「動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022年版」

脂質異常症の診断基準

LDL-Cの診断基準

※　空腹時採血にて診断（10時間以上の絶食が必要）

参照（このサイトより引用）：https://www.e-healthnet.mhlw.go.jp/information/metabolic/m-05-004.html

＊基本的に10時間以上の絶食を「空腹時」とする。ただし水やお茶などカロリーのない水分の摂取は可とする。空腹時であることが確認できない場合を「随時」とする。

＊＊スクリーニングで境界域高LDL-C血症、境界域高non-HDL-C血症を示した場合は、高リスク病態がないか検討し、治療の必要性を考慮する。

・LDL-CはFriedewald式（TC－HDL-C－TG/5）（ただし空腹時採血で、かつTGが400mg/dL未満の場合）、または直接法で求める。

・TGが400mg/dL以上や随時採血の場合は、Friedewald式は使用できない。その場合は「non-HDL-C（TC－HDL-C）」を使用する。

・さらに、TGが600mg/dL以上の場合は「LDL-C直接法」を使用する。

・ただしスクリーニングでnon-HDL-Cを用いる時は、高TG血症を伴わない場合はLDL-Cとの差が+30mg/dLより小さくなる可能性を念頭においてリスクを評価する。

・TGの基準値は空腹時採血と随時採血により異なる。

・HDL-Cは単独では薬物介入の対象とはならない。

non-HDLコレステロール（TG400㎎/dL以上や食後採血時の指標）

計算式：

・non-HDLコレステロールの中にはLDLコレステロール以外に、カイロミクロン、small dense LDL、レムナント等が含まれる。そのため動脈硬化のリスクを総合的に知ることのできる指標として注目されている。

・nonHDLコレステロールは「本物の動脈硬化惹起、また動脈硬化を促進するコレステロール」といわれている。

・最近、ガイドラインでもLDLコレステロールに次ぐような重要な指標として取り上げられてきている。

基準値：

トリグリセライド（中性脂肪）

・TGの基準値は空腹時採血と随時採血により異なる。

の場合、高トリグリセライド血症とする

・「動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022年版」では、随時(非空腹時)のトリグリセライド(中性脂肪)の基準値がはじめて設定された。

・空腹時、随時にかかわらずトリグリセライド(中性脂肪)は、将来の冠動脈疾患や脳梗塞の発症や死亡を予測するとした(エビデンスレベル：E-1b)。

・中性脂肪は食事の摂取後は値が上昇するなど変動が大きい。

・また空腹時でも非空腹時でも値が高いと、将来の冠動脈疾患や脳梗塞の発症や死亡のリスクを高めることが国内の疫学調査でも示されている。

Friedewald（フリードワルド）のLDL-C計算式

Friedewald（フリードワルド）のLDL-C計算式：

・LDLコレステロールの測定は個々の検査メーカーがそれぞれの測定値を出しており、必ずしもそれが統一されたものではなく、ばらつきがある。そのためLDLコレステロール値は「フリードワルド式」で算出される。

・保険制度からLDL-C、HDL-C、TG、T-Cholの4種類のうち、一度に計測してよいのは3つまで。そのため一般的には「T-chol、HDL-C、TG」を計測して、LDL-Cはフリードワルド式で算出する。

・しかし、随時採血や中性脂肪が400mg/dL以上の場合には、このフリードワルドの式を使うことができない。

（その場合はnon-HDL-Cで評価）

・しかし中性脂肪が600mg/ⅾL以上の場合はnon-HDL-Cの正確性が担保できないため、LDL-C直接法を使用する。

家族性高コレステロール血症

参照：家族性高コレステロール血症（familial hypercholesterolemia：FH）

まずは病歴、身体所見で鑑別で疑う

・未治療時のLDL-C180mg/dL以上

・腱黄色腫（手背、肘、膝などの腱黄色腫あるいはアキレス腱肥厚）あるいは皮膚結節性黄色腫

・家族歴として、早発性冠動脈疾患（男性55歳未満、女性65歳未満で発症した冠動脈疾患）や心臓突然死

家族性コレステロール血症の診断基準：

診断基準のうち2項目以上が当てはまる場合、「FHヘテロ接合体」と診断する。

10年リスク（1次予防）：
「久山町研究」のスコアにもとづく絶対リスクを用いたフローチャート（動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022年版）

※対象年齢は『40歳～79歳』

※80歳以上，40歳未満では，このフローチャートではコントロール目標を決められません．

※80歳以上の後期高齢者は､ スコアの結果だけでなく､ 患者の状態に合わせて個別の治療を行うべきであるためこのスコアを使うことはできない｡

「久山町スコア」による動脈硬化性疾患発症予測モデル

対象年齢は「40歳から79歳まで」

※　80歳以上の後期高齢者は､ スコアの結果だけでなく､ 患者の状態に合わせて個別の治療を行うべきであるためこのスコアを使うことはできない

Step４：

Step３：リスク区分別脂質管理目標値

TG、HDL-C、Non-HDL-C

TG、HDL-C、Non-HDL-Cは1次予防、2次予防によらず

・TG：空腹時150未満、随時175未満

・HDL-C：40以上

・Non-HDL-C：LDL-Cの管理目標値+30未満

生活習慣の改善

肥満の解消

運動

食事

相対的適応

スタチンの強さ一覧

ストロングスタチン（強さ順）：現在は主にこれらが使用される

1位：ロスバスタチン（クレストール®）2.5mg、5mg錠：2.5mgから開始、10㎎まで（重症：最大１日20㎎）

2位：アトルバスタチン（リピトール®）5mg錠、10mg錠：5mgから開始、10㎎まで（重症20mg）

3位：ピタバスタチン（リバロ®）：1mg錠、2mg錠、4mg錠：1〜2mgから開始（最大１日4mg）

レギュラースタチン（強さ順）：

1位：シンバスタチン（リポバス）5～20㎎

2位：フルバスタチン（ローコール）20～40㎎

3位：プラバスタチン（メバロチン）：5～20㎎

参照：このサイトより引用：

・スタチン不耐症（筋肉痛、CK上昇）のため、スタチンを十分量使えない場合、

「エゼチミブ単独」、または「少量スタチン＋エゼチミブ併用」

が選択される。

高TG血症

・小腸から分泌されるカイロミクロン（CM）、肝臓から分泌されるVLDL、およびこれらが代謝された結果生じるレムナント（CMレムナント、VLDLレムナント）が増加した病態。

・高TG血症（＞500）は急性膵炎のリスクになる（TG≧500で治療適応）。

・高TGが心血管疾患のリスクになるかは明らかではない。高TG血症の治療目的は急性膵炎の予防

高TG血症で急性膵炎を来す機序として、カイロミクロンが膵臓の微小循環を障害する可能性や、TGが分解されて生じる遊離脂肪酸が膵臓の細胞を障害する可能性が示唆されているが、詳細な機序については不明である。

・高TG血症では、n-3系多価不飽和脂肪酸のうち魚油摂取量を増やすことを推奨する(エビデンスレベル：1＋、推奨レベル：A)

専門医に相談するべき患者

・TG>500～1000㎎/dLの患者

・原発性高CM血症の疑いがある場合

・幼小児期などの若年発症

・薬剤治療抵抗性の持続する重度高TG血症

・高CM血症に特徴的な身体所見（乳び血清、発疹性黄色腫、網膜脂血症、肝脾腫）
繰り返す腹痛や膵炎

薬剤治療

・TG≧500で治療適応

・基本的にはスタチンで治療

・不飽和脂肪酸（エパデール、ロトリガ）、ニコチン酸誘導体（ユベラN）は効果は弱い。

・中性脂肪が軽度〜中等度に高い場合や、副作用を抑えて安全に治療を継続したい場合。また、スタチン系の薬（コレステロールを下げる薬）と併用する場合の安全性も高い。

・ベザフィブラート（ベザトール®）を選ぶケースとして、生活習慣の改善や不飽和脂肪酸、ニコチン酸誘導体（ユベラN）では中性脂肪が十分に下がらない場合や、数値が極めて高い場合。

 スタチン：

・LDLコレステロール高値を伴う高TG血症

・糖尿病、冠動脈疾患など動脈硬化リスクが高い場合

・TGを10～30％程度低下

・LDL低下が主作用（心血管イベント抑制効果のエビデンスが最も豊富）

ペマフィブラート（パルモディア®）：

・選択的PPARαモジュレーター（SPPARMα）として作用する

・適応

フィブラート系が必要だが、腎機能低下がある場合：

ペマフィブラートは主に肝臓で代謝され、腎排泄への依存が比較的小さいため、軽度～中等度の腎機能低下では使いやすい（ただし重度腎障害では注意）

スタチン併用を考慮したい場合：

ペマフィブラートはスタチンとの併用時の安全性が比較的高いとされている（ただし、筋障害のリスクがゼロではないため、CKや筋症状の確認は必要）

特徴

TG低下効果はフィブラート系と同程度

フェノフィブラート（リピディル®）、ベザフィブラート（ベザトールSR®）：

・適応

TG 300～500 mg/dL以上

TG優位の脂質異常症

膵炎予防が必要な場合

・特徴

腎機能低下例では注意

スタチンとフィブラート系の併用時は筋障害に注意

不飽和脂肪酸、ニコチン酸誘導体：

不飽和脂肪酸、ニコチン酸誘導体は効果は弱い

Rp）

・エパデールSカプセル（300、600、900mg）　1日1800～2700㎎　2～3回に分服

青魚のEPA（エイコサペンタエン酸）を精製した医療用の脂質異常症および閉塞性動脈硬化症の治療薬

・ロトリガ粒状カプセル（2g）　2~4g　1日1回

ω3脂肪酸エチル（EPA+DHA)

低HDL-C血症

・低HDL-C血症（40mg/dL未満）は虚血性心疾患の独立した危険因子である

・低HDL-C血症を治療する薬剤はない

・低HDL-C改善のためには、適正体重への是正、有酸素運動、食物繊維の摂取、禁煙、また高TG血症を合併することが多いのでその改善、などである

・日本の最新の脂質管理ガイドラインである日本動脈硬化学会「動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022年版」 に高齢者の章がある。

高齢者の分類

※「久山町スコアによる動脈硬化性疾患発症予測モデル」の対象年齢は40歳から79歳まで

1次予防：

・糖尿病かつ「末梢動脈疾患、細小血管症（網膜症、腎症、神経障害）合併、または喫煙あり」の場合：＜100

・高リスクの場合（DM、CKD、PADに罹患中）：＜120

・中リスクの場合：＜140

・低リスクの場合：＜160

2次予防：冠動脈疾患またはアテローム血栓性脳梗塞の既往

・「急性冠症候群」「家族性高コレステロール血症」「糖尿病」「冠動脈疾患とアテローム血栓性脳梗塞の合併」4疾患のいずれかを合併する場合：＜70

・それ以外の場合：＜100

・2次予防：基本的にはスタチンは必要

※「久山町スコア」による動脈硬化性疾患発症予測モデル」の対象年齢は40歳から79歳まで（80歳以上には適用できない）

個人サンプリング法による作業環境測定の今後の在り方について（厚労省）

個人サンプリング法による作業環境測定及びその結果の評価に関するガイドライン（改正 令和６年４月10日）

「個人サンプリング法」とは

作業環境測定における「個人サンプリング法（C測定、D測定）」とは：

・「個人サンプリング法」とは、労働者の身体に装着する試料採取機器（個人サンプラー）等を用いて行う作業環境測定です。

・従前の作業環境測定は、「場所」による測定（A 測定：単位作業場内で原則 5 点以上、Ｂ測定：最も高濃度ばく露の作業者の位置）という手法（定点測定）のみでした。

・A測定の試料空気の採取時間は、 1つの測定点について、10分間以上の継続した時間採取する。

・1作業単位場所において順次サンプリングする方法でＡ測定を行う時は、最初の測定点でのサンプリング開始から最後の測定点でのサンプリング終了までの時間が、1時間以上になるようにする。

・B測定は、作業者のばく露が最大と考えられる場所と時間に測定し、測定時間は10分間の継続した時間で測定します。

・しかし作業者が発散源とともに移動する場合や、気中への発散の変動が大きいときは適切な評価とならない場合があることから、従来の方法に加えて、労働者の身体に試料採取機器等を装着してサンプリングを行う「個人サンプリング法」が追加されました。

・個人サンプリング法による作業環境測定は、単位作業場所における測定対象物質の平均的な状態を把握する「C測定」と、対象物質の発散源に近接した場所における作業について測定する「D測定」からなります。

・C測定の対象者数は、原則として単位作業場所のすべての労働者、またはばく露状態を代表する５人以上の労働者数とします。ただし、作業に従事する労働者が５人未満の場合、同一の作業日にその作業に従事する時間を均等に分割して、測定サンプル数を５個以上とする分割サンプリングが可能となります。

・C測定においては、試料採取機器を装着した労働者個々の均等ばく露作業の全時間を測定する。だだし同一の作業が２時間を超えて繰り返される場合は２時間の測定に短縮することが可能です。例えば、６時間の対象作業がある場合は、そのうちの２時間の測定とすることが可能です。

・D測定では、ばく露がもっとも高くなると思われる時間に、そのうち連続した15分間を測定します（サンプル数の規定はなし）。この場合は、連続する作業時間が15分未満の場合、D測定は実施できませんので、C測定のみで評価します。

・個人サンプリング法による作業環境測定は、現行の制度では「義務」ではなく、事業者の任意選択となっています。つまり、事業者は従来の方法（定点測定）か個人サンプリング法か、どちらかを選択することができ、衛生委員会等で労働者の意見も踏まえたうえで十分に審議することが望ましいとされています。

個人サンプリング法による作業環境測定の対象となる測定

【安全衛生】個人サンプリング法を実施できる化学物質と個人ばく露測定の関係についてわかりやすく解説（2023年10月改訂）

改訂のポイント

①　「低管理濃度特定化学物質」と呼ばれていたものは、「個人サンプリング法対象特化物」となりました。
②　有機溶剤も「発散減の場所が一定しない作業」と限定されていたものの限定がなくなり、単に「有機溶剤等」になりました。

③　粉じんが追加されています。

・2023年10月から個人サンプリング法の対象とされる物質に「粉じん」が入ったことは画期的でしょう。

個人サンプリング法による作業環境測定（C測定、D測定）の対象物質：

①　個人サンプリング法対象特化物

有害性が高いため、管理濃度が非常に低く設定されている低管理濃度特定化学物質（化合物含め12種類）。

ベリリウム及びその化合物、インジウム化合物、オルトーフタロジニトリル、カドミウム及びその化合物、五酸化バナジウム、コバルト及びその無機化合物、３，３’－ジクロロ－４，４’－ジアミノジフェニルメタン（MOCA）、クロム酸及びその塩、重クロム酸及びその塩、シアン化ナトリウム、水銀及びその化合物（硫化水銀を除く）、トリレンジイソシアネート、ニッケル化合物、砒素及びその化合物（アルシン及び砒化ガリウムを除く）、マンガンおよびその化合物

②　鉛およびその化合物

③　有機溶剤等（第一種有機溶剤、第二種有機溶剤、及び特別有機溶剤）

④　粉じん

C測定、D測定

C測定、D測定とは：

・個人サンプリング法による作業環境測定法で、単位作業場所における測定対象物質の平均的な状態を把握する「C測定」と、対象物質の発散源に近接した場所における作業について測定する「D測定」からなります。

作業環境測定の「C測定」：

・個人サンプリング法による作業環境測定のうち、単位作業場所における測定対象物質の平均的な状態を評価するための測定を「C測定」という。

※　単位作業場所：作業場の区域のうち労働者の作業中の行動範囲、有害物の分布等の状況等に基づき定められる作業環境測定のために必要な区域

・Ｃ測定は、単位作業場所において、労働者にばく露される個人サンプリング法の対象物質の量がほぼ均一であると見込まれる作業ごとに、それぞれ、５人以上の適切な数の労働者に対して行う。

・C測定の対象者数は、原則として単位作業場所のすべての労働者、またはばく露状態を代表する５人以上の労働者数とします。ただし、作業に従事する労働者が５人未満の場合、同一の作業日にその作業に従事する時間を均等に分割して、測定サンプル数を５個以上とする分割サンプリングが可能となります。

・C測定においては、試料採取機器を装着した労働者個々の均等ばく露作業の全時間を測定する。だだし同一の作業が２時間を超えて繰り返される場合は２時間の測定に短縮することが可能。例えば、６時間の対象作業がある場合は、そのうちの２時間の測定とすることが可能です。

・C測定の作業時間が2時間以下の場合の場合、試料採取時間は、作業に従事する全作業時間とする（つまり、測定時間を短縮することはできない）。

「分割サンプリング」について：

・「分割サンプリング」は、作業に従事する労働者が５人未満の場合に、同一の作業日にその作業に従事する時間を均等に分割して、測定サンプル数を５個以上とする方法です。

・ただし、分割サンプリングは次の原則があります。

①5人を下回る場合は、全員からサンプルをとる

②各作業者からのサンプル数は同じにする

③各サンプルのサンプリング時間と間隔はできるたけ同じようにする。

・たとえば「作業者が2名であれば、3サンプル/作業者1名×作業者2名=6サンプル」、「作業者が3名であれば、2サンプル/作業者1名×作業者3名=6サンプル」、「作業者が4名であれば、2サンプル/作業者1名×作業者4名=8サンプル」、「作業者が5名であれば、1サンプル/作業者1名×作業者5名=5サンプル」となる

・各サンプルの測定時間は、作業時間を各作業者のサンプル数で割り、間隔を引いて設定する。たとえば「作業者が4人で作業時間が５時間」の場合は、各作業者はサンプル数は2なので、5時間/2サンプル=2.5時間/1サンプルとなります。ただし、サンプラ-を取り換える時間が必要なので、実際は2.4時間/サンプル　程度になると考えられる。

・単位作業場所における作業時間が2時間以下の場合、C測定の試料空気の採取等の時間は全作業時間とする（必ずしも8時間測定する必要はない）。

※　A測定ではなくC測定を行う理由：

・A測定は、作業場の決められた定点で空気中の有害物質濃度を測定し、作業場全体の平均的な環境状態を把握する方法です。場所ごとに設置するので、作業者の移動や発生源に近い状況など、ばく露の実態を十分に反映できない場合があるという課題があります。

・一方C測定は、労働者の呼吸域で個人サンプラーで測定する方法です。作業者別に測定することで、実際に労働者がどのくらい有害物質にばく露しているか、より実態に近い数値を把握できます。とくに、移動が多い作業や発散源が一定しない場合（塗装作業など）に有効です。

作業環境測定の「D測定」：

・個人サンプリング法による作業環境測定のうち、測定対象物質の発散源に近接した場所における作業について評価するための測定を「D測定」という。

・D測定は、 C測定の結果を評価するだけでは労働者が有害物質への大きなばく露を受ける可能性を見逃すおそれのある作業が存在する場合に、有害物質の発散源に近接する場所における作業についての測定である。

・D測定では、ばく露がもっとも高くなると思われる時間に、そのうち連続した15分間を測定します。この場合は、連続する作業時間が15分未満の場合、D測定は実施できませんので、C測定のみで評価します

※　「個人サンプリング法」と「個人ばく露測定」の違い

・ともに測定器具に「パッシブサンプラー」や携帯式ポンプ等の「個人サンプラー（アクティブサンプラー）」を用いる点や、労働者の呼吸域（呼吸で化学物質を吸入する可能性のある高さや近さ）における測定を実施する点では同等といえます。

・一方で、異なる点としては、その目的が個人サンプラーを用いて測定を行う個人サンプリング法は「作業環境管理のための作業環境測定」であり、個人ばく露測定では「有害作業における個人のリスク評価」にあるという点があります。

・このため、個人サンプリング法による作業環境測定では評価値として「作業時間平均値」を用いて「管理濃度」と比較しますが、個人ばく露測定では 「８時間平均値」を用いて「ばく露限界値」と比較することになります。

・このように、もっとも大きな違いは、場の評価か、個人の評価かという点にあります。 個人サンプリング法による作業環境測定が、管理濃度を用いるために作業時間の長さが厳密には
考慮されていないのに対して、個人ばく露測定では８時間平均値を算出してばく露限界値と比較するため、作業時間を考慮した評価となり、実作業に近い評価をすることができるということになります。

・「蓄尿症状」（尿を貯める）、「排尿症状」（尿を出す）、「排尿後症状」（排尿した後）の3つの症状ををいう。

・「頻尿」「尿失禁」「排尿困難」等の症状をきたす。

頻尿（夜間頻尿）、多尿（夜間多尿）の定義

頻尿（夜間頻尿）

頻尿：起床時から就寝までに8回以上排尿する状態が続くこと

夜間頻尿：夜間、排尿のために1回以上起床する日が続くこと

多尿（夜間多尿）：

多尿：1日の尿量が3L以上の場合

夜間多尿：夜間尿量＞1日尿量の1/3以上の場合

多飲の定義

水を1日に3Lよりもたくさん飲むこと

検査

・検尿

・腎機能採血

・PSA（4.0 ng/mLを超える場合は、前立腺がんの可能性があるため泌尿器科に紹介）

・残尿測定（エコーで。判定しずらい場合は導尿）

→　残尿≧100mLの場合、異常と判定

→　専門医へコンサルト

・経腹壁エコー（残尿、前立腺）

前立腺横径≧45mmは多くの場合肥大あり

超音波検査による残尿測定

残尿量(ｍL）＝（長径×短径×前後径）（cm) / ２

・残尿量が100mL以上の場合、泌尿器科への紹介を推奨（高齢者では安全域性を考慮して50ｍL以上で紹介が望ましい）

参照（このサイトより引用）：https://knowledge.nurse-senka.jp/226718

超音波検査による前立腺体積の測定方法

前立腺体積の式：正常20mL未満

排尿日誌

・3日間程度の記録が望ましいですが、難しい場合は1日のみの記録でも構いません。

・排尿量の測定は、目盛り付き紙コップ、採尿器などで行います。

排尿日誌（日本排尿機能学会）

質問票による評価

・「国際前立腺症状スコア（IPSS）・QOLスコア」と「過活動膀胱症状スコア（OABSS）」を記入してもらう。

国際前立腺症状スコア（International prostate symptom score：IPSS）

※男女問わず使用可能

・排尿障害、蓄尿障害の両方を評価できる

・前立腺肥大症の自覚症状を評価し、重症度を判定するための質問票で、患者さん自身が記入し、自覚的重症度を判定する。

・またQOLスコアにおいて、これらの症状によりどれくらい困っているかを判定する。

・これらの自覚的情報をもとに他覚的検査所見を勘案して、治療方針決定や、治療効果の判定を行う。

・国際前立腺症状スコア「7点以下が軽症」、「8～19点は中等症」、「20～35点は重症」と判定する。

参照（このサイトより引用）：http://www.kagu-uro.or.jp/men/prostate/141209zenritusen08/

過活動膀胱症状質問票票（Overactive Bladder Symptom Score；OABSS）

「質問項目3」が2点以上、かつ合計スコアが3点以上で「過活動膀胱」と診断

専門医への紹介基準

下記の1つでも伴う場合は専門医に相談する

・肉眼的血尿を伴う

・残尿≧100mL

・再発性の尿路感染症を認める

・水腎症、腎機能障害を認める

・膀胱結石など、画像上の尿路異常を認める

一般医による治療

・男性の下部尿路症状では排尿、蓄尿障害ともに背景に前立腺肥大症の関与が存在している可能性がかなり高いため、まずはα1ブロッカーを第一選択とする。

排尿障害

１）α1受容体遮断薬（第一選択）

・排出症状が強い場合に処方

・尿意切迫感の軽減作用もある

・高齢男性では第一選択（排尿障害でも畜尿障害でもまずはこれから）

・特に前立腺肥大症の頻尿は通過障害が原因になっていると考えられる。

男性の場合：

・ナフトピジル（フリバス®）：25、50、75mg錠

1日1回25mg食後より開始

効果が不十分な場合は1〜2週間の間隔をおいて50〜75mgに漸増

α1A＜α1D

膀胱平滑筋に対する弛緩作用もあり、頻尿にも効果あり。

蓄尿障害（頻尿や切迫性尿失禁）が前景に立つ前立腺肥大症に選択

副作用少ない（25㎎で高齢者に対して）

・シロドシン（ユリーフ®）：2mg、4mg

1回4mgを1日2回 朝夕食後

α1A選択性高い、キレがよい

尿排出困難症の改善

・タムスロシン（ハルナール®）：あまり用いない

排尿障害が目立つ症例に処方

下記2剤の中間（標準薬）

女性の場合：

・ウラピジル（エブランチル®）：15mg、30mg

1日30mg（1回15mg1日2回）より投与を開始し、1〜2週間の間隔をおいて1日60mgに漸増し、1日2回に分割し朝夕食後経口投与する。

副作用に血圧低下

女性の排尿障害に唯一の保険適応があるα1ブロッカー

蓄尿障害（頻尿）

・男性ではまずはα1受容体遮断薬から開始（排尿障害でも畜尿障害でもスタートはα1ブロッカーから）

・α1ブロッカーが効果がない場合、まずβ3作動薬（ベオーバ®）を追加

・それでも効果不十分なら抗コリン薬（ベシケア®）をさらに追加する。

β3アドレナリン受容体作動薬

・蓄尿障害の第一選択。

・ミラベクロン（ベタニス®）、ビベクロン（ベオーバ®）

・抗コリン薬より副作用が少ない

・過活動膀胱症状に対して

・β3作動薬併用でも効果不十分なら、抗コリン薬少量併用（ベシケア2.5mg）を検討）

抗コリン薬：

・抗コリン薬は、膀胱排尿筋を収縮させるアセチルコリンを阻害し、膀胱の異常な収縮を抑える作用がある。これにより過活動膀胱の尿意切迫感や頻尿、切迫性尿失禁を改善し、尿を溜めやすくします。

・主な副作用として口渇、便秘、残尿増加などがあります。

・ソリフェナシン（ベシケア®）、プロピベリン（バップフォー®）、

・ソリフェナシン（ベシケア®）はM3受容体選択性が高く副作用が少ないため第一選択

・過活動膀胱症状に対して、α1ブロッカー、ベータ3作動薬で効果不十分な場合に追加。少量から漸増

例）

ベシケア（2.5mg）1回1錠　1日1回より開始。1日5mgまで増量可

認知症による頻尿の原因

１．過活動膀胱

・認知症がごく軽度であるにもかかわらず，頻尿・尿失禁（過活動膀胱，overactive bladder：OAB）がみられる場合がある

・そのような患者に対して膀胱機能検査を行うと，「排尿筋過活動」がしばしばみられます。いわば，膀胱が，患者の意思と無関係に勝手に，「トイレに行きたい」と言っているような状態です。

・OABは，健常成人の12.4％にみられ，高齢者に多く，認知症の原因疾患の中では無症候性脳梗塞，レビー小体型認知症で多く，アルツハイマー病でも中程度にみられます 。

・その機序として，膀胱抑制的に働く前頭前野，大脳基底核の病変が推定されています。

・さらに，高齢患者一般に，前立腺肥大症，腰椎症，糖尿病性ニューロパチーなどの合併疾患による残尿が少なからずみられます。

２．残尿

・残尿があると，有効膀胱容量が減り，二次的に頻尿をきたします。

・高齢患者の残尿量の評価には，超音波残尿測定器（「ブラッダースキャン」）のほか，貼付型持続超音波残尿測定器（「ゆりりん」）も有用です。

３．他の原因

・ほかの原因として，夜間多尿（1日尿量の50％が夜間に出る），女性の腹圧性尿失禁（咳をすると漏れる），尿路感染症などがあります。

・少数派ですが，認知症の有無にかかわらず神経症に伴う心因性頻尿（残尿がないのに1時間に5回以上トイレに行く）がみられることもあります。

・排尿を含めた様々なことにこだわるヒステリー症状，イライラ，緊張性頭痛などがしばしば同時にみられます
・これが認知症とともにみられる場合，BPSDの一部と考えられ，ほかのBPSDと同様の対処が必要と思われます。

治療（過活動膀胱に対して）

①　過活動膀胱治療薬

・認知症患者のOABは，中枢移行の少ない抗コリン薬など（OAB治療薬）を選ぶことにより，ある程度の改善が期待できる

・過活動膀胱の薬には、大きく分けて二つの種類がある。膀胱の過剰な収縮を抑制する抗コリン薬（ベシケア、トビエースなど）と、膀胱の筋肉をほぐすβ３受容体作動薬（ベタニス、ベオーバ）。いずれも膀胱を柔らかくして、尿をためやすくするのが目的だ。

・ただ、長年治療薬として使われてきた抗コリン薬には認知機能への影響が危惧されている。

・健康な人では問題ないが、明らかな認知機能低下が見られる高齢者や、別の病気で既に抗コリン薬を処方されている人、高齢の男性には『β３受容体作動薬（ベオーバⓇ（ビベグロン）とベタニスⓇ（ミラベグロン））が望ましい』とガイドラインで推奨されている。

・フレイルの人も、処方はβ３から始めるべきだという考え方が主流となっている。

Rp）

ビベグロン（ベオーバ®）：第一選択

ビベグロン（ベオーバ®）（50㎎）　１錠　１×食後（いつでも可）

・第一選択

・ベタニスと違って禁忌項目が少ない

ベタニス

ベタニスには、重大な副作用として高血圧（頻度不明）があります。収縮期血圧180mmHg以上、又は拡張期血圧110mg以上に至った症例も報告されています。

50mg　1日1回食後に飲みます。肝臓や腎層の悪い人は、半量の25mgからスタート

②　睡眠障害を有する夜間頻尿患者に対して推奨される睡眠薬

参照ガイドライン：

夜間頻尿診療ガイドライン［第2版］（2020年5月25日）

編集：日本排尿機能学会、日本泌尿器科学会

原則

不眠症状がみられる場合は不眠に対する治療が必要であると考えられるが，まずは非薬物療法から試みる。非薬物療法により不眠症状の改善がみられない場合に対して，睡眠薬の投与が推奨される

・ただし，ベンゾジアゼピン系睡眠薬は第一選択としては推奨されない。

・入眠困難，中途覚醒，早朝覚醒といった不眠の症状に合わせて睡眠薬を選択し処方することが推奨される

・睡眠薬以上に不眠そのものが転倒・骨折のリスク因子となることも指摘されているため，非薬物療法で改善がみられない場合は，不眠を放置するのではなく薬物療法による治療が推奨される。

・ベンゾジアゼピン系睡眠薬はその筋弛緩作用による転倒および骨折のリスクを上げる不利益がある点を指摘し，第一選択には推奨しない見解が示されている。

・また，非ベンゾジアゼピン系睡眠薬においてもゾルピデム，ゾピクロンが強い選択性をもつ GABAA 受容体サブユニットのω1受容体は小脳に多く分布するため，平衡機能障害という別の転倒誘発リスクになることが指摘されている。

・いずれの薬剤においても高齢者では成人より副作用が出やすく半減期が長くなりやすいことや，肝機能および併用している薬剤等についても十分に考慮した上で処方を行うことが求められる

推奨される睡眠薬

①　エスゾピクロン（ルネスタ®）

エスゾピクロンはω1受容体への親和性が低く，また半減期が約 5 時間程度であるため，入眠困難だけでなく夜間頻尿に多くみられる中途覚醒に対しても有効である。

②　スボレキサント（ベルソムラ®）

・早朝覚醒を伴う場合はさらに半減期の長いスボレキサント（ベルソムラ®）が推奨される。

・スボレキサントは GABAA 受容体に作用しないことから筋弛緩作用は少ない

・投与後の排尿回数の有意な改善効果も報告されている

③　ラメルテオン（ロゼレム®）

・明らかに夜間頻尿が不眠よりも先行しており，元々の睡眠には問題がなかったという場合は，半減期が短く抗利尿ホルモンの増加に伴う夜間排尿量の減少も期待できるラメルテオン（ロゼレム®）がよいと考えられる。

・ラメルテオンはメラトニン受容体作動薬であるが，メラトニンは膀胱容量の増加や抗利尿ホルモンの夜間分泌の亢進といった効果もある

・ラメルテオン投与前後の睡眠と夜間排尿を検討した報告では，投与 4 週後，不眠は改善し夜間排尿量の有意な低下と夜間膀胱容量の有意な増加が報告されている

認知症について（ドック学会専門医試験）

認知症について：

・両側視床の脳梗塞で認知症症状を示すことがある。

・HDS-Rの得点に教育歴は相関しない。

代償の目安

参考：マジックナンバー「15」（HCO3値が10〜40mEq/Lの範囲で使用可）

代謝性異常（代謝性アシドーシス、代謝性アルカローシス）では、「マジックナンバー15」が用いられる

・「適切な代償による予測PaCO2」が「実測PaCO2」より低ければ、呼吸性代償が不十分であり、PaCO2が上昇する異常を考え、呼吸性アシドーシスの合併を考える。

参考：Winterの式（HCO3-が10mEq/L以下の重症のアシドーシスの場合）

・magic number15はHCO3-値が10〜40mEq/Lの範囲で使える，つまり代謝性アルカローシスでも使えて便利ではあるが、HCO3-が10mEq/L以下の重症のアシドーシスでは使えない。

・その時は「Winterの式」を用いる必要がある

Winterの式：Pco2 の推定値= 1.5 x [HCO3-] + 8 ± 2

血液ガスの見方 「 4 steps + 2 steps 」

Step1：アシデミアなのかアルカレミアなのか？（pH 正常値：7.35～7.45）

Step2：呼吸性か代謝性か？

Step3：代償は適切か？

Step4：代償が適切でなければ、他の異常は何か？

Step5：Anion Gapを計算

Na⁺ ー（Cl^－＋HCO₃^－)：12 ± 2 mEq/L

Step6：AGが開大している場合（>12）は、隠れた酸塩基平行異常（アニオンギャップが増加しない代謝性アシドーシスや代謝性アルカローシス）の合併がないか検索

二つの代謝性酸塩基平衡異常併存を判断

補正HCO₃^－またはΔAG / ΔHCO₃^－を計算

Anion Gap（アニオンギャップ）：正常値　12 ± 2mEq/L

・AG（anion gap：アニオンギャップ）とは、「通常の測定では検出されない陰イオン」(unmeasured anion:UA)と「通常の測定では検出されない陽イオン」（unmeasured cation:UC)の量の差を表す。

・正常は12 ± 2mEq/L

・NaとClは血液ガスではばらつきがでるため、AGを計算する際は、Na、Clは血液のデータを用いる必要がある。

Na＋＋UC＝Cl＋HCO3-＋UA

↓

Na+ ー（Cl－＋HCO₃－)＝UAーUC

＝AG（12 ± 2 mEq/L）

※　BE（base excess）とは

・代謝性の酸塩基異常をみる指標

・BEの厳密な計算式は複雑であるが、臨床では「血液ガス分析の結果」（pH, PaCO2, HCO3-など）から算出される指標であり、「pH 7.40, PaCO2 40Torr, 体温37℃の血液を中和するのに必要な塩基（または酸）の量」を示し、正の値なら塩基過剰（代謝性アルカローシス傾向）、負の値なら塩基欠乏（代謝性アシドーシス傾向）を意味する。

・基準値：−2 ～ +2 mEq/L（施設差あり）

プラス（＋） ：アルカリが多い（アルカローシス傾向）

マイナス（−） ：酸が多い（アシドーシス傾向）

１）アニオンギャップ「開大性」アシドーシスの原因

『I SLUMPED』

I:iron（鉄） INH(イソニアジド）

S:salicylate※（アスピリン）、sulfide（硫化水素）

L:lactic acidosis(乳酸）：循環不全、壊死、ビタミンB1欠乏、メトホルミン

U:uremia（尿毒症）

M:methylalcohol（メチルアルコール中毒）carbon monoxide（一酸化炭素）

P:paraaldehyde（パラアルデヒド）

E:ethl aicohol（アルコール、アルコール性ケトアシドーシス）ethylene glycol（エチレングリコール）

D:diabetec ketoacidosis（糖尿病性ケトアシドーシス、絶食、飢餓）

※アスピリン（アセチルサリチル酸）中毒

・アスピリン（アセチルサリチル酸）は、内服すると体内で活性型のサリチル酸に変換される。サリチル酸は細胞内の「酸化的リン酸化反応を脱共役させる」ことにより、細胞呼吸を障害し、乳酸やケト酸などの産生を増加させるため、AG開大性代謝性アシドーシスを引き起こす。

・またサリチル酸は延髄の呼吸中枢を刺激して、一次性呼吸性アルカローシスを引き起こす。

※ビタミンB1欠乏

ビタミンB1が不足すると、ATP産生が阻害される。

不足したATP産生を補うために嫌気的解糖が亢進する。

ピルビン酸が多量に産生される。

このピルビン酸から乳酸が大量に産生されて蓄積する。
体内に過剰な乳酸が蓄積されることで乳酸アシドーシスが起こる。

２）アニオンギャップ「非開大性」アシドーシスの原因

・HCO₃^－が失われた分、Cl-が上昇して「高Cl血症性代謝性アシドーシス」になる

原因（『消化器2つ、泌尿器2つ、薬物2つ』と覚える）

１）消化器2つ

・下痢（便へのHCO₃^－喪失）

・膵瘻

２）泌尿器2つ

・呼吸性アルカローシスの腎代償（尿へのHCO-喪失）

・尿細管性アシドーシス（Ⅱ型：HCO₃^－再吸収障害、Ⅰ、Ⅳ型：H⁺排泄障害）

３）薬剤2つ

・アセタゾラミド（ダイアモックス®）（尿細管でHCO3-再吸収を阻害）

・生理食塩水の大量投与（Cl-過剰により、電気的中性を保つために尿中へHCO3-排泄増加）

３）AG減少の原因

低アルブミン血症

・「測定できない陰イオン」（UA）であるアルブミンが低下すると、UAが低下するためア二オンギャップ（AG＝UAーUC）も低下する。

・アルブミン1g/dL低下に対して、アニオンギャップは2.5mEq/L低下する。

・そのため低アルブミン血症がある場合、酸塩基平衡を解釈するためには、低アルブミン血症によるAG低下分を実測AG値に「追加して補正」する必要がある。

［補正AG］＝[AG] ＋(4ーAlb) ✖ 2.5

隠れた酸塩基平衡異常はないか？
補正（補正HCO3- , ΔAG/ΔHCO3- , 低アルブミン血症補正）

補正HCO3-

・代謝性アシドーシスをきたした「アニオンギャップ増加分（ΔAG）」がなかったと仮定した場合の血清HCO3-濃度のこと

・「アニオンギャップが増加しない代謝性アシドーシスや代謝性アルカローシス」が混在していないかを確認することができる

・HCO3-減少分＝アニオンギャップ増加分（ΔAG)として、

→これが正常値（24 mEq/L）より高いか低いか？
→

＞26なら、「代謝性アルカローシスの併発」を考える。

＜24なら、「AG正常代謝性アシドーシスの合併」を考える。

ΔAG/ΔHCO3-

・ΔAG＝実測AGー12（AG上昇分）、ΔHCO3-＝24ー実測HCO₃^－（HCO₃^－低下分）

・1mEq/Lの酸負荷で血清HCO₃^－が1mEq/L低下し、AGが1mEq/L上昇するため、

通常　ΔAG / ΔHCO₃^－＝１となる。

・これが0.8より小さい場合は、実測HCO₃^－が予想以上に少ない

→代謝性アシドーシスの合併を考える

・これが2より大きい場合は、実測HCO₃^－が予想以上に多い

（本来ΔHCO3-はもっと多くないとならない→他にHCO3-増加をきたす病態の合併がある）

→代謝性アルカローシスの合併を考える

低アルブミン血症による補正：

・「測定できない陰イオン」（UA）であるアルブミンが低下すると、UAが低下するためア二オンギャップ（AG＝UAーUC）も低下する。

・アルブミン1mg/dL低下に対して、アニオンギャップは2.5mEq/L低下する。

・そのため、低アルブミン血症（Alb＜4mg/dL）がある場合、酸塩基平衡を解釈するためには、低アルブミン血症によるAG低下分を実測AG値に「追加して補正」する必要がある。

［補正AG］＝[AG] ＋(4ーAlb) ✖ 2.5

アシデミア、アルカレミアの病型

Anion Gap（アニオンギャップ）

Na+ ー（Cl－＋HCO₃－)：12 ± 2 mEq/L

代謝性アシドーシス

１）アニオンギャップ「開大性」アシドーシスの原因

『I SLUMPED』

I:iron（鉄） INH(イソニアジド）

S:salicylate※（アスピリン）、sulfide（硫化水素）

L:lactic acidosis(乳酸）：循環不全、壊死、メトホルミン

U:uremia（尿毒症）

M:methylalcohol（メチルアルコール中毒）carbon monoxide（一酸化炭素）

P:paraaldehyde（パラアルデヒド）

E:ethl aicohol（アルコール、アルコール性ケトアシドーシス）ethylene glycol（エチレングリコール）

D:diabetec ketoacidosis（糖尿病性ケトアシドーシス、絶食、飢餓）

※アスピリン（サリチル酸）中毒

・サリチル酸は「酸化的リン酸化反応を脱共役させる」ことにより、

細胞呼吸を障害するため代謝性アシドーシスを引き起こす。

・またサリチル酸は延髄の呼吸中枢を刺激して、

一次性呼吸性アルカローシスを引き起こす。

２）アニオンギャップ「非開大性」アシドーシスの原因

・HCO₃^－が失われた分、Cl-が上昇して「高Cl血症性代謝性アシドーシス」になる

原因（『消化器2つ、泌尿器2つ、薬物2つ』と覚える）

１）消化器2つ

・下痢（便へのHCO₃^－喪失）

・膵瘻

２）泌尿器2つ

・呼吸性アルカローシスの腎代償（尿へのHCO-喪失）

・尿細管性アシドーシス（Ⅱ型：HCO₃^－再吸収障害、Ⅰ、Ⅳ型：H⁺排泄障害）

３）薬剤2つ

・アセタゾラミド（ダイアモックス®）（尿細管でHCO3-再吸収を阻害）

・生理食塩水の大量投与（Cl-過剰により、電気的中性を保つために尿中へHCO3-排泄増加）

代謝性アルカローシス

１）消化管からのH⁺喪失

・嘔吐、胃管からの吸引

２）腎からのH⁺排出

・原発性アルドステロン症

・クッシング症候群

・利尿剤

・低Mg血症

・高Ca血症

３）有効循環血液量低下、腎血流量低下

有効循環血液量低下、腎血流量低下

→近位尿細管でアルドステロン作用によりNa再吸収亢進

→アルドステロンはNa再吸収の際にHCO3-も再吸収する

→代謝性アルカローシスとなる

４）H⁺の細胞内移動

・低K血症

※参照：低カリウム血症になると何故アルカローシスになるのか？

・何らかの原因で大量のK+が失われて低カリウム血症となると、K+が細胞内から細胞外に移行。すると電気的中性を維持するためにH+が細胞外液から細胞内へ移行しアルカローシスとなる。

・酸塩基平衡：H₂O＋CO₂ ⇔ H₂CO₃ ⇔ H⁺ ＋HCO₃^－
において、H⁺を喪失すると酸塩基平衡は右側の方向に傾き、 HCO₃^－が増加してアルカローシスとなる。
・また、遠位尿細管のNa–K交換部位でも、Kの代わりにH⁺が排泄されやすくなります。その結果、細胞外のH⁺は減少し、アルカローシスが起こる。

４）循環血漿量の減少

③　呼吸性アシドーシス

・呼吸中枢機能低下

・神経筋疾患

・胸郭、横隔膜の損傷

・慢性呼吸不全

・死腔量増加（気管支喘息、COPD急性増悪）

④　呼吸性アルカローシス

・アスピリン中毒（呼吸中枢刺激）

・疼痛、発熱や交感神経亢進

・低酸素血症（肺炎、肺水腫、肝肺症候群）

静脈血による血液ガス分析（AガスかVガスか？）

・pH、HCO3-は動脈血と同等に考えてよい。
（その他のPO2、PCO２、乳酸値、は静脈血で代替できない）

・一方、

「PvCO2≦45TorrならばPaCO2＜50Torrである感度が100％」

「乳酸値は静脈血が正常なら動脈血の乳酸値の上昇はほとんどない（陰性尤度比0.1）」

↓

動脈血でなければならないのは「呼吸不全時の低酸素血症の評価」くらい

（実際にはSpO2で代用できることも多い）

参照：レジデントノート 2021年6月号 Vol.23 No.4 血液ガス読み方ドリル

参考：　 乳酸値

・敗血性症ショックでは血清乳酸値が 2mmoL/L（18mg/dL）を超える状態。

参考：　手関節部での橈骨動脈穿刺法

※　第1選択は「橈骨動脈」

2本の指で動脈拍動を触れる

↓

人差し指の直下で拍動を触れる

その際、拍動を示指爪橈側負荷点で「点」として感じることが重要

↓

ペンホールド、45～60°の角度で穿刺

実際の手技の動画：

：https://www.youtube.com/watch?v=-xfXUOVJI5k

：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm0803851

：https://www.youtube.com/watch?v=l404ti6HAuk&t=29

竜馬先生の血液ガス白熱講義150分 [単行本（ソフトカバー）]

田中 竜馬

中外医学社

2017-02-08

エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2023（日本腎臓病学会）

CKD診断基準（エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2023）

GFRの推算式

※　日常診療では GFR は、血清クレアチニン（Cr）と年齢、性別より日本人の GFR 推算式
を用いて「推算 GFR（eGFR）」として評価する ．

日本人のGFR推算式 (eGFR)，クレアチニンクリアランス推算式 (eCCr)

一般社団法人 日本腎臓病薬物療法学会

一般社団法人 日本腎臓病薬物療法学会 公式Webサイト。本学会は、腎疾患患者の薬物療法に関する幅広い教育・研究を行うことによって、医療に貢献することを使命としています。

www.jsnp.org

※　血清シスタチンCに基づくGFR（eGFRcys)

・クレアチニンは筋肉量に比例するため、長期臥床、るい痩、四肢欠損などでは血清クレアチニン値が低値となる、eGFRは高く推算される（血清クレアチニン値が逆数となるため）

・一方血清シスタチンCに基づくGFR（eGFRcys)がある。

・血清シスタチンCは、筋肉量や運動の影響を受けにくい。そのため長期安静臥床による骨格筋量の減少や、逆にリハビリ・運動療法による筋肉量の増加が想定される症例では、血清クレアチニンによるeGFRのみならず、eGFRcysも測定することが望ましい。

一般社団法人 日本腎臓病薬物療法学会

一般社団法人 日本腎臓病薬物療法学会 公式Webサイト。本学会は、腎疾患患者の薬物療法に関する幅広い教育・研究を行うことによって、医療に貢献することを使命としています。

www.jsnp.org

初診時の対応

①　急性か、慢性か？

・ますは急性なのか、慢性なのかを聴取する。

②　その原因は何か？

3大原因

・糖尿病

・腎硬化症

・糸球体腎炎（経過が早い、血尿＋高度の蛋白尿で疑う→専門医へ紹介が必要）

診断に必要な検査

血液検査（糖尿病検査を含む）

尿検査

・尿沈渣

・尿蛋白定定量、尿中Cr濃度

・尿蛋白定量（g/日）（尿蛋白/Cr比（g/gCr)で代用）

糖尿病では尿アルブミン定量（mg/日）（尿アルブミン/Cr比（mg/gCr)で代用）

・eGFR計算（mL/min/1.73m2)

※血尿＋高度の蛋白尿では「糸球体腎炎」を疑う（→専門医へコンサルト）

腹部エコー

・腎後性、多発嚢胞腎の確認

CKDの重症度分類

CKDの重症度分類：

・CKD重症度分類は「CKD診療ガイド2012」を踏襲する。

・CKD の重症度は「原疾患」「腎機能」「尿蛋白区分」の組み合わせで評価する

・eGFRは腎臓の排泄機能を示し、尿蛋白は糸球体障害の程度を表している。

原疾患の例：

糖尿病性腎症、高血圧性腎硬化症、腎炎、多発性嚢胞腎、不明、その他（ANCA関連血管炎、紫斑病性腎炎、ループス腎炎（SLE腎炎）、IgG4関連疾患（IgG4関連腎臓病）など）

表記例：

「糖尿病性腎症 G2A3」

「腎炎 G3bA1」

「高血圧性腎硬化症疑い G4A1」

「多発性囊胞腎 G3aA1」

「原因不明の CKD G4A2」

などと表記する

重症度：

・「重症度」は色で示される。緑■ のステージを基準に、黄■ ⇒ オレンジ■ ⇒ 赤■ の順にステージが上昇するほどリスクは上昇する。

・緑色の部分に対して赤色のところは、末期腎不全による透析導入の危険が数百倍から数千倍になる

かかりつけ医での治療

生活習慣改善

・禁煙指導

・体重管理（BMI＜25）

・運動療法（Mets3～５）

食事制限（塩分、蛋白、エネルギー）

塩分制限：3g/日以上、6g/日未満

・3g/日未満の過度の減塩はしない（低栄養を招く危険性、GFR低下の危険性があるため）

蛋白制限

・G3a（GFR45～59）まで：0.8－1.0g/標準体重/日

・G3b（GFR30～44）以降：0.6－0.8g/標準体重/日

エネルギー

25－35Kcal/標準体重/日

糖尿病、肥満などを合併している場合は、ガイドラインを参考に病態に応じて調整

CKDの薬物治療：腎保護作用薬

CKDへのRAS阻害薬、SGLT2阻害薬の適応

・尿蛋白陽性例は糖尿病合併の有無を問わず、RAS阻害薬（ロサルタン25mg、テルミサルタン20mgなど）、SGLT2阻害薬（フォシーガ®10mg、ジャディアンス®10mg）のいずれもよい適応

・尿蛋白陰性、糖尿病合併のCKDにはSGLT2阻害薬が適応

・尿蛋白陰性、糖尿病非合併のCKD（腎硬化症）にはRAS阻害薬、SGLT2阻害薬ともに推奨度は下がる

・「蛋白尿（＋）のCKD（eGFR≧15）」では、DM合併の有無を問わず　RAS系阻害薬が第一選択

（RAS系阻害薬はすべてのCKDステージにおいて投与可能）。SGLT2阻害薬（フォシーガ®10mg、ジャディアンス®10mg）の投与を考慮する（ただしeGFR<45では中止を検討、eGFR<30では禁忌（効果が期待できないため）

↕

・「尿蛋白（－）で糖尿病の合併のないCKD（腎硬化症）」では、SGLT2阻害薬のエビデンスは不十分

ARB/ACE-I（糸球体内圧降下薬）

・腎血流を低下させずに糸球体内圧を下げるには輸出細動脈を拡張させるとよい。RAS阻害薬’ACE-I/ARB)は糸球体輸出細動脈を拡張させる

・尿蛋白が陽性なら、血圧が高くなくても投与する

・腎機能が悪くても、常用量で投与を目指す。

SGLT-2阻害薬

・「糖尿病合併CKD（DKD）」では、基本的に投与する（ジャディアンス®、フォシーガ®）

・「尿蛋白陽性CKD」の場合は、DMの有無に関わらず投を考慮（ジャディアンス®、フォシーガ®）

・「虚弱高齢者」、「飲水1500ｍL/日ができない人」では投与は見合わせる

CKD患者の血圧コントロール（高血圧管理・治療ガイドライン2025）

・「JSH2025」では原則として「年齢や併存疾患によらず130/80 mmHg未満」を降圧目標とする方針に統一された。

つまりCKD患者も基本的には

診察室血圧：<130/80 mmHg
（家庭血圧：<125/75 mmHg）

が目標となった。

CKD患者の降圧薬選択

CKDで糖尿病、非糖尿病で蛋白尿（＋）の場合：RAS阻害薬が第一選択

・ACE阻害薬/ARBが第一選択（腎保護作用が期待できる）

・RAS系で効果不十分な場合、第2選択薬として、CVDハイリスク型には長時間作用型Ca拮抗薬、体液貯留型には利尿剤を処方する

・利尿剤はステイG1＝G3ではサイアザイド系を選択し、ステージG4ーG5ではループ利尿剤を選択する

非糖尿病で蛋白尿（－）の場合：

・ARB/ACE阻害薬、長時間作用型Ca拮抗薬（CVD、利尿剤（サイアザイド系、（G1～G3)、ループ利尿薬（G4～G5))から選択。

・これらを2剤、3剤組み合わせて130/80未満を目指します。JSH2025では単剤に固執せず、早期併用療法を推奨しています。

血糖値管理

・目標HbA1c＜7.0％

・まずはメトホルミン（使える容量で）（ただしeGFR<30：ステージG4、G5で禁忌）

・その他、DPP-4（トラゼンタ5㎎）

・Alb尿あればSGLT2阻害薬（糖尿病あり→ジャディアンス）

脂質管理

・CKDは心血管疾患のきわめて高いリスク群であるため、スタチンによる脂質管理を一次予防として積極的に行う。

・eGFR<60＋LDL＞120でスタチンの適応

目標値

冠動脈疾患既往あり

・LDL-C＜100

・non-HDL-C1＜130

冠動脈疾患既往なし

・LDL-C＜120

・non-HDL-C＜150

腎性貧血管理

・11.0未満が治療開始基準

・治療目標：Hb　10－11.5（13以上では有害）

・鉄剤補充開始基準

フェリチン＜100ng/mL

TSAT＜20％

・ミルセラ®が第一選択

カリウム管理

・高K血症がある場合、1500mg/日未満

第一選択：

・ポリスチレンスルホン酸カルシウム（カリメート®、アーガメイト®）第一選択

便秘の副作用

・ケイキサレート®：第2選択

高Naの副作用

・ロケルマ®

高額

ミネラル管理（カルシウム、リン）

・高リン血症は異所性石灰化を介して心血管疾患リスクを増大させ、生命予後を著しく悪化させる。

・カリウム、リンを多く含む食品（果物、乳製品、加工品）の制限

・リン吸着薬は食事中のリンと結合して初めて効果を発揮するので、食直後の確実な内服を促す（タイミングの重要性を指導）

・Ca、P正常値へのコントロール（活性型ビタミンD製剤）

・P制限（食事療法、P吸着薬）

薬剤

・炭酸ランタン（ホスレノール®）

高リン血症治療剤

二次性副甲状腺機能亢進症

・副甲状腺ホルモンは血液中のカルシウム濃度が低下した際に分泌され、骨・腎臓・腸に働いて血中カルシウム濃度を上昇させる。

・副甲状腺ホルモン（PTH）は、腎臓に作用して尿からリンを排泄させ、血液中のリンを下げる働きがある。

・腎機能低下により高リン血症と低カルシウム血症となり、副甲状腺が過剰にPTHを分泌するために発症する。

アシドーシス管理

・eGFR＜30から疑う（静脈血ガスでもOK）

・NaーK＜36で疑う（アニオンギャップ上昇）

・治療介入基準：HCO3-<21mmol/L（またはNa-Cl＜36）

・炭酸水素ナトリウム（重曹）：1.5g/日より開始、基準値の24mmol/Lを目指す。

血液透析患者および慢性肝疾患患者における既存治療で効果不十分なそう痒症

・ナルフラフィン塩酸塩（製品名：レミッチなど）

透析や慢性肝疾患に伴う、従来の抗ヒスタミン薬が効きにくい強い痒み（そう痒症）を改善する、オピオイドκ（カッパ）受容体作動薬

維持透析患者における便秘対策

・維持透析患者における便秘は、水分制限、食事内容、薬剤の副作用など、多様な要因が絡み合い難治性である

・高マグネシウム血症のリスクがあるため、ルビプロストン（アミティーザ®）やエロビキシバット（グーフィス®）を選択する。

腎臓専門医への紹介

腎臓専門医への紹介基準

腎臓専門医・専門医療機関への紹介目的（原疾患を問わない）：

１）血尿、蛋白尿、腎機能低下の原因精査

２）進展抑制目的の治療強化（治療抵抗性の蛋白尿（顕性アルブミン尿）、腎機能低下、高血圧に対する治療の見直し、二次性高血圧の鑑別など）

３）保存期腎不全の管理、腎代替療法の導入

詳細：

・CKDには「IgA腎症」や「ループス腎炎」など、腎臓専門医による治療を要する腎疾患が含まれるため，蛋白尿と血尿を両方認めるCKD患者は腎臓専門医もしくは地域の専門医療機関に紹介する。

・またGFR＜45（G3b～5）または蛋白尿区分A3では腎臓専門医・専門医療機関に紹介する。

・40歳未満やA2区分（蛋白尿＞0.15g/gCr）ではGFR 45～59（G3a）でも紹介することが望ましい．

・65 歳以上であっても eGFR が 45 より低値では，総死亡および ESKD （end-stage kidney disease： 末期腎不全）のリスクが上昇することから、eGFR 45 未満の場合には腎臓専門医・専門医療機関への受診が推奨される 。

・紹介基準に該当しなくても，急速な腎機能低下（3か月以内に30％以上の腎機能悪化）などを認めれば，速やかに腎臓専門医・専門医療機関に紹介することが重要である。

紹介に際し必要な情報

①　基礎疾患（DM、HTなど）

②　腎機能、尿所見の経時的推移

③　ADL、認知能力、ACP

総合診療 2022年 9月号 総合診療・地域医療スキルアップ↑ドリルーこっそり学べる”特講ビデオ”つき!

総合診療 2020年6月号 特集 下降期慢性疾患患者の“具合”をよくする ジェネラリストだからできること!

近接臓器からの2次的な炎症波及

・椎体炎からの波及

・尿路感染症からの波及

遠隔部位からの血流感染

・感染性心内膜炎からの血行性感染

・カテーテル感染症からの血行性感染

症状

・発熱（不明熱の原因）

・腰痛

・腹痛（境界のはっきりしない腹痛）

・側腹部通

・歩行障害

・股関節や大腿部に放散する痛み（腸腰筋の神経支配がL2、３、４であるため）

・腸腰筋が伸展（股関節が伸展）した時に痛みが出る（Psoasサイン）。そのため股関節を屈曲し膝を立てた状態でいることが特徴的

治療

CTガイド下ドレナージ

・3cm以上の膿瘍で適応

抗菌薬

・治療期間は膿瘍の消失または縮小の固定化まで。

・通常4週間以上を要する。

フロセミド（ラシックス®）

アゾセミド（ダイアート®）

トラセミド（ルプラック®）

・ヘンレループ（Henle係締）上行脚膨大部尿細管腔側のNa-K-2Cl共輸送体（NKCC2）阻害によるNa再吸収抑制

・Na排泄作用が最も強く、主として浮腫性疾患や進行した腎機能障害例での体液量増加時に使用する

・短時間で利尿作用を発揮するため、治療を急ぐ病態では第一選択となる。

・利尿作用は強いが、降圧効果は弱い。

・ループ利尿薬が心不全患者の予後を改善させるデータはなく、高用量のループ利尿薬の使用は生命予後の悪化を招く。

内服薬の力価の換算

フロセミド錠20㎎＝アゾセミド（ダイアート®）30㎎＝トラセミド（ルプラック®）4㎎

①　フロセミド（ラシックス®）

・持続時間は6時間（lasting for six hours)

・心不全の際には腸管浮腫や腸管血流低下により吸収率が落ちるため、静注投与が望ましい。

・内服の吸収率は50％程度（静注から内服への切り替えの際は静注投与量の2倍量とする）

・高用量のループ利尿薬の使用は生命予後の悪化を招く。

・そんため、フロセミド40㎎以上のループ利尿薬が必要になる症例では、トルバプタンの併用を考慮した方がよい。

急性期治療

フロセミド（ラシックス®）

20～100㎎静脈注射　12時間～24時間毎

1回の最大投与量（静注）

・健常者：40㎎
・急性心不全：40～80㎎
・ネフローゼ症候群：120㎎
・中等度腎不全（GFR　20～50）：120㎎
・重症腎不全（GFR<20）：200㎎
※投与間に尿量が少ない場合は最大6時間毎までに投与回数を増やす（最大1日4回まで）

低アルブミン血症の場合：

20％アルブミン200ml＋ラシックス60㎎混注

②　トラセミド（ルプラック®）

・ループ利尿薬

・カリウム保持作用あり（フロセミドで低K傾向の場合に切り替えも考慮する）

サイアザイド系利尿薬、サイアザイド系類似薬

トリクロルメチアジド（フルイトラン®）

ヒドロクロロチアジド（ヒドロクロロチアジド®）

インダパミド（ナトリックス®）

・遠位曲尿細管腔側のNa-Cl共輸送体（NCC1）を阻害してNa再吸収を抑制

・降圧作用があり、主として外来での降圧治療に用いられる

・作用時間が長く、１日１回投与で十分

・高血圧に対しては少量で有効（増量しても効果は変わりなく副作用が増す危険性があるため、少量投与が推奨されている）

・利尿作用は強くない

・腎機能障害時（eGFR<30ｍL/分）には効果が低い

・ループ利尿薬との併用により利尿効果が増大するため、浮腫性疾患や腎機能障害時にしばしば併用される

・使用目的

外来での高血圧治療

高カリウム血症の治療

利尿薬抵抗性の際のループ利尿薬との併用

・副作用として、低K血症

例）

トリクロルメチアジド（フルイトラン®）　１回1mg　1日1回朝食後

1mgから開始

※　1mgと2mgの使い分け

1mgから開始: 高齢者、低体重者、腎機能低下例、または副作用（低カリウム血症など）を懸念する場合に少量で効果を確認。

2mgを選択: 降圧効果が不十分な場合や、むくみ改善を兼ねる際に増量。臨床では2mg/日が標準的な開始量として用いられることが多く、インダパミドなど他薬との比較でも同等以上の効果が期待される。

インダパミド（ナトリックス®）　1回0.5～2㎎　1日1回

MR拮抗薬（カリウム保持性利尿薬）

スピロノラクトン（アルダクトンA®）

エプレレノン（セララ®）

エサキセレノン（ミネプロ®）

・アルドステロンに拮抗し、皮質集合管の上皮型Naチャンネル（ENaC)を抑制し、Na利尿、K排泄抑制する。

・MRAはさほど強い利尿作用はなく、利尿薬として使用する場合はループ利尿薬などと併用する

・慢性心不全(HFrEF)に対して、Fantastic fourの1つとして導入する。

高血圧診療でMRAが特に推奨される場面：

①　原発性アルドステロン症

②　治療抵抗性高血圧（ARB、Ca拮抗薬、利尿薬を使用しても血圧が目標に達しない場合に、4剤目としてMRAを追加することが強く推奨されている）

③　蛋白尿を伴う慢性腎臓病（ARBを使用してもアルブミン尿、蛋白尿が持続する症例では、MRA追加により腎保護効果が期待される）

④　心不全合併例（HFrEFでは生命予後改善効果があり、血圧管理も兼ねて使用される）

・降圧目的のみで最もエビデンスが確立しているのは原発性アルドステロン症と治療抵抗性高血圧である。

心筋保護作用：

・心筋保護作用がある。HFrEFでは、降圧薬としてではなく、心筋保護作またはカリウム維持のために用いられ、ARBやβ遮断薬を投与されていても、症状のあるHFrEFに投与が推奨される。

・副作用として高K血症

薬剤

スピロノラクトン（アルダクトンA®）

・第一世代

・高アンドロゲン作用、プロゲステロン様作用により女性化乳房やインポテンツ、生理不順の副作用がある

・利尿薬抵抗性の際にループ利尿薬と併用、利尿薬による低K血症の改善

・初期用量12.5㎎/日から開始。最大50㎎まで

エプレレノン（セララ®）

・ミネラルコルチコイド選択性が高く、性ホルモン作用の副作用が少ない

・心機能が低下した心不全に対して使用（推奨クラスⅠ、エビデンスレベルA)

・初期用量25㎎/日から開始

ヒト心房性Na利尿ペプチド（human atrial natriuretic peptide；HANP）

・カルペリチド（ハンプ®）

・集合管でのナトリウム、水再吸収阻害、腎輸入・輸出細動脈の血管拡張によるGFR増加にともなうNa利尿作用（腎血流温存）、全身血管拡張作用

・血圧の上昇および体液貯留を伴う急性心不全が適応

・副作用として血管拡張作用による低血圧に注意

例）

ハンプ2A＋5％ブドウ糖40ml

1ml/時（0.1γ）で開始。収縮期血圧が100mmHg 以下にならないように調整しながら0.2γまで増量

バゾプレシンV2受容体拮抗薬（トルバプタン：サムスカ®）

トルバプタン（サムスカ®、サムタス®）

・集合管バゾプレシンV2受容体拮抗による自由水排泄作用

・他の利尿薬で効果不十分（フロセミド40㎎）な心不全および肝硬変による体液貯留に対し用いる

・腎機能を保ちながら利尿効果が期待できる

・副作用として、急激な高Na血症、肝障害

・入院下で投与開始すること。

・「口渇を感じない、水分摂取ができない患者」には禁忌

（基本的には「目を開けていて、水が飲める患者」にのみ投与可能）。

・トルバプタンは自由水は排泄させるが、電解質の排泄は増加させないため、トルバプタン投与時はフロセミド等のナトリウム排泄型利尿薬（ループ利尿薬、サイアザイド系利尿薬）を必ず併用すること。

・導入（再開）の場合は入院が必要

・実臨床では、既存利尿薬に抵抗性のうっ血性心不全に対して、長期予後の改善を目的にトルバプタンを15日以上投与する場合が少なくない。しかし、長期投与に関するエビデンスは乏しい。

※　長期投与について
（日本循環器学会・日本心不全学会合同ステートメント：バソプレシン V2 受容体拮抗薬の適正使用に関するステートメント）

・国内治験では２週間以上の使用経験はなかったが、臨床現場では、やむを得ず継続する症例も散見され、入退院を繰り返す症例に長期処方されている。

・海外で行われた心不全患者を対象としたトルバプタンを用いた大規模試験である EVEREST Outcome trial において、長期予後改善効果は示されなかった 。

・したがって、予後改善を目指した長期投与は現段階では受け入れられていないが、患者のQOL 改善を目的として主治医の判断で長期投与する場合は、慎重な経過観察が要求される。

適応

①ループ利尿薬、サイアザイド系利尿薬等で効果不十分な心不全による体液貯留

・1回7.5㎎　1日1回朝食後から開始（高齢者、やせ型の人では3.75㎎で開始）。

・最大15㎎/日

・利尿が得られたら併用するループ利尿薬の減量を考慮する

・投与後は飲水制限をしないこと

・トルバプタンが奏功した場合、併用利尿薬を可及的に減量し、腎保護に努めること

②ループ利尿薬、サイアザイド系利尿薬等で効果不十分な肝硬変による体液貯留

・フロセミド20～40mg、スピロノラクトン25～50㎎/日を内服しても治療抵抗性の腹水を認める場合に併用

・3.75㎎/日から開始、1週間開けて最大7.5㎎/日まで

②常染色体優性多発性腎嚢胞の進行抑制

・

③SIADHにおける低Na血症の改善

定期検査（血清ナトリウム測定、肝機能）

血清Na値：

・投与開始4～6時間後

・投与開始8～12時間後

・その後1週間は、血清ナトリウム値を毎日測定

肝機能検査：

・開始前、開始2週間は頻回に

サムスカとサムタスの相当量

サムスカ15㎎＝サムタス16㎎

炭酸脱水酵素阻害薬

・アセタゾラミド（ダイアモックス®）

・近位尿細管での重炭酸（HCO3-）の吸収を阻害することにより、同時に吸収されるNaの再吸収を阻害

・Na再吸収阻害作用は弱く、Naを排泄させる目的（降圧や浮腫）以外に使用される

・緑内障、月経前緊張症、中枢性睡眠時無呼吸症候群、周期性四肢麻痺予防、サリチル酸やフェノバルビタールなどの薬剤排泄増加目的（重炭酸とともに投与して尿をアルカリ化して排泄促進）など

・副作用としてアニオンギャップ正常代謝性アシドーシス、低K血症

レジデントノート増刊 Vol.24 No.2 厳選! 日常治療薬の正しい使い方〜作用機序から納得! 外来・病棟の処方に自信がもてる30テーマ – 2022/3/23

medicina(メディチーナ) 2019年 増刊号 特集 一人でも慌てない! 「こんなときどうする?」の処方箋85 [雑誌]

医学書院

2019-04-01

レジデントノート 2021年9月 Vol.23 No.9 治療効果が変わる! 利尿薬の選び方・使い方〜根拠をもって使うための基本知識と病態に応じた処方のコツを教えます

「5学会における新型コロナウイルス感染症診療の指針」

「新型コロナウイルス（COVID-19）診療の手引き・第10.1版（2024年4月）」

検査について

検査の感度、特異度

・PCR検査の感度は70％前後（強く疑う例では1回のPCR検査陰性でも除外できない）

最適な検体の種類

・一般的には「鼻咽頭ぬぐい液」「唾液」「喀痰」がある

・「唾液」は「鼻咽頭ぬぐい液」と感度が同等とされる。

最適な検査時期

・ウイルスの増殖は発症前～発症5日前後がピーク

・発症から長期間経過した場合はPCR、抗原検査で陰性となる可能性が高まる

症状と鑑別診断

症状の特徴

・最初の2，3日の症状だけで風邪と区別することは不可能（流行状況や暴露歴から判断）

・無症状の場合もある

・味覚、嗅覚異常は特異性が高い

・下痢

・前頭部頭痛

・経過が長い（1週間以上）傾向がある

・happy hypoxemia

呼吸苦の訴えがなくても、SpO2の著明な低下を認める（↔通常の風邪では認めない）

・ワクチンを打っていない高齢者（50歳以上）が「風邪をひいた」といって来院した場合は、早目の検査が推奨される

COVID-19肺炎

・胸膜直下を中心とした多発性、びまん性のすりガラス陰影を呈する

・上葉から下葉までどこにでも発症する

・多くは両側性に存在する

・またすりガラス陰影に浸潤衛を伴うことも多く、その中に気管支透亮像や牽引性気管支拡張像を呈する

・肺炎の改善に伴い陰影の濃度が高くなる

・初期の段階では単純X線で肺炎像を確認するのは困難な場合が多い

・約80％は軽症で、約20％が中等症以上として酸素投与が必要になる。その中の5％が重症化し、人工呼吸器や人工肺などのICU管理が必要になる

・重症化によりARDSを呈する

鑑別疾患

・発熱＋上気道症状→ウイルス性上気道炎（いわゆる「風邪」）

・発熱＋嗅覚障害→急性副鼻腔炎

・高熱、上気道症状、筋肉痛→インフルエンザ

・発熱のみ（気道症状に乏しい）→感染性心内膜炎、椎体炎、胆管炎/胆嚢炎、前立腺炎（熱源不明の原因になりやすい疾患）

・重症肺炎（人工呼吸器が必要）→肺炎球菌性肺炎、レジオネラ肺炎

・両側すりガラス陰影(ground-glass opacity：GGO）→ウイルス性肺炎、ニューモシスチス肺炎、特発性間質性肺炎、好酸球性肺炎、薬剤性肺連

・乾性咳＋一部GGO→マイコプラズマ肺炎

・両側バタフライ陰影＋一部GGO→急性心不全

重症度分類とマネジメント

重症度分類

参照（このサイトより引用）：https://www.pref.nagasaki.jp/shared/uploads/2021/09/1630914994.pdf

検査

・一般血液、尿検査、生化学検査、血清検査、凝固関連、血液培養などを必要に応じて行う。

・リンパ球数の低下、CRP、 フェリチン、D ダイマー、LDH、KL-6、IFN- λ 3 などの上昇は重症化あるいは 予後不良因子として知られている。

・血清 KL-6 値は，肺傷害の程度，および炎症の程度と関連し，また肺の換気機能を反映することから、肺病変の進行の程度を反映するマーカーとなりうる。

治薬薬

「5学会における新型コロナウイルス感染症診療の指針」

・個々の患者の症状、重症度に応じた適切な対症療法や図3-3に示すようにさまざまな治療を選択する。

・レムデシビル（ベルクリー点滴静注®）は「重症化リスクが高い軽症患者」にも投与可能

・エンシトレルビル（ゾコーバ®）は、重症化リスク因子のない患者にのみ投与可能

・モルヌプラビル（ラゲブリオ®）、ニルマトレルビル/リトナビル（パキロビットパック®）は

重症化リスク因子を有する患者のみ投与可能。

抗SARS-CoV-2薬の薬理作用：２種類の作用機序

プロテアーゼ阻害：

・二ルマトレルビル/リトナビル（パキロビットパック®）

・エンシトレルビル（ゾコーバ®）

RNA依存性RNAポリメラーゼ阻害：

・モルヌプラビル（ラゲブリオ®）

・レムデシビル（ベルクリー点滴静注®）

ウイルス複製阻害

①　エンシトレルビル（ゾコーバ®）：重症化リスク因子のない患者

・発症から3日以内

・重症化リスク因子のない軽症から中等症の新型コロナウイルス感染症患者

・コロナが発症してから３日（72時間）以内に服用すると、主な症状である鼻水や鼻詰まり、のどの痛み、咳、発熱、倦怠感が出る期間を１日（24時間）短縮できるとされる。

・投与の対象となるのは「12歳以上」とされているので、小さなお子さんは使えません。

・1日目に「3錠（375mg）」を飲み、その後、2日目〜5日目には「1錠（125mg）」を飲みます（計5日間）

・禁忌

本剤の成分に過敏症
妊娠可能女性・妊婦
特定の薬剤を投与中
＋腎または肝機能障害
コルヒチンを投与中

②　ニルマトレルビル/リトナビル（パキロビットパック®）：重症化リスク因子を有する患者

参照：パキロビッド®パック　投与前チェックシート

・経口薬

・重症化リスク因子を有する軽症～中等症Ⅰ（入院・死亡を89%減少）

・軽症例の第1選択

・併用禁忌多数

・ラゲブリオより効果は高い

・成人及び12歳以上かつ体重40kg以上の小児には、ニルマトレルビルとして1回300mg及びリトナビルとして1回100mgを同時に1日2回、5日間経口投与

・eGFR 30-60 mL/分の場合は減量が必要（N の 1 回量が 150mg）、eGFR 30 mL/分未満の場合は使用不可

・「パキロビッド®パック600」はパキロビッド®パックと同等のニルマトレルビル1回300mg（1日600mg）の製剤。「パキロビッド®パック300」はニルマトレルビルとして1回150mgの製剤（1日300mg）で、中等度の腎機能障害［eGFR（推算糸球体ろ過量）30mL/min以上60mL/min未満］の患者さん用パッケージ。これにより、これまでのように腎機能障害の患者さんに対するニルマトレルビルの投与量を調整するために、パキロビッド®パックからニルマトレルビル錠を抜き取る必要がなくなりました。

③　モルヌプラビル（ラゲブリオ®）：重症化リスク因子を有する

・経口投与のCOVID-19治療薬

モルヌピラビルは、リボヌクレオシドアナログであり、SARS-CoV-2 における RNA依存性 RNA ポリメラーゼに作用することにより、ウイルス RNA の配列に変異を導入し、ウイルスの増殖を阻害する。

・重症化リスク因子を有する軽症～中等症Ⅰ（入院・死亡を30-50%減少）

・通院による点滴治療が困難なため、レムデシビル（ベルクリー点滴静注®）が使用できない場合

・2022年9月16日から一般流通が開始されたため、通常の処方が可能。

・用量：1回4カプセルを 1日2回、5日間

（腎機能障害患者、肝機能障害患者での用量調節は不要）

投与が必要と考えられる患者：

ラゲブリオの投与の対象となるのは、1）の条件を満たす方で、2）の重症化リスク因子を有し本剤の投与が必要と考える方が対象。

1）次の条件を満たす方
18歳以上
妊婦又は妊娠している可能性がない

2）次のいずれかの重症化リスク因子を有する方※
61歳以上
活動性の癌（免疫抑制又は高い死亡率を伴わない癌は除く）
慢性腎臓病
慢性閉塞性肺疾患
肥満（BMI30kg/m2以上）
重篤な心疾患（心不全、冠動脈疾患又は心筋症）
糖尿病
ダウン症
脳神経疾患（多発性硬化症、ハンチントン病、重症筋無力症等）
コントロール不良のHIV感染症およびAIDS
肝硬変等の重度の肝臓疾患
臓器移植後、骨髄移植、幹細胞移植後　　　等

④　レムデシビル（ベルクリー点滴静注®）

・注射薬（エボラ出血熱の治療薬として開発されていた）

・軽症～重症まで使用可能

適応：

・酸素投与を要しない患者であって、SARS-CoV-2による感染症の重症化リスク因子を有する等、本剤の投与が必要と考えられる患者。

・‌SARS-CoV-2による肺炎を有する患者。

効能：

・肺炎患者の回復までの期間を５日短縮

・軽症者の入院・死亡を87％減少

・ラゲブリオより効果は高い

効能又は効果に関連する注意：

・通常、成人及び体重40kg以上の小児にはレムデシビルとして、投与初日に200mgを、投与2日目以降は100mgを1日1回点滴静注する。

・1回30分から120分かけて点滴静注する

・軽症でも重症化リスク因子を有する等の患者さんは3日目までの投与、肺炎を発症している患者さんは5日目までの投与となります。 なお、症状の改善が認められない場合には10日目まで投与可能。

・通常、体重3.5kg以上40kg未満の小児にはレムデシビルとして、投与初日に5mg/kgを、投与2日目以降は2.5mg/kgを1日1回点滴静注する。

・腎不全（eGFR 30 mL/分未満）の場合は投与量調整が必要

投与法：
①　軽症（酸素投与を要しない）が、リスク因子を有する等の患者

SARS-CoV-2による感染症の症状が発現してから速やかに投与を開始し、3日間投与する。

②　SARS-CoV-2による肺炎を有する患者

SARS-CoV-2による肺炎を有する患者では、目安として5日間投与し、症状の改善が認められない場合には最大10日間まで投与する。

溶解方法

準備するもの

・ベクルリー点滴静注用（100mg/V）

投与初日2本（200mg）
投与2日目以降1本（100mg）

・注射用水（19mL/1バイアル）

投与初日2本（38mL）

投与2日目以降1本（19ｍL）

ベクルリー1Vを注射用水19mLで溶解し、生食100ｍLに入れる

・輸液バッグ

生理食塩液100mL

炎症治療

・ステロイド（デキサメサゾン（デカドロン®））

・抗IL-6阻害薬（トシリズマブ（アクテムラ®））

血栓傾向抑制

・動脈、静脈ともに血栓傾向となる

・肺塞栓症、肺血栓症が最多

＜具体的治療法＞

・VTE予防のため、予防的抗凝固療法を行う（ヘパリンカルシウム皮下注®など：未分画ヘパリン）

成人の外来診療における治療

参照：　新型コロナウイルス（COVID-19）診療の手引き・第10.1版（2024年4月）

※　入院を要しない重症化リスク因子を有する COVID-19 患者に対する入院・重症化予防効果が、レムデシビル（ベクルリー）、モルヌピラビル（ラゲブリオ）、ニルマトレルビル/リトナビル（パキロビット）の3剤に認められている。 病状の進行が予期される重症化リスクの高い患者に対して、これらの抗ウイルス薬をできるだけ早期に使用することは予後の改善に役立つと考えられる。

※　重症化リスクを有する等、各薬剤の投与が必要と考えられる患者に対しては、解熱鎮痛薬等の他にも、重症化予防のため、経口抗ウイルス薬の処方についても検討すること

・エンシトレルビル(ゾコーバ®錠)：
１日１回内服. 併用禁忌薬あり. 他剤より安価.

・ニルマトレルビル/リトナビル(パキロビッド®パック 600/300)
１日２回内服. 併用禁忌薬あり.腎機能低下例で減量必要. 重症化予防効果が最も高い.

・モルヌピラビル(ラゲブリオ®カプセル)
１日２回内服. 併用禁忌薬なし.腎機能低下例でも減量不要.

・レムデシビル(ベクルリー®点滴静注用)
１日１回点滴. 初日200mg,2日目以降100mg.

新型コロナウイルス感染症感染者の療養終了・退院基準について

「発症日」とは？

有症状の場合

発熱・のどの痛み等新型コロナウイルス感染症の症状が出た日を「0日目」とする

無症状の場合

抗原検査キットやPCR検査等を実施した検体採取日を「0日目」とする

（１）症状のある方

①入院、入所していない方　(令和4年9月7日から変更)

・発症日から7日間経過し、かつ、症状軽快後24時間経過した場合には、8日目から療養解除を可能とします。

・ただし、発症日から10日間が経過するまでは感染リスクが残存することから、検温など自身による健康状態の確認や、高齢者等ハイリスク者との接触、ハイリスク施設への不要不急の訪問、感染リスクの高い場所の利用や会食等を避け、マスクを着用するなど、自主的な感染予防行動の徹底をお願いいたします。

②入院している方　（高齢者施設に入所している方を含む）

・発症日から10日間経過し、かつ症状軽快後72時間経過した場合に、11日目から療養解除を可能とします。

※　高齢者施設に入所している方を含みます

※　『症状軽快』とは、解熱剤を使用せずに解熱し、かつ、呼吸器症状が改善傾向にあることをいう

※　①・②とも、人工呼吸器等による治療を行った場合を除きます。

（２）症状のない方

・検体採取日から7日間を経過した場合には、8日目に療養解除を可能とします。(従来から変更無し)

・加えて、検体採取日から5日目の検査キットによる検査で陰性を確認した場合には、5日間経過後(6日目)に療養解除を可能とします。

・ただし、検体採取日から7日間経過するまでは感染リスクが残存することから、検温など自身による健康状態の確認や、高齢者等ハイリスク者との接触、ハイリスク施設への不要不急の訪問、感染リスクの高い場所の利用や会食等を避けること、マスクを着用すること等、自主的な感染予防行動の徹底をお願いいたします。(令和4年9月7日から変更)

※　陰性化確認のための検査について

・新型コロナウイルス感染症は、無症状及び軽症・中等症においては現行の療養解除基準を満たした症例では、他者へ感染のリスクは極めて低いとされています。

・そのため、保健所において療養解除の際に「陰性を確認するための検査」は実施しておりません。

陰性化確認のための検査を受けたい場合には、自己負担（保険適用外）となります。

急性：3週間未満

・かぜ症候群（ウイルス性感冒）

・肺炎

・COVID-19感染症

遷延性：3週間以上～8週間未満

・感染後咳嗽

慢性：8週間以上

・咳喘息

・アトピー喘息

・GERD

・COPD

・後鼻漏による咳嗽

・喫煙

・ACE阻害薬

・肺癌

・間質性肺炎

・結核

・非結核性

まずは薬剤性、喫煙の可能性の除外

・ACE阻害薬、βブロッカ―の内服歴を確認

・喫煙の有無（→していればまずは禁煙！）

鑑別すべき疾患

▶肺癌

▶肺結核

・微熱や体重減少を伴う場合は喀痰抗酸菌検査（塗抹・培養）を行う

▶間質性肺炎

・肺底部fine crackleの有無、胸部X線

▶心不全

頻度の高い重要疾患（治療方針）

・診断的治療として気管支拡張薬（β2刺激薬）を投与し、咳嗽が明らかに軽減すれば咳喘息と診断し、軽快しなければアトピー喘息と診断し、治療に進む。

・慢性咳嗽で咳喘息、またはアトピー咳嗽が疑われたら、吸入ステロイドを開始しても良いが、咳喘息の確定診断のために、どこかの時点で気管支拡張薬の効果を確かめておくことが望ましい。

・気管支拡張薬（β2刺激薬）で症状の改善を認めない場合は咳嗽の鑑別疾患として、

胃食道逆流症、副鼻腔気管支症候群、喉頭アレルギー、COPD、肺癌、心不全、の検索を進める。

咳喘息

・慢性咳嗽の約半数を占める

・中枢から末梢気道の好酸球炎症を認め、気道過敏性亢進に基づく軽度の気管支平滑筋収縮を認める。

・喘鳴、呼吸困難は伴わなず、慢性咳嗽を唯一の症状とする。「咳嗽のみを症状とする喘息の亜型」と考えれらる。

・気道過敏性亢進を特徴とする好酸球性炎症。

・喀痰好酸球増多、FeNO上昇を認めることがある。

・夜間～早朝に好発

・気管支拡張薬（β2刺激薬）が有効（咳嗽が改善する）

・成人例の約3割が典型的喘息に移行する

治療

・診断的治療を1週間行う

①　診察時に咳があり、あるいは突発的に咳が出現する場合
→メプチンエアー（10µg）1回2吸入、屯用　1日4回まで

②　持続性の咳、夜間のみの　咳
→ホクナリンテープ（2mg）1日1枚
↓
効果あれば吸入ステロイド（ICS）（中用量～高用量）±　長時間作動性β2刺激薬

例）アドエア®

症状が毎日ではない：250ディスカス　1回１吸入　1日2回

症状が毎日ある：500ディスカス　1回1吸入　1日2回

アトピー喘息

・咳喘息と同様にアレルギーの関与が想定されるが、好酸球炎症は中枢気道に限局

（病態は喉頭アレルギーに近い）

・気管支壁表層の咳受容体感受性の亢進が病態

・気道過敏性亢進は認めず、咳喘息に有効な気管支拡張薬は無効。

・咽喉頭の掻痒感、花粉症を高頻度合併

・気管支拡張薬が無効（↔咳喘息との鑑別点）

・治療：ヒスタミンH１ブロッカー、吸入ステロイドが有効

Rp）フェキソフェナジン（アレグラ®60㎎）1回1錠　1日2回

第2世代、催眠作用少ない（自動車運転の注意記載なし）

↓

2週間投与で効果がなければ、吸入ステロイドを併用

Rp)

オルベスコインヘラー（200）　1回1～2吸入　1日2回

または

パルミコートタービュヘイラー（200）　1回2吸入　1日2回

※咳喘息との鑑別は一般医では困難なため、両者ともに有効な吸入ステロイドにて治療を開始することが合理的

胃食道逆流症

・胸やけ、呑酸などの消化器症状を伴うことが多いが、咳嗽のみが主訴の場合のことがある。

・誘因として食後、就寝後、上半身前屈による増悪、体重増加

・治療は「PPI±消化管運動賦活薬」

副鼻腔気管支症候群

・先天的な素因を背景に、慢性副鼻腔炎と慢性下気道疾患（非喫煙関連の慢性気管支炎、気管支拡張症、びまん性汎細気管支炎）の両者が合併している状態。

・通常、右肺中葉/左肺舌区に好中球主体の慢性下気道感染を生じ、湿性咳嗽を呈する。

・副鼻腔Ｘ線

・治療：マクロライド少量持続投与

エリスロマイシン®400㎎/日（無効例にはクラリスロマイシン）

喉頭アレルギー

・鼻や口腔より吸入された抗原により喉頭粘膜、特に披裂部に生じる季節性または通年性のアレルギー

・主症状は乾性咳嗽と咽喉頭異常感（のどのイガイガ感、痰の絡む感じ）

・治療：ヒスタミンH１ブロッカー内服

Rp）フェキソフェナジン（アレグラ®60㎎）1回1錠　1日2回

第2世代、催眠作用少ない（自動車運転の注意記載なし）

鎮咳薬

中枢性鎮咳薬

・コデインリン酸（コデインリン酸塩散®）1回20㎎　1日3回

・デキストロメトルファン（メジコン®）　1回1～2錠　1日3回

末梢性鎮咳薬

・カルボシステイン

・アンブロキソール

・吸入ステロイド薬（ICS）

参考文献：

  総合診療 2019年 9月号 特集　“ヤブ化”を防ぐ！「外来診療」基本のき