リットマン ステソスコープ カーディオロジーIV

　医師向け聴診器の新定番です。成人用と小児用のダイアフラムを両面に搭載しており、成人から小児までこれ一器で診察が可能です。

チューブは音の損失を軽減する高感度のツーインワンチューブを搭載しています。

ダイアフラムとリムの段差が少ない「一体成型」ダイアフラムを採用し、お手入れが簡単になります。
小児用面は付属のノンチルスリーブに交換すればベル部として使用できます。

3M(TM) リットマン(TM) ソフトシーリングイアーチップを備えています。快適なフィット感だけではなく、優れた遮音性も提供します。

ケンツメディコ社製 マルチスコープ(ラパポート聴診器) No.141

名器・ラパポート・スプラーグの完全復刻版「KENZMEDICO MULTISCOPE 141」

以前は、ヒューレット・パッカード社(hp)のブランドでしたが、企業部門の売却により、PHILIPS社が製造／販売をしてまいりました。しかし、残念なことに これも 2005年9月末で販売終了となりました。

その後、たいへん多くの先生方から、ラパポート・スプラーグ聴診器購入のご希望が寄せられておりました。ケンツメディコとパネシアンの共同事業の末、ついに「名器の復活」ともいえる聴診器が発売となりました。

高級感あふれる品質はそのままに、交換部品の互換性も完璧な KENZMEDICO マルチスコープ141 は、自信を持っておすすめできる待望の聴診器です。

聴診部位

２RSB：大動脈弁領域

２LSB：肺動脈弁領域

３LSB（Erb領域）：副大動脈領域とも言い、特に大動脈閉鎖不全の拡張期雑音のチェックポイント

４LSB：三尖弁領域

心尖部：僧帽弁領域

参照（このサイトより引用：https://www.igakushoin.co.jp/paper/archive/old/old_article/n2000dir/n2392dir/n2392_11.htm

心音

Ⅰ音

・Ⅰ音は僧帽弁と三尖弁（房室弁）が閉じる時に発生

・Ⅰ音とⅡ音の間が収縮期、長い無音（拡張期）の直前にあるのがⅡ音

（拡張期の方が収縮期より長いため）

Ⅱ音

・Ⅱ音は大動脈弁成分（ⅡA）と肺動脈弁成分（ⅡP）よりなる。

・ⅡAは大動脈弁、ⅡPは肺動脈弁（動脈弁）が閉じる時に発生

・通常はⅡAが大きく聞こえるため、Ⅱ音は大動脈領域で大きく聞こえる（2RSB＞2LSB）

・ⅡPは肺高血圧症がないかぎり唯一2LSBでのみ聞かれる。

・Ⅱ音が肺動脈領域で同等もしくは大きく聞こえる場合（2RSB≦2LSB）、ⅡＰの亢進が疑われる。

心音の亢進、減弱

・心基部では大動脈弁、肺動脈弁成分、つまりⅡ音が大きく聞こえる。

・心尖部ではⅠ音が大きく聞こえる

・これが反対に、「心尖部でⅡ音が強く聞こえる場合」や、「心基部でⅠ音が強く聴取される場合」を亢進とする

Ⅱ音の亢進

・肺高血圧症

・one-Pa-Daと発音する

Ⅱ音の分裂

・聴取部位：2Lが最も適している

・吸気時と呼気時ではII音が分裂したり、しなかったりする。心基部（主に肺動脈弁部位）に聴診器をピッタリとあてて聴くのが良い。

・Ⅱ音は大動脈弁成分（ⅡA）と肺動脈弁成分（ⅡP）なり，II Aが先行する

・ⅡA-ⅡPの分裂幅は呼吸性に変動する。

・one-Para、あるいはone-Pataと聞こえる

正常呼吸性分裂（生理的分裂）

吸気時に右心系への静脈還流量増加によりⅡPが遅れ、 II A－II P間が吸気により分裂幅が広くなることをいう

・吸気時のみに聴取する分裂は生理的な分裂の可能性が高い

・座位の呼気時にも分裂していれば、病的な可能性がある

Ⅱ音の分裂

・急性肺塞栓症：肺血流抵抗が急上昇し、右室駆出時間が延長しⅡPが遅延します。

Ⅱ音の固定性分裂

・「呼吸でも吸気でもⅡ音の分裂間隔が変わらない、つまり間隔が固定されている」状態

・特に「心房中隔欠損」ではII音が固定性に分裂する。これは吸気時と呼気時に心房中隔から欠損孔を通る血流量が変わり、右心房から右心室への流入量がほぼ一定になるからと考えられている。

過剰心音（Ⅲ音、Ⅳ音）

左側臥位、ベル型聴診器で聴診する

Ⅲ音

・心房に溜まっていた血液が一気に心室に流れ込んで（急速流入）、心室の壁にぶつかることによって起こる拡張早期の低調な音

・Ⅱ音の後に聴取

・「One two ha , One two ha・・・」と低調に聞こえる

（おっかさん、おっかさん・・・）

・容量負荷の所見（うっ血性心不全、拡張型心筋症など）

・40歳以下では生理的Ⅲ音が聞かれることがある

Ⅳ音

・Ⅰ音の直前に聞かれる過剰心音

・心尖部、Ⅰ音の後、ソフトな低調（ha One-two）

・拡張期の終わりに心房が収縮し、血液が心室の壁にぶつかって生じる低音

・心室の拡張障害（うっ血性心不全、肥大型心筋症、高血圧性心筋症、急性冠症候群の発作時など）

Levine分類

Ⅰ：非常に微弱で聴診器を当てた直後には聞き取れない

Ⅱ：弱いが，容易に認めることができる

Ⅲ：やや強勢，振戦なし

Ⅳ：やや強勢，振戦あり（スリルが触れる、「シリル」と覚える）

Ⅴ：強勢でchest pieceの端を胸壁に当てただけで聴こえる

Ⅵ：最強勢，chest pieceを胸壁から離しても聴こえる

弁膜症各論

AS

AR

身体所見

・脈圧の上昇（大脈圧：脈圧が収縮期血圧の1/2以上）

・Corrigan脈：動脈圧の立ち上がりが急で大きく，急速に小さくなる脈

・Dennison徴候：座位で頚部に動脈性の拍動（拍動を触知できる↔静脈性は触知できない）が見られる

［動画2］Dennison徴候

聴診所見

拡張早期の潅水様逆流性雑音

to and fro雑音(往復雑音)

Austin Flint murmur

心臓聴診所見（ドック学会専門医試験）

心臓聴診所見：

・肺高血圧症→胸骨左縁第2肋間の肺動脈弁領域でⅡ音の肺動脈弁成分の亢進

・大動脈弁閉鎖不全症→拡張早期の潅水様逆流性雑音

・心房中隔欠損症→シャント量が増えると相対的な三尖弁狭窄となり、拡張期ランブル

ランブル：低くゴロゴロとした「雷がゴロゴロ鳴る音」のような心雑音

明らかな原因のない胸水

・時に潜在性肺塞栓、結核、または悪性腫瘍による。

・胸水の約15％は広範囲な検査を行っても病因が不明である（このような胸水の多くはウイルス感染によるものと考えられている）。

漏出性と滲出性

漏出性胸水

・静水圧の上昇および血漿膠質浸透圧の低下がある程度組み合わさることで生じる。

片側性と両側性

片側性

片側性は炎症による血管透過性亢進が多い（例；肺炎随伴性胸水）

・感染症

・結核

・大動脈解離

・肺血栓塞栓症

・特発性食道破裂

・悪性腫瘍

両側性

両側性は静水圧上昇や血漿浸透圧低下が多い（例：心不全、低アルブミン血症）

・低アルブミン血症

・心不全

 漏出液と滲出液との鑑別

Lightの基準：感度 97%、特異度 85%

総合診療 2021年 2月号 特集 肺炎診療のピットフォール COVID-19から肺炎ミミックまで

 コツを覚えて必ずできる!体腔穿刺―部位・臓器別にみる間違いのない穿刺のポイント (ビジュアル基本手技 8)

穿刺針、ドレーンのサイズ

胸腔穿刺

・23～26G程度

（カテラン針などの長い針は不要）

・診断目的穿刺：21G、治療目的：18G, 20Gなど

胸腔ドレナージ

・気胸のみであれば18Fr（または気胸セット）

・胸水のみであれば20～24Fr程度

・血胸であれば28~32Fr

穿刺部位の決定

・事前CT検査で決定

・他臓器の損傷のリスクが低く、たくさん吸引できる部位を探す

胸腔穿刺の実際

・体位は「座位」が一般的だが、体位に制限がある場合は「側臥位」または「仰臥位」で行う

①　座位での穿刺

・ベッドに端座位、テーブルに両腕、頭部を乗せてうつ伏せ、背中を伸ばしてもらう

・穿刺部位は「第5~7肋間、背側胸郭中線」

・エコーで横隔膜の位置を確認し、安全に穿刺可能であることを確認しマジックでマーキング

・23G針で皮膚を局麻

・その後肋骨上縁に当てた後、少しずつ頭側にずらしながら、吸引しながら肋骨上縁をかすめて胸腔内に進める（2~3cmで胸腔に達する）

・シリンジを吸引して空気や胸水が引けたら陰圧を掛けたまま1~2mm針を引き、引けなくなった部分が胸膜なので同部位が最も痛みを強く感じるため十分壁側胸膜周囲へ麻酔薬を5mL以上散布する

・次いで18～20G程度の外筒付き穿刺針で本穿刺、胸腔内に入ったら内筒を抜く

（この際、患者が吸気すると胸腔内に空気が引き込まれるため、可能であれば呼吸を止めてもらい、内筒抜去後は速やかに指で外筒口を塞ぐ）

・三方活栓付き50mLシリンジを接続、必要な胸水をドレナージする

・ドレナージ終了後は、患者に呼気を促しながら外筒を抜去する

・可能性は少ないが、安全のため穿刺部位から空気が入らないように当日は滅菌ドレッシングでシールする

②　臥位での穿刺

・穿刺部位は「第4~5肋間、中腋窩線」から、肺尖部方向に刺入

・できるだけ患側上肢を外転・挙上して肋間のスペースを確保する

胸腔ドレーン留置

・仰臥位

・横隔膜をできるだけ下げて腹腔内臓器損傷を回避するため、30～60°ヘッドアップする

・できるだけ患側上肢を外転・挙上して肋間のスペースを確保する

・刺入部位は「中腋窩線第4または第5肋間」

（腋窩中線と乳頭レベルからの水平線の交点が第5肋骨である）

・刺入予定肋間の下の肋骨上の皮切部に局麻、少しずつ頭側の肋間に麻酔を追加

・液体または空気が引けたら壁側胸膜周囲に麻酔

・肋骨に沿って2～3㎝の皮切、さらに肋骨上の皮下組織を切開

・肋骨上縁に沿って曲ペアン鉗子で剥離し皮下トンネルを作る

・利き手と逆手をストッパーにして壁側胸膜を鈍的に貫通する

・貫通したら、指を胸腔内に挿入し、癒着がないことを確認

・曲ペアン鉗子で孔を拡張し、ドレーンを挿入する

・ドレーン挿入の際は内筒は抜去し、曲ペアンで把持して挿入する（臓器損傷回避のため）

・ドレーンは最低でも15cmは挿入する

・ドレーン固定用の糸をマットレス縫合で皮切両端にかける。さらに中央にドレーン抜去後に創を閉鎖するための糸を同様にマットレス縫合でかける（合計3針）

・両端の糸は遊びを作ってからドレーンを固定

・中央の糸はドレーンに巻いたのちに端を固定した糸の下に通しておく

総合診療 2021年 2月号 特集 肺炎診療のピットフォール COVID-19から肺炎ミミックまで

 コツを覚えて必ずできる!体腔穿刺―部位・臓器別にみる間違いのない穿刺のポイント (ビジュアル基本手技 8)

参照（このサイトより引用）：https://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/index.html

部位の名称

小三J読影法

medicina(メディチーナ) 2020年 2月号 特集 臨床に役立つ解剖・生理学

医学書院

2020-02-17

 

・浸潤影・コンソリデーション

・気管支透亮像

これがあれば肺胞性陰影が示唆される

・淡い浸潤影

間質性陰影

・線状影

・細かい線状影

・網状影

・びまん性の線状・網状影

間質性肺炎の所見

・肺門部血管影腫大

間質性肺水腫の所見

・気管支血管束の肥厚

間質性肺水腫の所見

・気管支壁肥厚

小葉中心性粒状影

結節影、腫瘤影

結節影：比較的境界明瞭な円形、類円形陰影で3ｃｍ以下のもの

腫瘤影：結節影より大きいもの（＞3cm）

ガフキー号数（Gaffky scale）

染色した標本を500倍拡大による視野で鏡検した場合の抗酸菌の有無と量を報告する数字。

（ガフキー陽性の中には結核菌および非定型抗酸菌も含まれる。）

・弱毒化したウシ型結核による生ワクチン（BCG：Bacille Calmette-Guerin）

・接種は生後5～８か月に1回だけ

・痕は一生残る

・結核予防効果は50～70％

・ワクチン効果の持続期間は10～15年

・成人でのブースター効果は明確な効果が期待できないため実施されていない

（なぜ効果がないのかは不明）

・手技が特殊

→習得まで、熟練者から直接指導を受けることが望ましい

日本ビービージー製造株式会社のホームページに手技動画あり、確認すること

日本ビーシージー製造株式会社

信頼と実績で世界中の子供たちにBCGワクチンを供給しています

www.bcg.gr.jp

胸部CT所見

・主に上葉を含む空洞影、結節影

・tree-in-budパターン（小葉中心結節および分枝に沿った線状影）

細気管支が顕在化し、その周囲でたくさんの細かい粒状影がみられる陰影

肺小葉の中心部における肉芽腫形成を反映する所見

※ 肺小葉：小葉間隔壁に囲まれた0.5-3cm程度の構造。小葉の中心には気管支と肺動脈が分布し、端（辺縁）には肺静脈、小葉間隔壁、胸膜が分布しています。

検査法

・QFT が全血を用いて特異抗原刺激を行った後のインターフェロンγ量を ELISA 法で測定するのに対して，T SPOT は血液からリンパ球を分離して、その数を調整した後に，特異抗原 「ESAT-6」 と「CFP-10」をそれぞれ添加して刺激を行う。

判定基準

1. 以下の計算式を用いてESAT-6 分およびCFP-10 分の数値を算出

２．判定結果

「判定保留」の場合、基本的には「再度T-SPOTによる再検査」が必要

・検査の信頼性の高い値を陽性・陰性のカットオフ値としているが、その中間値は信頼性が低く、はっきりと陽性・陰性と判定できないため判定保留領域となる。この場合は再度T-SPOTによる再検査を行う必要がある。

・再検査の実施時期については、特に設定されていない。

・再検査にて再び判定保留となった場合は「他の診断方法（クオンティフェロン）を用いる」か、「臨床的・患者背景を考慮の上、医師の判断のもとで総合的に診断する」ことになりる（試薬添付文書より）

参考：クオンティフェロンとT-SPOT、どちらがよいか？

参照：「結核の接触者健康診断の手引き (2014年、改訂第5版) 」

・QFT-3GとT-SPOT の検査性能に関するこれまでのメタアナリシス研究の結果によれば、
感度(活動性結核患者が「陽性」と判定される確率)は T-SPOT の方が高いが、特異度(未
感染者が「陰性」と判定される確率)はQFT-3Gが高いとの報告が多い（Pai Mら,Ann
Intern Med 149:177-184, 2008.、Diel Rら, Chest 137:952-968, 2010.、Sester Mら,
Eur Respir J 37:100-111, 2011.）。

・一方、両者の特異度に大きな違いはないとの報告（Higuchi Kら, Int J Tuber Lung Dis 16:1190-1192, 2012.）もみられるほか、小児へのIGRA適用に関する研究結果では両者の検査性能に大きな違いはなかった（徳永修ら,小児を対象とした結核感染診断におけるQFT-GIT及びT-SPOT TB反応性の比較.平成24年度厚生労働科学研究，新型インフルエンザ等新興・再興感染症研究事業「結核の革新的な診断
・治療及び対策の強化に関する研究」報告書, 2013.）。

・ただし、これらはスクリーニングの対象が潜在性結核感染症(LTBI)ではなく、活動性肺結核患者を対象として感度・特異度を分析した研究である。

・LTBIの判定方法については gold standardが存在しないため、両者の検査性能に優劣を付けることはできない（LTBIのスクリーニングを目的とした接触者健診における両者の検査性能は、ほぼ同等と考えられている）。

・したがって、IGRAの実施にあたっては、各地域の検査体制(地方衛生研究所で実施，民間検査機関に委託など)、経費負担および利便性などを考慮して判断すればよく、QFT-3G、T-SPOT のいずれでもよい。

※　喀痰採取が困難な時は誘発喀痰：3%高張食塩水 2～3ml 吸入

※　喀痰検査の結果が出るまでの間は、入院患者であれば隔離対応を行い、外来患者であれば不要不急の外出の自粛、やむを得えず外出する場合のマスク着用、公共交通機関の使用を控えるといった指示を出す。

塗抹検査（Ziehl-Neelsen染色）

・培養検査に比べて感度が低い

・結核菌と非結核性抗酸菌との鑑別は困難

培養検査

・検出感度が塗抹検査より高い

PCR検査

・偽陽性、偽陰性の可能性がある

痰採取が困難な場合、早朝空腹時の胃液採取

・起床時（絶食状態）、経鼻、10Frチューブを入れ、胃液（ 5～10ml ）を採取

・これは、痰が出なくとも、結核菌が出てきていれば、唾液とともに飲み込まれ、胃から検出できるという考えに基づいています。

・蛍光法で塗抹検査を行なう場合に、ゴミが判定の障害になったり、培養時の雑菌混入を避ける意味からもディスポの滅菌済みチューブを使用すべきです。

診断

・培養検体もしくはPCR検査において結核菌が陽性であれば結核と診断できる

・結核は感染症法における「二種感染症」のため、診断した医師は直ちに最寄りの保健所に届け出る必要がある

「結核菌PCRが陽性」かつ「塗抹検査が1回でも陽性」の場合

喀痰中の菌量が多く、他者への感染性を有していると判断されるので、保健所と相談の上、隔離が可能な専門施設へ紹介する必要がある

「結核菌PCRまたは培養が陽性」かつ「塗抹検査が3回とも陰性」の場合

「塗抹検査が1回でも陽性」の場合

・塗抹検査が陽性の場合は、非結核性抗酸菌の可能性があるため、菌種の同定が可能なPCR検査の結果を待つ必要がある。

空気感染予防策

・患者はサージカルマスク装着

・対応する医療従事者はN95マスクを装着

・陰圧部屋隔離が望ましい。それが難しい場合は個室を締め切った状態で対応する

治療

・活動性結核の治療は、リファンピシン、イソニアジド、エタンブトール、ピラジナミドの4剤併用療法が基本

・薬剤の血中濃度の確保と直接服薬確認療法（directly observed theraapy：DOT)のためには、服薬は原則として1日1回である。

初期悪化

・結核の治療途中でみられる再燃のような症状

・強力な化学療法により急激に死滅した大量の結核菌の菌体に対する局所アレルギー反応

・胸水増加、縦郭リンパ節腫大など

・治療開始3か月以内の発症が多いが、6か月以降でも起こりうる

感染性肺結核の空気感染予防策解除基準（米FDA,2015）

①　臨床症状を説明する代替診断が確立

②　3回連続で喀痰塗抹標本結果が陰性

③　Xpert MTB/RIFの結果が2回陰性

※感染性肺結核の可能性が臨床的に低いと判断され、

かつ以上3つのうち1つ以上に当てはまる場合は、

空気感染予防策を中止してもよいとされる。

・2022年の結核による死亡数は1,000人以上（1,664人）

医療者のための結核の知識 第5版 [ 四元 秀毅 ] 価格：3740円（税込、送料無料) (2020/1/18時点)

あなたも名医！どうするの、結核は！！ 結核を見逃さないためにどうしても知っておいてほしい （jmed） [ 倉島篤行 ] 価格：3850円（税込、送料無料) (2020/1/18時点)

・世界の死亡原因の第３位（WHO　2019年）

・日本人では男性で第8位（女性は10位以内にはいっていない）（厚労省、2017年）

・日本人の有病率は40歳以上で8.6％、530万人。70歳以上で約210万人（NICE study,2001)

危険因子

・危険因子としては、喫煙、大気汚染などの「外的因子」と遺伝素因などの「内的因子」がある

・COPD患者の90％に喫煙歴がある

・喫煙者の発症率は15～20％

・気道過敏性や喘息もCOPDの危険因子である

・遺伝素因として「α1-アンチトリプシン欠損症」があるが、欧米人に多く我が国においては極めて稀である

COPDの併存症

・栄養障害

・骨格筋機能障害

骨格筋の減少や質的変化

1/3で大腿四頭筋の筋力低下を認める

・心・血管疾患

・骨粗鬆症

・不安・抑うつなどの精神症状

高率に合併

・メタボリックシンドローム

・糖尿病

COPDを疑わせる症状

※　病初期では自覚症状や身体所見は出現しないことが多く、診断は困難である。

・労作時息切れ

・慢性の咳、痰

・Dahl徴候（座位の時、横隔膜平坦化を改善させようと前屈位を好む）

心不全徴候との鑑別

・心不全では前屈位では腹圧が上昇することによって静脈還流量が増加し息苦しくなるため

（前屈呼吸苦：bendopnea）、椅子の背もたれにどっかと寄りかかるようにして座るのを好む。

喫煙歴の確認

参照：喫煙、禁煙指導

pack-years

・喫煙の量を示す国際的な指標。

・クリニカルパールとしては、記憶しやすいように
「20 pack-yearsの患者の20%がCOPDである」と覚えておく。

・ガイドラインでは「10～20pack-years以上の喫煙があり、40歳以上であればCOPDを疑う」との記載がある（ポイントは「10年以上、1日1箱以上のたばこを吸っているか」である）。

・特に20pack-yearsを超えていれば、「目の前の患者さんは少なくとも20%の確率でCOPDがある」と考え、積極的に呼吸機能検査を行う必要がある。

・40pack-yearsなら尤度比 19.1

身体所見

気管短縮（肺過膨張による所見）

・輪状軟骨（甲状軟骨の下にある軽い突出）から胸骨切痕までの距離
・正常では2横指（3㎝）以上入る
・1横指程度しか入らない場合は気管短縮（→肺過膨張）と診断

肺胞呼吸音減弱、打診で過共鳴音

打診で心濁音界消失（滴状心）

・正常の心臓は胸骨正中部から左鎖骨中線の程度
・滴状心では打診で心臓の濁音が消失し、鼓音しか聞かれない

心窩部心尖拍動触知（滴状心）

Hoover徴候（横隔膜平底化）

・吸気時横隔膜収縮時に、胸郭下部の収縮、下部肋間の陥没を認める

吸気早期crackle

・閉塞した末梢気道が吸気早期に開くときに聞かれる。
・開口した口元に聴診器を近付け、呼吸してもらう。
・1秒率≦45％と予測できる

吸気時鎖骨上窩、肋間腔の陥凹

・吸気時の過剰な気道抵抗による胸腔内過剰陰圧が原因

呼気延長、口すぼめ呼吸

樽状胸郭

・COPDによって肺に空気が残り、肋骨が水平に近くなることで、胸郭が樽状に変形した状態となる。

検査

呼吸機能検査（スパイロメトリー）

「閉塞性換気障害」の所見

気管支拡張薬吸入後の1秒率（FEV1％）＜70％を示す。

FEV1％（1秒率）＝FEV1（1秒量）/ FVC（努力肺活量）

参照：呼吸機能検査

胸部Ｘ線検査（可能なら胸部CT)

・肺野の透過性亢進、過膨張、横隔膜平低化、滴状心

・肺癌、心不全、気管支拡張症の除外

その他（血液ガス、心電図）

呼吸不全や肺性心合併を考える場合に必要

診断

「気管支拡張薬吸入後の1秒率（FEV1％＝FEV1 / FCV）が70％未満の場合、COPDと診断される」

FEV1：1秒量、FCV：努力肺活量

・気管支拡張薬は通常短時間作用型β2刺激薬吸入を用いることが多く、吸入後10～15分経過してから検査することが勧められている

症状の客観的評価

mMRC （modified British Medical Research Council：修正MRC)

息切れ度の評価

Grade ０：激しい運動をしたときだけ息切れがある

Grade １：平坦な道を早足で歩く、あるいはゆるやかな上り坂を歩くときに息切れがある

Grade ２：息切れがあるので，同年代の人よりも平坦な道を歩くのが遅い、あるいは平坦な道を自分のペースで歩いているとき、息切れのために立ち止まることがある

Grade ３：平坦な道を約 100 m，あるいは数分歩くと息切れのため立ち止まる

Grade ４：息切れがひどく家から出られない，あるいは衣服の着替えをするときにも息切れがある

CAT（COPD assessment test）

・①咳，②喀痰，③息苦しさ，④労作時息切れ，⑤日常生活，⑥外出への自信，⑦睡眠，⑧活力の 8 項目でCOPD患者の QOL を総合的に半定量する評価法。

・CAT≧10点で「QOL低下」と判定。

このサイトより引用：http://www.gold-jac.jp/support_contents/cat.html

病期、重症度分類（GOLD分類）

GOLD：Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

COPDの病期は、1秒量の予測1秒量に対する比率（対標準1秒量）に基づいて分類

％FEV1（対標準1秒量）＝FEV1（1秒量） /  予測1秒量 

※　COPDの診断には1秒率（FEV1/FVC）が用いられるが、相対指標であるため、FVCの低下が強くなると１秒率の低下が認められる。そのため病期分類に対標準１秒量が用いられる。

治療方針決定のためのグループ分類（新GOLD分類：2017）

・横軸は症状の程度で、COPDアセスメントテスト（CAT）スコアや修正MRC（mMRC）息切れスケールが高い人ほど重症とし、縦軸は増悪頻度で、増悪が多い人を重症としています。

・そのため、グループAが最もリスクが低く、Dが最もリスクが高い集団になります。

参照（このサイトより引用）：https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/series/kurahara/202106/570419.html

雷鳴頭痛

雷鳴頭痛の定義

・雷鳴頭痛とは、突然発症し、1分以内に痛みがピークに達し、その痛みが5分以上続く重度の頭痛をいう。

雷鳴頭痛の鑑別

『Dr.林のSTAR』

症状

・頭痛（78.5％）

・意識障害（20.4％）

・嘔気嘔吐

・眩暈

・頚部痛、背部痛

・髄膜刺激症状（出血による無菌性髄膜炎症状）

・網膜前出血（Terson症候群）

・動眼神経麻痺（散瞳＋動眼神経麻痺）

後交通動脈分岐部動脈瘤の90％以上が動眼神経麻痺を伴う

・神経巣症状を来すことがある（頭蓋内圧上昇、動脈瘤による圧迫、脳虚血などによる）

オタワSAHルール（Ottawa SAH Rule)

Ottawa SAH rule

以下の1つでもあてはまれば精査（まずは頭部CT）を要する

検査

頭部CT

・シルビウス裂、橋前槽、側脳室内の出血に注意

↓
異常がなければ、MRI（FLAIR、T2 star）＆MRAを考慮

【MRI所見】
FLAIRでhigh、T2＊でlow

参照：このサイトより引用：http://www.yamasaki-neurosurg-clin.com/smart/column/entry/post-10/

FLAIRとT2の違い、その意義

・FLAIRとはfluid attenuated inversion recoveryの略で、液体の信号を減弱させたIR法の画像”という意味。

 FLAIRは何故必要なのか、いつ必要なのか？

SAHの心電図所見

・Big U wave

・prolonged QTc

・high R wave

・ST depression

初期対応と進行予防

・収縮期血圧は160㎜Hg未満に抑える

・トラネキサム酸はすぐに外科的介入が難しい場合に、発症早期に短期間のみ投与（1gを6時間毎、3日間）再出血のリスクを軽減する。

・くも膜下出血の危険因子として喫煙、高血圧、過度の飲酒がある。

・尿閉

・子宮筋腫

・妊娠

・卵巣腫瘍
を考える

参照：聴診による尿閉診断法（恥骨上聴性打診法）

・聴診器を恥骨結合上縁の直上に聴診器膜型の下縁を置く

・腹部正中、膨隆より離れた部位から下腹部の膨隆に向かって打診

・膀胱上縁では聴診で聞こえる打診音が鋭く大きくなる．

・打診音が鋭くなった場所が、恥骨結合上縁より8㎝以上（聴診器2個分以上）あれば充満した膀胱（250mⅬ）と考えられる

（聴診器のダイアグラムの半径は約5㎝）

参照

「一目瞭然！目で診る症例」問題

サパイラ 身体診察のアートとサイエンス 原書第4版 [単行本（ソフトカバー）]

Jane M. Orient

医学書院

2013-02-25

浮腫を来す病態

１）間質液の供給過多

毛細血管浄水圧の上昇（静脈圧の上昇）

・右心不全

・慢性静脈不全（下肢静脈瘤、深部静脈血栓症後遺症など）

・循環血流量増加（腎不全、心不全、塩分摂取など）

・生活習慣（長時間の立位や座位、高度の肥満など）

血漿膠質浸透圧の低下

低アルブミン血症（ネフローゼ、肝硬変、低栄養など）

毛細血管透過性の亢進

・炎症、アレルギー、熱傷、毒素、グリコカリックス層の障害など

２）間質液の回収障害

リンパ管閉塞

・癌治療後

・外傷

・フィラリア

リンパ管形成不全

間質の問題

・皮膚や皮下組織の弾性低下

・ムコ多糖類の蓄積

「全身性浮腫」と「局所性浮腫」に分類

「圧痕性浮腫(pitting edema)」と「非圧痕性浮腫(non-pitting edema)」に分類

１）　pitting edema（圧痕性浮腫）

・心不全、ネフローゼ症候群、肝硬変、深部静脈血栓症、薬剤性など

・圧痕性浮腫の場合、脛骨前面を3本指（示、中、環指）で10秒間、5㎜の深さで押した後の回復時間（pit recovery time：PRT）により、

「fast edema」（40秒以内に回復）と

「 slow edema」（回復に40秒以上かかる）

に分ける。

①　Fast edema：回復時間が40秒未満：

・一般に低アルブミン血症（2.5g/dL以下）によるもの

（肝硬変・低栄養・蛋白漏出・ネフローゼ症候群、悪性腫瘍、慢性炎症など）

②　Slow edema：回復時間が40秒以上：

・心不全、腎不全、DVT、静脈不全

局所性と全身性による鑑別

①　局所性（片側性）浮腫

急性（3日以内）

１）急性限局性

DVT（腫脹が主体）

外傷

血管浮腫（1～2時間の経過）

血腫

感染（発赤、熱感が主体：蜂窩織炎など）

結晶性関節炎

Baker嚢胞破裂

２）急性両側性

薬剤

急性右心不全

腎不全

ネフローゼ症候群（急速進行性）

慢性

１）慢性限局性

静脈不全（柔らかい、圧痕性）

リンパ浮腫（硬い）

２）慢性両側性

・全身性：心不全、腎不全、肝不全、ネフローゼ、甲状腺

・非全身性：静脈不全、就下性浮腫、リンパ浮腫、薬剤性

②　全身性浮腫（心・腎・肝・甲・薬）

全身性浮腫の機序：

①循環血漿量増加（心不全、腎不全、薬剤（NSAIDs、甘草、Ca拮抗薬、βブロッカー、ステロイド））

②浸透圧異常（低アルブミン血症、間質膠質浸透圧増加（甲状腺機能低下症））

③血管透過性更新（炎症、好酸球増多、薬剤、VEGF)

肝不全、肝硬変

・腹水穿刺、SAAG測定（→参照）

甲状腺機能低下症

・組織間にムコ多糖類が沈着し、水分と結合することで粘液水腫となる。

・non-pitting edema

・「全身がむくんだ感じ」

・hypothyroid face（顔面浮腫、眼瞼浮腫、無表情、眉毛外側1/3の脱毛、巨舌、薄い頭髪、皮膚乾燥）

薬剤性浮腫

・NSAIDs

・甘草（内服数年後に初めて発症するケースもある）

・Ca拮抗薬

細動脈拡張、血流自動調節能変化

→減量、変更（非ジヒドロピリジン系：ジルチアゼム：ヘルベッサー®）

・ACE、ARB阻害薬

・チアゾリジン系（ピオグリタゾン：アクトス®）

・βブロッカー

心拍出量低下に伴い、糸球体濾過率に比して腎血流量がより低下するため、filtration fractionが上昇する。さらにナトリウム再吸収増加に伴い、ナトリウム排泄低下により細胞外液量が増加する

・ステロイド

・エストロゲン

・ドパミンアゴニスト

・アマンタジン

・NSAIDs

・プレガバリン

・三環系抗うつ薬

蛋白漏出性胃腸症

・「両下腿の浮腫＋下痢」で疑う

・炎症性腸疾患による腸粘膜びらん、心不全によるリンパ管拡張による腸粘膜表面からの蛋白漏出が原因

・除外診断（低栄養、腎性漏出、肝疾患）

特発性浮腫

・50歳未満の閉経前の女性に多い

・基本的に除外診断

・朝夕の体重が1.4㎏以上の変動

・月経周期と無関係

・発症機序：女性ホルモンによる血管透過性亢進→循環血漿量低下→RAA系亢進→塩分貯留効果

・精神疾患の合併が86％、利尿薬乱用が41％

・夕方になると明らかになる下肢の浮腫や腹部膨満（日内変動が大きい）

・長時間立位、座位でいる仕事などでは、下腿に血液が貯留するため軽度の腎血流低下をきたし、抗利尿ホルモンやレニン、ノルエピネフリンなどの分泌が亢進し、体液貯留に働く。

・顔面、手の浮腫もあることがある

・ループ利尿薬、下剤の乱用により、レニン－アルドステロン系が刺激されて体液貯留傾向になっていることが多い（利尿剤は循環血漿量が減少するため、さらに悪化してしまう）

・治療は「塩分制限」「炭水化物制限（90g/日程度）：インスリンによる尿細管からのNa再吸収を減らすため」による食事療法

・ループ利尿薬を内服している場合は2～3週間かけて中止する

・利尿剤としてはスピロノラクトン（50～100㎎/日）の使用も有効とされる。

月経前症候群

・月経開始の5日以上前に起こる身体・精神症状（浮腫を含む）

・排卵後の黄体期に出現

・月経前の女性ホルモン低下、セロトニン動態などが原因とされる

・月経開始後4日以内に軽快

・過度の疲労感と腹部膨満感

・下腹部痛

・むくみ（65％）

・乳腺の張り

・頭痛

・精神症状（イライラ、落ち込み、食欲亢進、健忘、集中力低下など）

※　社会生活に明らかに支障をきたしている場合に限る

脂肪浮腫

・女性の肥満患者に多い

・脂質代謝の異常に基づく脂質沈着による

・下肢の非圧痕性浮腫

・両側対称性の下腿浮腫だが、大腿から足関節に及ぶこともある

・足背にはない

・圧痛を伴うことがある

RS3PE症候群（remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema）（→参照）

・高齢者、手足のpitting edema

・赤沈の亢進

就下性浮腫（dependent edema)、廃用性浮腫

・静脈不全の一型。長期臥床など、長時間の寡動により生じる浮腫

・高齢者

・心臓より定位置にある部位にできる浮腫で、原因が特定されないもの

・皮膚の老化（皮膚の菲薄化、皺形成、細胞外マトリックスの減少、など）

・下肢筋ポンプ減弱、長期間座位保持、静脈不全傾向、腎Na排泄能力低下、低栄養などが関与

治療：

軽度の圧迫圧の弾性着衣（チューブ包帯（圧迫圧10mmHg：tg grip®）、弾性ストッキング）

塩分制限

下肢挙上などの生活指導が中心

・実際は、「廃用性浮腫＋軽度心不全＋低アルブミン」の混合が多く、

「少量利尿薬＋圧迫＋挙上」がよく使われます（少量利尿剤：フロセミド10mg 、アゾセミド30 mg ）

疾患各論

深部静脈血栓症

参照：肺血栓塞栓症

・多くは急性発症（＜72時間）

・modified Wells criteria（for DVT)で評価し、Dダイマーと合わせて判断

蜂窩織炎

・多くは急性発症（＜72時間）

・発赤、熱感、疼痛、発熱

・D-ダイマーは基本陰性

静脈還流不全、静脈弁不全（うっ滞性皮膚炎）

慢性静脈不全に対する圧迫療法ガイドライン2024

・片側下腿浮腫、多くは徐々に浮腫が出現（慢性限局性：≧72時間）

・静脈弁機能不全による血液逆流から静脈高血圧を来す疾患。

・まずはエコーでDVTと鑑別をする

・夜寝た後に改善する傾向

・静脈瘤（立位で観察）、色素沈着、静脈うっ滞性皮膚炎、脂肪皮膚硬化症、皮膚潰瘍など

・皮膚の色素沈着、掻痒感を訴える

・治療は夜間の下肢挙上、昼間は弾性ストッキング

リンパ浮腫

・外科手術（乳がん、骨盤腔内手術）、悪性腫瘍の浸潤、放射線療法後、関節リウマチ、SLE、フィラリア症、猫ひっかき病、後腹膜線維症、外傷、熱傷など

・早期はpitting edemaだが、慢性になり炎症を繰り返し皮膚が肥厚し、組織間質内に蛋白が沈着し、線維化組織が増殖してnon-pitting（象皮症、皮膚肥厚、リンパ乳頭腫など）となる

・軟部組織感染症（蜂窩織炎）を繰り返しやすい

・皮膚が硬い、非圧痕性（第2趾の付け根の皮膚がつまめなくなる（Stemmer徴候））

Dr.たけしの本当にスゴい症候診断3 /ケアネットDVD

上田　剛士

ケアネット

2017