・DNAジャイレース（トポイソメラーゼ）に作用して殺菌的に効果を発揮する

・第1世代のナリジクス酸を「オールドキノロン」（第1世代キノロン）とし、第2世代（シプロフロキサシン）以降をニューキノロンと称す。

・世代が新しいほど、グラム陽性菌へスペクトラムが拡大する

・第2世代までは、主に尿路感染症や消化管感染症などのスペクトラムであったが、第3世代（レボフロキサシン）以降は肺炎球菌をカバーできるようになり、呼吸器感染症にも使用可能となったため、「レスピラトリーキノロン」とも呼ばれる。

・ニューキノロン系は緑膿菌をカバーできる唯一の経口薬であり、慎重かつ大切に使う必要がある。

・多数のニューキノロン系抗菌薬があるものの、実際にはレボフロキサシンがあれば十分に診療できる

適応とおさえるべき薬剤3種

特徴

・DNAジャイレースやトポイソメラーゼに作用して殺菌的に効果を発揮する

・抗緑膿菌、抗結核菌作用あり

・前立腺移行性が良い（前立腺炎）

・主にグラム陰性桿菌のカバーが可能であり、特に腸内細菌（E.coli、 Klebsiella、 Proteus）、緑膿菌を含む医療関連感染症や免疫不全患者で問題となるSPACE（Serratia、 Pseudomonas、 Acinetobacter、 Citrobacter、 Enterobacter)をカバーする。

・レボフロキサシンなどのレスピラトリーキノロンでは、上記以外に「グラム陽性球菌（連鎖球菌、腸球菌、肺炎球菌、MSSA）」、マイコプラズマ、レジオネラ、クラミジアなどにもスペクトラムを有する。

・モキシフロキサシン（アベロックス®：第4世代）はB.fragilisのカバーあり

・抗結核作用を有しており、結核の関与を想定する場合には、単剤治療による耐性化や、中途半端な効果による診断の遅れが問題となるため、慎重に適応を考える必要がある。

・小児、妊婦には禁忌

・金属（Mg、Al、Fe、Zn、Ca)とキレートを形成しbioavailabilityが低下するため、制酸薬、下剤等と併用時には前後2時間開けて内服する必要あり。

理解しておくべきは下記の３剤：

シプロフロキサシン（第２世代）

レボフロキサシン（第３世代）

モキシフロキサシン（アベロックス®）（第４世代）

副作用

・中枢神経症状

頭痛、めまい、不眠、抑うつ、いらつき

・痙攣

NSAIDとの併用で痙攣閾値を低下させるため

・光過敏

・腱炎（特にアキレス腱断裂）

・QT延長→Torsades de pointes

カリウムチャンネル阻害により心筋の再分極を阻害するため

①　シプロフロキサシン（CPFX）：第2世代

②　レボフロキサシン（LVFX）：第3世代

スペクトラム

適応

投与量

④　第４世代：

・嫌気性菌に対するカバーもあり。

・「どうしても外来治療しなくてはならない、医療曝露のある誤嚥性肺炎、肺膿瘍、軽症～中等症の腹腔内感染症」に限定

・基本的にライマリ・ケア医が使う機会はなし

・第４世代：

モキシフロキサシン（MFLX；アベロックス®）

ラスクフロキサシン（LSFX：ラスビック®）

シタフロキサシン（STFX：グレースビット®）

ガレノキサシン（GRNX,：ジェニナック®）

ラスクフロキサシン（LSFX：ラスビック®）：第4世代

※　適応は呼吸器・耳鼻咽喉科感染症のみ。それ以外の領域（泌尿器・皮膚科領域など）の感染症には適応を有していません）

※　腎機能障害患者でも使用可

Rp）ラスクフロキサシン（LSFX：ラスビック®）（75mg）1日1回　1錠

※　慢性期病院方式、関連施設入所者などで次善策として処方

シタフロキサシン（グレースビット®）：第4世代；T病院採用あり

Rp)

シタフロキサシン（グレースビット®）（50）2Ｔ　1×Ｍ

30≦Ccr＜50：1日1回50mg

10≦Ccr＜30：1回50mg、48時間以上毎

ガレノキサシン（GRNX：ジェニナック®）第4世代

Rp）ジェニナック（200）

・1回2錠（400㎎）　1日1回

・体重＜40kgかつ透析を受けていない重度腎機能障害（CCr<30)は1日1回　1錠（200㎎）

ラスクフロキサシン（LSFX：ラスビック®）：第4世代

※　適応は気道感染症のみ

※　腎機能障害患者でも使用可

Rp）ラスクフロキサシン（LSFX,ラスビック®）（75mg）1日1回　1錠

現在の肺炎球菌ワクチン

2026 年 4 月以降の接種について（図）

1）肺炎球菌ワクチン未接種者について

2）肺炎球菌ワクチン既接種者について

ガフキー号数（Gaffky scale）

染色した標本を500倍拡大による視野で鏡検した場合の抗酸菌の有無と量を報告する数字。

（ガフキー陽性の中には結核菌および非定型抗酸菌も含まれる。）

・弱毒化したウシ型結核による生ワクチン（BCG：Bacille Calmette-Guerin）

・接種は生後5～８か月に1回だけ

・痕は一生残る

・結核予防効果は50～70％

・ワクチン効果の持続期間は10～15年

・成人でのブースター効果は明確な効果が期待できないため実施されていない

（なぜ効果がないのかは不明）

・手技が特殊

→習得まで、熟練者から直接指導を受けることが望ましい

日本ビービージー製造株式会社のホームページに手技動画あり、確認すること

日本ビーシージー製造株式会社

信頼と実績で世界中の子供たちにBCGワクチンを供給しています

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胸部CT所見

・主に上葉を含む空洞影、結節影

・tree-in-budパターン（小葉中心結節および分枝に沿った線状影）

細気管支が顕在化し、その周囲でたくさんの細かい粒状影がみられる陰影

肺小葉の中心部における肉芽腫形成を反映する所見

※ 肺小葉：小葉間隔壁に囲まれた0.5-3cm程度の構造。小葉の中心には気管支と肺動脈が分布し、端（辺縁）には肺静脈、小葉間隔壁、胸膜が分布しています。

検査法

・QFT が全血を用いて特異抗原刺激を行った後のインターフェロンγ量を ELISA 法で測定するのに対して，T SPOT は血液からリンパ球を分離して、その数を調整した後に，特異抗原 「ESAT-6」 と「CFP-10」をそれぞれ添加して刺激を行う。

判定基準

1. 以下の計算式を用いてESAT-6 分およびCFP-10 分の数値を算出

２．判定結果

「判定保留」の場合、基本的には「再度T-SPOTによる再検査」が必要

・検査の信頼性の高い値を陽性・陰性のカットオフ値としているが、その中間値は信頼性が低く、はっきりと陽性・陰性と判定できないため判定保留領域となる。この場合は再度T-SPOTによる再検査を行う必要がある。

・再検査の実施時期については、特に設定されていない。

・再検査にて再び判定保留となった場合は「他の診断方法（クオンティフェロン）を用いる」か、「臨床的・患者背景を考慮の上、医師の判断のもとで総合的に診断する」ことになりる（試薬添付文書より）

参考：クオンティフェロンとT-SPOT、どちらがよいか？

参照：「結核の接触者健康診断の手引き (2014年、改訂第5版) 」

・QFT-3GとT-SPOT の検査性能に関するこれまでのメタアナリシス研究の結果によれば、
感度(活動性結核患者が「陽性」と判定される確率)は T-SPOT の方が高いが、特異度(未
感染者が「陰性」と判定される確率)はQFT-3Gが高いとの報告が多い（Pai Mら,Ann
Intern Med 149:177-184, 2008.、Diel Rら, Chest 137:952-968, 2010.、Sester Mら,
Eur Respir J 37:100-111, 2011.）。

・一方、両者の特異度に大きな違いはないとの報告（Higuchi Kら, Int J Tuber Lung Dis 16:1190-1192, 2012.）もみられるほか、小児へのIGRA適用に関する研究結果では両者の検査性能に大きな違いはなかった（徳永修ら,小児を対象とした結核感染診断におけるQFT-GIT及びT-SPOT TB反応性の比較.平成24年度厚生労働科学研究，新型インフルエンザ等新興・再興感染症研究事業「結核の革新的な診断
・治療及び対策の強化に関する研究」報告書, 2013.）。

・ただし、これらはスクリーニングの対象が潜在性結核感染症(LTBI)ではなく、活動性肺結核患者を対象として感度・特異度を分析した研究である。

・LTBIの判定方法については gold standardが存在しないため、両者の検査性能に優劣を付けることはできない（LTBIのスクリーニングを目的とした接触者健診における両者の検査性能は、ほぼ同等と考えられている）。

・したがって、IGRAの実施にあたっては、各地域の検査体制(地方衛生研究所で実施，民間検査機関に委託など)、経費負担および利便性などを考慮して判断すればよく、QFT-3G、T-SPOT のいずれでもよい。

※　喀痰採取が困難な時は誘発喀痰：3%高張食塩水 2～3ml 吸入

※　喀痰検査の結果が出るまでの間は、入院患者であれば隔離対応を行い、外来患者であれば不要不急の外出の自粛、やむを得えず外出する場合のマスク着用、公共交通機関の使用を控えるといった指示を出す。

塗抹検査（Ziehl-Neelsen染色）

・培養検査に比べて感度が低い

・結核菌と非結核性抗酸菌との鑑別は困難

培養検査

・検出感度が塗抹検査より高い

PCR検査

・偽陽性、偽陰性の可能性がある

痰採取が困難な場合、早朝空腹時の胃液採取

・起床時（絶食状態）、経鼻、10Frチューブを入れ、胃液（ 5～10ml ）を採取

・これは、痰が出なくとも、結核菌が出てきていれば、唾液とともに飲み込まれ、胃から検出できるという考えに基づいています。

・蛍光法で塗抹検査を行なう場合に、ゴミが判定の障害になったり、培養時の雑菌混入を避ける意味からもディスポの滅菌済みチューブを使用すべきです。

診断

・培養検体もしくはPCR検査において結核菌が陽性であれば結核と診断できる

・結核は感染症法における「二種感染症」のため、診断した医師は直ちに最寄りの保健所に届け出る必要がある

「結核菌PCRが陽性」かつ「塗抹検査が1回でも陽性」の場合

喀痰中の菌量が多く、他者への感染性を有していると判断されるので、保健所と相談の上、隔離が可能な専門施設へ紹介する必要がある

「結核菌PCRまたは培養が陽性」かつ「塗抹検査が3回とも陰性」の場合

「塗抹検査が1回でも陽性」の場合

・塗抹検査が陽性の場合は、非結核性抗酸菌の可能性があるため、菌種の同定が可能なPCR検査の結果を待つ必要がある。

空気感染予防策

・患者はサージカルマスク装着

・対応する医療従事者はN95マスクを装着

・陰圧部屋隔離が望ましい。それが難しい場合は個室を締め切った状態で対応する

治療

・活動性結核の治療は、リファンピシン、イソニアジド、エタンブトール、ピラジナミドの4剤併用療法が基本

・薬剤の血中濃度の確保と直接服薬確認療法（directly observed theraapy：DOT)のためには、服薬は原則として1日1回である。

初期悪化

・結核の治療途中でみられる再燃のような症状

・強力な化学療法により急激に死滅した大量の結核菌の菌体に対する局所アレルギー反応

・胸水増加、縦郭リンパ節腫大など

・治療開始3か月以内の発症が多いが、6か月以降でも起こりうる

感染性肺結核の空気感染予防策解除基準（米FDA,2015）

①　臨床症状を説明する代替診断が確立

②　3回連続で喀痰塗抹標本結果が陰性

③　Xpert MTB/RIFの結果が2回陰性

※感染性肺結核の可能性が臨床的に低いと判断され、

かつ以上3つのうち1つ以上に当てはまる場合は、

空気感染予防策を中止してもよいとされる。

・2022年の結核による死亡数は1,000人以上（1,664人）

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・5~14歳に多い

・喉の片側が痛い

・咳、鼻汁は伴わない

・嚥下時痛

・喉の全体が深紅色

・白苔は溶連菌感染症を疑う所見の一つであるが、アデノウイルスやEBウイルス、ヘルペスウイルスでも認めることがあるので、これだけでは鑑別できない

・いちご舌：発症初期には白い苔が生えたようになり、その後赤いブツブツとなっていちごのように見える

・リンパ節腫脹は前頚部（↔伝染性単核球症では耳介後部や後頚部リンパ節腫脹）

参照（このサイトより引用）：https://kunichika-naika.com/subject/streptococcus

原因菌

・A群β溶血性連鎖球菌（Group A beta-hemolytic streptococcus：GAS）が最多（全咽頭炎の5～15％、小児では15～30％）

・C群や群β溶血性連鎖球菌も起炎菌になる

・15～30歳の研究では、Fusobacterium属（嫌気性菌）による咽頭炎がGASより多かった

・罹患したパートナーとのオーラルセックスによる淋菌、クラミジア咽頭炎もある

ウイルス性咽頭炎との鑑別

・咽頭炎の起炎菌として、ウイルス性が最多、次いでA群β溶連菌

・ウイルス性の特徴として、咳嗽、鼻汁、結膜充血があればウイルス性を示唆する

McIsaac score（Modified Centor criteria）

※Centor基準に年齢補正を追加したものがMcIssac基準

McIsaac score（Modified Centor criteria）

※4点以上→全てに抗菌薬治療開始

※2～3点：ストレップテストで判断

※1点以下→ストレップテストなしに抗菌薬治療なし

迅速検査

A 群溶連菌迅速抗原検査(Strep test)：

・感度 70〜90%、特異度 95%（診断には有用だが、否定には十分ではない）

・陽性の場合は抗菌薬治療を行う

・陰性の場合は、小児・青年期では、さらに咽頭培養(より感度が高い)を行うことがあるが、成人では不要 （ただし迅速検査と咽頭培養を同時に行うと保険で切られてしまうため注意を要する）

治療

・GAS咽頭炎では、扁桃周囲膿瘍、頚部リンパ節炎、咽後膿瘍、乳突洞炎、リウマチ熱、急性糸球体腎炎を合併することがあり、抗菌薬治療が必要。

・「AMPC（アモキシシリン：サワシリン®）10日間」を第 1 選択とする。

・ただし、EB ウイルスによる伝染性単核球症（GAS 咽頭炎と症状・所見が似ている)の場合、

高率に皮疹を起こすので、注意して使用する。

（参照：伝染性単核球症：抗体検査、細菌性咽頭炎との鑑別）

処方例：

・成人：アモキシシリン（AMPC：サワシリン®）

1回500㎎　1日2回　10日間

・小児：サワシリン細粒10％

0.4g/10kg量(成人投与量を超えない)　分3　10日間

・メイアクト細粒10％

15㎎/㎏量(成人投与量を超えない)　分3　5日間

・ペニシリンアレルギーがある場合にはクリンダマイシンを使用：

クリンダマイシン（150㎎）6C　分3

※即時型反応でなければセファレキシンを検討してもよい：

セファレキシン（500mg）　1日2回10日間

・日本ではマクロライド耐性溶連菌が増加しているのでクラリスロマイシンやアジスロマイシンは使わない。

・咽頭炎にレボフロキサシンや広域セファロスポリンを用いる意義はない。

・GAS咽頭炎であれば、通常抗菌薬内服すると1～2日で症状が軽快する

→それ以上持続する場合はウイルス性もしくは他のペニシリン耐性起炎菌、扁桃周囲膿瘍を考慮する

・難治性、再発性の場合、扁桃周囲膿瘍などの重症例を疑う場合は、感染症コンサルトを考慮する。

・3週間後、尿検査を実施。

鑑別疾患

・通常の咽頭炎なら10日程度で治癒

・治りが悪い場合は「虚血性心疾患」「亜急性甲状腺炎」「癌」「逆流性食道炎」が鑑別となる

参考文献：

https://www.amazon.co.jp/gp/product/4260039636/ref=as_li_qf_asin_il_tl?ie=UTF8&tag=drgawaso0d-22&creative=1211&linkCode=as2&creativeASIN=4260039636&linkId=70740efbfc2fe33af876ecebd0d2b32c

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・インフルエンザウイルスは、ウイルス表面に、2種類の糖タンパク質を発現している。

・1つは、ヘマグルチニン (hemagglutinin: HA)といい、ウイルスが細胞に感染するとき、細胞表面に吸着する働きをもつ。

・もう1つは、ノイラミニダーゼ（neuraminidase：NA）で、感染細胞内で子孫ウイルスが複製され、ほかの未感染細胞に出芽(飛び出していく)する際、もとの細胞に接着せず遊離しやすくする働きをもつ。つまり、HAはウイルスを細胞に接着するノリの役割があり、NAは子孫ウイルスが感染細胞から遊離するハサミの役割がある。

・NA 阻害薬を使用すると、子孫ウイルスが感染細胞から遊離できず元の感染細胞周囲に塊となる。

・細胞に感染したインフルエンザウイルスは、エンドサイトーシスにて細胞内にとり込まれ、ウイルスス遺伝子は細胞質に放出される。

・子孫ウイルス遺伝子の転写・複製はウイルス自身のRNAポリメラーゼ(合成酵素)とともに、別途、プライマーも必要になる。インフルエンザウイルスは、マイナス鎖RNAウイルスのため自らブライマーを複製できない。そこで、感染細胞に存在するキャップ依存性エンドヌクレアーゼ（cap-dependent endonuclease:CEN）を使ってプライマーを作らせるが、CEN阻害薬は、このプライマー合成を阻害する。つまり、ウイルスRNAからmRNAへの転写を阻害することで、子孫ウイルスの遺伝子複製を阻害する。

感染経路

・飛沫→マスク

・接触感染→手指衛生（手洗い、アルコール）

重症化しやすいハイリスクグループ（CDC見解）

①　5歳以下の小児（特に2歳以下）

②　65歳以上の高齢者

③　妊婦および産後2週間以内の褥婦

④　慢性疾患患者（気管支喘息を含む呼吸器疾患、高血圧を除く心血管疾患、腎疾患、肝疾患、血液疾患、内分泌疾患、神経疾患）

⑤　免疫不全患者

⑥　施設入所者

感染性のある時期

・潜伏期間1～3日（平均1.5日）

・発症1～2日前から発症後5～7日間は感染性あり（5～10日間）

・小児や高齢者における排出期間は成人より長く10日以上続くといわれている

症状

・発熱、咳、倦怠感、頭痛、関節痛（鼻汁、咽頭痛もあり）

・嘔気、下痢などの消化器症状を呈することもある（特にB型）

・「咳、発熱、突然発症」の陽性尤度比は1.7～5.1と診断に有用

診断

迅速検査

・感度62.3％、特異度は98.2％

→検査陽性ならインフルエンザだが、陰性だからと言って否定できない

（インフルエンザでも3人に1人は検査陰性！）

・特に12時間未満ではウイルス量が少なく、陰性になりやすく（偽陰性）、12～48時間で最も感度が高い。

・

抗インフルエンザ薬

種類・作用機序

・抗インフルエンザ薬は、大きく分けて、「ノイラミニダーゼ (neuraminidase: NA)阻害薬」と、「キャップ依存性エンドヌクレアーゼ (cap-dependent endonuclease: CEN)阻害薬」の2種類がある。

・NA阻害薬は、内服薬であるオセルタミビル(タミフル®), 吸入薬であるザナミビル(リレンザ®) とラニナミビル(イナビル®)、点滴静注薬であるペラミビル(ラピアクタ®)の4種類がある

・ノイラミニダーゼ（neuraminidase：NA）は、感染細胞内で子孫ウイルスが複製された後、未感染細胞に出芽(飛び出していく)する際、もとの細胞に接着せず遊離しやすくする働きをもつ。そのためNA 阻害薬を使用すると、子孫ウイルスが感染細胞から遊離できず元の感染細胞周囲に塊となる。

・CEN阻害薬は内服薬のパロキサビルマルボキシル (ゾフルーザ®)のみである。

細胞に感染したインフルエンザウイルスは、エンドサイトーシスにて細胞内にとり込まれ、ウイルスス遺伝子は細胞質に放出される。

・子孫ウイルス遺伝子の転写・複製はウイルス自身のRNAポリメラーゼ(合成酵素)とともに、別途、プライマーも必要になる。インフルエンザウイルスは、マイナス鎖RNAウイルスのため自らブライマーを複製できない。そこで、感染細胞に存在するキャップ依存性エンドヌクレアーゼ（cap-dependent endonuclease:CEN）を使ってプライマーを作らせるが、CEN阻害薬は、このプライマー合成を阻害する。つまり、ウイルスRNAからmRNAへの転写を阻害することで、子孫ウイルスの遺伝子複製を阻害する。

抗インフルエンザ薬の使い分け

内服薬

・内服薬はオセルタミビル（タミフル®）とパロキサビルマルボキシル（ゾフルーザ®）の二つ

・オセルタミビルは剤形がカプセル以外にもドライシロップがあり、低年齢の乳幼児にも処方しやすい

・パロキサビルは単回内服で治療が完結する

・パロキサビルは錠剤のみで、直径が5mm程度ある。1歳から使用可能であるが、錠剤を内服した経験のある3～4歳あたりからの処方を考えた方が無難である。

吸入薬

・吸入薬にはザナミビル（リレンザ®）とラニナミビル（イナビル®）がある

・ラニナミビルは単回吸入で治療が完結するが、初めての吸入で失敗してしまった場合、再度処方が必要になる

・ザナミビルの場合、1日2回吸入を5日間行うが、吸入に失敗しても前倒しで薬剤を使えるため、初めて吸入を行う患者には安心できる

点滴静注薬

・ベラパミル（ラピアクタ®）は単回投与で治療が完結する。

・基本は入院での使用

・単回投与でも解熱しない場合、患者の臨床症状により連日投与可能である。

投与法）

ラピアクタ点滴静注液バッグ300mg

・ペラミビルとして300mgを15分以上かけて単回点滴静注

・合併症等により重症化するおそれのある患者には、1日1回600mgを15分以上かけて単回点滴静注するが、症状に応じて最大5日間連日反復投与が可能

症状がつよい場合の使い分け

・嘔気嘔吐や、下痢が強い場合は吸入薬を選択した方がよい

・激しい咳嗽や呼吸苦など、下気道症状が強い場合は吸入薬は禁忌であり、内服薬を処方する

院内感染対策

感染した職員の対処

・発症後5～7日間は職場に来てはいけない（歩くバイオテロ）

・本来7日間休業が理想だが、現実的には5日間か（院長に判断を任せる！）

隔離解除の判断

・暴露後5日間無症状（潜伏期間1～5日だから）

・発症後5～7日間（入院患者は7日間で！）

・継続的な監視を行っても新規の症例発症が一定期間*認められなかった場合には、アウトブレイクの終息と判断して良い。

(*一定期間: 非常在性の病原体の場合は、一般的には潜伏期間の 2 ~ 3 倍の期間)

・アウトブレイクの終息が確認された後、感染源、感染経路に関しての調査結果を参考に、 一時的に強化していた種々の対策を継続可能な対策に切り替えていく。

外来診療ドリル-診断&マネジメント力を鍛える200問

・水痘・帯状疱疹ウイルス（VZV）感染症

・VZV＝HHV-3（human herpes virusu）

・VZVは初感染で水痘を発症し、その後知覚神経節に潜伏する。加齢、ストレス、免疫抑制剤使用などにより免疫機能が低下した際にVZVが再活性化し、帯状疱疹を発症する

・日本人成人の 90%以上が帯状疱疹になる可能性があり、80 歳までに 3 人に 1 人が発症すると言われている（決してまれな疾患ではない：国立感染症研究所 感染症疫学センター IASR. 2013, 34, p. 298-300.）

・皮疹出現後72時間以内に治療を開始しないと帯状疱疹後神経痛が残存してしまう

症状

・神経走行に沿った小水疱の集簇

・皮疹出現前に、疼痛が１～5日先行することが多い。

・通常片側で1～2分節神経領域（他のニューロノパチーをきたす疾患との大きな違い）

・「鋭く刺すような痛み（チリチリ、ピリピリ）」、「灼熱感またはヒリヒリ感」、「電撃性または電気ショック」

・持続性（痛みは体動に関係なく、安静時でも痛む）

・夜間痛が強い

・冷えると痛い（風呂に入るなど、温めると楽になる）

・マッサージで楽になる

・「皮疹のない帯状疱疹（zoster sine herpete）」があることに注意する。

検査

Tzanck試験

参照（このサイトより引用）：https://www.jmedj.co.jp/premium/treatment/2017/d140402/

ウイルス抗原キット（デルマクイック®VZV）

・イムノクロマト法を測定原理とした水痘・帯状疱疹ウイルス（以下、VZV）抗原キット

・皮疹の内容物又はびらん・潰瘍のぬぐい液を検体とし、簡便にかつ5～10分で迅速にVZV抗原を検出することが可能

播種性帯状疱疹

・定義：

20個以上の水疱があり、主神経領域、近接神経領域に3分節以上の広がりを認めた場合、「播種性帯状疱疹」と定義される。これに内臓を含むと「内臓播種性帯状疱疹」という。

・細胞性免疫が低下している患者（HIV、悪性腫瘍、免疫抑制薬の使用、コルチコステロイドの使用など）では、複数の神経支配領域に跨った病変を形成する

・皮膚病変だけでなく、髄膜炎、肝炎、肺炎などの多臓器病変をきたし重症化する可能性がある

・空気感染、接触感染の可能性がある

・病変部位の乾燥、痂疲化が得られるまで空気感染、接触感染予防を行う

「皮疹のない帯状疱疹（zoster sine herpete）」

・神経分布が１～2分節領域程度の神経分節分布に沿った片側神経痛で考慮する

・診断は血清または髄液VZV DNAのPCR検査、血清抗体価上昇（IgG、IgM）

 

治療

※　帯状疱疹後神経痛の後遺症の予防のためには、皮疹出現後72時間以内に抗ウイルス薬を投与する

 

バラシクロビル（バルトレックス®）500㎎錠、50％顆粒（500㎎/g）

・成人および体重40㎏以上の小児：1回1000㎎、1日3回　7日間まで

※バラシクロビルは腎排泄型であり、腎機能障害時は「クレアチニンクリアランス（体表面積補正なし）」によって調整する必要がある（eGFRではない）

 

 

※　クレアチニンクリアランス（mL / min)推算式（Cockcroft-Gaultの式）

「性別」「年齢」「体重」「クレアチニン値」が必要（身長は不要）

・ 男性：（140－年齢）× 体重 /（72 × 血清クレアチニン値）

・ 女性：0.85× （140－年齢）× 体重 /（72 × 血清クレアチニン値）

 

※　eGFR・CCrの計算

一般社団法人 日本腎臓病薬物療法学会

一般社団法人 日本腎臓病薬物療法学会 公式Webサイト。本学会は、腎疾患患者の薬物療法に関する幅広い教育・研究を行うことによって、医療に貢献することを使命としています。

jsnp.org

アメナメビル（アメナリーフ®）：腎機能障害でも調節不要

・バルトレックス錠やファムビル錠などのこれまでの抗ヘルペスウィルス薬とは異なる、新しい作用機序の抗ヘルペスウイルス薬。適応症は帯状疱疹。

・腎機能に影響されず、1日1回の投与で可能（原則7日間）
・水痘・帯状疱疹ウィルス複製の初期段階である二本鎖DNAの開裂及びRNAプライマーの合成に必要なヘリカーゼ・プライマーゼ複合体の活性を直接阻害することで、ヘルペスウイルスの増殖を初期段階で抑制する

・糞中（便）排泄のため、クレアチニンクリアランスに応じた投与量設定は不要、高齢者や腎機能障害患者にも投与可。

Rp）

アメナリーフ（200mg）　1日1回、2錠を食後（30分以内を目安）

7日間

ファムシクロビル（ファムビル®）

250mg錠

・1回500mg、1日3回、原則7日間

・腎機能による調整が必要

アシクロビル（ゾビラックス®）：以前に比べると処方頻度は減少

400㎎錠、アシクロビル内服ゼリー800㎎

・1回800㎎、1日5回内服

・「本剤は、主として腎臓から排泄されるが、高齢者では腎機能が低下していることが多いため高い血中濃度が持続するおそれがあるので、投与間隔又は投与量を調節し、患者の状態を観察しながら、慎重に投与すること。また、本剤の投与中は適切な水分補給を行うこと。」

・腎障害時の補正（体重補正クレアチニンクリアランスを使用）

クレアチニンクリアランス（mL/min/1.73m2）：体表面積の補正あり

＜10：1回800㎎　1日2回

10～25：1回800㎎、1日3回

＞25：1回800㎎　1日5回

※　eGFR・CCrの計算

一般社団法人 日本腎臓病薬物療法学会

一般社団法人 日本腎臓病薬物療法学会 公式Webサイト。本学会は、腎疾患患者の薬物療法に関する幅広い教育・研究を行うことによって、医療に貢献することを使命としています。

jsnp.org

疼痛治療薬

・アセトアミノフェン　1回800～1000㎎　1日3～4回

・ロキソプロフェン

疼痛が強い時

・ミロガバリン（タリージェ®）1回5㎎　1日2回朝夕食後

感染拡大予防

日常生活

帯状疱疹になったときの生活上の注意

他人との接触

・帯状疱疹の原因は、体内に潜んでいる水痘・帯状疱疹ウイルスの再活性化です。そのため、帯状疱疹として病気そのものが他人にうつることはありません。

・しかし、水ぼうそうになったことのない人にウイルスをうつしてしまい、水ぼうそうを発症させてしまう可能性があります。例えば、水ぼうそうに感染したことがない、もしくは水ぼうそうの予防接種をしていない乳幼児に接触するのは避けたほうがよいかもしれません。

・通常の帯状疱疹は接触予防策で十分である

・水痘患者が他者に2次感染させる可能性がある期間（ウイルス排泄期間）は，発疹出
現2日前～水疱が全て痂皮形成するまで（通常は水疱出現後5-7日で痂皮形成する）。

・帯状疱疹が播種状(3分節以上)になっている場合には，接触感染対策に加えて空気予防策が必要となる。感染症病室での隔離が望ましいが、不可能な場合は病棟で個室隔離とする。播種性帯状疱疹の発症時は感染症病室等で空気予防策を行う。

院内感染対策

原則的には標準予防策に加えて接触感染対策を実施する。

必要に応じて空気感染対策を追加する。

(1) 患者の隔離

通常、帯状疱疹は接触感染が主とされているが、移植等の免疫不全患者の入院する病棟では、空気感染も考慮し、発疹が痂疲化するまで原則個室隔離とする。

個室が不可能で多床室に入室する場合は、同室者に水痘におけるハイリスク条件を満たす患者はなるべく避けるようにする。

(2) 皮膚管理

発疹部分はガーゼではなく、フィルム等の被覆材で確実に覆う。

被覆材の交換時は、標準予防策を遵守し、手袋、エプロンを適正に使用し、手指衛生を確実に行う。

(3) 同室者の接触者の抗体価測定、水痘の罹患歴、ワクチン接種歴聴取

発症者と同室であった患者、多床室で管理する場合の同室者等であっても原則として抗体価測定は必要ない。

ただし、水痘におけるハイリスク条件を満たす患者であり、かつ、水痘の罹患歴、過去のワクチン接種歴について聞き取りを行い十分な抗体保有がないと考えられた場合に関しては、抗体価測定を行ってもよい。

(4) 抗体陰性患者の予防投与

同室者で抗体陰性患者に対して、予防投与を考慮する

帯状疱疹後神経痛

・3か月以上痛みが持続したものを「帯状疱疹後神経痛」という

治療薬

ガバペンチン

プレガバリン

三環系抗うつ薬

弱オピオイド（トラマドール）

リドカインパッチ（1日最大12時間まで貼付可能）

※　アセトアミノフェンやNSAIDsは効果不十分

「従来の帯状疱疹ワクチン」と「シングリックス」の違い

・　シングリックスのほうが独自に開発されたこともあり、高価（2回接種で合計40000円）
・予防効果は「シングリックス」のほうが高い

・従来の帯状疱疹ワクチンの場合、同ワクチンにより帯状疱疹の発生率が51.3％減少、帯状疱疹後神経痛の発生率も66.5％減少。帯状疱疹の重症度も61.1％低下したと報告されている。

・その一方、帯状疱疹ワクチン（水痘ワクチン）の予防効果は接種後３～11年で予防効果が減弱すると報告している論文もある（Schmader KE, Levin MJ, et al : Clin Infect Dis 54:922-928,2012）

・シングリックスは従来のワクチン（水痘ワクチン）に比べ、帯状疱疹を予防する効果が高く、50歳以上で97.2%、70歳以上で89.8％の発症予防効果が認めらいる。
（Lal H. et al.: N Engl J Med. 372(22), 2087-2096, 2015）（Cunningham AL. et al.: N Engl J Med. 375(11), 1019-1032, 2016）

・また、発症予防効果が少なくとも9年間と長い（Schwarz TF. et al.: Hum Vaccin Immunother. 14(6), 1370-1377, 2018）

・つまり、「帯状疱疹を絶対に予防したい」と考えるなら、高価だが「シングリックス」を選択し、「少し心配だけどそこまでお金はかけたくない」と考えるなら「従来の帯状疱疹ワクチン」を選択する。

帯状疱疹罹患後のワクチン接種について

「症状回復後、2か月〜半年」で再感染予防効果を期待してワクチン接種が推奨

根拠：

・帯状疱疹発症後は抗体価が上昇する。特に1年以内は高値である。

・1年以内の発症は1125例中9例と極めて稀

・また帯状疱疹の2回発症は約6％と低い

・そのため、予防接種は、前回の罹患から5年経過後が意味がある

帯状疱疹罹患後のワクチン接種！？大阪中央病院皮膚・形成外科　谷口 彰治

・ただし帯状疱疹にかかった後、ワクチンの接種は急性期を過ぎて皮膚症状が治まった後、一般的には2か月から半年ほど間隔を空けて接種するのが推奨されています。

・一部の医師やガイドラインでは、5年程度あける提案も見られますが、多くの場合「症状回復後、2か月〜半年」で再感染予防効果を期待してワクチン接種が勧められています。

Version 1.0.0

「5学会における新型コロナウイルス感染症診療の指針」

「新型コロナウイルス（COVID-19）診療の手引き・第10.1版（2024年4月）」

検査について

検査の感度、特異度

・PCR検査の感度は70％前後（強く疑う例では1回のPCR検査陰性でも除外できない）

最適な検体の種類

・一般的には「鼻咽頭ぬぐい液」「唾液」「喀痰」がある

・「唾液」は「鼻咽頭ぬぐい液」と感度が同等とされる。

最適な検査時期

・ウイルスの増殖は発症前～発症5日前後がピーク

・発症から長期間経過した場合はPCR、抗原検査で陰性となる可能性が高まる

症状と鑑別診断

症状の特徴

・最初の2，3日の症状だけで風邪と区別することは不可能（流行状況や暴露歴から判断）

・無症状の場合もある

・味覚、嗅覚異常は特異性が高い

・下痢

・前頭部頭痛

・経過が長い（1週間以上）傾向がある

・happy hypoxemia

呼吸苦の訴えがなくても、SpO2の著明な低下を認める（↔通常の風邪では認めない）

・ワクチンを打っていない高齢者（50歳以上）が「風邪をひいた」といって来院した場合は、早目の検査が推奨される

COVID-19肺炎

・胸膜直下を中心とした多発性、びまん性のすりガラス陰影を呈する

・上葉から下葉までどこにでも発症する

・多くは両側性に存在する

・またすりガラス陰影に浸潤衛を伴うことも多く、その中に気管支透亮像や牽引性気管支拡張像を呈する

・肺炎の改善に伴い陰影の濃度が高くなる

・初期の段階では単純X線で肺炎像を確認するのは困難な場合が多い

・約80％は軽症で、約20％が中等症以上として酸素投与が必要になる。その中の5％が重症化し、人工呼吸器や人工肺などのICU管理が必要になる

・重症化によりARDSを呈する

鑑別疾患

・発熱＋上気道症状→ウイルス性上気道炎（いわゆる「風邪」）

・発熱＋嗅覚障害→急性副鼻腔炎

・高熱、上気道症状、筋肉痛→インフルエンザ

・発熱のみ（気道症状に乏しい）→感染性心内膜炎、椎体炎、胆管炎/胆嚢炎、前立腺炎（熱源不明の原因になりやすい疾患）

・重症肺炎（人工呼吸器が必要）→肺炎球菌性肺炎、レジオネラ肺炎

・両側すりガラス陰影(ground-glass opacity：GGO）→ウイルス性肺炎、ニューモシスチス肺炎、特発性間質性肺炎、好酸球性肺炎、薬剤性肺連

・乾性咳＋一部GGO→マイコプラズマ肺炎

・両側バタフライ陰影＋一部GGO→急性心不全

重症度分類とマネジメント

重症度分類

参照（このサイトより引用）：https://www.pref.nagasaki.jp/shared/uploads/2021/09/1630914994.pdf

検査

・一般血液、尿検査、生化学検査、血清検査、凝固関連、血液培養などを必要に応じて行う。

・リンパ球数の低下、CRP、 フェリチン、D ダイマー、LDH、KL-6、IFN- λ 3 などの上昇は重症化あるいは 予後不良因子として知られている。

・血清 KL-6 値は，肺傷害の程度，および炎症の程度と関連し，また肺の換気機能を反映することから、肺病変の進行の程度を反映するマーカーとなりうる。

治薬薬

「5学会における新型コロナウイルス感染症診療の指針」

・個々の患者の症状、重症度に応じた適切な対症療法や図3-3に示すようにさまざまな治療を選択する。

・レムデシビル（ベルクリー点滴静注®）は「重症化リスクが高い軽症患者」にも投与可能

・エンシトレルビル（ゾコーバ®）は、重症化リスク因子のない患者にのみ投与可能

・モルヌプラビル（ラゲブリオ®）、ニルマトレルビル/リトナビル（パキロビットパック®）は

重症化リスク因子を有する患者のみ投与可能。

抗SARS-CoV-2薬の薬理作用：２種類の作用機序

プロテアーゼ阻害：

・二ルマトレルビル/リトナビル（パキロビットパック®）

・エンシトレルビル（ゾコーバ®）

RNA依存性RNAポリメラーゼ阻害：

・モルヌプラビル（ラゲブリオ®）

・レムデシビル（ベルクリー点滴静注®）

ウイルス複製阻害

①　エンシトレルビル（ゾコーバ®）：重症化リスク因子のない患者

・発症から3日以内

・重症化リスク因子のない軽症から中等症の新型コロナウイルス感染症患者

・コロナが発症してから３日（72時間）以内に服用すると、主な症状である鼻水や鼻詰まり、のどの痛み、咳、発熱、倦怠感が出る期間を１日（24時間）短縮できるとされる。

・投与の対象となるのは「12歳以上」とされているので、小さなお子さんは使えません。

・1日目に「3錠（375mg）」を飲み、その後、2日目〜5日目には「1錠（125mg）」を飲みます（計5日間）

・禁忌

本剤の成分に過敏症
妊娠可能女性・妊婦
特定の薬剤を投与中
＋腎または肝機能障害
コルヒチンを投与中

②　ニルマトレルビル/リトナビル（パキロビットパック®）：重症化リスク因子を有する患者

参照：パキロビッド®パック　投与前チェックシート

・経口薬

・重症化リスク因子を有する軽症～中等症Ⅰ（入院・死亡を89%減少）

・軽症例の第1選択

・併用禁忌多数

・ラゲブリオより効果は高い

・成人及び12歳以上かつ体重40kg以上の小児には、ニルマトレルビルとして1回300mg及びリトナビルとして1回100mgを同時に1日2回、5日間経口投与

・eGFR 30-60 mL/分の場合は減量が必要（N の 1 回量が 150mg）、eGFR 30 mL/分未満の場合は使用不可

・「パキロビッド®パック600」はパキロビッド®パックと同等のニルマトレルビル1回300mg（1日600mg）の製剤。「パキロビッド®パック300」はニルマトレルビルとして1回150mgの製剤（1日300mg）で、中等度の腎機能障害［eGFR（推算糸球体ろ過量）30mL/min以上60mL/min未満］の患者さん用パッケージ。これにより、これまでのように腎機能障害の患者さんに対するニルマトレルビルの投与量を調整するために、パキロビッド®パックからニルマトレルビル錠を抜き取る必要がなくなりました。

③　モルヌプラビル（ラゲブリオ®）：重症化リスク因子を有する

・経口投与のCOVID-19治療薬

モルヌピラビルは、リボヌクレオシドアナログであり、SARS-CoV-2 における RNA依存性 RNA ポリメラーゼに作用することにより、ウイルス RNA の配列に変異を導入し、ウイルスの増殖を阻害する。

・重症化リスク因子を有する軽症～中等症Ⅰ（入院・死亡を30-50%減少）

・通院による点滴治療が困難なため、レムデシビル（ベルクリー点滴静注®）が使用できない場合

・2022年9月16日から一般流通が開始されたため、通常の処方が可能。

・用量：1回4カプセルを 1日2回、5日間

（腎機能障害患者、肝機能障害患者での用量調節は不要）

投与が必要と考えられる患者：

ラゲブリオの投与の対象となるのは、1）の条件を満たす方で、2）の重症化リスク因子を有し本剤の投与が必要と考える方が対象。

1）次の条件を満たす方
18歳以上
妊婦又は妊娠している可能性がない

2）次のいずれかの重症化リスク因子を有する方※
61歳以上
活動性の癌（免疫抑制又は高い死亡率を伴わない癌は除く）
慢性腎臓病
慢性閉塞性肺疾患
肥満（BMI30kg/m2以上）
重篤な心疾患（心不全、冠動脈疾患又は心筋症）
糖尿病
ダウン症
脳神経疾患（多発性硬化症、ハンチントン病、重症筋無力症等）
コントロール不良のHIV感染症およびAIDS
肝硬変等の重度の肝臓疾患
臓器移植後、骨髄移植、幹細胞移植後　　　等

④　レムデシビル（ベルクリー点滴静注®）

・注射薬（エボラ出血熱の治療薬として開発されていた）

・酸素投与を要しないが、重症化リスク因子を有する患者

・軽症～重症

・肺炎患者の回復までの期間を５日短縮

・軽症者の入院・死亡を87％減少

・ラゲブリオより効果は高い

効能又は効果に関連する注意

・通常、成人及び体重40kg以上の小児にはレムデシビルとして、投与初日に200mgを、投与2日目以降は100mgを1日1回点滴静注する。

・1回30分から120分かけて点滴静注する

・軽症でも重症化リスク因子を有する等の患者さんは3日目までの投与、肺炎を発症している患者さんは5日目までの投与となります。 なお、症状の改善が認められない場合には10日目まで投与可能。

・通常、体重3.5kg以上40kg未満の小児にはレムデシビルとして、投与初日に5mg/kgを、投与2日目以降は2.5mg/kgを1日1回点滴静注する。

・腎不全（eGFR 30 mL/分未満）の場合は投与量調整が必要

投与法：
①　軽症（酸素投与を要しない）が、リスク因子を有する等の患者

SARS-CoV-2による感染症の症状が発現してから速やかに投与を開始し、3日間投与する。

②　SARS-CoV-2による肺炎を有する患者

SARS-CoV-2による肺炎を有する患者では、目安として5日間投与し、症状の改善が認められない場合には最大10日間まで投与する。

溶解方法

準備するもの

・ベクルリー点滴静注用（100mg/V）

投与初日2本（200mg）
投与2日目以降1本（100mg）

・注射用水（19mL/1バイアル）

投与初日2本（38mL）

投与2日目以降1本（19ｍL）

ベクルリー1Vを注射用水19mLで溶解し、生食100ｍLに入れる

・輸液バッグ

生理食塩液100mL

炎症治療

・ステロイド（デキサメサゾン（デカドロン®））

・抗IL-6阻害薬（トシリズマブ（アクテムラ®））

血栓傾向抑制

・動脈、静脈ともに血栓傾向となる

・肺塞栓症、肺血栓症が最多

＜具体的治療法＞

・VTE予防のため、予防的抗凝固療法を行う（ヘパリンカルシウム皮下注®など：未分画ヘパリン）

成人の外来診療における治療

参照：　新型コロナウイルス（COVID-19）診療の手引き・第10.1版（2024年4月）

※　入院を要しない重症化リスク因子を有する COVID-19 患者に対する入院・重症化予防効果が、レムデシビル（ベクルリー）、モルヌピラビル（ラゲブリオ）、ニルマトレルビル/リトナビル（パキロビット）の3剤に認められている。 病状の進行が予期される重症化リスクの高い患者に対して、これらの抗ウイルス薬をできるだけ早期に使用することは予後の改善に役立つと考えられる。

※　重症化リスクを有する等、各薬剤の投与が必要と考えられる患者に対しては、解熱鎮痛薬等の他にも、重症化予防のため、経口抗ウイルス薬の処方についても検討すること

・エンシトレルビル(ゾコーバ®錠)：
１日１回内服. 併用禁忌薬あり. 他剤より安価.

・ニルマトレルビル/リトナビル(パキロビッド®パック 600/300)
１日２回内服. 併用禁忌薬あり.腎機能低下例で減量必要. 重症化予防効果が最も高い.

・モルヌピラビル(ラゲブリオ®カプセル)
１日２回内服. 併用禁忌薬なし.腎機能低下例でも減量不要.

・レムデシビル(ベクルリー®点滴静注用)
１日１回点滴. 初日200mg,2日目以降100mg.

新型コロナウイルス感染症感染者の療養終了・退院基準について

「発症日」とは？

有症状の場合

発熱・のどの痛み等新型コロナウイルス感染症の症状が出た日を「0日目」とする

無症状の場合

抗原検査キットやPCR検査等を実施した検体採取日を「0日目」とする

（１）症状のある方

①入院、入所していない方　(令和4年9月7日から変更)

・発症日から7日間経過し、かつ、症状軽快後24時間経過した場合には、8日目から療養解除を可能とします。

・ただし、発症日から10日間が経過するまでは感染リスクが残存することから、検温など自身による健康状態の確認や、高齢者等ハイリスク者との接触、ハイリスク施設への不要不急の訪問、感染リスクの高い場所の利用や会食等を避け、マスクを着用するなど、自主的な感染予防行動の徹底をお願いいたします。

②入院している方　（高齢者施設に入所している方を含む）

・発症日から10日間経過し、かつ症状軽快後72時間経過した場合に、11日目から療養解除を可能とします。

※　高齢者施設に入所している方を含みます

※　『症状軽快』とは、解熱剤を使用せずに解熱し、かつ、呼吸器症状が改善傾向にあることをいう

※　①・②とも、人工呼吸器等による治療を行った場合を除きます。

（２）症状のない方

・検体採取日から7日間を経過した場合には、8日目に療養解除を可能とします。(従来から変更無し)

・加えて、検体採取日から5日目の検査キットによる検査で陰性を確認した場合には、5日間経過後(6日目)に療養解除を可能とします。

・ただし、検体採取日から7日間経過するまでは感染リスクが残存することから、検温など自身による健康状態の確認や、高齢者等ハイリスク者との接触、ハイリスク施設への不要不急の訪問、感染リスクの高い場所の利用や会食等を避けること、マスクを着用すること等、自主的な感染予防行動の徹底をお願いいたします。(令和4年9月7日から変更)

※　陰性化確認のための検査について

・新型コロナウイルス感染症は、無症状及び軽症・中等症においては現行の療養解除基準を満たした症例では、他者へ感染のリスクは極めて低いとされています。

・そのため、保健所において療養解除の際に「陰性を確認するための検査」は実施しておりません。

陰性化確認のための検査を受けたい場合には、自己負担（保険適用外）となります。

・潜伏期1~4週

・ヒト-ヒト感染を起こすため、社会曝露の多い小児や若年成人に多い。1歳以下、高齢者では稀

・肺炎に特異的な下気道症状のみならず、咽頭痛、鼻汁、耳痛などの上気道症状（50％）、皮膚症状（25％）、消化器症状（軟便、下痢）（25％）、筋骨格系症状（14％）、中枢神経症状など、様々な「肺外症状」が出ることが特徴。

・頑固な乾性咳嗽が特徴

・「若年者で乾性咳嗽が強い」「聴診所見や血液検査に比して画像所見が軽い」「X線では目立たないが症状が続く」場合にマイコプラズマ肺炎を強く疑う

・非定型肺炎の診断に有用な身体所見はない。

・咳嗽、喘鳴、聴診所見から診断することは困難である。

画像所見

・胸部Ｘ線にて「淡い浸潤影」にしか見えないことが多い。

・腰部CTでは、気管支肥厚、小葉中心性粒状影、すりがらす陰影

検査法

・迅速で高感度の検査は遺伝子検査法だが、診療所では困難（外注）

・LAMP法（loop-mediated isothermal amplification）：感度90％、特異度98％

・イムノクロマトグラフィ抗原検査：感度90%、特異度89.5％

抗菌薬

第1選択はマクロライド系（ただし耐性化が進んでいる）

アジスロマイシン（AZM：ジスロマック®）500mg　3日間

・マクロライドを3日間投与しても症状に改善がない場合は、テトラサイクリン系またはニューキノロン系

テトラサイクリン系

ドキシサイクリン　100mgを1日2回　7日間

8歳未満や妊婦には禁忌

ドキシサイクリンは肺炎球菌もカバーする

ニューキノロン系

小児に使用できるのはトスフロキサシン（オゼックス®）のみ

medicina  2022年 6月号 特集 抗菌薬の使い方-敵はコロナだけにあらず! 今こそ基本に立ち返る

総合診療 2019年 10月号　特集 教えて！ 医師のためのビジネス・スキル

・誤嚥性肺炎は臨床診断であり、病歴や誤嚥リスク、画像所見を合わせて判断されるものであって、画像だけで確定できるものではない。

・誤嚥性肺炎をみたら「なぜ誤嚥したのか？」を必ず考える必要がある。

原因

・脳出血、脳梗塞

・てんかん

・認知症

・鎮静

・パーキンソニズム

・腸閉塞、イレウス

・食道通過障害

・全身衰弱

など

・脊髄硬膜外膿瘍は脊柱管内の硬膜外に膿瘍を引き起こすまれな疾患である。

・いったん神経症状が出現すると、重篤かつ不可逆的な後遺症が残るため、診断後に適切な治療介入を行うことが非常に重要である

・脊髄硬膜外膿瘍は通常，胸椎または腰椎領域に生じる。

・基礎疾患としてしばしば感染症があり，その部位は離れている（例，心内膜炎，皮膚のせつ，歯の膿瘍）こともあれば，近接している（例，化膿性脊椎炎，褥瘡，後腹膜膿瘍）こともある。

・約3分の1の症例では原因を特定できない。

・最も頻度の高い原因菌は黄色ブドウ球菌（Staphylococcus aureus）であり，次いで大腸菌（Escherichia coli）と混合性の嫌気性菌である。ときに，胸椎の結核性膿瘍が原因のこともある（Pott病）。

・ときに，医療器具操作，歯科処置，または静注薬物使用による菌血症が原因である場合もある。まれに，同様の膿瘍が硬膜下腔に起こる。

・神経脱落症状を予防または最小限に抑えるために速やかな治療が必要であるため，非外傷性の有意な背部痛がある患者では，特に脊椎上に限局性の叩打痛がある場合や，発熱がみられるか最近の感染歴または歯科処置歴がある場合には，脊髄硬膜外膿瘍を疑うべきである。

・特徴的な神経脱落症状はより特異的であるが，遅れて出現する場合があるため，そのような神経脱落症状の出現を待って画像検査を遅らせることは，転帰の悪化につながる可能性が高い。

脊椎硬膜外膿瘍を疑うべき所見：

・安静時背部痛

・説明のつかない発熱

・CRP上昇（＞10mg/dLで感度95％超。一方WBCは上昇しないことがある）

・リスク因子：

糖尿病、肝疾患、腎不全、カテーテル挿入、免疫不全、最近の脊椎手術、椎体骨折、遠位感染巣

症状と徴候

・脊髄硬膜外膿瘍の症状は，局所性または根性の背部痛および叩打痛から始まって重症化する。疼痛は臥位で悪化することがある。

・発熱がよくみられる。

・脊髄圧迫が生じることがあるが，腰髄神経根の圧迫は馬尾症候群につながる場合があり，脊髄円錐症候群の神経脱落症状に類似する障害（例，下肢不全麻痺，サドル型感覚脱失，膀胱および腸管機能障害）を来す。障害は数時間から数日で進行する。

身体所見

確認すべき所見

・神経学所見（腱反射、感覚障害の有無、運動麻痺の有無）の確認

※　初期には神経学的所見は認めないが、診察したことをカルテに記載しておくことが重要

・脊柱叩打痛（手のひらを介在せず脊柱を直接叩打する。最後に押し込むように叩くと脊柱にズンと響く）

検査

・単純X線はルーチンに適応とはならないが，施行すれば約3分の1の患者で骨髄炎が認められる。

・赤血球沈降速度（赤沈）および/またはCRP上昇（非特異的）。

診断

全脊柱MRI（造影

・原因不明の背部痛がある場合，特に限局性の叩打痛と危険因子（例，注射薬物の使用，最近の感染症または菌血症）がみられる場合には，たとえ神経学的所見がなくても，脊髄硬膜外膿瘍の診断のために直ちにMRIの施行を考慮する。

・脊髄硬膜外膿瘍の診断はMRIによる。MRIが利用できない場合は，脊髄造影CTを施行してもよい

椎間板の炎症（椎間板炎）の存在は，膿瘍を転移性腫瘍と鑑別するのに役立つ可能性がある。一般的に，膿瘍形成の前には椎間板炎がみられるが，転移性腫瘍は椎間板に影響を及ぼさず，付近の骨を破壊する。

膿瘍が完全に髄液の流れを閉塞している場合，腰椎穿刺は脊髄ヘルニアの誘因になる可能性があるため禁忌である。

細菌培養

・血液および感染部位からの検体の培養を行う。

治療

抗菌薬

膿瘍が神経学的障害を引き起こしている場合，緊急ドレナージ脊髄硬膜外膿瘍は抗菌薬投与と必要に応じた膿瘍穿刺吸引の併用で十分に治療できる場合もあるが，膿瘍が神経学的障害（例，麻痺，腸または膀胱機能障害）を引き起こしている場合は，直ちに外科的ドレナージを施行する。膿のグラム染色および培養を行う。

培養結果が出るまでは，脳膿瘍の場合と同様，黄色ブドウ球菌と嫌気性菌をカバーする抗菌薬（例，バンコマイシン）を投与する。神経外科処置または泌尿器の器具操作後に膿瘍が発生した場合は，セフタジジム，セフェピム，またはメロペネムを使用すべきであり，さらに培養および感受性試験の結果が得られるまではバンコマイシンを含めるべきである。

要点

脊髄硬膜外膿瘍は，典型的には局所性または根性の背部痛，叩打痛，および発熱を引き起こす；膿瘍が脊髄を圧迫すると，神経脱落症状（下肢不全麻痺，サドル型感覚脱失，膀胱および腸管機能障害）がみられる。

神経脱落症状を予防または最小限に抑えるために速やかな治療が必要であるため，臨床所見から脊髄硬膜外膿瘍を強く疑うべきである（例，原因不明の非外傷性の背部痛がある患者で，特に限局性の叩打痛や危険因子がみられる場合）；疑ったら，直ちにMRIを，またはMRIが利用できない場合は脊髄造影CTを施行すべきである。

膿瘍が神経脱落症状を引き起こしている場合は，直ちに外科的排膿を行う；全ての膿瘍に対し，ブドウ球菌，嫌気性菌，ときにグラム陰性菌をカバーする抗菌薬を投与する。