・マダニ媒介によるリケッチア（Rickettsia japonica）感染症（※ツツガムシ病もリケッチア感染症）

※　マダニは野外に生息する3〜10mmの大型のダニで、人間や動物を吸血し、SFTSなどの危険な感染症を媒介するリスクがあります。一方、家ダニは1mm以下で室内（布団や畳）に潜み、人を刺すことは稀です。

・紅斑熱群リケッチアの一種 Rickettsia japonica を起因病原体とし、野山に入りマダニに刺咬されることにより感染する。

・媒介ダニは、キチマダニ（Haemaphysalis flava）、フタトゲチマダニ（Haemaphysalis longicornis）、ヤマトマダニ（Ixodes ovatus） などのマダニであることが強く示唆されている。

・野山に入ったときにこれらのマダニに刺咬されることで感染する。

・しかし全てのまダニがリケッチアをもつわけではなく、リケッチアをもつまダニ（有毒ダニ）に刺咬されたときだけ感染する。

・リケッチアはダニからダニへと継卵感染により受け継がれる。

・症例数は1994 年まで年間10 〜20 名程度であったが、1995 年頃より増加に転じ、1999〜2001 年には年間40名近くになった。

・発生地域は、1998年以前は鹿児島県、宮崎県、高知県、徳島県、兵庫県（淡路島）、島根県、和歌山県、三重県、神奈川県、千葉県などであったが、1999 年以降拡大し、広島県、長崎県、静岡県でも発生がみられるようになった。

・今後も発生地域およびその周辺では発生する可能性が十分あり、注意が必要である。

・また、本症を媒介するマダ ニは広くわが国に生息しており、発生地域が主に太平洋側の温暖な地域に限局している理由については不明である。

・発生時期をみると、1998年以前は7〜9 月をピークに 4〜11月の間に発生がみられ、夏を中心に発生するといわれていた。しかし、1999 年以降は4月〜10月に継続して多くの発 生がみられ、さらに3月、11月および12月にも発生がみられた。

・今後は、発生時期に地域差がみられるものの、その年の天候などの影響も受けるので、全国的に春〜秋の長い間注意が必要である。

・本症はわが国特有の疾患であるが、同様の紅斑熱群リケッチア症は広く世界に分布しており、輸入感染症としても重要である。

・全数報告対象（4類感染症）であり、診断した医師は直ちに最寄りの保健所に届け出なければならない。

ツツガムシ病との鑑別

・ツツガムシ病との臨床的な鑑別は困難である。 しかし詳細に観察すると、ツツガムシ病では発疹が主に体幹部にみられるのに対し、本症で は体幹部より四肢末端部に比較的強く出現する

・発症までの日数は、ツツガムシ病では10～14日に対し、本症では2～8日と短い。

・刺し口（痂疲）はツツガムシ病に比べ、刺し口の中心の痂皮部分が小さい（5mm前後）などの特徴がある（ツツガムシは10㎜前後と大き目）

・ツツガムシ病の皮疹は、体幹が優位でありリンパ節腫脹を認めることが多いが、本症ではリンパ節腫脹はあまり見られない。

・日本紅斑熱の皮疹は、体幹より四肢優位で、特に手掌、足底にも認められることが多い。

病原体

・本症の病原体はリケッチアの一種リケッチ ア・ジャポニカ（Rickettsia japonica ）であり、細胞外では増殖できない偏性細胞内寄生細菌で ある。

・ロッキー山紅斑熱など他の紅斑熱群リケッチア症の病原体と同じ属である。

臨床症状

・病歴ではダニとの接触がある環境や山歩き、季節は夏場（春～秋）を確認する

・潜伏期は2〜8日（ツツガムシ病の10〜14日に比べやや短い）

・発熱、倦怠感、頭痛、嘔気嘔吐、筋肉痛、意識障害など、感冒症状から重篤な意識障害まで多彩な症状を呈する

・「発熱」「発疹」「刺し口（痂疲）」が主要三徴候であり、ほとんどの症例にみられる。

・発疹は通常は痒みのない淡い紅斑（米粒大～小豆大）が体幹

・ツツガムシ病との臨床的な鑑別は困難である。 しかし詳細に観察すると、ツツガムシ病では発疹が主に体幹部にみられるのに対し、本症で は体幹部より四肢末端部に比較的強く出現する

・刺し口（痂疲）はツツガムシ病に比べ、刺し口の中心の痂皮部分が小さい（5mm前後）などの特徴がある（ツツガムシは10㎜前後と大き目）

検査所見

・白血球減少

・血小板減少

・肝機能障害

・低ナトリウム血症

・尿潜血、尿蛋白陽性

などを認めることがある

病原診断

・病歴から疑った場合は、ペア血清とPCR検査のための検体（血清と痂疲）を採取する

・確定診断は主に、間接蛍光抗体法による血清診断で行われている。紅斑熱群リケッチアは種間で血清学的交差反応が強く、R. japonica を抗原として用いれば全ての紅斑熱群リケッチア症の診断が可能であるため、輸入感染症にも対応できる。

・また、類似疾患の鑑別のため、ツツガムシ病リケッチアの抗原を併用することが望ましい。
・また病原体診断としては、末梢血中からのリケッチアDNA 検出が行われている。ツツガムシ病の場合と同様にEDTA 加全血からbuffy coat 分画を単離し、DNAを抽出、PCR法による検出を行っている。リケッチアの分離はマウスや培養細胞を用いて行われるが、P3 実験施設が必要であり、時間がかかるので診断には実用的ではない。

・痂疲検体を採取

べりっと剥がしてとる

治療・予防

・ダニ媒介性リケッチア症の一般的な治療および予防法に準じて行う。

・治療には、本症を早期に疑い適切な抗菌薬を投与することが極めて重要である。

・第一選択 薬はテトラサイクリン系（ドキシサイクリン内服）。

・また、ニューキノロン系薬が有効であるとの報告もある（ツツガムシ病には無効）。

※βラタム系の抗菌薬は全く無効である。

軽症の場合

ミノサイクリン注、もしくはドキシサイクリン内服（ビブラマイシン®）でも可。

疑った時点で投薬を開始。

Rp) ビブラマイシン錠（100mg）

成人：2錠　分2　12時間ごと　7～14日間

小児（体重＜45kg）：1回2.2mg/kg　12時間ごと　7～14日間

重症の場合

・疑った時点で、ミノサイクリン100mg、12時間おき点滴静注を開始

（重症例では、初回投与のみミノサイクリン200mgでLoadingを行うことを推奨する）。

・頭痛が強いときや髄膜炎を疑われるときは、ミノサイクリン点滴静注とする（ドキシサイクリンは髄液移行性が悪いため）。

Rp）

ミノマイシン点滴静注用（100mg）

成人：ミノマイシン100mg 1回100mg、12時間ごと点滴静注　7～14日間

小児（体重＜45kg）：1回2.2mg/kg、12時間ごと点滴静注　7～14日間

予防

・ワクチンは利用できず、ダニの刺咬 を防ぐことが極めて重要である。

・発生時期および発生地を知り、汚染地域に立ち入らないこと

・農作業や森林作業でやむを得ず立ち入る際には、(1) 皮膚の露出を少なくしダニの付着を防ぐ、(2) ダニ忌避剤を使用する、(3) 作業後入浴し、注意深く付着ダニの除去を行う。

・感染を防ぐためダニを指でつぶさず、頭部をピンセットなどで摘んで除去する（マダニは口器が長く 皮膚に深く 刺咬していて、入浴だけでは除去できない可能性がある。）

感染症法における取り扱い（2012年7月更新）

全数報告対象（4類感染症）であり、診断した医師は直ちに最寄りの保健所に届け出なければならない。

・上記のうち少なくとも１つ認めるのは99％

→ 3徴を全て認めなければ髄膜炎を除外できる可能性は高い

・細菌性髄膜炎では「発熱＋意識障害」の急速な進行が目立つ

・無菌性髄膜炎では「発熱＋頭痛」がメインとなり、意識障害がなく、「振動で響く頭痛」、「羞明、嘔気、嘔吐が随伴する」「感冒症状を伴わない」という特徴がある。

髄膜刺激症状

１．項部硬直（nuchal rigidity）：細菌性髄膜炎の評価に有効

・仰臥位、枕を外す
・検者は患者の後頭部に両手を当てて両手で抱え、まず頭部を左右にゆっくり回旋させて緊張がないことを確認する。

・次いで頭部を持ち上げて前屈させ、疼痛や緊張の有無を確認する。

・陽性：前屈時に抵抗を感じる、下顎が胸につかない、疼痛を訴える場合を陽性とする

※　感度30％、特異度68％（→陰性でも髄膜炎を否定できない）

・細菌性では感度88％だが、無菌性では感度が低い

※髄膜炎の頸部痛（項部硬直）は前後方向に限局しており、左右側屈や回旋では増悪しない

→左右側屈や回旋でも増悪した時には「crowned dens syndrome」を疑う

２．Kernig sign

・片方の股関節、膝関節を90°に屈曲し保持
・膝関節を135°以上になるように伸展
・膝関節が伸展できない、頭痛を訴える場合を陽性とする
・感度5％、特異度95％(→陽性なら髄膜炎を強く疑う）

３．jolt acccentuation：無菌性髄膜炎の評価に有効

・「jolt（揺さぶる）」「accentuation（増強する）」

・無菌性髄膜炎が鑑別に上がる「発熱＋頭痛」の症例で、髄膜炎なのか感冒なのかの判断に有効。

・座位で、１秒間に２～３回の速さで頭を左右に振ることで「頭痛が増悪」したら陽性

・感度52.4％（決して高くない→陰性でも否定できない）、特異度71.1％、

※　無菌性髄膜炎に対しては感度97.4％、特異度60％と有効。

・陽性尤度比　1.81、陰性尤度比　0.67

事前確率を高める項目：

・2週間以内におこった頭痛

・37℃以上の発熱

・意識障害や神経学的異常を伴わない

→　上記の項目が陽性の症例において、jolt accentuationが陽性なら、髄液検査を考慮すること

４．Neck flexion test

・座位でいる患者に頭部を前屈してもらう
・後頸部の痛みを訴え，下顎は胸部につかない場合を陽性
・感度81％、特異度39％

５．Brudzinski sign

・仰臥位、両下肢伸展位
・検者が患者の頭部を他動的に前屈させる
・股関節、膝関節が自動的に屈曲する場合を陽性とする
・感度5％、特異度95％（→陽性なら強く髄膜炎を疑う）

髄液検査

腰椎穿刺の適応・判断

・単独で感度や特異度が高く、診断や除外に役立つ病歴や所見はない！

➡「髄膜炎を疑った時が腰椎穿刺をするべき時」

・発熱と頭痛を主訴に来院した患者で、

「シックである」「増悪する今までにない頭痛」「ピークを迎えていない頭痛」では腰椎穿刺実施を考慮すべき

※「腰椎穿刺が躊躇なく施行できる自信（技術）を持てるようになること」が重要！もしくは腰椎穿刺ができるDr.にコンサルテーションすることが大切！（患者さんファースト）。

髄液穿刺前の頭部CT検査（鑑別すべき疾患と検査適応）

・「脳出血」「腫瘍性病変」「脳膿瘍」の検索

下記の1つでもあれば、事前CT検査の適応がある

・60歳以上

・免疫不全状態

・意識レベル異常（GCS＜10）

・乳頭浮腫

・神経巣症状（focal sign）がある

・中枢神経系疾患の既往

・新規のけいれん

上記のいずれも該当しなければ、頭部CTなしで腰椎穿刺を行う

診療手順（治療を遅らせない！）

問診、身体所見

→採血、血培2セット（必須：採血部位を変えて）

髄液が採れなくても、血培さえ採取できていれば原因微生物をすいていできることが多い

→ステロイド（デキサメタゾン（デカドロン®）10㎎）

→抗菌薬（腰椎穿刺に時間がかかる場合は抗菌薬を先行投与してもよい）

→頭蓋内圧亢進が疑われる場合は腰椎穿刺前に頭部CT

→腰椎穿刺（20G以下の細い針を使用）

→グラム染色

髄液検査項目

一般項目

・外観の観察

・初圧（正常：50～180㎜H2O）

・一般検査（蛋白、糖、細胞数、分画）

・グラム染色、墨汁染色、抗酸菌染色

・培養（一般細菌、抗酸菌、真菌）

※状況に応じて：

・細胞診（特に担癌患者）

・ADA

・単純ヘルペスPCR（HSV-PCR)

・結核PCR（感度が低く、疑った場合は髄液検査を繰り返して何度も検体を提出することが重要）

脳脊髄液多項目 PCR パネル

・「FilmArray®髄膜炎・脳炎パネル」（ME パネル）は，脳脊髄液検査を用いて 1時間程度で 14 種類の病原体の PCR を同時に行える全自動遺伝子解析装置（Supplemental Table）

・米国での過去の報告では感度：85～100％，特異度：97～100％と診断精度が非常に高いことが示されている。

・2022 年 9 月に本邦でも保険収載された

検出できる病原体

大腸菌、インフルエンザ菌、リステリア菌、髄膜炎菌、B群溶連菌、肺炎球菌、サイトメガロウイルス、ヒトヘルペスウイルス、ヒトパレコウイルス、エンテロウイルス、単純疱疹ウイルス・水痘帯状疱疹ウイルス及びクリプトコックス

髄液正常値

※　髄液細胞数≧500/μLで髄液糖が血清糖の2/3以下であれば、細菌性髄膜炎として治療開始

・圧：50～180㎜H2O（ものすごく高ければクリプトコッカスを疑う）

・細胞数：０～５個/mm3（リンパ球60～70％、単球30～40％：多核球は正常では含まれない）

・蛋白：≦45㎎/dL以下

・糖：45～80㎎/dL

・髄液糖/血糖値：正常0.6～0.8

0.4以下なら細菌性、結核性、真菌性、癌性を疑う

・Cl：血中と同等（低ければ結核を疑う）

・ADA：＜4IU/Lの場合、結核は否定的

https://www.neurology-jp.org/guidelinem/pdf/zuimaku_guide_2014_05.pdf

細菌性髄膜炎における年代別の原因微生物

生後1か月未満

Streptococcus agalactiae

Eschaerichia coli

Listeria monocytogenes（→ABPC（アンピシリン）併用必要）

Klebsiella species

生後2か月～23か月（2歳未満）

Streptococcus agalactiae

Escherichia coli

Haemophilus influenzae

Streptococcus pneumoniae（グラム陽性双球菌）

Neisseria menigitidis（グラム陰性双球菌）

2歳～50歳

Streptococcus pneumoniae

Neisseria menigitidis

50歳以上

Streptococcus pneumoniae

Neisseria meningitidis

Listeria monocytogenes（→ABPC（アンピシリン）併用必要）

aerobic GNR

免疫不全患者

Streptococcus pneumoniae

Neisseria meningitidis

Listeria monocytogenes（→ABPC（アンピシリン）併用必要）

aerobic GNR（P.aeruginosaを含む）

頭蓋底骨折

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Group A β-hemolytic streptococci

頭部外傷、脳外科手術

CNS

Staphylococcus aureus

aerobic GNR（P.aeruginosaを含む）

単純ヘルペス脳炎（無菌性髄膜炎）

・発熱が先行し、徐々に意識障害や人格変化（「言動がおかしい」の主訴）などを認めた場合は、ヘルペス脳炎を疑う

・同定は髄液のPCR分析で行う

・PCRの結果が出るまでには数日かかるため、ヘルペス脳炎が疑われる場合は結果を待たず治療を開始する。

・ウイルス性髄膜炎の初期は多核球優位が２/３あり！

・頭部MRIが有効で、両側側頭葉内側にFLAIRで高信号を呈するのが特徴的

・脳波では、約半数にPLEDs(periodic lateralized epileptiform dischartges）を認める

・アシクロビル　10㎎/㎏　8時間毎（1日3回）

治療後7日間毎にPCRを再検し、2回連続で陰性を確認できたら修了

感染症以外による髄膜炎の原因

・癌性

・自己免疫性

ベーチェット病

サルコイドーシス

関節リウマチ

混合性結合組織病

原田病

治療

抗菌薬

・セフトリアキソン　2g　12時間ごと 1日2回

・バンコマイシン　20㎎/㎏　12時間毎 1日2回

（→ペニシリン耐性肺炎球菌（PRSP)に対して）

・アンピシリン（ABPC　ビクシリン®）　1回2g　4時間毎　1日6回

（→リステリア（特に50歳以上、免疫不全、妊婦、生後1か月未満）に対して）

・アシクロビル　10㎎/㎏　8時間毎（1日3回）

（→単純ヘルペスに対して）

参考：ステロイド（デキサメタゾン（デカドロン®）→肺炎球菌のみ有効

・肺炎球菌のみ有効

・生命予後、機能予後改善効果

・抗菌薬初回投与前に投与すること（抗菌薬の髄液移行性を阻害してしまうため）

・肺炎球菌でないと判明したら中止する。

デキサメタゾン（デカドロン®）10㎎　6時間毎（1日4回）4日間

腰椎穿刺の再実施の適応

・基本的には再実施は不要

・治療開始後、48時間経過しても臨床症状が改善しない場合、硬膜外膿瘍や脳膿瘍の可能性を考え、腰椎穿刺の再検や頭部MRIも考慮する必要がある

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抗菌薬ドリル 実践編〜臨床現場で必要な力が試される 感染症の「リアル」問題集

通常、体温が上がると心拍数も上がる。

・細菌感染症　　　　→　1℃上昇で心拍数20回/分ずつ上昇

・ウイルス性感染症　→　1℃上昇で心拍数10回/分ずつ上昇

比較的徐脈：

・発熱に比べて脈拍の上昇が少ない状態をいう。

・正常では、体温が39℃になると、脈拍は110回/分になる（「39℃では110番」と覚える）。

・39℃で110回/分以下の脈拍数では要注意。

疾患

・細胞内感染症（マイコプラズマ、レジオネラ、レプトスピラ、腸チフス、ブルセラ、Q熱、リケッチア）

・デング熱（ウイルス感染症）

・薬剤性

・頭蓋内疾患

・悪性リンパ腫

参考：覚え方

・ヒトパルボウイルスB19（human parvovirus B19：PVB19）感染症

・頬に出現する蝶翼状 の紅斑を特徴とし、小児を中心にしてみられる流行性発疹性疾患である。

・両頬がリンゴのよう に赤くなることから、「リンゴ病」と呼ばれることもある。

・年齢分布（5歳毎）では5〜9歳での発生がもっとも多く、ついで0〜4歳が多い。

・成人が罹患した場合、皮疹は非定型的で、しばしば診断が困難となる

・第5類感染症

・終生免疫が得られるため一度感染すると、一般的に再感染はしない。

症状

・感染経路はほとんどが鼻、喉などの気道分泌物による飛沫感染ないし接触感染

・7～11日の潜伏期間の後、頬に境界鮮明な紅い発疹（蝶翼状、リンゴの頬、平手打ち様紅斑）が現れ、 続いて手・足に網目状・レ−ス状・環状などと表現される発疹がみられる。

・小児が感染すると、頬が赤くなる（＝りんご病）

・胸腹背部 にもこの発疹が出現することがある。

・これらの発疹は1 週間前後で消失するが、なかには長引いたり、一度消 えた発疹が短期間のうちに再び出現することがある。

・頬に発疹が出現す る7〜10日くらい前に、「微熱」や「感冒様症状」などの前駆症状が見られることが多いが、この時期にウイルス血症をおこしており、ウイルスの排泄量ももっとも多くなる。

・発疹が現れたときにはウイルス血症は終息しており、ウイルス の排泄はほとんどなく、感染力はほぼ消失している。

・通常は飛沫または接触感染であるが、ウイルス血症の時期に採 取された輸血用血液による感染もある。

参照（このサイトより引用）https://www.niid.go.jp/niid/ja/kansennohanashi/443-5th-disease.html#:~:text=%E4%BC%9D%E6%9F%93%E6%80%A7%E7%B4%85%E6%96%91%EF%BC%88Erythema%20infectiosum,%E3%81%A8%E5%91%BC%E3%81%B0%E3%82%8C%E3%82%8B%E3%81%93%E3%81%A8%E3%82%82%E3%81%82%E3%82%8B%E3%80%82

成人におけるパルボウイルスB19感染症の特徴

疾患

・小児からの鼻咽腔を介した飛沫感染、または接触感染で感染する（小児と接する機会の多い母親や幼稚園、学校教師、病院職員など）

→「小児との接触歴の確認」が重要。

・伝染性紅斑の家族がいる場合や、流行している地域で多くの小児と接する機会がある職業の方などは特に注意が必要です。かぜ症状がある方との接触をできる限り避け、手洗いやマスクの着用などの基本的な感染予防を行ってください。

・終生免疫が得られるため一度感染すると、一般的に再感染はしない。

症状

・約10～20日の潜伏期間（やや長い）。その後血中にウイルスが出現し、まず発熱、頭痛、悪寒、筋肉痛などの「インフルエンザ様症状」がみられる。

・その7~10日後からIgM抗体の出現とともに皮疹（レース状紅斑、紫斑）や多関節炎がみられる（2峰性の経過）

・成人では顔面の紅斑は少なく、多関節炎、筋痛、網目状紅斑（レース状紅斑）、紫斑、四肢末梢の浮腫（glives and socks syndrome）、血球減少などをきたす。

・白血球減少や低保体血症、抗核抗体陽性になることがある。

・成人では関節炎による関節痛や多関節炎などの関節症状が目立つ（小児では関節症状は稀）。

・関節炎は手指や手、膝関節など対称性に出現する。

そのため「早期RA」との鑑別を要したり、様々な自己抗体が一過性に陽性となることもあり、「SLE疑い」と診断されることもある（SLE mimickerとして有名）。

・成人では皮疹は約20％に認める（成人では典型的な皮疹を呈することは少ない）

・関節症状は「急性発症の多関節炎」「左右対称性」が特徴。ＰＩＰ，ＭＣＰ関節に多く、次いで膝、手関節、足関節。

・関節炎症状により1〜2日歩行困難になることがあるが、ほとんどは合 併症をお こすことなく数週間以内に自然に回復する。

・四肢末端の浮腫（glove and socks syndrome）、体重増加

妊娠中の感染

・妊婦に感染すると約20％で経胎盤感染がおこり、そのうち約10％で流産あるいは死産となる。

・妊婦に感染すると胎児赤芽球癆から胎児水腫に至ることがある。

検査

・診断はHPV B19 -IgM抗体を測定する

・白血球減少や低保体血症、抗核抗体陽性になることがある。

治療

・特異的な治療法はなく、対症療法が中心である。

・治療はNSAIDsによる対症療法が基本となる

・通常2～８週間で軽快するが、関節症状は慢性化して数か月続くこともある。

・一度感染すると終生免疫を獲得するため一般的に再感染を起こすことはない

・抗菌薬使用の経過で起こる下痢、腹痛、発熱が典型的である。このような場合は本症を考える。

・典型的症状（1日3回以上の水様便、腹痛、右下腹部の圧痛（回盲部および上行結腸が侵されやすい）、発熱、原因不明の白血球増多など）がある場合はワークアップを開始する。

・下痢や腹痛が前面に出ない場合も多いので注意が必要である。腹部膨満のみみられることや、原因不明の白血球上昇の原因となることもある。

・抗菌薬使用数日（5～10日）後に発症するが、早いと抗菌薬開始1日目から、遅いと10週後に発症する場合もある。

症状

・1日3回以上の水様便（「馬小屋臭」と例えられる独特な酸味のある刺激臭）

・発熱

・腹痛

・原因不明のWBC増多

・偽膜性大腸炎の原因菌としてよく知られているが、クロストリジオイデス・ディフィシルによる下痢症や腸炎のすべての症例で消化管に偽膜形成が認められるわけではない。

・症状は軽度の下痢症状から腸閉塞や中毒性巨大結腸、さらに死に至るような重篤な腸管壊死まで幅が広いと認識する。

危険因子

・抗菌薬使用

抗菌薬治療中から使用後3か月にリスク（特に1か月以内）

・年齢（65歳以上）

・長期入院患者

・開腹術や内視鏡などの腸管操作を伴う治療、検査を受けた患者

・PPI投与

・経管栄養

・化学療法中の患者

血液検査

・白血球上昇

入院患者で原因がはっきりしない白血球上昇を認めた時は、CDIを鑑別に入れる

診断検査

・診断方法のゴールドスタンダードは便からのC.difficileの培養だが、感度が培養方法に左右され、しかも結果が出るまでに時間が掛かるため、下記の「2段階法」が推奨される

・消化器症状に加えて「酵素抗体法（トキシンAとトキシンBの同時検出キット）」で確定診断となる。

・酵素抗体法の感度が不十分（60～70％程度）なため、疑いが高い場合は治療を検討する。

①　toxinA/B検査（EIA：酵素免疫測定法）

・感度63～94％、特異度75～100％と、感度が低目でかつ感度や特異度に幅があるため、毒素単独での検査は推奨されない

・感度が不十分（60～70％程度）なため、疑いが高い場合は治療を検討する。

②　C.difficile共通抗原検査（glutamate dehydrogenase；GDH）

・即時スクリーニング検査法

・感度85～95％、特異度89～99％。

・陰性的中率が高い（検査結果が陰性と出た人のうち、真に疾患を有していない人の割合：真陰性）ため、即時スクリーニングとして有効（GDHが陰性なら除外可能）

・GDHが陽性であっても、これだけでは毒素産生株かの判断はできない

・抗原のみ陽性の場合にはトキシン産生株かは不明であり、確定診断とは至らない。しかし疑いが高い場合は治療を検討する。

GDH陽性、CDトキシン陰性の場合：

・GDHが陽性であっても、これだけでは毒素産生株かの判断はできない

（CDトキシン検査の感度は約70％と低く、陰性でもトキシン産生株は否定できない）

・GDH陽性のものから、さらに「EIAによるtoxinA/B検査」を加え、毒素産生株かの判断する「2段階法」が推奨されている

・「GDH陽性でも、CDトキシン陰性」であれば、CDIの判定は保留となる。

・臨床的に他に熱源がなく、CDIらしいと判断すれば診断的治療を行う

・「CDIガイドライン」では、PCRによるトキシン遺伝子評価が（NAAT検査（Nucleic acid amplification test：毒素遺伝子検査）で確定診断をしてもよいが、疑いが高い場合はNAAT検査を行わず治療開始してもよい。

治療

薬剤

軽症～中等症

・メトロニダゾール（フラジール®）　1回500㎎　1日3回経口　10日間（腎機能で調整）

重症

・塩酸バンコマイシン（散）　1回500㎎　1日4回　経口　10日間（腎機能によらず）

経口困難な場合

メトロニダゾール（アネメトロ®）点滴

1回500mg　1日3回　20分以上かけて点滴静注

治療判定

・治療期間は10日とする。

・下痢の消失で治療成功と判断する

（CDトキシン検査の陰性化を指標とはしてはいけない）

・治療経過の確認や治療判定は臨床症状とし、GDHやトキシン検査を用いてはいけない

（治療後も陰性化しないことがあるため）

・水様便改善後、少なくとも48時間は接触予防策を継続することが推奨される

・転院、施設への入居基準にCDトキシン検査の陰性を求めてはいけない。

感染予防

・接触感染で伝播するため、手袋、ガウンを用いた接触予防策を行う

・芽胞を形成するため、アルコール消毒は無効であり、石鹸や流水での手洗いが重要

・水様便改善後、少なくとも48時間は接触予防策を継続することが推奨される

medicina  2022年 6月号 特集 抗菌薬の使い方-敵はコロナだけにあらず! 今こそ基本に立ち返る

抗菌薬ドリル 実践編〜臨床現場で必要な力が試される 感染症の「リアル」問題集

外来診療ドリル-診断&マネジメント力を鍛える200問

・インフルエンザウイルスは、ウイルス表面に、2種類の糖タンパク質を発現している。

・1つは、ヘマグルチニン (hemagglutinin: HA)といい、ウイルスが細胞に感染するとき、細胞表面に吸着する働きをもつ。

・もう1つは、ノイラミニダーゼ（neuraminidase：NA）で、感染細胞内で子孫ウイルスが複製され、ほかの未感染細胞に出芽(飛び出していく)する際、もとの細胞に接着せず遊離しやすくする働きをもつ。つまり、HAはウイルスを細胞に接着するノリの役割があり、NAは子孫ウイルスが感染細胞から遊離するハサミの役割がある。

・NA 阻害薬を使用すると、子孫ウイルスが感染細胞から遊離できず元の感染細胞周囲に塊となる。

・細胞に感染したインフルエンザウイルスは、エンドサイトーシスにて細胞内にとり込まれ、ウイルスス遺伝子は細胞質に放出される。

・子孫ウイルス遺伝子の転写・複製はウイルス自身のRNAポリメラーゼ(合成酵素)とともに、別途、プライマーも必要になる。インフルエンザウイルスは、マイナス鎖RNAウイルスのため自らブライマーを複製できない。そこで、感染細胞に存在するキャップ依存性エンドヌクレアーゼ（cap-dependent endonuclease:CEN）を使ってプライマーを作らせるが、CEN阻害薬は、このプライマー合成を阻害する。つまり、ウイルスRNAからmRNAへの転写を阻害することで、子孫ウイルスの遺伝子複製を阻害する。

感染経路

・飛沫→マスク

・接触感染→手指衛生（手洗い、アルコール）

重症化しやすいハイリスクグループ（CDC見解）

①　5歳以下の小児（特に2歳以下）

②　65歳以上の高齢者

③　妊婦および産後2週間以内の褥婦

④　慢性疾患患者（気管支喘息を含む呼吸器疾患、高血圧を除く心血管疾患、腎疾患、肝疾患、血液疾患、内分泌疾患、神経疾患）

⑤　免疫不全患者

⑥　施設入所者

感染性のある時期

・潜伏期間1～3日（平均1.5日）

・発症1～2日前から発症後5～7日間は感染性あり（5～10日間）

・小児や高齢者における排出期間は成人より長く10日以上続くといわれている

症状

・発熱、咳、倦怠感、頭痛、関節痛（鼻汁、咽頭痛もあり）

・嘔気、下痢などの消化器症状を呈することもある（特にB型）

・「咳、発熱、突然発症」の陽性尤度比は1.7～5.1と診断に有用

診断

迅速検査

・感度62.3％、特異度は98.2％

→検査陽性ならインフルエンザだが、陰性だからと言って否定できない

（インフルエンザでも3人に1人は検査陰性！）

抗インフルエンザ薬

種類・作用機序

・抗インフルエンザ薬は、大きく分けて、「ノイラミニダーゼ (neuraminidase: NA)阻害薬」と、「キャップ依存性エンドヌクレアーゼ (cap-dependent endonuclease: CEN)阻害薬」の2種類がある。

・NA阻害薬は、内服薬であるオセルタミビル(タミフル®), 吸入薬であるザナミビル(リレンザ®) とラニナミビル(イナビル®)、点滴静注薬であるペラミビル(ラピアクタ®)の4種類がある

・ノイラミニダーゼ（neuraminidase：NA）は、感染細胞内で子孫ウイルスが複製された後、未感染細胞に出芽(飛び出していく)する際、もとの細胞に接着せず遊離しやすくする働きをもつ。そのためNA 阻害薬を使用すると、子孫ウイルスが感染細胞から遊離できず元の感染細胞周囲に塊となる。

・CEN阻害薬は内服薬のパロキサビルマルボキシル (ゾフルーザ®)のみである。

細胞に感染したインフルエンザウイルスは、エンドサイトーシスにて細胞内にとり込まれ、ウイルスス遺伝子は細胞質に放出される。

・子孫ウイルス遺伝子の転写・複製はウイルス自身のRNAポリメラーゼ(合成酵素)とともに、別途、プライマーも必要になる。インフルエンザウイルスは、マイナス鎖RNAウイルスのため自らブライマーを複製できない。そこで、感染細胞に存在するキャップ依存性エンドヌクレアーゼ（cap-dependent endonuclease:CEN）を使ってプライマーを作らせるが、CEN阻害薬は、このプライマー合成を阻害する。つまり、ウイルスRNAからmRNAへの転写を阻害することで、子孫ウイルスの遺伝子複製を阻害する。

抗インフルエンザ薬の使い分け

内服薬

・内服薬はオセルタミビル（タミフル®）とパロキサビルマルボキシル（ゾフルーザ®）の二つ

・オセルタミビルは剤形がカプセル以外にもドライシロップがあり、低年齢の乳幼児にも処方しやすい

・パロキサビルは単回内服で治療が完結する

・パロキサビルは錠剤のみで、直径が5mm程度ある。1歳から使用可能であるが、錠剤を内服した経験のある3～4歳あたりからの処方を考えた方が無難である。

吸入薬

・吸入薬にはザナミビル（リレンザ®）とラニナミビル（イナビル®）がある

・ラニナミビルは単回吸入で治療が完結するが、初めての吸入で失敗してしまった場合、再度処方が必要になる

・ザナミビルの場合、1日2回吸入を5日間行うが、吸入に失敗しても前倒しで薬剤を使えるため、初めて吸入を行う患者には安心できる

点滴静注薬

・ベラパミル（ラピアクタ®）は単回投与で治療が完結する。

・基本は入院での使用

・単回投与でも解熱しない場合、患者の臨床症状により連日投与可能である。

投与法）

ラピアクタ点滴静注液バッグ300mg

・ペラミビルとして300mgを15分以上かけて単回点滴静注

・合併症等により重症化するおそれのある患者には、1日1回600mgを15分以上かけて単回点滴静注するが、症状に応じて最大5日間連日反復投与が可能

症状がつよい場合の使い分け

・嘔気嘔吐や、下痢が強い場合は吸入薬を選択した方がよい

・激しい咳嗽や呼吸苦など、下気道症状が強い場合は吸入薬は禁忌であり、内服薬を処方する

院内感染対策

感染した職員の対処

・発症後5～7日間は職場に来てはいけない（歩くバイオテロ）

・本来7日間休業が理想だが、現実的には5日間か（院長に判断を任せる！）

隔離解除の判断

・暴露後5日間無症状（潜伏期間1～5日だから）

・発症後5～7日間（入院患者は7日間で！）

・継続的な監視を行っても新規の症例発症が一定期間*認められなかった場合には、アウトブレイクの終息と判断して良い。

(*一定期間: 非常在性の病原体の場合は、一般的には潜伏期間の 2 ~ 3 倍の期間)

・アウトブレイクの終息が確認された後、感染源、感染経路に関しての調査結果を参考に、 一時的に強化していた種々の対策を継続可能な対策に切り替えていく。

外来診療ドリル-診断&マネジメント力を鍛える200問

疾患

・ブニヤウイルス科フレボウイルス属の「重症熱性血小板減少症候群ウイルス（Severe Fever with Thrombocytopenia Syndrome virus：SFTSウイルス（SFTSV）」によるウイルス感染症。

・SFTSVを保有しているマダニに咬まれることにより感染するダニ媒介感染症である。

・本邦では西日本からの届け出が多く、発症時期はマダニの活動性が増える4月中旬～11月下旬までの春～晩秋にかけて多い

・山歩きのなどの野外活動歴の聴取が重要

・潜伏期間：6～14日間

・近年、SFTSVに感染した伴侶動物（ネコ、イヌ）に咬まれて、または、直接触れて感染した事例が報告されている。

・多臓器不全を伴うこともあり、致死率は極めて高く、10-30％である。

・壮年・高齢者で症状が重くなる傾向がある。

・SFTSは感染症法において「4類感染症」に指定されている。SFTSと診断された患者、疑似症患者、無症状病原体保有者、死亡者を診た場合には、直ちに最寄りの保健所に届け出る必要がある。

流行地域

症状

・CRPは陰性～軽度上昇

・2022年の結核による死亡数は1,000人以上（1,664人）

ガフキー号数（Gaffky scale）

染色した標本を500倍拡大による視野で鏡検した場合の抗酸菌の有無と量を報告する数字。

（ガフキー陽性の中には結核菌および非定型抗酸菌も含まれる。）

・弱毒化したウシ型結核による生ワクチン（BCG：Bacille Calmette-Guerin）

・接種は生後5～８か月に1回だけ

・痕は一生残る

・結核予防効果は50～70％

・ワクチン効果の持続期間は10～15年

・成人でのブースター効果は明確な効果が期待できないため実施されていない

（なぜ効果がないのかは不明）

・手技が特殊

→習得まで、熟練者から直接指導を受けることが望ましい

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胸部CT所見

・主に上葉を含む空洞影、結節影

・tree in budパターン（小葉中心結節および分枝に沿った線状影）

細気管支が顕在化し、その周囲でたくさんの粒がみられる陰影

肺小葉の中心部における肉芽腫形成を反映する所見

※ 肺小葉：小葉間隔壁に囲まれた0.5-3cm程度の構造。小葉の中心には気管支と肺動脈が分布し、端（辺縁）には肺静脈、小葉間隔壁、胸膜が分布しています。

検査法

・QFT が全血を用いて特異抗原刺激を行った後のインターフェロンγ量を ELISA 法で測定するのに対して，T SPOT は血液からリンパ球を分離して、その数を調整した後に，特異抗原 「ESAT-6」 と「CFP-10」をそれぞれ添加して刺激を行う。

判定基準

1. 以下の計算式を用いてESAT-6 分およびCFP-10 分の数値を算出

２．判定結果

「判定保留」の場合、基本的には「再度T-SPOTによる再検査」が必要

・検査の信頼性の高い値を陽性・陰性のカットオフ値としているが、その中間値は信頼性が低く、はっきりと陽性・陰性と判定できないため判定保留領域となる。この場合は再度T-SPOTによる再検査を行う必要がある。

・再検査の実施時期については、特に設定されていない。

・再検査にて再び判定保留となった場合は「他の診断方法（クオンティフェロン）を用いる」か、「臨床的・患者背景を考慮の上、医師の判断のもとで総合的に診断する」ことになりる（試薬添付文書より）

参考：クオンティフェロンとT-SPOT、どちらがよいか？

参照：「結核の接触者健康診断の手引き (2014年、改訂第5版) 」

・QFT-3GとT-SPOT の検査性能に関するこれまでのメタアナリシス研究の結果によれば、
感度(活動性結核患者が「陽性」と判定される確率)は T-SPOT の方が高いが、特異度(未
感染者が「陰性」と判定される確率)はQFT-3Gが高いとの報告が多い（Pai Mら,Ann
Intern Med 149:177-184, 2008.、Diel Rら, Chest 137:952-968, 2010.、Sester Mら,
Eur Respir J 37:100-111, 2011.）。

・一方、両者の特異度に大きな違いはないとの報告（Higuchi Kら, Int J Tuber Lung Dis 16:1190-1192, 2012.）もみられるほか、小児へのIGRA適用に関する研究結果では両者の検査性能に大きな違いはなかった（徳永修ら,小児を対象とした結核感染診断におけるQFT-GIT及びT-SPOT TB反応性の比較.平成24年度厚生労働科学研究，新型インフルエンザ等新興・再興感染症研究事業「結核の革新的な診断
・治療及び対策の強化に関する研究」報告書, 2013.）。

・ただし、これらはスクリーニングの対象が潜在性結核感染症(LTBI)ではなく、活動性肺結核患者を対象として感度・特異度を分析した研究である。

・LTBIの判定方法については gold standardが存在しないため、両者の検査性能に優劣を付けることはできない（LTBIのスクリーニングを目的とした接触者健診における両者の検査性能は、ほぼ同等と考えられている）。

・したがって、IGRAの実施にあたっては、各地域の検査体制(地方衛生研究所で実施，民間検査機関に委託など)、経費負担および利便性などを考慮して判断すればよく、QFT-3G、T-SPOT のいずれでもよい。

※　喀痰採取が困難な時は誘発喀痰：3%高張食塩水 2～3ml 吸入

※　喀痰検査の結果が出るまでの間は、入院患者であれば隔離対応を行い、外来患者であれば不要不急の外出の自粛、やむを得えず外出する場合のマスク着用、公共交通機関の使用を控えるといった指示を出す。

塗抹検査（Ziehl-Neelsen染色）

・培養検査に比べて感度が低い

・結核菌と非結核性抗酸菌との鑑別は困難

培養検査

・検出感度が塗抹検査より高い

PCR検査

・偽陽性、偽陰性の可能性がある

痰採取が困難な場合、早朝空腹時の胃液採取

・起床時（絶食状態）、経鼻、10Frチューブを入れ、胃液（ 5～10ml ）を採取

・これは、痰が出なくとも、結核菌が出てきていれば、唾液とともに飲み込まれ、胃から検出できるという考えに基づいています。

・蛍光法で塗抹検査を行なう場合に、ゴミが判定の障害になったり、培養時の雑菌混入を避ける意味からもディスポの滅菌済みチューブを使用すべきです。

診断

・培養検体もしくはPCR検査において結核菌が陽性であれば結核と診断できる

・結核は感染症法における「二種感染症」のため、診断した医師は直ちに最寄りの保健所に届け出る必要がある

「結核菌PCRが陽性」かつ「塗抹検査が1回でも陽性」の場合

喀痰中の菌量が多く、他者への感染性を有していると判断されるので、保健所と相談の上、隔離が可能な専門施設へ紹介する必要がある

「結核菌PCRまたは培養が陽性」かつ「塗抹検査が3回とも陰性」の場合

「塗抹検査が1回でも陽性」の場合

・塗抹検査が陽性の場合は、非結核性抗酸菌の可能性があるため、菌種の同定が可能なPCR検査の結果を待つ必要がある。

空気感染予防策

・患者はサージカルマスク装着

・対応する医療従事者はN95マスクを装着

・陰圧部屋隔離が望ましい。それが難しい場合は個室を締め切った状態で対応する

治療

・活動性結核の治療は、リファンピシン、イソニアジド、エタンブトール、ピラジナミドの4剤併用療法が基本

・薬剤の血中濃度の確保と直接服薬確認療法（directly observed theraapy：DOT)のためには、服薬は原則として1日1回である。

初期悪化

・結核の治療途中でみられる再燃のような症状

・強力な化学療法により急激に死滅した大量の結核菌の菌体に対する局所アレルギー反応

・胸水増加、縦郭リンパ節腫大など

・治療開始3か月以内の発症が多いが、6か月以降でも起こりうる

感染性肺結核の空気感染予防策解除基準（米FDA,2015）

①　臨床症状を説明する代替診断が確立

②　3回連続で喀痰塗抹標本結果が陰性

③　Xpert MTB/RIFの結果が2回陰性

※感染性肺結核の可能性が臨床的に低いと判断され、

かつ以上3つのうち1つ以上に当てはまる場合は、

空気感染予防策を中止してもよいとされる。

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・水痘・帯状疱疹ウイルス（VZV）感染症

・VZV＝HHV-3（human herpes virusu）

・VZVは初感染で水痘を発症し、その後知覚神経節に潜伏する。加齢、ストレス、免疫抑制剤使用などにより免疫機能が低下した際にVZVが再活性化し、帯状疱疹を発症する

・日本人成人の 90%以上が帯状疱疹になる可能性があり、80 歳までに 3 人に 1 人が発症すると言われている（決してまれな疾患ではない：国立感染症研究所 感染症疫学センター IASR. 2013, 34, p. 298-300.）

・皮疹出現後72時間以内に治療を開始しないと帯状疱疹後神経痛が残存してしまう

症状

・神経走行に沿った小水疱の集簇

・皮疹出現前に、疼痛が１～5日先行することが多い。

・通常片側で1～2分節神経領域（他のニューロノパチーをきたす疾患との大きな違い）

・「鋭く刺すような痛み（チリチリ、ピリピリ）」、「灼熱感またはヒリヒリ感」、「電撃性または電気ショック」

・持続性（痛みは体動に関係なく、安静時でも痛む）

・夜間痛が強い

・冷えると痛い（風呂に入るなど、温めると楽になる）

・マッサージで楽になる

・「皮疹のない帯状疱疹（zoster sine herpete）」があることに注意する。

検査

Tzanck試験

参照（このサイトより引用）：https://www.jmedj.co.jp/premium/treatment/2017/d140402/

ウイルス抗原キット（デルマクイック®VZV）

・イムノクロマト法を測定原理とした水痘・帯状疱疹ウイルス（以下、VZV）抗原キット

・皮疹の内容物又はびらん・潰瘍のぬぐい液を検体とし、簡便にかつ5～10分で迅速にVZV抗原を検出することが可能

播種性帯状疱疹

・定義：

20個以上の水疱があり、主神経領域、近接神経領域に3分節以上の広がりを認めた場合、「播種性帯状疱疹」と定義される。これに内臓を含むと「内臓播種性帯状疱疹」という。

・細胞性免疫が低下している患者（HIV、悪性腫瘍、免疫抑制薬の使用、コルチコステロイドの使用など）では、複数の神経支配領域に跨った病変を形成する

・皮膚病変だけでなく、髄膜炎、肝炎、肺炎などの多臓器病変をきたし重症化する可能性がある

・空気感染、接触感染の可能性がある

・病変部位の乾燥、痂疲化が得られるまで空気感染、接触感染予防を行う

「皮疹のない帯状疱疹（zoster sine herpete）」

・神経分布が１～2分節領域程度の神経分節分布に沿った片側神経痛で考慮する

・診断は血清または髄液VZV DNAのPCR検査、血清抗体価上昇（IgG、IgM）

 

治療

※　帯状疱疹後神経痛の後遺症の予防のためには、皮疹出現後72時間以内に抗ウイルス薬を投与する

 

バラシクロビル（バルトレックス®）500㎎錠、50％顆粒（500㎎/g）

・成人および体重40㎏以上の小児：1回1000㎎、1日3回　7日間まで

※バラシクロビルは腎排泄型であり、腎機能障害時は「クレアチニンクリアランス（体表面積補正なし）」によって調整する必要がある（eGFRではない）

 

 

※　クレアチニンクリアランス（mL / min)推算式（Cockcroft-Gaultの式）

「性別」「年齢」「体重」「クレアチニン値」が必要（身長は不要）

・ 男性：（140－年齢）× 体重 /（72 × 血清クレアチニン値）

・ 女性：0.85× （140－年齢）× 体重 /（72 × 血清クレアチニン値）

 

※　eGFR・CCrの計算

eGFR・eCCrの計算 | 一般社団法人 日本腎臓病薬物療法学会

jsnp.org

 

アシクロビル（ゾビラックス®）400㎎錠、アシクロビル内服ゼリー800㎎

・1回800㎎、1日5回内服

・「本剤は、主として腎臓から排泄されるが、高齢者では腎機能が低下していることが多いため高い血中濃度が持続するおそれがあるので、投与間隔又は投与量を調節し、患者の状態を観察しながら、慎重に投与すること。また、本剤の投与中は適切な水分補給を行うこと。」

・腎障害時の補正（体重補正クレアチニンクリアランスを使用）

クレアチニンクリアランス（mL/min/1.73m2）：体表面積の補正あり

＜10：1回800㎎　1日2回

10～25：1回800㎎、1日3回

＞25：1回800㎎　1日5回

※　eGFR・CCrの計算

eGFR・eCCrの計算 | 一般社団法人 日本腎臓病薬物療法学会

jsnp.org

アメナメビル（アメナリーフ®）：腎機能障害でも調節不要

・バルトレックス錠やファムビル錠などのこれまでの抗ヘルペスウィルス薬とは異なる新しい作用機序の抗ヘルペスウイルス薬。適応症は帯状疱疹。
・水痘・帯状疱疹ウィルス複製の初期段階である二本鎖DNAの開裂及びRNAプライマーの合成に必要なヘリカーゼ・プライマーゼ複合体の活性を直接阻害することで、ヘルペスウイルスの増殖を初期段階で抑制する

・糞中（便）排泄のため、クレアチニンクリアランスに応じた投与量設定は不要、高齢者や腎機能障害患者にも投与可。

Rp）

アメナリーフ（200mg）　1日1回、2錠を食後（30分以内を目安）

7日間

疼痛治療薬

・アセトアミノフェン　1回800～1000㎎　1日3～4回

・ロキソプロフェン

疼痛が強い時

・ミロガバリン（タリージェ®）1回5㎎　1日2回朝夕食後

感染拡大予防

日常生活

帯状疱疹になったときの生活上の注意

他人との接触

・帯状疱疹の原因は、体内に潜んでいる水痘・帯状疱疹ウイルスの再活性化です。そのため、帯状疱疹として病気そのものが他人にうつることはありません。

・しかし、水ぼうそうになったことのない人にウイルスをうつしてしまい、水ぼうそうを発症させてしまう可能性があります。例えば、水ぼうそうに感染したことがない、もしくは水ぼうそうの予防接種をしていない乳幼児に接触するのは避けたほうがよいかもしれません。

・通常の帯状疱疹は接触予防策で十分である

・水痘患者が他者に2次感染させる可能性がある期間（ウイルス排泄期間）は，発疹出
現2日前～水疱が全て痂皮形成するまで（通常は水疱出現後5-7日で痂皮形成する）。

・帯状疱疹が播種状(3分節以上)になっている場合には，接触感染対策に加えて空気予防策が必要となる。感染症病室での隔離が望ましいが、不可能な場合は病棟で個室隔離とする。播種性帯状疱疹の発症時は感染症病室等で空気予防策を行う。

院内感染対策

原則的には標準予防策に加えて接触感染対策を実施する。

必要に応じて空気感染対策を追加する。

(1) 患者の隔離

通常、帯状疱疹は接触感染が主とされているが、移植等の免疫不全患者の入院する病棟では、空気感染も考慮し、発疹が痂疲化するまで原則個室隔離とする。

個室が不可能で多床室に入室する場合は、同室者に水痘におけるハイリスク条件を満たす患者はなるべく避けるようにする。

(2) 皮膚管理

発疹部分はガーゼではなく、フィルム等の被覆材で確実に覆う。

被覆材の交換時は、標準予防策を遵守し、手袋、エプロンを適正に使用し、手指衛生を確実に行う。

(3) 同室者の接触者の抗体価測定、水痘の罹患歴、ワクチン接種歴聴取

発症者と同室であった患者、多床室で管理する場合の同室者等であっても原則として抗体価測定は必要ない。

ただし、水痘におけるハイリスク条件を満たす患者であり、かつ、水痘の罹患歴、過去のワクチン接種歴について聞き取りを行い十分な抗体保有がないと考えられた場合に関しては、抗体価測定を行ってもよい。

(4) 抗体陰性患者の予防投与

同室者で抗体陰性患者に対して、予防投与を考慮する

帯状疱疹後神経痛

・3か月以上痛みが持続したものを「帯状疱疹後神経痛」という

治療薬

ガバペンチン

プレガバリン

三環系抗うつ薬

弱オピオイド（トラマドール）

リドカインパッチ（1日最大12時間まで貼付可能）

※　アセトアミノフェンやNSAIDsは効果不十分

「従来の帯状疱疹ワクチン」と「シングリックス」の違い

・　シングリックスのほうが独自に開発されたこともあり、高価（2回接種で合計40000円）
・予防効果は「シングリックス」のほうが高い

・従来の帯状疱疹ワクチンの場合、同ワクチンにより帯状疱疹の発生率が51.3％減少、帯状疱疹後神経痛の発生率も66.5％減少。帯状疱疹の重症度も61.1％低下したと報告されている。

・その一方、帯状疱疹ワクチン（水痘ワクチン）の予防効果は接種後３～11年で予防効果が減弱すると報告している論文もある（Schmader KE, Levin MJ, et al : Clin Infect Dis 54:922-928,2012）

・シングリックスは従来のワクチン（水痘ワクチン）に比べ、帯状疱疹を予防する効果が高く、50歳以上で97.2%、70歳以上で89.8％の発症予防効果が認めらいる。
（Lal H. et al.: N Engl J Med. 372(22), 2087-2096, 2015）（Cunningham AL. et al.: N Engl J Med. 375(11), 1019-1032, 2016）

・また、発症予防効果が少なくとも9年間と長い（Schwarz TF. et al.: Hum Vaccin Immunother. 14(6), 1370-1377, 2018）

・つまり、「帯状疱疹を絶対に予防したい」と考えるなら、高価だが「シングリックス」を選択し、「少し心配だけどそこまでお金はかけたくない」と考えるなら「従来の帯状疱疹ワクチン」を選択する。

帯状疱疹罹患後のワクチン接種について

「症状回復後、2か月〜半年」で再感染予防効果を期待してワクチン接種が推奨

根拠：

・帯状疱疹発症後は抗体価が上昇する。特に1年以内は高値である。

・1年以内の発症は1125例中9例と極めて稀

・また帯状疱疹の2回発症は約6％と低い

・そのため、予防接種は、前回の罹患から5年経過後が意味がある

帯状疱疹罹患後のワクチン接種！？大阪中央病院皮膚・形成外科　谷口 彰治

・ただし帯状疱疹にかかった後、ワクチンの接種は急性期を過ぎて皮膚症状が治まった後、一般的には2か月から半年ほど間隔を空けて接種するのが推奨されています。

・一部の医師やガイドラインでは、5年程度あける提案も見られますが、多くの場合「症状回復後、2か月〜半年」で再感染予防効果を期待してワクチン接種が勧められています。

Version 1.0.0

肺炎球菌ワクチンについて：

・現在使用できる肺炎球菌ワクチンは、「23価莢膜多糖体型肺炎球菌多糖体ワクチン」（PPSV23: ニューモバックスNP®）（高齢者定期接種）と、「15価肺炎球菌結合型ワクチン」（PCV15：バクニュバンス®）（2024年4月から、乳幼児定期接種）

・PPSV23は広範囲の莢膜型をカバーできる反面、B細胞依存性のため免疫効果が低い。一方PCV15は免疫機序にＴ細胞を介するため髙い免疫効果が期待できる。

肺炎球菌ワクチン

現在の肺炎球菌ワクチン

・「15価肺炎球菌結合型ワクチン」（PCV15：バクニュバンス®）（→2024年4月から乳幼児定期接種）

・「20価小児用肺炎球菌ワクチン」（PCV20：プレベナー20®）（→2024年10月から乳幼児定期接種）

・「23価莢膜多糖体型肺炎球菌多糖体ワクチン」（PPSV23: ニューモバックスNP®）（→高齢者定期接種）

定期予防接種を中心とした肺炎球菌ワクチン接種

１）PPSV23 未接種者について

２）PPSV23 既接種者について

ニューモバックスNPは何回まで繰り返し接種できるか

・PPSV23初回接種後の予防効果は3-5年で低下するとの報告もあり、わが国では初回接種後5年以上あければ2回目の接種（任意接種）をすることができる。

・2回目以降の効果についてはエビデンスがはっきりしておらず、一般はに1-2回接種