「5学会における新型コロナウイルス感染症診療の指針」

「新型コロナウイルス（COVID-19）診療の手引き・第10.1版（2024年4月）」

検査について

検査の感度、特異度

・PCR検査の感度は70％前後（強く疑う例では1回のPCR検査陰性でも除外できない）

最適な検体の種類

・一般的には「鼻咽頭ぬぐい液」「唾液」「喀痰」がある

・「唾液」は「鼻咽頭ぬぐい液」と感度が同等とされる。

最適な検査時期

・ウイルスの増殖は発症前～発症5日前後がピーク

・発症から長期間経過した場合はPCR、抗原検査で陰性となる可能性が高まる

症状と鑑別診断

症状の特徴

・最初の2，3日の症状だけで風邪と区別することは不可能（流行状況や暴露歴から判断）

・無症状の場合もある

・味覚、嗅覚異常は特異性が高い

・下痢

・前頭部頭痛

・経過が長い（1週間以上）傾向がある

・happy hypoxemia

呼吸苦の訴えがなくても、SpO2の著明な低下を認める（↔通常の風邪では認めない）

・ワクチンを打っていない高齢者（50歳以上）が「風邪をひいた」といって来院した場合は、早目の検査が推奨される

COVID-19肺炎

・胸膜直下を中心とした多発性、びまん性のすりガラス陰影を呈する

・上葉から下葉までどこにでも発症する

・多くは両側性に存在する

・またすりガラス陰影に浸潤衛を伴うことも多く、その中に気管支透亮像や牽引性気管支拡張像を呈する

・肺炎の改善に伴い陰影の濃度が高くなる

・初期の段階では単純X線で肺炎像を確認するのは困難な場合が多い

・約80％は軽症で、約20％が中等症以上として酸素投与が必要になる。その中の5％が重症化し、人工呼吸器や人工肺などのICU管理が必要になる

・重症化によりARDSを呈する

鑑別疾患

・発熱＋上気道症状→ウイルス性上気道炎（いわゆる「風邪」）

・発熱＋嗅覚障害→急性副鼻腔炎

・高熱、上気道症状、筋肉痛→インフルエンザ

・発熱のみ（気道症状に乏しい）→感染性心内膜炎、椎体炎、胆管炎/胆嚢炎、前立腺炎（熱源不明の原因になりやすい疾患）

・重症肺炎（人工呼吸器が必要）→肺炎球菌性肺炎、レジオネラ肺炎

・両側すりガラス陰影(ground-glass opacity：GGO）→ウイルス性肺炎、ニューモシスチス肺炎、特発性間質性肺炎、好酸球性肺炎、薬剤性肺連

・乾性咳＋一部GGO→マイコプラズマ肺炎

・両側バタフライ陰影＋一部GGO→急性心不全

重症度分類とマネジメント

重症度分類

参照（このサイトより引用）：https://www.pref.nagasaki.jp/shared/uploads/2021/09/1630914994.pdf

検査

・一般血液、尿検査、生化学検査、血清検査、凝固関連、血液培養などを必要に応じて行う。

・リンパ球数の低下、CRP、 フェリチン、D ダイマー、LDH、KL-6、IFN- λ 3 などの上昇は重症化あるいは 予後不良因子として知られている。

・血清 KL-6 値は，肺傷害の程度，および炎症の程度と関連し，また肺の換気機能を反映することから、肺病変の進行の程度を反映するマーカーとなりうる。

治薬薬

「5学会における新型コロナウイルス感染症診療の指針」

・個々の患者の症状、重症度に応じた適切な対症療法や図3-3に示すようにさまざまな治療を選択する。

抗SARS-CoV-2薬の薬理作用：２種類の作用機序

プロテアーゼ阻害：

・二ルマトレルビル/リトナビル（パキロビットパック®）

・エンシトレルビル（ゾコーバ®）

RNA依存性RNAポリメラーゼ阻害：

・モルヌプラビル（ラゲブリオ®）

・レムデシビル（ベルクリー点滴静注®）

ウイルス複製阻害

①　エンシトレルビル（ゾコーバ®）：重症化リスク因子のない患者

・発症から3日以内

・重症化リスク因子のない軽症から中等症の新型コロナウイルス感染症患者

・コロナが発症してから３日（72時間）以内に服用すると、主な症状である鼻水や鼻詰まり、のどの痛み、咳、発熱、倦怠感が出る期間を１日（24時間）短縮できるとされる。

・投与の対象となるのは「12歳以上」とされているので、小さなお子さんは使えません。

・1日目に「3錠（375mg）」を飲み、その後、2日目〜5日目には「1錠（125mg）」を飲みます（計5日間）

・禁忌

本剤の成分に過敏症
妊娠可能女性・妊婦
特定の薬剤を投与中
＋腎または肝機能障害
コルヒチンを投与中

②　ニルマトレルビル/リトナビル（パキロビットパック®）：重症化リスク因子を有する患者

参照：パキロビッド®パック　投与前チェックシート

・経口薬

・重症化リスク因子を有する軽症～中等症Ⅰ（入院・死亡を89%減少）

・軽症例の第1選択

・併用禁忌多数

・ラゲブリオより効果は高い

・成人及び12歳以上かつ体重40kg以上の小児には、ニルマトレルビルとして1回300mg及びリトナビルとして1回100mgを同時に1日2回、5日間経口投与

・eGFR 30-60 mL/分の場合は減量が必要（N の 1 回量が 150mg）、eGFR 30 mL/分未満の場合は使用不可

・「パキロビッド®パック600」はパキロビッド®パックと同等のニルマトレルビル1回300mg（1日600mg）の製剤。「パキロビッド®パック300」はニルマトレルビルとして1回150mgの製剤（1日300mg）で、中等度の腎機能障害［eGFR（推算糸球体ろ過量）30mL/min以上60mL/min未満］の患者さん用パッケージ。これにより、これまでのように腎機能障害の患者さんに対するニルマトレルビルの投与量を調整するために、パキロビッド®パックからニルマトレルビル錠を抜き取る必要がなくなりました。

③　モルヌプラビル（ラゲブリオ®）：重症化リスク因子を有する

・経口投与のCOVID-19治療薬

モルヌピラビルは、リボヌクレオシドアナログであり、SARS-CoV-2 における RNA依存性 RNA ポリメラーゼに作用することにより、ウイルス RNA の配列に変異を導入し、ウイルスの増殖を阻害する。

・重症化リスク因子を有する軽症～中等症Ⅰ（入院・死亡を30-50%減少）

・通院による点滴治療が困難なため、レムデシビル（ベルクリー点滴静注®）が使用できない場合

・2022年9月16日から一般流通が開始されたため、通常の処方が可能。

・用量：1回4カプセルを 1日2回、5日間

（腎機能障害患者、肝機能障害患者での用量調節は不要）

投与が必要と考えられる患者：

ラゲブリオの投与の対象となるのは、1）の条件を満たす方で、2）の重症化リスク因子を有し本剤の投与が必要と考える方が対象。

1）次の条件を満たす方
18歳以上
妊婦又は妊娠している可能性がない

2）次のいずれかの重症化リスク因子を有する方※
61歳以上
活動性の癌（免疫抑制又は高い死亡率を伴わない癌は除く）
慢性腎臓病
慢性閉塞性肺疾患
肥満（BMI30kg/m2以上）
重篤な心疾患（心不全、冠動脈疾患又は心筋症）
糖尿病
ダウン症
脳神経疾患（多発性硬化症、ハンチントン病、重症筋無力症等）
コントロール不良のHIV感染症およびAIDS
肝硬変等の重度の肝臓疾患
臓器移植後、骨髄移植、幹細胞移植後　　　等

④　レムデシビル（ベルクリー点滴静注®）

・注射薬（エボラ出血熱の治療薬として開発されていた）

・酸素投与を要しないが、重症化リスク因子を有する患者

・軽症～重症

・肺炎患者の回復までの期間を５日短縮

・軽症者の入院・死亡を87％減少

・ラゲブリオより効果は高い

効能又は効果に関連する注意

・通常、成人及び体重40kg以上の小児にはレムデシビルとして、投与初日に200mgを、投与2日目以降は100mgを1日1回点滴静注する。

・1回30分から120分かけて点滴静注する

・軽症でも重症化リスク因子を有する等の患者さんは3日目までの投与、肺炎を発症している患者さんは5日目までの投与となります。 なお、症状の改善が認められない場合には10日目まで投与可能。

・通常、体重3.5kg以上40kg未満の小児にはレムデシビルとして、投与初日に5mg/kgを、投与2日目以降は2.5mg/kgを1日1回点滴静注する。

・腎不全（eGFR 30 mL/分未満）の場合は投与量調整が必要

投与法：
①　軽症（酸素投与を要しない）が、リスク因子を有する等の患者

SARS-CoV-2による感染症の症状が発現してから速やかに投与を開始し、3日間投与する。

②　SARS-CoV-2による肺炎を有する患者

SARS-CoV-2による肺炎を有する患者では、目安として5日間投与し、症状の改善が認められない場合には最大10日間まで投与する。

溶解方法

準備するもの

・ベクルリー点滴静注用（100mg/V）

投与初日2本（200mg）
投与2日目以降1本（100mg）

・注射用水（19mL/1バイアル）

投与初日2本（38mL）

投与2日目以降1本（19ｍL）

ベクルリー1Vを注射用水19mLで溶解し、生食100ｍLに入れる

・輸液バッグ

生理食塩液100mL

炎症治療

・ステロイド（デキサメサゾン（デカドロン®））

・抗IL-6阻害薬（トシリズマブ（アクテムラ®））

血栓傾向抑制

・動脈、静脈ともに血栓傾向となる

・肺塞栓症、肺血栓症が最多

＜具体的治療法＞

・VTE予防のため、予防的抗凝固療法を行う（ヘパリンカルシウム皮下注®など：未分画ヘパリン）

成人の外来診療における治療

参照：　新型コロナウイルス（COVID-19）診療の手引き・第10.1版（2024年4月）

※　入院を要しない重症化リスク因子を有する COVID-19 患者に対する入院・重症化予防効果が、レムデシビル（ベクルリー）、モルヌピラビル（ラゲブリオ）、ニルマトレルビル/リトナビル（パキロビット）の3剤に認められている。 病状の進行が予期される重症化リスクの高い患者に対して、これらの抗ウイルス薬をできるだけ早期に使用することは予後の改善に役立つと考えられる。

※　重症化リスクを有する等、各薬剤の投与が必要と考えられる患者に対しては、解熱鎮痛薬等の他にも、重症化予防のため、経口抗ウイルス薬の処方についても検討すること

・エンシトレルビル(ゾコーバ®錠)：
１日１回内服. 併用禁忌薬あり. 他剤より安価.

・ニルマトレルビル/リトナビル(パキロビッド®パック 600/300)
１日２回内服. 併用禁忌薬あり.腎機能低下例で減量必要. 重症化予防効果が最も高い.

・モルヌピラビル(ラゲブリオ®カプセル)
１日２回内服. 併用禁忌薬なし.腎機能低下例でも減量不要.

・レムデシビル(ベクルリー®点滴静注用)
１日１回点滴. 初日200mg,2日目以降100mg.

新型コロナウイルス感染症感染者の療養終了・退院基準について

「発症日」とは？

有症状の場合

発熱・のどの痛み等新型コロナウイルス感染症の症状が出た日を「0日目」とする

無症状の場合

抗原検査キットやPCR検査等を実施した検体採取日を「0日目」とする

（１）症状のある方

①入院、入所していない方　(令和4年9月7日から変更)

・発症日から7日間経過し、かつ、症状軽快後24時間経過した場合には、8日目から療養解除を可能とします。

・ただし、発症日から10日間が経過するまでは感染リスクが残存することから、検温など自身による健康状態の確認や、高齢者等ハイリスク者との接触、ハイリスク施設への不要不急の訪問、感染リスクの高い場所の利用や会食等を避け、マスクを着用するなど、自主的な感染予防行動の徹底をお願いいたします。

②入院している方　（高齢者施設に入所している方を含む）

・発症日から10日間経過し、かつ症状軽快後72時間経過した場合に、11日目から療養解除を可能とします。

※　高齢者施設に入所している方を含みます

※　『症状軽快』とは、解熱剤を使用せずに解熱し、かつ、呼吸器症状が改善傾向にあることをいう

※　①・②とも、人工呼吸器等による治療を行った場合を除きます。

（２）症状のない方

・検体採取日から7日間を経過した場合には、8日目に療養解除を可能とします。(従来から変更無し)

・加えて、検体採取日から5日目の検査キットによる検査で陰性を確認した場合には、5日間経過後(6日目)に療養解除を可能とします。

・ただし、検体採取日から7日間経過するまでは感染リスクが残存することから、検温など自身による健康状態の確認や、高齢者等ハイリスク者との接触、ハイリスク施設への不要不急の訪問、感染リスクの高い場所の利用や会食等を避けること、マスクを着用すること等、自主的な感染予防行動の徹底をお願いいたします。(令和4年9月7日から変更)

※　陰性化確認のための検査について

・新型コロナウイルス感染症は、無症状及び軽症・中等症においては現行の療養解除基準を満たした症例では、他者へ感染のリスクは極めて低いとされています。

・そのため、保健所において療養解除の際に「陰性を確認するための検査」は実施しておりません。

陰性化確認のための検査を受けたい場合には、自己負担（保険適用外）となります。

・潜伏期1~4週

・ヒト-ヒト感染を起こすため、社会曝露の多い小児や若年成人に多い。1歳以下、高齢者では稀

・肺炎に特異的な下気道症状のみならず、咽頭痛、鼻汁、耳痛などの上気道症状（50％）、皮膚症状（25％）、消化器症状（軟便、下痢）（25％）、筋骨格系症状（14％）、中枢神経症状など、様々な「肺外症状」が出ることが特徴。

・頑固な乾性咳嗽が特徴

・「若年者で乾性咳嗽が強い」「聴診所見や血液検査に比して画像所見が軽い」「X線では目立たないが症状が続く」場合にマイコプラズマ肺炎を強く疑う

・非定型肺炎の診断に有用な身体所見はない。

・咳嗽、喘鳴、聴診所見から診断することは困難である。

画像所見

・胸部Ｘ線にて「淡い浸潤影」にしか見えないことが多い。

・腰部CTでは、気管支肥厚、小葉中心性粒状影、すりがらす陰影

検査法

・迅速で高感度の検査は遺伝子検査法だが、診療所では困難（外注）

・LAMP法（loop-mediated isothermal amplification）：感度90％、特異度98％

・イムノクロマトグラフィ抗原検査：感度90%、特異度89.5％

抗菌薬

第1選択はマクロライド系（ただし耐性化が進んでいる）

アジスロマイシン（AZM：ジスロマック®）500mg　3日間

・マクロライドを3日間投与しても症状に改善がない場合は、テトラサイクリン系またはニューキノロン系

テトラサイクリン系

ドキシサイクリン　100mgを1日2回　7日間

8歳未満や妊婦には禁忌

ドキシサイクリンは肺炎球菌もカバーする

ニューキノロン系

小児に使用できるのはトスフロキサシン（オゼックス®）のみ

medicina  2022年 6月号 特集 抗菌薬の使い方-敵はコロナだけにあらず! 今こそ基本に立ち返る

総合診療 2019年 10月号　特集 教えて！ 医師のためのビジネス・スキル

・浸潤影・コンソリデーション

・気管支透亮像

これがあれば肺胞性陰影が示唆される

・淡い浸潤影

間質性陰影

・線状影

・網状影

・びまん性の線状・網状影

間質性肺炎の所見

・肺門部血管影腫大

間質性肺水腫の所見

・気管支血管束の肥厚

間質性肺水腫の所見

・気管支壁肥厚

小葉中心性粒状影

結節影、腫瘤影

結節影：比較的境界明瞭な円形、類円形陰影で3ｃｍ以下のもの

腫瘤影：結節影より大きいもの（＞3cm）

・誤嚥性肺炎は臨床診断であり、病歴や誤嚥リスク、画像所見を合わせて判断されるものであって、画像だけで確定できるものではない。

・誤嚥性肺炎をみたら「なぜ誤嚥したのか？」を必ず考える必要がある。

原因

・脳出血、脳梗塞

・てんかん

・認知症

・鎮静

・パーキンソニズム

・腸閉塞、イレウス

・食道通過障害

・全身衰弱

など

原子吸光分析法（AAS）は、溶液中の特定の金属元素の濃度を高感度に測定する分析手法です。試料を熱で原子化し、目的元素が吸収する光の量を測定することで、環境水、食品、金属材料などに含まれる微量な元素を素早く定量する。

フレーム

・原子吸光分析法における「フレーム」とは、試料を熱で分解し、光を吸収する状態（原子化）にするための炎のことです。溶液状の試料を霧状にして炎の中に噴霧し、金属元素を遊離した原子に変化させるために使用される。

・フレームは一般にアセチレンの燃焼で作られる

・フレームは、光軸方向に対して長く、厚さの薄い板状の形をしている

・フレーム中の原子が光を吸収する強度を測定する

・吸光光度分析とは、光度計を用いて試料の吸光度や透過度を測定し、試料の濃度や含有量、濁度などを定量分析する手法

・吸収スペクトルとは、物質がどの波長の光をどの程度吸収するかをグラフに表したものです。通常、縦軸に吸光度、横軸に波長（または波数）を取ります。

・回折格子により測定波長の光を取り出す

捕集液

・捕集液とは、試料ガスを吸収液中に通して液体表面と接触させ、溶解や反応などによって捕集する液体のこと

吸収スペクトル、吸収極大波長

・物質にはそれぞれに固有のエネルギー準位があり，従って吸収する光の波長も違うので目に見える色も千差万別です。物質がどの波長の光をどの程度吸収するかをグラフに表わしたものを吸収スペクトルという。

・吸収極大とは、光を吸収する物質の吸収スペクトルにおいて、吸光度が最も大きい部分を指します

・吸光度は通常、吸収極大波長で測定する

吸光度の式

A（吸光度） = ε × ｃ × ℓ　

A：吸光度

ε：モル吸光係数（L/mol・cm）、 ｃ：吸光物質の濃度(mol/L)、L：セル容器の光路長（セル長） (cm)

※　モル吸収係数（ε）：

物質が光を吸収する度合いを示す物理化学的定数。物質に固有の値。

吸光光度法において、物質1モル当たりが吸収セルの光路長が1cmの条件で、どれだけの単色光を吸収するかを表す。

吸光度方程式

A

＝－Log(I/I₀)

＝log(I₀/I)＝2 ーlog10 (T)

I₀：入射光の強度、I：試料を通過した後の光の強度

T（透過率％） =（ I//I₀ ）×100

例）吸光度A＝0.3の時に吸収される％

0.3=－Log(I/I₀)

Log(I/I₀)＝－0.3

I/I₀＝10＾-0.3≒0.50

つまり、吸光度0.3では、入射光の約50％が試料溶液に吸収される

光電子増倍管

・光電子増倍管は、入ってきた光を電子に変え、その電子を電圧で加速して物にぶつけて多段階で飛び出てくる電子を増やすことで、弱い光を高感度で測定する装置

セル

・試料を入れる容器は通常「セル」と呼ばれ、ガラス製と石英製の2種類があります。

・ガラス製は、波長340nm以下の紫外域の光を通しにくいので340nm以上の可視域測定用に使われています。

・一方、石英セルは紫外・可視域の全波長の光を通しますが、高価なため主に紫外域測定用として使われます。

定量下限

・吸光光度分析法おける定量下限値は、検量線上で「吸光度0.03」に相当する分析対
象物質の標準溶液濃度（Ｓμg/mL）とする

標準液：あらかじめ濃度のわかっている試料

分配平衡

パラニトロクロロベンゼン（p-ニトロクロロベンゼン）

NO2-C6H4-Cl

アゾ染料、硫化染料、医薬品等の原料

簡単に言うと「電気の力で作った超高温の炎のようなもの」

・ICP発光分析法とは、物質を超高温で燃やして、そのときに出る光の色や強さから元素の量を調べる方法

・イオン化干渉とは、

分析したい元素が、炎やプラズマの中でイオンになってしまうため、測定値が本来より小さくなってしまう現象をいう。

イオン化干渉は、縦方向観察より横方向観察の方が影響が小さい

標準溶液

標準溶液とは、濃度が正確にわかっている試薬溶液で、化学分析や容量分析、機器校正などに用いられる分析値の基準となります。

標準物質

・標準物質とは「均質かつ安定で使用目的に適した物質」と定義され、いろいろな物質の成分を分析する分析装置を最初に設定するとき「このシグナルの大きさが、この成分の濃度」と決めるために使うものです。

・コレステロールやメタン、エタノールなどさまざまな物質ごとに濃度が定められています。

・日本では産総研の計量標準総合センターが担う国家計量標準機関が、各国で標準物質の開発と供給を行っています。

脱着溶媒

標準添加法

・試料に既知量の標準物質を足していき、元々入っていた量を逆算する方法

例）味噌汁の塩分を知りたい

目の前に味噌汁があります。

でも、色々な具が入っている、だしも入っているので、塩分を正確に測れません。

そこで、

① そのまま測る

塩辛さ：5

② 塩を1さじ加えて測る

塩辛さ：7

③ 塩を2さじ加えて測る

塩辛さ：9

となったとします。

すると、塩を1さじ増やすごとに塩辛さが2ずつ増えることが分かります。

この関係を逆向きにたどると、塩辛さが0になるのは「塩を2.5さじ取り除いたところ」と分かります。

つまり、もともと味噌汁の中には2.5さじ分の塩が入っていたと推定できます。

内標準法

・クロマトグラフィーなどを行う際，量のわかった特定の物質を試料に加えて分析し，添加したその物質量から試料の中の物質の量を知るという方法をとる．この，試料に加える物質を「内標準物質」といい，内標準物質を添加して分析を行う方法を「内標準法」という．

・内標準法は、目的成分と内部標準物質のピーク面積比と濃度比の関係を元に，目的成分の濃度を求める定量方法です 。

・測定により求められた数値は有効数字を考慮して表す

参照（このサイトより引用）：https://engineer-education.com/hplc-basics_qualitative-analysis_quantitative-analysis/

目的物質、内標準物質

・目的物質は、分析の対象となる物質です。

・内標準物質は、測定試料に一定量添加して、目的物質の濃度を算出する際に用いられる物質です。

検量線

・検量線とは、「検出器からのデータを濃度にすると何ppmになるか」を描いたグラフ

検出下限濃度

・検出下限濃度とは、未知の試料や標準試料を測定した際に、対象成分の信号強度を有意に検出できる最低濃度のこと

・測定値から標準偏差を求め、その3倍の値を検出下限値とします。

エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2023（日本腎臓病学会）

CKD診断基準（エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2023）

GFRの推算式

※　日常診療では GFR は、血清クレアチニン（Cr）と年齢、性別より日本人の GFR 推算式
を用いて「推算 GFR（eGFR）」として評価する ．

日本人のGFR推算式 (eGFR)，クレアチニンクリアランス推算式 (eCCr)

一般社団法人 日本腎臓病薬物療法学会

一般社団法人 日本腎臓病薬物療法学会 公式Webサイト。本学会は、腎疾患患者の薬物療法に関する幅広い教育・研究を行うことによって、医療に貢献することを使命としています。

www.jsnp.org

※　血清シスタチンCに基づくGFR（eGFRcys)

・クレアチニンは筋肉量に比例するため、長期臥床、るい痩、四肢欠損などでは血清クレアチニン値が低値となる、eGFRは高く推算される（血清クレアチニン値が逆数となるため）

・一方血清シスタチンCに基づくGFR（eGFRcys)がある。

・血清シスタチンCは、筋肉量や運動の影響を受けにくい。そのため長期安静臥床による骨格筋量の減少や、逆にリハビリ・運動療法による筋肉量の増加が想定される症例では、血清クレアチニンによるeGFRのみならず、eGFRcysも測定することが望ましい。

一般社団法人 日本腎臓病薬物療法学会

一般社団法人 日本腎臓病薬物療法学会 公式Webサイト。本学会は、腎疾患患者の薬物療法に関する幅広い教育・研究を行うことによって、医療に貢献することを使命としています。

www.jsnp.org

初診時の対応

①　急性か、慢性か？

・ますは急性なのか、慢性なのかを聴取する。

②　その原因は何か？

3大原因

・糖尿病

・腎硬化症

・糸球体腎炎（経過が早い、血尿＋高度の蛋白尿で疑う→専門医へ紹介が必要）

診断に必要な検査

血液検査（糖尿病検査を含む）

尿検査

・尿沈渣

・尿蛋白定定量、尿中Cr濃度

・尿蛋白定量（g/日）（尿蛋白/Cr比（g/gCr)で代用）

糖尿病では尿アルブミン定量（mg/日）（尿アルブミン/Cr比（mg/gCr)で代用）

・eGFR計算（mL/min/1.73m2)

※血尿＋高度の蛋白尿では「糸球体腎炎」を疑う（→専門医へコンサルト）

腹部エコー

・腎後性、多発嚢胞腎の確認

CKDの重症度分類

CKDの重症度分類：

・CKD重症度分類はCKD診療ガイド2012を踏襲する。

・CKD の重症度は「原疾患」「腎機能」「尿蛋白区分」の組み合わせで評価する

・eGFRは腎臓の排泄機能を示し、尿蛋白は糸球体障害の程度を表している。

原疾患の例

糖尿病性腎症、高血圧性腎硬化症、腎炎、多発性嚢胞腎、不明、その他（ANCA関連血管炎、紫斑病性腎炎、ループス腎炎（SLE腎炎）、IgG4関連疾患（IgG4関連腎臓病）など）

表記例：

「糖尿病性腎症 G2A3」

「腎炎 G3bA1」

「高血圧性腎硬化症疑い G4A1」

「多発性囊胞腎 G3aA1」

「原因不明の CKD G4A2」

などと表記する

重症度

・「重症度」は色で示される。緑■ のステージを基準に、黄■ ⇒ オレンジ■ ⇒ 赤■ の順にステージが上昇するほどリスクは上昇する。

・緑色の部分に対して赤色のところは、末期腎不全による透析導入の危険が数百倍から数千倍になる

かかりつけ医での治療

生活習慣改善

・禁煙指導

・体重管理（BMI＜25）

・運動療法（Mets3～５）

食事制限（塩分、蛋白、エネルギー）

塩分制限：3g/日以上、6g/日未満

・3g/日未満の過度の減塩はしない（低栄養を招く危険性、GFR低下の危険性があるため）

蛋白制限

・G3aまで：0.8－1.0g/標準体重/日

・G3b以降：0.6－0.8g/標準体重/日

エネルギー

25－35Kcal/標準体重/日

糖尿病、肥満などを合併している場合は、ガイドラインを参考に病態に応じて調整

CKDの薬物療養

腎保護作用薬

SGLT-2阻害薬

・DKDでは基本的に投与（ジャディアンス®、フォシーガ®）

・尿蛋白陽性の場合は、DMの有無に関わらず投与を考慮（ジャディアンス®、フォシーガ®）

・「虚弱高齢者」、「飲水1500ｍL/日ができない人」では投与は見合わせる

ARB（ACE-I）

・尿蛋白が陽性なら、血圧が高くなくても投与する

・腎機能が悪くても、常用量で投与を目指す。

CKD患者の血圧コントロール

・CKDを合併する高血圧患者は、「糖尿病の有無」「尿蛋白の有無」「年齢」によって推奨される降圧目標、降圧薬が変わる。

血圧コントロール目標

CKD患者への推奨降圧薬

血糖値管理

・目標HbA1c＜7.0％

・まずはメトホルミン（使える容量で）（ただしeGFR<30：ステージG4、G5で禁忌）

・その他、DPP-4（トラゼンタ5㎎）

・Alb尿あればSGLT2阻害薬（糖尿病あり→ジャディアンス）

脂質管理

・CKDは心血管疾患のきわめて高いリスク群であるため、スタチンによる脂質管理を一次予防として積極的に行う。

・eGFR<60＋LDL＞120でスタチンの適応

目標値

冠動脈疾患既往あり

・LDL-C＜100

・non-HDL-C1＜130

冠動脈疾患既往なし

・LDL-C＜120

・non-HDL-C＜150

腎性貧血管理

・11.0未満が治療開始基準

・治療目標：Hb　10－11.5（13以上では有害）

・鉄剤補充開始基準

フェリチン＜100ng/mL

TSAT＜20％

・ミルセラ®が第一選択

カリウム管理

・高K血症がある場合、1500mg/日未満

第一選択：

・ポリスチレンスルホン酸カルシウム（カリメート®、アーガメイト®）第一選択

便秘の副作用

・ケイキサレート®：第2選択

高Naの副作用

・ロケルマ®

高額

ミネラル管理（カルシウム、リン）

・高リン血症は異所性石灰化を介して心血管疾患リスクを増大させ、生命予後を著しく悪化させる。

・カリウム、リンを多く含む食品（果物、乳製品、加工品）の制限

・リン吸着薬は食事中のリンと結合して初めて効果を発揮するので、食直後の確実な内服を促す（タイミングの重要性を指導）

・Ca、P正常値へのコントロール（活性型ビタミンD製剤）

・P制限（食事療法、P吸着薬）

薬剤

・炭酸ランタン（ホスレノール®）

高リン血症治療剤

二次性副甲状腺機能亢進症

・副甲状腺ホルモンは血液中のカルシウム濃度が低下した際に分泌され、骨・腎臓・腸に働いて血中カルシウム濃度を上昇させる。

・副甲状腺ホルモン（PTH）は、腎臓に作用して尿からリンを排泄させ、血液中のリンを下げる働きがある。

・腎機能低下により高リン血症と低カルシウム血症となり、副甲状腺が過剰にPTHを分泌するために発症する。

アシドーシス管理

・eGFR＜30から疑う（静脈血ガスでもOK）

・NaーK＜36で疑う（アニオンギャップ上昇）

・治療介入基準：HCO3-<21mmol/L（またはNa-Cl＜36）

・炭酸水素ナトリウム（重曹）：1.5g/日より開始、基準値の24mmol/Lを目指す。

血液透析患者および慢性肝疾患患者における既存治療で効果不十分なそう痒症

・ナルフラフィン塩酸塩（製品名：レミッチなど）

透析や慢性肝疾患に伴う、従来の抗ヒスタミン薬が効きにくい強い痒み（そう痒症）を改善する、オピオイドκ（カッパ）受容体作動薬

維持透析患者における便秘対策

・維持透析患者における便秘は、水分制限、食事内容、薬剤の副作用など、多様な要因が絡み合い難治性である

・高マグネシウム血症のリスクがあるため、ルビプロストン（アミティーザ®）やエロビキシバット（グーフィス®）を選択する。

腎臓専門医への紹介

腎臓専門医への紹介基準

腎臓専門医・専門医療機関への紹介目的（原疾患を問わない）：

１）血尿、蛋白尿、腎機能低下の原因精査

２）進展抑制目的の治療強化（治療抵抗性の蛋白尿（顕性アルブミン尿）、腎機能低下、高血圧に対する治療の見直し、二次性高血圧の鑑別など）

３）保存期腎不全の管理、腎代替療法の導入

詳細：

・CKDには「IgA腎症」や「ループス腎炎」など、腎臓専門医による治療を要する腎疾患が含まれるため，蛋白尿と血尿を両方認めるCKD患者は腎臓専門医もしくは地域の専門医療機関に紹介する。

・またGFR＜45（G3b～5）または蛋白尿区分A3では腎臓専門医・専門医療機関に紹介する。

・40歳未満やA2区分（蛋白尿＞0.15g/gCr）ではGFR 45～59（G3a）でも紹介することが望ましい．

・65 歳以上であっても eGFR が 45 より低値では，総死亡および ESKD （end-stage kidney disease： 末期腎不全）のリスクが上昇することから、eGFR 45 未満の場合には腎臓専門医・専門医療機関への受診が推奨される 。

・紹介基準に該当しなくても，急速な腎機能低下（3か月以内に30％以上の腎機能悪化）などを認めれば，速やかに腎臓専門医・専門医療機関に紹介することが重要である。

紹介に際し必要な情報

①　基礎疾患（DM、HTなど）

②　腎機能、尿所見の経時的推移

③　ADL、認知能力、ACP

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総合診療 2020年6月号 特集 下降期慢性疾患患者の“具合”をよくする ジェネラリストだからできること!

認知機能の評価とカテゴリー分類

・高齢者糖尿病における血糖コントロール目標では、患者の認知機能、ADL、併存疾患・機能障害に基づき、健康状態・特徴を 「カテゴリーⅠ」から「カテゴリーⅢ」の3つのカテゴリーに分類している。

・「カテゴリー I」 は認知機能正常でかつADL が自立している．「カテゴリー II」 は軽度の認知障
害を有するか、または基本的 ADL は自立しているがIADL が低下している。「カテゴリー III 」は中等症以上の認知症か、基本的 ADL が低下している、または多くの併存疾患や機能障害を有するものとされる。

・認知機能のスクリーニング検査として「DASC-8」を行う。

認知・生活機能質問票（DASC-8）

・「DASC-8」は「高齢者糖尿病の血糖コントロール目標」を設定するためのカテゴリー分類を行うのに有効

10点以下：カテゴリーⅠ

11～16点：カテゴリーⅡ

17点以上：カテゴリーⅢ

高齢者糖尿病の血糖コントロール目標

「高齢者糖尿病の血糖コントロール目標（HbA1c 値）

高齢者糖尿病の治療原則

低血糖、フレイル対策

・「厳格な血糖コントロール」よりも、低血糖回避・体重維持・QOL確保が優先される。

・HbA1c目標も一般成人より緩やかに（7.5〜8.5％程度）に設定するのが基本

・認知機能が低下した高齢者で比較的安全に使用できるのはDPP-4阻害薬

・DPP- 4阻害薬の中では、リナグリプチン（トラゼンタ®）とシタグリプチン（ジャヌビア®、グラクティブ®）は心不全などの併存疾患を有する高齢者への有効性が検証されている

・週1回のGLP-1受容体作動薬（デュラグルチド：トルリシティ―®）も有効

標準体重から目標BMIへ

（日本糖尿病学会 編・著 糖尿病診療ガイドライン2019）

・総死亡が最も低いBMIは年齢によって異なり、一定の幅があることを考慮し、以下の式から算出する。

・「目標体重」を１日の摂取エネルギー量算定に用いる

目標BMI

65歳未満：22

65歳から74歳（前期高齢者）： 22〜25

75歳以上（後期高齢者）： 22〜25※

※75歳以上の後期高齢者では現体重に基づき、フレイル、（基本的）ADL低下、併発症、体組成、身長の短縮、摂食状況や代謝状態の評価を踏まえ、適宜判断する。

治療の単純化

・薬剤数や回数を減らし、1日1～2回（可能ならば1日1回）に留める

・服薬のタイミングを統一する

・可能な限りインスリン治療は避ける

インスリン注射の単純化

・どうしてもインスリンが不可欠な場合は、1日1回の基礎インスリン補充療法（持効型インスリン）を選択する

例）

デグルデグ（トレシーバ®）：作用持続時間42時間超

・DPP-4阻害薬などの経口薬を併用し、インスリン単位数を減らす

・インスリン量は、血糖が一番低くなっても低血糖にならない量を選択する

寝たきり高齢者で使える薬剤

参照：超高齢社会におけるかかりつけ医のための適正処方の手引き（日本医師会）

痩せ型フレイル

→ 無理に追加しないことが多い

追加するなら：

超少量SU、あるいはグリニド

肥満・心不全あり

→ SGLT2を慎重導入

認知症あり・食事不安定

→ SU回避
→ SGLT2も慎重
→ DPP4単剤維持をよく選びます

寝たきり高齢者でも使用しやすい薬：

・DPP-4阻害薬（第一選択）：

リナグリプチン（トラゼンタ®）、シタグリプチン（ジャヌビア®、グラクティブ®）

・低血糖が少なく、高齢者で使いやすい 。食事摂取量が不安定でも使用可能。

メトホルミン：

・食事量が保てて腎機能が許せば使用可能。腎機能低下や脱水には注意が必要。

SGLT2阻害薬：

ジャディアンス®（ エンパグリフロジン）、フォシーガ®（ダパグリフロジン）

・心不全や腎保護が期待される。飲水不足や発熱があるなら投与は慎重に考慮する。

・脱水や尿路感染の危険性がある。

・使用可能なのは、ADLが維持されており、飲水が保てて、腎機能や全身状態が比較的安定している場合。

GLP-1受容体作動薬：

デュラグルチド（トルリシティ―®）

・週1回製剤を含め選択肢になる。

・食欲低下や体重減少が目立つ寝たきり高齢者では慎重に使います 。

①　第1選択→DPP4阻害薬

・高齢者ではDPP4だけの処方のことも多い

・トラゼンタ（リナグリプチン）は腎機能障害で投与量を調整することなく処方可能

①　トラゼンタ®（リナグリプチン）

・肝代謝（胆汁排泄型）

・腎機能障害時でのfirst choice

・腎機能障害に処方可能（腎機能による調整不要）

・心不全などの併存疾患を有する高齢者への有効性が検証されている

トラゼンタ®（5mg）　1T　1×朝食後

②　ジャヌビア®（シタグリプチン）

・腎代謝

・高齢・腎機能低下では25 mg　1日１回から開始、最大50mgまで

第2選択

少量メトホルミン

・メトホルミンはeGFRを用いて定期的に腎機能を評価しながら使用する。

・eGFRが30mL/分/1.73m2未満の場合には禁忌であり、eGFRが30～45mL/分/1.73m2の場合にはリスクとベネフィットを勘案して慎重に投与する。

・75歳以上の高齢者では慎重投与であるが、腎機能が保たれていれば使用可能である（基本的には75歳以上の高齢者へのメトホルミンの新規導入は避ける）。

・高齢者であっても禁忌ではないが、慎重、少量投与（250mg/日でも効果示す）

・インスリン抵抗性が問題になる症例

処方例：

メトホルミン250 mg 1日1回（夕食後）

最大 250 mg 1日2回（朝・夕）

SGLT-２阻害薬

・口渇訴え可能、認知機能や身体機能が保たれた2型糖尿病患者で使用する

・水分摂取が保てる、比較的元気な高齢者なら有力選択（フレイルが強い場合は慎重）

・eGFR 30mL /分/1.73m2未満の場合は処方不可。

・eGFR45mL/分/1.73m2未満の場合は血糖降下作用が減弱するため、慎重に投与する。

・脱水、性器感染症、尿路感染症、ケトアシドーシスなどに注意しながら使用する

・カテゴリーⅢ、中等度以上の認知症や低栄養状態では控える

処方例：

①フォシーガ®（一般名：ダパグリフロジン）5mg / 10mg

・高齢者、フレイルでは第一選択

・2型糖尿病、慢性心不全と慢性腎臓病にも適応があり、心臓・腎臓の保護を重視するときに選びやすい

高齢者では　5mgを1日1回（5mg錠）

②　ジャディアンス®（ エンパグリフロジン） 10mg / 25mg

2型糖尿病、慢性心不全、慢性腎臓病

高齢者では　1日1回10mg（10mg錠）

参考：

＜2型糖尿病＞
通常、成人にはエンパグリフロジンとして10mgを1日1回朝食前又は朝食後に経口投与する。なお、効果不十分な場合には、経過を十分に観察しながら25mg1日1回に増量することができる。
＜慢性心不全、慢性腎臓病＞
通常、成人にはエンパグリフロジンとして10mgを1日1回朝食前又は朝食後に経口投与する。

③　スーグラ®（イプラグリフロジン）25mg / 50mg

GLP-1受容体作動薬

・週1回注射

・デュラグルチド：トルリシティ―®

最終手段

少量SU剤

・肝機能障害や腎機能障害、特に高齢者では遷延性低血糖のリスクがあることから慎重に検討する（※　基本的に高齢者ではSUの代わりにグリニドを使用する方がよい）。

・SU薬の中ではグリクラジド（グリミクロン®）は他のSU薬と比較して重症低血糖のリスクが少ないといわれている（高齢者にSU薬を投与する場合にはグリグラジドを選択）

例）

・グリクラジド（グリミクロン®：第2世代）

10㎎　1日1回朝から開始（夜間低血糖を避けるため）、最大20㎎

1日1～2回（朝、夕食前または食後）

・グリメピリド（アマリール®）

0.5T　１×朝食後

グリニド（速効型インスリン分泌促進薬）

・イメージ的には「速効型インスリン製剤の内服版」

・作用発現は服用後30分以内で、約60分で効果最大となり、作用発現時間は3～4時間。

・ターゲットは「食後高血糖の改善」

・食後高血糖主体の2型糖尿病に良い適応がある。

処方例
・レパグリニド（シュアポスト®）

1日0.75mg～1.5mg（分3、毎食直前）

インスリン

・DPP4阻害薬だけでは血糖が高すぎる時に併用（毎日でなくてもよい）

・持効型溶解インスリン（インスリンデグルデグ）

1日1回、または隔日など

・混合型1日2回など

持効型インスリンとGLP-1受容体作動薬の配合剤

インスリンのステップダウン

１．まずは「持効型溶解インスリン」1日1回打ちへの移行
・血中濃度のピークがないのは「トレシーバ」「ランタスXR」

２．週1回のDPP4阻害薬内服
↓
随時血糖が300㎎/dLを超えるなら、
GLP-1受容体作動薬「トルリシティ―（デュラグルチド）」
週1回注射

高齢者の糖尿病について（ドック学会専門医試験）

高齢者の糖尿病について：

・高齢者糖尿病における血糖コントロール目標では、患者の認知機能、ADL、併存疾患・機能障害に基づき、健康状態・特徴を カテゴリーⅠからカテゴリーⅢの、3つのカテゴリーに分類している。

・カテゴリー I は認知機能正常でかつADL が自立している．カテゴリー II は軽度の認知障
害を有するか、または基本的 ADL は自立しているがIADL が低下している。カテゴリー III は中等症以上の認知症か、基本的 ADL が低下している、または多くの併存疾患や機能障害を有するものとされる。

・重症低血糖が危惧される薬剤（インスリン、SU薬、グリニド薬など）の使用がある場合は、低血糖のリスクがあるため、血糖コントロールの目標 HbA1c は上限値だけでなく下限値の目安も提示されている。

・カテゴリーⅠの65歳以上75歳未満でインスリン療法中の患者のHbA1c下限は6.5％である。

・治療にSU薬を用いる軽度認知症患者（カテゴリーⅡ）の血糖コントロール目標HbA1cは8.0％未満、下限は7.0％である。