期の終わりに心房が収縮し、血液が心室の壁にぶつかって生じる低音

・心室の拡張障害（うっ血性心不全、肥大型心筋症、高血圧性心筋症、急性冠症候群の発作時など）

Levine分類

Ⅰ：非常に微弱で聴診器を当てた直後には聞き取れない

Ⅱ：弱いが，容易に認めることができる

Ⅲ：やや強勢，振戦なし

Ⅳ：やや強勢，振戦あり（スリルが触れる、「シリル」と覚える）

Ⅴ：強勢でchest pieceの端を胸壁に当てただけで聴こえる

Ⅵ：最強勢，chest pieceを胸壁から離しても聴こえる

弁膜症各論

AS

AR

身体所見

・脈圧の上昇（大脈圧：脈圧が収縮期血圧の1/2以上）

・Corrigan脈：動脈圧の立ち上がりが急で大きく，急速に小さくなる脈

・Dennison徴候：座位で頚部に動脈性の拍動（拍動を触知できる↔静脈性は触知できない）が見られる

［動画2］Dennison徴候

聴診所見

拡張早期の潅水様逆流性雑音

to and fro雑音(往復雑音)

Austin Flint murmur

心臓聴診所見（ドック学会専門医試験）

心臓聴診所見：

・肺高血圧症→胸骨左縁第2肋間の肺動脈弁領域でⅡ音の肺動脈弁成分の亢進

・大動脈弁閉鎖不全症→拡張早期の潅水様逆流性雑音

・心房中隔欠損症→シャント量が増えると相対的な三尖弁狭窄となり、拡張期ランブル

ランブル：低くゴロゴロとした「雷がゴロゴロ鳴る音」のような心雑音

血尿診断ガイドライン 2023（日本腎臓学会）

基準値（正常範囲）

血尿の定義

健診での判定基準

（＋－）：B判定（軽度異常）

（１＋）：C判定（尿沈渣5/HPF：「顕微鏡的血尿」に相当）

（２＋）：D2判定（異常と判断→紹介）

血尿の原因

糸球体外由来の血尿

・腎癌、尿路上皮癌、膀胱癌などの悪性腫瘍

・尿路結石

10mm未満なら自然排石が期待できる

・膀胱炎（出血性膀胱炎）

・前立腺炎

・前立腺肥大症

・多発性嚢胞腎

・腎梗塞

（心房細動などの血栓塞栓症のリスクのある患者で、急性の側腹部～背部痛をきたした場合）

・腎結核、膀胱結核

・ナットクラッカー症候群

左腎静脈が、腹部大動脈と上腸間膜動脈の間に挟まれることで、腎臓で血液がうっ滞し血尿を引き起こす状態

糸球体由来の血尿

・糸球体腎炎

（尿蛋白0.5g/gCr以上、または腎機能低下がある場合）

・菲薄糸球体基底膜症候群（良性家族性血尿）

・IgA腎症

・遺伝性腎炎症候群（Alport症候群）

・腎盂腎炎

・その他（激しい運動、月経血の混入、外傷など）

血尿診断アルゴリズム①：「肉眼的血尿」の場合

１）早期に腎臓内科への受診が勧められる状態

・cola-like urine（コーラ色の褐色尿；糸球体性の肉眼的血尿を示す）

・高度蛋白尿（0.5g/gCr以上）　および/または　進行性の腎機能低下

・尿路感染症を疑う所見を欠く発熱

・呼吸器症状や皮膚症状など他の全身症状

・腎後性因子が否定される腎機能障害

２）泌尿器科への紹介

・「上記以外の肉眼的血尿」は高リスク群に準じて、泌尿器科へコンサルトする

２．肉眼的血尿のアルゴリズム

※　肉眼的血尿は「高リスク群」に準じる。基本的に全例「泌尿器科コンサルト」

尿沈渣で糸球体性と非糸球体性の鑑別

・「尿路系悪性腫瘍の検索」が必要

→肉眼的血尿は基本的には全例「泌尿器科コンサルト」

・変形赤血球、病的円柱があれば糸球体性を考える

（急速進行性糸球体腎炎、急性糸球体腎炎、慢性糸球体腎炎の可能性）

・血尿の際、尿蛋白は参考程度

・凝血塊があれば、非糸球体性と考える

鑑別疾患

①　感染症（膀胱炎、尿道炎（淋菌、クラミジア）、前立腺炎）

・

②悪性腫瘍

・蓄尿時エコーと尿細胞診提出を行う

③　糸球体性肉眼的血尿

・急速進行性糸球体腎炎

・急性糸球体腎炎

・慢性糸球体腎炎（IgA腎症）

血尿診断アルゴリズム②：「顕微鏡的血尿」の場合

尿沈渣で「赤血球≧5個／HPF」（high power field：強拡大の視野．400倍）

（D2判定）

↓

良性疾患の鑑別、尿検査再検

・尿沈渣法で顕微鏡的血尿が確認された場合、まずは尿路感染、月経、激しい運動、外傷、直近の泌尿器科的処置の有無など、良性疾患に伴う血尿を病歴・身体所見・血液検査結果などから鑑別する。

・上記が疑われた場合は原因に応じた治療を行い、適切な期間を置いた後に尿検査を再度実施する。

・良性疾患による血尿が否定された場合、腎臓内科・泌尿器科的疾患の鑑別を行っていく。

血尿患者を腎臓内科専門医へ紹介する判断基準

・　蛋白尿を伴う場合

・　尿沈渣で変形赤血球、細胞円柱が存在する場合

・　問診、身体所見で腎炎を疑わせる場合（発熱、関節痛、体重減少、浮腫、紫斑、炎症反応上昇）

・　腎機能低下（eGFR<45、CKDステージG3b未満）を伴う場合

リスクに応じた尿路系悪性腫瘍の鑑別アルゴリズム

基本原則：

・一般医家において、均一赤血球（非糸球体性血尿）による顕微鏡的血尿を認めた場合は泌尿器科専門医へコンサルトする。

専門科へのコンサルトが難しいセッティングの場合：

・「低リスク」であっても「腹部CT/腹部エコー」と「尿細胞診（早朝尿×3回）」を実施

→これで異常があれば泌尿器科へ紹介（膀胱鏡や画像検査へ）

尿路系悪性腫瘍のリスク因子（「血尿ガイドライン2023」）

【低リスク】（以下のすべてを満たす）

・男性＜40歳、女性＜50歳

・尿RBC5-10/HPF

・危険因子なし

危険因子（本邦ガイドライン）：

有害物質への曝露、膀胱刺激症状、フェナセチンなどの鎮痛薬多用、骨盤内放射線照射の既往、シクロホスファミドの投与歴、尿路への異物の長期留置

【中リスク】（以下のいずれかに該当する）

・男性40～59歳、女性50～59歳

・尿RBC 11-25/HPF

・1つ以上の危険因子あり

【高リスク】（以下のいずれかに該当する）

・男女とも60歳以上

・尿RBC＞25/HPF

・喫煙歴あり（≧30pack-year：｛1日の喫煙本数/20本｝×喫煙年数）

・肉眼的血尿の既往あり

一般医家の対応

「低リスク」の場合

・一般医家において、均一赤血球（非糸球体性血尿）による顕微鏡的血尿を認めた場合は泌尿器科専門医へコンサルトする。

・ただし「低リスク群」では、一般医家において、悪性腫瘍のリスクは非常に低いことを説明し、同意が得られたら、即座に精査を行わず半年以内に再検とすることも可能である（BQ 泌-2）。

「中リスク」「高リスク」の場合

・尿細胞診、腹部・膀胱エコーに加え、膀胱鏡検査（泌尿器科コンサルト）を考慮

注）専門科へのコンサルトが難しいセッティングの場合：

・「低リスク」であっても「腹部CT/腹部エコー」と「尿細胞診（早朝尿×3回）」を実施

→異常があれば、泌尿器科コンサルトが必要

注）尿路系悪性腫瘍の除外

※　尿細胞診は感度34％、特異度98％で、陰性でも膀胱がんを否定できない

↓
糸球体性血尿が否定的であれば、悪性腫瘍による血尿の可能性を考慮

リスク因子：「40歳以上の男性」「喫煙」「有害物質への曝露（染料工業、皮革工業、ゴム工業の従事者）」「肉眼的血尿」

↓

エコー、CT（造影も考慮）を行い、積極的に膀胱鏡検査も検討すること。

高齢者の血尿の鑑別

・高齢であれば，悪性腫瘍は必ず鑑別に挙げる．

・尿細胞診を複数回（3日連続早朝尿）施行し，泌尿器科にコンサルトし、経尿道的内視鏡検査で尿管，膀胱を観察する必要がある。

・血尿と蛋白尿を認め、腎機能障害を伴っている場合は「急速進行性糸球体腎炎」の鑑別は必ず行う必要がある（→血清補体価、抗核抗体、MPO-ANCA、PR3-ANCA、抗糸球体基底膜抗体（抗GBM抗体の測定）

抗血小板薬、抗凝固薬を服用している顕微鏡的血尿患者に対する対応

・抗血小板薬または抗凝固薬を服用している患者において顕微鏡的血尿が認められた際に、服用が原
因であると判断することは困難であるため、これらの薬を服用していない患者と同様に評価を行う
必要があり、リスク分類に基づく精査が考慮される。

要介護高齢者の肉眼的血尿

・要介護状態では検査負担を考慮し、まず非侵襲的な超音波検査や単純CT検査と尿細胞診（3日連続早朝尿）から開始。全身状態が許せば泌尿器科紹介し、QOLを優先して侵襲検査を選択します。

・尿沈渣検査と尿細胞診を3〜6ヶ月ごとに繰り返し、血尿再発や変形RBC、異常細胞を追跡します。高リスク群では陰性でも経過観察を3年間継続。

・膀胱鏡やCTができない場合、腹部超音波（US）を繰り返し実施し、腎・膀胱の異常（腫瘤、水腎症）を監視（3〜6ヶ月ごと）。

血尿診断ガイドライン2023

血尿について（ドック学会専門医試験）

血尿の定義：尿沈渣で「赤血球5個以上／HPF」

・血尿の定義は、尿沈渣で「赤血球5個以上／HPF」（high power field：強拡大の視野．400倍）

・尿潜血反応試験法で（1＋）は、赤血球20個/μLにあたり、これは血尿の陽性基準である尿沈渣赤血球5個/HPFに相当する。

・尿潜血の判定は試験紙法では（1＋）以上で陽性、つまりスクリーニング陽性とみなし、尿沈渣検査を行う。

・中年期以降の女性の血尿単独は頻度が高い（50歳以上では約20％）

・中年女性での顕微鏡的血尿のみは、腎予後が良好である。

・ビタミンC剤の服用で、尿潜血が偽陰性になる。

・顕微鏡学的血尿が確認された場合は尿路上皮癌のスクリーニングが推奨される。

・腎膀胱超音波検査や尿細胞診に加えて、高リスク（40歳以上の男性、喫煙歴、排尿刺激症状など）であれば膀胱鏡も考慮する。これらの結果異常を認めず無症候性血尿と判断された場合は、年1～2回の検尿で経過を見ることでよい。

・ただし肉眼的血尿等、症状出現時には尿路上皮癌の再スクリーニングが勧められる。

・Treitz靱帯より口側の上部消化管出血は便潜血検査では検出率が低下する

（胃や十二指腸などの上部消化管出血では、消化酵素などによってヘモグロビンが変性するため、検出率が低下する）

検査推奨

・基本は「免疫法」「2日法」「スティック法」

・40歳以上は年一回必要

・大腸がんに対する感度77.8～86.2％、特異度96.0～97.1％

大腸がんがない人の97％が陰性になる→特異度が高い→偽陽性が少ない→検査陽性なら

※

便潜血陽性のとき再度便潜血検査を行うことは意味なし（大腸がんからの出血は間欠的であるため）→　2回法で1回でも陽性の時はCFを勧める！

「便潜血検査陽性」の意味

便潜血検査が陽性になる割合

・便潜血検査が陽性になる確率は約5～10%。また陽性者のうち大腸癌が発見されるのは2～3％。

・これは便潜血検査を1000人の方が受けた時に、50～100人が便潜血陽性となり、そのうち1～2人が大腸癌と診断される割合である。

・大腸癌の約30%以上が、この検査をきっかけに発見され、そのうち70％が早期癌。

陽性的中率（検査結果が陽性と出た人のうち、真に疾患を有している人の割合）

・4～8.7％

→「便潜血検査で陽性だった人の中で、20人に一人で実際に癌が見つかる」と説明する

・大腸内視鏡が困難な場合：S状結腸内視鏡検査＋注腸X線検査の併用

明らかな原因のない胸水

・時に潜在性肺塞栓、結核、または悪性腫瘍による。

・胸水の約15％は広範囲な検査を行っても病因が不明である（このような胸水の多くはウイルス感染によるものと考えられている）。

漏出性と滲出性

漏出性胸水

・静水圧の上昇および血漿膠質浸透圧の低下がある程度組み合わさることで生じる。

片側性と両側性

片側性

片側性は炎症による血管透過性亢進が多い（例；肺炎随伴性胸水）

・感染症

・結核

・大動脈解離

・肺血栓塞栓症

・特発性食道破裂

・悪性腫瘍

両側性

両側性は静水圧上昇や血漿浸透圧低下が多い（例：心不全、低アルブミン血症）

・低アルブミン血症

・心不全

 漏出液と滲出液との鑑別

Lightの基準：感度 97%、特異度 85%

総合診療 2021年 2月号 特集 肺炎診療のピットフォール COVID-19から肺炎ミミックまで

 コツを覚えて必ずできる!体腔穿刺―部位・臓器別にみる間違いのない穿刺のポイント (ビジュアル基本手技 8)

穿刺針、ドレーンのサイズ

胸腔穿刺

・23～26G程度

（カテラン針などの長い針は不要）

・診断目的穿刺：21G、治療目的：18G, 20Gなど

胸腔ドレナージ

・気胸のみであれば18Fr（または気胸セット）

・胸水のみであれば20～24Fr程度

・血胸であれば28~32Fr

穿刺部位の決定

・事前CT検査で決定

・他臓器の損傷のリスクが低く、たくさん吸引できる部位を探す

胸腔穿刺の実際

・体位は「座位」が一般的だが、体位に制限がある場合は「側臥位」または「仰臥位」で行う

①　座位での穿刺

・ベッドに端座位、テーブルに両腕、頭部を乗せてうつ伏せ、背中を伸ばしてもらう

・穿刺部位は「第5~7肋間、背側胸郭中線」

・エコーで横隔膜の位置を確認し、安全に穿刺可能であることを確認しマジックでマーキング

・23G針で皮膚を局麻

・その後肋骨上縁に当てた後、少しずつ頭側にずらしながら、吸引しながら肋骨上縁をかすめて胸腔内に進める（2~3cmで胸腔に達する）

・シリンジを吸引して空気や胸水が引けたら陰圧を掛けたまま1~2mm針を引き、引けなくなった部分が胸膜なので同部位が最も痛みを強く感じるため十分壁側胸膜周囲へ麻酔薬を5mL以上散布する

・次いで18～20G程度の外筒付き穿刺針で本穿刺、胸腔内に入ったら内筒を抜く

（この際、患者が吸気すると胸腔内に空気が引き込まれるため、可能であれば呼吸を止めてもらい、内筒抜去後は速やかに指で外筒口を塞ぐ）

・三方活栓付き50mLシリンジを接続、必要な胸水をドレナージする

・ドレナージ終了後は、患者に呼気を促しながら外筒を抜去する

・可能性は少ないが、安全のため穿刺部位から空気が入らないように当日は滅菌ドレッシングでシールする

②　臥位での穿刺

・穿刺部位は「第4~5肋間、中腋窩線」から、肺尖部方向に刺入

・できるだけ患側上肢を外転・挙上して肋間のスペースを確保する

胸腔ドレーン留置

・仰臥位

・横隔膜をできるだけ下げて腹腔内臓器損傷を回避するため、30～60°ヘッドアップする

・できるだけ患側上肢を外転・挙上して肋間のスペースを確保する

・刺入部位は「中腋窩線第4または第5肋間」

（腋窩中線と乳頭レベルからの水平線の交点が第5肋骨である）

・刺入予定肋間の下の肋骨上の皮切部に局麻、少しずつ頭側の肋間に麻酔を追加

・液体または空気が引けたら壁側胸膜周囲に麻酔

・肋骨に沿って2～3㎝の皮切、さらに肋骨上の皮下組織を切開

・肋骨上縁に沿って曲ペアン鉗子で剥離し皮下トンネルを作る

・利き手と逆手をストッパーにして壁側胸膜を鈍的に貫通する

・貫通したら、指を胸腔内に挿入し、癒着がないことを確認

・曲ペアン鉗子で孔を拡張し、ドレーンを挿入する

・ドレーン挿入の際は内筒は抜去し、曲ペアンで把持して挿入する（臓器損傷回避のため）

・ドレーンは最低でも15cmは挿入する

・ドレーン固定用の糸をマットレス縫合で皮切両端にかける。さらに中央にドレーン抜去後に創を閉鎖するための糸を同様にマットレス縫合でかける（合計3針）

・両端の糸は遊びを作ってからドレーンを固定

・中央の糸はドレーンに巻いたのちに端を固定した糸の下に通しておく

総合診療 2021年 2月号 特集 肺炎診療のピットフォール COVID-19から肺炎ミミックまで

 コツを覚えて必ずできる!体腔穿刺―部位・臓器別にみる間違いのない穿刺のポイント (ビジュアル基本手技 8)

参照（このサイトより引用）：https://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/index.html

部位の名称

小三J読影法

medicina(メディチーナ) 2020年 2月号 特集 臨床に役立つ解剖・生理学

医学書院

2020-02-17

 

・浸潤影・コンソリデーション

・気管支透亮像

これがあれば肺胞性陰影が示唆される

・淡い浸潤影

間質性陰影

・線状影

・細かい線状影

・網状影

・びまん性の線状・網状影

間質性肺炎の所見

・肺門部血管影腫大

間質性肺水腫の所見

・気管支血管束の肥厚

間質性肺水腫の所見

・気管支壁肥厚

小葉中心性粒状影

結節影、腫瘤影

結節影：比較的境界明瞭な円形、類円形陰影で3ｃｍ以下のもの

腫瘤影：結節影より大きいもの（＞3cm）

ガフキー号数（Gaffky scale）

染色した標本を500倍拡大による視野で鏡検した場合の抗酸菌の有無と量を報告する数字。

（ガフキー陽性の中には結核菌および非定型抗酸菌も含まれる。）

・弱毒化したウシ型結核による生ワクチン（BCG：Bacille Calmette-Guerin）

・接種は生後5～８か月に1回だけ

・痕は一生残る

・結核予防効果は50～70％

・ワクチン効果の持続期間は10～15年

・成人でのブースター効果は明確な効果が期待できないため実施されていない

（なぜ効果がないのかは不明）

・手技が特殊

→習得まで、熟練者から直接指導を受けることが望ましい

日本ビービージー製造株式会社のホームページに手技動画あり、確認すること

日本ビーシージー製造株式会社

信頼と実績で世界中の子供たちにBCGワクチンを供給しています

www.bcg.gr.jp

胸部CT所見

・主に上葉を含む空洞影、結節影

・tree-in-budパターン（小葉中心結節および分枝に沿った線状影）

細気管支が顕在化し、その周囲でたくさんの細かい粒状影がみられる陰影

肺小葉の中心部における肉芽腫形成を反映する所見

※ 肺小葉：小葉間隔壁に囲まれた0.5-3cm程度の構造。小葉の中心には気管支と肺動脈が分布し、端（辺縁）には肺静脈、小葉間隔壁、胸膜が分布しています。

検査法

・QFT が全血を用いて特異抗原刺激を行った後のインターフェロンγ量を ELISA 法で測定するのに対して，T SPOT は血液からリンパ球を分離して、その数を調整した後に，特異抗原 「ESAT-6」 と「CFP-10」をそれぞれ添加して刺激を行う。

判定基準

1. 以下の計算式を用いてESAT-6 分およびCFP-10 分の数値を算出

２．判定結果

「判定保留」の場合、基本的には「再度T-SPOTによる再検査」が必要

・検査の信頼性の高い値を陽性・陰性のカットオフ値としているが、その中間値は信頼性が低く、はっきりと陽性・陰性と判定できないため判定保留領域となる。この場合は再度T-SPOTによる再検査を行う必要がある。

・再検査の実施時期については、特に設定されていない。

・再検査にて再び判定保留となった場合は「他の診断方法（クオンティフェロン）を用いる」か、「臨床的・患者背景を考慮の上、医師の判断のもとで総合的に診断する」ことになりる（試薬添付文書より）

参考：クオンティフェロンとT-SPOT、どちらがよいか？

参照：「結核の接触者健康診断の手引き (2014年、改訂第5版) 」

・QFT-3GとT-SPOT の検査性能に関するこれまでのメタアナリシス研究の結果によれば、
感度(活動性結核患者が「陽性」と判定される確率)は T-SPOT の方が高いが、特異度(未
感染者が「陰性」と判定される確率)はQFT-3Gが高いとの報告が多い（Pai Mら,Ann
Intern Med 149:177-184, 2008.、Diel Rら, Chest 137:952-968, 2010.、Sester Mら,
Eur Respir J 37:100-111, 2011.）。

・一方、両者の特異度に大きな違いはないとの報告（Higuchi Kら, Int J Tuber Lung Dis 16:1190-1192, 2012.）もみられるほか、小児へのIGRA適用に関する研究結果では両者の検査性能に大きな違いはなかった（徳永修ら,小児を対象とした結核感染診断におけるQFT-GIT及びT-SPOT TB反応性の比較.平成24年度厚生労働科学研究，新型インフルエンザ等新興・再興感染症研究事業「結核の革新的な診断
・治療及び対策の強化に関する研究」報告書, 2013.）。

・ただし、これらはスクリーニングの対象が潜在性結核感染症(LTBI)ではなく、活動性肺結核患者を対象として感度・特異度を分析した研究である。

・LTBIの判定方法については gold standardが存在しないため、両者の検査性能に優劣を付けることはできない（LTBIのスクリーニングを目的とした接触者健診における両者の検査性能は、ほぼ同等と考えられている）。

・したがって、IGRAの実施にあたっては、各地域の検査体制(地方衛生研究所で実施，民間検査機関に委託など)、経費負担および利便性などを考慮して判断すればよく、QFT-3G、T-SPOT のいずれでもよい。

※　喀痰採取が困難な時は誘発喀痰：3%高張食塩水 2～3ml 吸入

※　喀痰検査の結果が出るまでの間は、入院患者であれば隔離対応を行い、外来患者であれば不要不急の外出の自粛、やむを得えず外出する場合のマスク着用、公共交通機関の使用を控えるといった指示を出す。

塗抹検査（Ziehl-Neelsen染色）

・培養検査に比べて感度が低い

・結核菌と非結核性抗酸菌との鑑別は困難

培養検査

・検出感度が塗抹検査より高い

PCR検査

・偽陽性、偽陰性の可能性がある

痰採取が困難な場合、早朝空腹時の胃液採取

・起床時（絶食状態）、経鼻、10Frチューブを入れ、胃液（ 5～10ml ）を採取

・これは、痰が出なくとも、結核菌が出てきていれば、唾液とともに飲み込まれ、胃から検出できるという考えに基づいています。

・蛍光法で塗抹検査を行なう場合に、ゴミが判定の障害になったり、培養時の雑菌混入を避ける意味からもディスポの滅菌済みチューブを使用すべきです。

診断

・培養検体もしくはPCR検査において結核菌が陽性であれば結核と診断できる

・結核は感染症法における「二種感染症」のため、診断した医師は直ちに最寄りの保健所に届け出る必要がある

「結核菌PCRが陽性」かつ「塗抹検査が1回でも陽性」の場合

喀痰中の菌量が多く、他者への感染性を有していると判断されるので、保健所と相談の上、隔離が可能な専門施設へ紹介する必要がある

「結核菌PCRまたは培養が陽性」かつ「塗抹検査が3回とも陰性」の場合

「塗抹検査が1回でも陽性」の場合

・塗抹検査が陽性の場合は、非結核性抗酸菌の可能性があるため、菌種の同定が可能なPCR検査の結果を待つ必要がある。

空気感染予防策

・患者はサージカルマスク装着

・対応する医療従事者はN95マスクを装着

・陰圧部屋隔離が望ましい。それが難しい場合は個室を締め切った状態で対応する

治療

・活動性結核の治療は、リファンピシン、イソニアジド、エタンブトール、ピラジナミドの4剤併用療法が基本

・薬剤の血中濃度の確保と直接服薬確認療法（directly observed theraapy：DOT)のためには、服薬は原則として1日1回である。

初期悪化

・結核の治療途中でみられる再燃のような症状

・強力な化学療法により急激に死滅した大量の結核菌の菌体に対する局所アレルギー反応

・胸水増加、縦郭リンパ節腫大など

・治療開始3か月以内の発症が多いが、6か月以降でも起こりうる

感染性肺結核の空気感染予防策解除基準（米FDA,2015）

①　臨床症状を説明する代替診断が確立

②　3回連続で喀痰塗抹標本結果が陰性

③　Xpert MTB/RIFの結果が2回陰性

※感染性肺結核の可能性が臨床的に低いと判断され、

かつ以上3つのうち1つ以上に当てはまる場合は、

空気感染予防策を中止してもよいとされる。

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・世界の死亡原因の第３位（WHO　2019年）

・日本人では男性で第8位（女性は10位以内にはいっていない）（厚労省、2017年）

・日本人の有病率は40歳以上で8.6％、530万人。70歳以上で約210万人（NICE study,2001)

危険因子

・危険因子としては、喫煙、大気汚染などの「外的因子」と遺伝素因などの「内的因子」がある

・COPD患者の90％に喫煙歴がある

・喫煙者の発症率は15～20％

・気道過敏性や喘息もCOPDの危険因子である

・遺伝素因として「α1-アンチトリプシン欠損症」があるが、欧米人に多く我が国においては極めて稀である

COPDの併存症

・栄養障害

・骨格筋機能障害

骨格筋の減少や質的変化

1/3で大腿四頭筋の筋力低下を認める

・心・血管疾患

・骨粗鬆症

・不安・抑うつなどの精神症状

高率に合併

・メタボリックシンドローム

・糖尿病

COPDを疑わせる症状

※　病初期では自覚症状や身体所見は出現しないことが多く、診断は困難である。

・労作時息切れ

・慢性の咳、痰

・Dahl徴候（座位の時、横隔膜平坦化を改善させようと前屈位を好む）

心不全徴候との鑑別

・心不全では前屈位では腹圧が上昇することによって静脈還流量が増加し息苦しくなるため

（前屈呼吸苦：bendopnea）、椅子の背もたれにどっかと寄りかかるようにして座るのを好む。

喫煙歴の確認

参照：喫煙、禁煙指導

pack-years

・喫煙の量を示す国際的な指標。

・クリニカルパールとしては、記憶しやすいように
「20 pack-yearsの患者の20%がCOPDである」と覚えておく。

・ガイドラインでは「10～20pack-years以上の喫煙があり、40歳以上であればCOPDを疑う」との記載がある（ポイントは「10年以上、1日1箱以上のたばこを吸っているか」である）。

・特に20pack-yearsを超えていれば、「目の前の患者さんは少なくとも20%の確率でCOPDがある」と考え、積極的に呼吸機能検査を行う必要がある。

・40pack-yearsなら尤度比 19.1

身体所見

気管短縮（肺過膨張による所見）

・輪状軟骨（甲状軟骨の下にある軽い突出）から胸骨切痕までの距離
・正常では2横指（3㎝）以上入る
・1横指程度しか入らない場合は気管短縮（→肺過膨張）と診断

肺胞呼吸音減弱、打診で過共鳴音

打診で心濁音界消失（滴状心）

・正常の心臓は胸骨正中部から左鎖骨中線の程度
・滴状心では打診で心臓の濁音が消失し、鼓音しか聞かれない

心窩部心尖拍動触知（滴状心）

Hoover徴候（横隔膜平底化）

・吸気時横隔膜収縮時に、胸郭下部の収縮、下部肋間の陥没を認める

吸気早期crackle

・閉塞した末梢気道が吸気早期に開くときに聞かれる。
・開口した口元に聴診器を近付け、呼吸してもらう。
・1秒率≦45％と予測できる

吸気時鎖骨上窩、肋間腔の陥凹

・吸気時の過剰な気道抵抗による胸腔内過剰陰圧が原因

呼気延長、口すぼめ呼吸

樽状胸郭

・COPDによって肺に空気が残り、肋骨が水平に近くなることで、胸郭が樽状に変形した状態となる。

検査

呼吸機能検査（スパイロメトリー）

「閉塞性換気障害」の所見

気管支拡張薬吸入後の1秒率（FEV1％）＜70％を示す。

FEV1％（1秒率）＝FEV1（1秒量）/ FVC（努力肺活量）

参照：呼吸機能検査

胸部Ｘ線検査（可能なら胸部CT)

・肺野の透過性亢進、過膨張、横隔膜平低化、滴状心

・肺癌、心不全、気管支拡張症の除外

その他（血液ガス、心電図）

呼吸不全や肺性心合併を考える場合に必要

診断

「気管支拡張薬吸入後の1秒率（FEV1％＝FEV1 / FCV）が70％未満の場合、COPDと診断される」

FEV1：1秒量、FCV：努力肺活量

・気管支拡張薬は通常短時間作用型β2刺激薬吸入を用いることが多く、吸入後10～15分経過してから検査することが勧められている

症状の客観的評価

mMRC （modified British Medical Research Council：修正MRC)

息切れ度の評価

Grade ０：激しい運動をしたときだけ息切れがある

Grade １：平坦な道を早足で歩く、あるいはゆるやかな上り坂を歩くときに息切れがある

Grade ２：息切れがあるので，同年代の人よりも平坦な道を歩くのが遅い、あるいは平坦な道を自分のペースで歩いているとき、息切れのために立ち止まることがある

Grade ３：平坦な道を約 100 m，あるいは数分歩くと息切れのため立ち止まる

Grade ４：息切れがひどく家から出られない，あるいは衣服の着替えをするときにも息切れがある

CAT（COPD assessment test）

・①咳，②喀痰，③息苦しさ，④労作時息切れ，⑤日常生活，⑥外出への自信，⑦睡眠，⑧活力の 8 項目でCOPD患者の QOL を総合的に半定量する評価法。

・CAT≧10点で「QOL低下」と判定。

このサイトより引用：http://www.gold-jac.jp/support_contents/cat.html

病期、重症度分類（GOLD分類）

GOLD：Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

COPDの病期は、1秒量の予測1秒量に対する比率（対標準1秒量）に基づいて分類

％FEV1（対標準1秒量）＝FEV1（1秒量） /  予測1秒量 

※　COPDの診断には1秒率（FEV1/FVC）が用いられるが、相対指標であるため、FVCの低下が強くなると１秒率の低下が認められる。そのため病期分類に対標準１秒量が用いられる。

治療方針決定のためのグループ分類（新GOLD分類：2017）

・横軸は症状の程度で、COPDアセスメントテスト（CAT）スコアや修正MRC（mMRC）息切れスケールが高い人ほど重症とし、縦軸は増悪頻度で、増悪が多い人を重症としています。

・そのため、グループAが最もリスクが低く、Dが最もリスクが高い集団になります。

参照（このサイトより引用）：https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/series/kurahara/202106/570419.html