・近時記憶障害で発症することが多い

・進行に伴い、見当識障害や遂行機能障害、視空間認知障害が加わる

・アパシーやうつ症状などの精神症状

・病識の低下

・振り返り徴候（head turning 徴候）

問診の際など医師からの質問に対し、自信がないために、付き添い者のほうを振り向いて確認を求める行動

・取り繕い反応

記憶障害や見当識障害を取り繕い、事実とは異なることを話したり、「誤魔化した」と受け取られるような回答をしてしまうこと。

・健忘失語（喚語困難のため迂言が多くなる）

・語性錯誤

・物盗られ妄想

アルツハイマー病っぽいHDS-R所見

・記憶障害（遅延再生、時間の見当識、物の名前の想起、野菜の名前）が侵されやすい

アルツハイマー型認知症重症度（FAST)

（Functional Assessment Staging of Alzheimer’s Disease：FAST）

・アルツハイマー型認知症の進行度、重症度評価スケール

・FASTは患者さんへの質問ではなく、患者さんを観察することで得られる情報、家族や介護者へのヒアリングによる情報をもとに評価を行う

・アルツハイマー型認知症の初期段階では物忘れが生じる。家族や親しい人の名前を思い出せない、同じことを何度も聞いたり話したりするなどの変化がみられるものの、日常生活に大きな支障はみられない。しかし、末期の段階ではADLが著しく低下し、ほぼ寝たきりとなる。

・FASTは、ADLの障害の程度をみることで、アルツハイマー型認知症の進行度および重症度を7段階で評価する。

ステージ4：IADL障害

ステージ5：見当識障害、BPSD

ステージ6：ADL障害

ステージ7：会話困難、寝たきり

薬物療法の原則

・治療薬の効果は認知症症状の軽減、進行抑制であり、効果がみられない場合は漫然と継続しない。

※通常、ADの自然経過ではHDS-RやMMSEは年3点程度の低下を認める。

・軽症ではChE阻害薬、中等症以上ではChE阻害薬、メマンチン、あるいは両者を併用する。

・重症ADに適応のある阻害薬はドネペジルとメマンチン（メマリー®）

・6か月間使用し効果がない場合は中止。

・認知症終末期（FAST≧7）は適応外

アルツハイマー型認知症治療薬の種類

ChE阻害薬

・コリン作動薬

・ドネぺジル（アリセプト®）、ガランタミン（レミニール®）、リバスチグミン（リバスタッチ®、イクセロンパッチ®）の3剤が利用可能

・効果：活気が出る（↔興奮しすぎたり、怒りっぽくなることがある）

・薬剤間に治療効果の差はない

・副作用として、アセチルコリン過剰による症状がある

消化器症状（悪心嘔吐、下痢、食欲不振、消化管出血）

循環器症状（徐脈、血圧低下、失神、房室ブロック、延長）

睡眠障害

ドネぺジル（アリセプト®）

第一選択（安価、増量しやすい）

・レビー小体型認知症にも適応あり（基本容量は10㎎、副作用がある場合は5㎎）

・開始時1回3mg1日1回で開始（副作用チェックのため）

・1~2週後に1回5mg1日1回に増量（基本容量）

・重症ADでは1回5mg1日1回で4週間以上継続後に、1回10㎎1日1回まで増量可能

リバスチグミン（リバスタッチ®、イクセロンパッチ®）

貼付薬

・開始時1日4.5㎎から開始、4週毎に4.5㎎ずつ増量し、1日18㎎まで増量し維持（基本容量）

ガランタミン（レミニール®）：あまり使用しない

BPSDにも効果があると言われている

・開始時1回4mg 1日2回から開始

・4週後に1回8㎎ 1日2回まで増量（基本容量）

・効果不十分の場合は1回8㎎1日2回で4週間以上継続後に、1回12㎎1日2回まで増量できる

NMDA受容体拮抗薬：メマンチン（メマリー®）

・グルタミン酸受容体の一種を遮断。

・AD脳で過剰となるグルタミン酸の興奮毒性を遮断する

・中等度～重度のADに適応

・焦燥、攻撃性などのBPSDに効果がある

・副作用：便秘、めまい、傾眠、失神など

処方）

メマンチン（メマリー®）OD

1回5mg1日1回夕食後で開始。1週毎に5mgずつ増量

BPDS改善目的に対しては、15㎎までで効果がる容量で継続

中核症状の改善が目的の場合は基本的に1回20㎎まで増量。

・腎障害（Ccr<30)の場合は1回10㎎1日1回で維持

・5mg, 10mg, 20mgの規格

アルツハイマー型認知症に対する薬剤投与計画

①軽症例

ChE阻害薬のいずれかから1剤

↓

効果不十分、効果減弱、あるいは副作用で継続困難

↓

他のChE阻害薬に変更

②中等度例

ChE阻害薬の1剤かメマンチンを開始

↓

効果不十分、効果減弱、あるいは副作用で継続困難

↓

「他のChE阻害薬かメマンチンに変更」、または

「ChE阻害薬とメマンチンの併用」

BPSDに対する治療

参照：せん妄、不穏、BPSDに対する薬物治療

・非薬物療法を優先する

・無効の場合は、非定型抗精神病薬であるリスペリドン（1回0.5～1㎎、1日1回）、クエチアピン

（1回12.5㎎～25mg、1日1~2回：糖尿病禁忌）を使用

・長期投与は生命予後の悪化に関連するため、一時的な使用に限定する

総合診療 2019年12月号 困っている“あなた”に届く 認知症診療

レジデントノート 2021年7月 Vol.23 No.6 絶対に見逃してはいけない画像診断8疾患〜致死的な疾患を見抜くために、正常解剖と典型的な異常所見を押さえる!

不眠症の定義、分類

・適切な睡眠環境下で、睡眠の質や維持に関する訴えがあり、これに基づいて日中の機能異常が認められる症状

・日中の機能障害がなければ不眠症ではない

分類

①　入眠障害

②　中途覚醒/睡眠維持困難

③　早朝覚醒

「不眠」の原因の鑑別

・甲状腺機能低下症

活動性低下による不眠や就寝時間の延長、体重増加や粘液水腫による喉咽頭の狭窄、睡眠関連呼吸障害

・加齢

・認知症

・前立腺肥大症による頻尿

・搔痒や疼痛を伴う疾患の合併

・更年期障害

・カフェイン

・スマートフォンの不適切使用

・薬剤性

・むずむず脚症候群

・うつ病

・概日リズム障害

・睡眠時無呼吸症候群

睡眠薬処方の適応

・明らかな基礎疾患がなく、適切な睡眠衛生指導を行っても効果不十分な症例では睡眠薬の投与を考慮する。

→参照：

不眠、睡眠障害（問診、検査、睡眠衛生指導、薬物療法、出口戦略）

不眠症のタイプ（DSM-3、ICSD-3）①　入眠困難②　中途覚醒/睡眠維持困難③　早朝覚醒不眠に関する問診１．不眠の種類「寝付きはいいですか？」「途中で目が醒めますか？」「朝早く目が醒めて、その後眠れないことはありますか？」「朝起きた時に...

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2020.12.05

・最終目標は睡眠薬なしの状態に置く、つまり「出口を見据えた治療」が重要である。

・睡眠薬の効果と副作用のバランスが重要であり、特に依存症を生じないように注意する。

薬剤各論

睡眠薬治療の原則

・一般医がベンゾジアゼピン系を敢えて処方する理由はない（特に高力価・短時間作用型のトリアゾラム（ハルシオン®）、エチゾラム（デパス®）

・第一選択はオキシレシン受容体拮抗薬（デエビゴ®、ベルソムラ®）

・空腹時投与が原則

・就寝時間の20～30分前に服用する

処方例

①　入眠障害

・デエビゴ　1回5～10㎎　1日1回就寝前

デエビゴはベルソムラより入眠障害に有効

・ロゼレム　1回8㎎　1日1回就寝前

②　中途覚醒、早朝覚醒

・ベルソムラ　1回15～20㎎　1日1回就寝前

作用時間がデエビゴより長め（中～長時間作用あり）

・デエビゴ　1回10㎎　1日1回就寝前

③　高齢者

・ロゼレム　1回8㎎　1日1回就寝前

・デエビゴ　1回2.5～10㎎　1日1回就寝前

・ベルソムラ　1回15㎎　1日1回就寝前

オレキシン受容体拮抗薬（ベルソムラ®、デエビゴ®、クービビック®、ボルズィ®）

・効果と副作用のバランスという面では第1選択

・覚醒維持に作用するオレキシン受容体に拮抗

・ベンゾジアゼピン系と比較して身体依存や離脱症状が生じにくく、転倒やせん妄のリスクが低い

・高齢者の早期覚醒型に有効

・入眠障害にレンボレキサント（デエビゴ®：作用時間短い）、中途覚醒にダリ

・ドレキサント（クービビック®）、スボレキサント（ベルソムラ®：作用時間長い）が一般的

・副作用として翌日の眠気や悪夢に注意が必要。

デエビゴ®（レンボレキサント）

・オレキシン受容体拮抗薬（ベルソムラと同じ系統）

・どちらもオレキシン1受容体とオレキシン2受容体を阻害するが、デエビゴはベルソムラに比べてよりオレキシン2受容体を阻害する。

・オレキシン2受容体はより覚醒に関与するとされており、デエビゴはベルソムラより入眠障害に有効と考えられている

・また受容体からの解離が早く、持ち越しを避けやすい

・せん妄のリスクが少ない。

・筋弛緩作用が少ない

・1回5㎎　1日1回就寝前で開始。効果がなければ10㎎まで増量可（2.5～10mg/日で使用）

・トラゾドンとの併用も可（トラゾドン50mg＋デエビゴ5㎎：おススメ）

・ベルソムラ15mg 服用患者患者からの切り替えは？

→1日1回5mg で換算

ベルソムラ®（スボレキサント）

・オレキシン受容体拮抗薬（最初に発売、デエビゴ®（レンボレキサント）と同じ系統）

・せん妄の予防効果あり

・筋弛緩作用少ない

・入眠障害にはキレが悪い

・作用時間がデエビゴより長め（中～長時間作用あり）。そのため途中覚醒、早期覚醒型に有効。

・持ち越し作用あり、翌日に過眠を認めることがある

・10mg、15mg、20mgの3規格

・年齢によって用量が異なる（65歳以上は15mgまで）

65歳未満：1日1回20㎎ 　1×眠前

65歳以上：1日1回15㎎　1×眠前

・用量幅が狭いことが欠点

・複数回服用ができない（頓用で追加投与使用できない）

メラトニン受容体作動薬（ラメルテオン（ロゼレム®））

・睡眠相のずれ（昼夜逆転、概日リズム障害）に効果あり

・速効性はなく、効果発現に2週間（～1か月）かかる（屯用では使用できない）

・効果は少し弱め（軽症の睡眠障害に良い適応）

・せん妄予防効果もあり

・日中の眠気の副作用あり（その場合は減量を考慮）

・ベルソムラに次ぐ第2選択

・満腹時は血中濃度が上がらないので眠前空腹時投与が必要

・8㎎ 1×眠前

（昼間の眠気が強い時、概日リズム障害に用いる場合は1~4㎎）

非ベンゾジアゼピン系

・GABA受容体作動薬

GABA受容体のうち、ω1受容体が催眠作用、ω2受容体が抗不安・筋弛緩作用に関与する。

非ベンゾジアゼピン系はω1受容体選択性をもつ

・すべて超短時間型作用型に分類される

・ピークも半減期も短く、入眠障害によい適応

・筋弛緩作用は少ない

・依存性あり。処方が4週間を超えると依存性が形成し始めるので、できるだけ短期処方とする。

・入眠障害に対してキレがよく、即効性で抗不安作用もあるため、比較的若年の症例や不安が強い症例（例えば手術前、検査前など）に対して、短期間用いるのに適している。

・非ベンゾジアゼピン系のエスゾピクロン（ルネスタ®）が最も推奨（2㎎ 1×眠前、高齢者では1㎎）

エスゾピクロン（ルネスタ®）

・非ベンゾジアゼピン系（ベンゾ系の中では、現状で最も推奨）

・ゾピクロン（アモバン®）の改良型

・ピークが1時間、半減期が5時間

・超短時間作用型→入眠障害に有効

・筋弛緩作用や依存性が少ない

・2㎎ 1×眠前、高齢者では1㎎

ゾルピデム（マイスリー®）

・ピークが1時間未満、半減期が2時間

ゾピクロン（アモバン®）

・ピークが1時間、半減期が4時間

・効果はやや強めだが、やや苦味があるのが難点

抗うつ薬

・うつの不眠や、熟眠障害、不眠を伴ううつ病に対して

・鎮静作用あり

・トラゾドン（デジレル®）25～50㎎　1×夕食後

・ミアンセリン（テトラミド®）2.5～10㎎　1×夕食後

・ミルザタピン（リフレックス®）　3.75～15㎎　1×夕食後

トラゾドン（レスリン®、デジレル®）抗うつ薬

・第1選択

・抗うつ効果はほとんどない

・鎮静効果は弱い。「ゴソゴソレベル」の不眠に有効

・筋弛緩作用が少なく、安全

・抗コリン作用が少なく、特に注意点なし

・ベルソムラ、ロゼレムとの併用も可（トラゾドン50mg＋デエビゴ5㎎：おススメ）

・半減期が6～7時間と短いため、持ち越しが少ない

・効果が出るのが早いため、頓服で使用できる

・せん妄リスクが少ない

・使用法

定期：25～50mg/日（最大75mg/日）

屯用：「30分毎、合計3錠まで。深夜2時まで使用可」

不眠時指示

①　原則

②　せん妄の発症リスクが高い場合の不眠時指示：

１）スボレキサント（ベルソムラ®）主体

①　スボレキサント（ベルソムラ®）15㎎（これで上限）

②　トラゾドン（レスリン®）　25㎎

③　トラゾドン（レスリン®）　25㎎

それぞれ30分以上あけて

２）レンボレキサント（デエビゴ®）主体

①　5㎎

②　2.5㎎

③　2.5㎎

それぞれ30分以上あけて

３）トラゾドン（レスリン®、デジレル®）主体（鎮痛作用は弱い）

①　25㎎

②　25㎎

③　25㎎

それぞれ30分開けて、合計3回まで

睡眠薬の減量と中止

・一定程度良好な睡眠（寛解）が１～2か月間得られれば、睡眠薬の減量・中止を考慮する。

※　寛解：年齢相応にある程度眠れており、かつ日中問題なく活動できる状態

・完全に満足のいく睡眠を目指すのではなく、「昼間の活動に支障をきたさない状態であればよい」と考え、患者にもそれを繰り返し説明・教育する必要がある。

・ベンゾジアゼピン系依存症の場合の減量・中止は専門医に依頼するほうがよいと考えられる

・作用時間が短いものほど、減薬した時の離脱症状（不安、倦怠感）や反跳性不眠（不眠が一時的に服薬前より強くなる）が出現しやすい。

具体的な減薬方法

１）漸減法

・超短～短時間作用型で用いる

・１～2週間毎に、3/4→1/2→1/4錠と減量する

・リバウンドによる反跳性不眠が生じやすい短時間作用型睡眠薬（ゾルピデム（マイスリー®）、ゾピクロン（アモバン®）、ブロチゾラム（レンドルミン®））の場合、2～4週間毎に当初の投与量の25％ずつ漸減

２）隔日法

・中～長期間作用型で用いる

・半減期の長い睡眠薬の場合、2～4週間毎に「2日に1回」、「3日に1回」と服薬間隔を広げていく隔日法が可能

・短時間作用型からの離脱が難しい場合、いったん中～長時間型睡眠薬に置き換えたのちに隔日法で減量する

参照

不眠、睡眠障害（問診、検査、睡眠衛生指導、薬物療法、出口戦略）

不眠症のタイプ（DSM-3、ICSD-3）①　入眠困難②　中途覚醒/睡眠維持困難③　早朝覚醒不眠に関する問診１．不眠の種類「寝付きはいいですか？」「途中で目が醒めますか？」「朝早く目が醒めて、その後眠れないことはありますか？」「朝起きた時に...

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2020.12.05

レジデントノート増刊 Vol.24 No.2

厳選! 日常治療薬の正しい使い方〜作用機序から納得! 外来・病棟の処方に自信がもてる30テーマ （2022/3/23）

レジデントノート 2022年3月 Vol.23 No.18 一般外来 処方ドリル〜症例で鍛える! 慢性疾患・コモンプロブレムへの上手な薬の選び方・使い方

レジデントノート 2021年9月 Vol.23 No.9 治療効果が変わる! 利尿薬の選び方・使い方〜根拠をもって使うための基本知識と病態に応じた処方のコツを教えます

総合診療 2020年6月号 特集 下降期慢性疾患患者の“具合”をよくする ジェネラリストだからできること!

医学書院

2020-06-08

平成２７年度厚生労働科学研究費補助金厚生労働科学特別研究事

BPSD

過活動症状

抗精神病薬

・クエチアピン（半減期短い：夜間だけ効かせたい場合など）

・リスペリドン

・オランザピン（半減期長い：日中も症状強い場合）

・アリピプラゾール（エビリファイ®）（比較的マイルド）

抗てんかん薬

・バルプロ酸（100mgから）

・カルバマゼピン（50mgから）

抗認知症薬

・ガランタミン（レミニール®）

・メマンチン（メマリー®）

漢方

・抑肝散

・抑肝散加陳皮半夏（虚証の人）

BPSD治療薬

・過活動型せん妄で、内服可能かつ糖尿病がなければクエチアピン（セロクエル®）がfirst choice。

・またはリスパダール

・抗精神病薬の併用（2剤以上）は避ける

・内服困難な場合はハロペリドール（セレネース注）またはクロルプロマジン（コントミン®）

・ハロペリドールは鎮静効果が決して強くないため、効果不十分の場合はフルニトラゼパム（サイレース®）やヒドロキシジン（アタラックスP®）を用いる

①　セロクエル（クエチアピン）

・first choice

・非定型抗精神病薬

・MARTA（multi-acting receptor targeted antipsychotics）の一つ

・鎮静作用強い（リスパダールより強い）

・作用時間が約8時間と短い（翌日への持ち越しが少ない）

・昼夜のリズムを保つのに役立つ

・錐体外路症状が少ない

・幻覚、妄想への効果が弱い

・糖尿病には禁忌（糖尿病がある場合はリスペリドンを使用すること）

使用法

クエチアピン（セロクエル®）25㎎錠

0.5～1錠　夕食後

1時間あけて、合計1日4錠まで

（1日の最大量は100㎎を目安）

②　リスペリドン

・鎮静作用はやや弱い（セロクエルより弱い）

・催眠効果もあまり期待できない

・幻覚、妄想への効果が強い

・腎機能低下で翌日持ち越しあり

・パーキンソン症候群、嚥下機能障害（誤嚥）の危険性

使用法

0.5～1㎎　夕食後1時間空けて

1日最大2㎎まで（夕と眠前に分けても可）

③　ハロペリドール（内服困難時）

・内服困難時

・鎮静作用普通

・幻覚、妄想への効果あり

・禁忌：パーキンソン病、レビー小体型認知症、重症心不全患者

・鎮静効果は強いものではない

・静注、または筋注

（静注の方がパーキンソニズムなどの副作用が少なく、速効性がある）

・不穏が強く速効性が求められる場合は、ワンショット静注も可

投与法

ハロペリドール（5ｍｇ/１mL）

1A＋生食20ml　IV

1A＋生食100ml点滴

・朝まで寝てほしいといった持続性を期待する場合は、時間をかけて点滴

例）1A＋生食100ml点滴：2時間かけて点滴静注

④　フルニトラゼパム（サイレース®）

・鎮静効果強い

・呼吸抑制あり（→呼吸状態が悪いときは、代わりにアタラックスPを使用）

・ハロペリドールも無効の場合

・呼吸抑制をきたすことがあるため、フルマゼニル（ベンゾジアゼピン受容体拮抗薬）やアネキセート、気道確保の準備をしておく

投与法：

サイレース（2㎎/A）0.5A＋生食100mL

1時間ペースで点滴静注、入眠したら中止、覚醒したら再開

内科救急診療指針2022 
一般社団法人 日本内科学会専門医制度審議会 救急委員会

medicina(メディチーナ) 2019年 増刊号 特集 一人でも慌てない! 「こんなときどうする?」の処方箋85

自殺者数の年次推移：

・令和６年の自殺者数は20,320人で、前年と比べ1,517人減少し、統計開始以降２番目に少ない数値となった。

・男女ともに減少しており、男性は３年ぶりの減少、女性は２年連続の減少となった。また、男性の自殺者数は、女性の約2.1倍である。

自殺の原因・動機

自殺の原因・動機：

・健康問題、経済・生活問題、家庭問題、勤務問題（12.6％）の順

自殺対策基本法

自殺対策基本法（2006年6月制定、2006年10月施行）

・我が国の自殺者数は、平成10年（1998年）に３万人を超え、平成15年には統計を取り始めた昭
和53年以降で最多となる34,427人となるなど、毎年３万人を超える方が自殺により亡くなる状況が続いていた。

・このような状況に対処し、総合的に自殺対策を推進するため、平成18年（2006年）に「自殺対策基本法」（平成18年法律第85号。以下「基本法」という。）が成立した。

・基本法は、誰も自殺に追い込まれることのない社会の実現を目指して、自殺対策に関して基本理念を定め、国、地方公共団体、事業主及び国民のそれぞれの責務を明らかにするとともに、自殺対策の基本となる事項を定めること等により、自殺対策を総合的に推進して、自殺防止と自殺者の親族等の支援の充実を図り、国民が健康で生きがいを持って暮らすことのできる社会の実現に寄与すること
を目的としており、基本法の成立により、個人の問題として認識されがちであった自殺は、広く「社会の問題」として認識されるようになった。

・さらに、基本法の成立の翌年（2007年）には、政府が推進すべき自殺対策の指針として、「自殺総合対策大綱」（以下「大綱」という。）が閣議決定された。この大綱は５年ごとに見直しをすることとされている。

・自殺対策基本法の趣旨に則り、2019年に「自殺対策の総合的かつ効果的な実施に資するための調査研究およびその成果の活用等の推進に関する法律」が制定された。

・平成28年には基本法が改正され、自殺対策について、地域レベルの実践的な取組による生きることへの包括的な支援として拡充を図り、都道府県においては、大綱及び地域の実情を勘案して、「都道府県自殺対策計画」を定めるものとされるとともに、市町村においては、大綱及び「都道府県自殺対策計画」並びに地域の実情を勘案して、「市町村自殺対策計画」を定めるものとされた。

自殺予防総合対策センター

・自殺対策基本法が制定された後、2006年10月に、総合的な対策を実施するための自殺予防総合対策センターが設置された。

自殺予防の3段階

職場における自殺の予防と対応

自殺予防の3段階：

・自殺予防は、「プリベンション（prevention：事前対応）」、「インターベンション（intervention：危機介入）」、「ポストベンション（postvention：事後対応）」の3段階に分類されます。

・プリベンションとは、現時点で危険が迫っているわけではありませんが、その原因を取り除いたり、教育をしたりすることによって、自殺が起きるのを予防することです。

・インターベンションとは、今まさに起きつつある自殺の危険に介入し、自殺を防ぐことです。なお、予防に全力を挙げることは当然ですが、自殺を100%防ぐことは不可能です。

・そこで、ポストベンションとは、不幸にして自殺が生じてしまった場合に、遺された人々に及ぼす心理的影響を可能な限り少なくするための対策を意味しています。

「あなたにも出来る自殺予防のための行動」

＜気づき＞

家族や仲間の変化に気づいて、声をかける

・発言や行動の変化や体調の変化など、家族や仲間の変化に敏感になり、心の悩みや様々な問題を抱えている人が発する周りへのサインになるべく早く気づきましょう。
・変化に気づいたら、「眠れていますか？」など、自分に出来る声かけをしていきましょう。

＜傾聴＞

本人の気持ちを尊重し、耳を傾ける

・悩みを話してくれたら、時間をかけて、できる限り傾聴しましょう。
・話題をそらしたり、訴えや気持ちを否定したり、表面的な励ましをしたりすることは逆効果です。
本人の気持ちを尊重し、共感した上で、相手を大切に思う自分の気持ちを伝えましょう。

＜つなぎ＞

早めに専門家に相談するよう促す

・心の病気や社会・経済的な問題等を抱えているようであれば、公的相談機関、医療機関等の専門家への相談につなげましょう。
・相談を受けた側も、一人では抱え込まず、プライバシーに配慮した上で、本人の置かれている状況や気持ちを理解してくれる家族、友人、上司といったキーパーソンの協力を求め、連携をとりましょう。

＜見守り＞

温かく寄り添いながら、じっくりと見守る

・身体や心の健康状態について自然な雰囲気で声をかけて、あせらずに優しく寄り添いながら見守りましょう。
・必要に応じ、キーパーソンと連携をとり、専門家に情報を提供しましょう。

・1ドリンク＝アルコール10g
・1単位＝2ドリンク＝アルコール20g

純アルコール量の計算

純アルコール量（g）＝「摂取量（mL）」×「度数（%）」/100 × 0.8

・ビール：5％

・焼酎：25％

節度ある適度な飲酒（健康日本21）

節度ある適切な飲酒（健康日本21）：

・1日純アルコール男性20g（1単位）以下、女性10g以下（0.5単位）

・週5日間まで

・女性や、少量の飲酒で顔面紅潮を来すなど、アルコール代謝能力が低い人では通常の代謝能を有する人よりも1/2～2/3量が適当である。

多量飲酒：

・1日アルコール60g以上（6ドリンク、3単位以上）

生活習慣病のリスクを高める飲酒量

・1日、男性40g（2単位）以上、女性20g（1単位）以上

1単位＝２ドリンクの目安（純アルコール20g）

※　男性の1日の上限（1単位/日）（女性はさらにこの半分（0.5単位/日））

・日本酒1合（180mL）

・ビール中瓶（500mL）（大瓶は2.5ドリンク）

・焼酎25％　0.6合（110mL）

・焼酎お湯割り2杯

・ウイスキーダブル（60mL）

・缶チューハイ7％　350ml

・ワイングラス2杯（200mL）

飲酒の基礎知識 −公益社団法人アルコール健康医学協会−

お酒を分解する仕組みや酔いのメカニズムなど、飲酒に関する医学的な基礎知識を解説しています。

www.arukenkyo.or.jp

「アルコール使用障害」という概念

・DSM-5の疾患概念で、「依存症」「有害な使用」「乱用」「プレアルコホリズム」を含む。

※アメリカ精神医学会による診断基準「DSM-5」では、それまであった「アルコール依存症」の病名をなくす改訂が行われた

参照（このサイトより引用）：https://www.e-healthnet.mhlw.go.jp/information/alcohol/a-06-003.html

・アルコール使用障害（AUD）は、社会的な悪影響、職業への悪影響、または健康への悪影響があるにもかかわらず、アルコール摂取を止めるまたは管理する能力に障害があることを特徴とする病状。

・うつ病、双極性障害、パニック障害、摂食障害などさまざまな精神疾患や違法薬物などへの依存が併存していることがあり、注意を要する。

・国際疾病分類第10版（ICD-10）の診断基準に基づくアルコール依存症者の有病率は、男性の1.9%、女性の0.1%、全体で0.9%と推定された。 この割合をもとにわが国のアルコール依存症者数を推計すると80万人であった。

アルコール依存症のスクリーニング

CAGE質問

4項目のうち2項目以上当てはまればアルコール使用障害の可能性が高いとされる。

わが国の職域における検討では感度77.8％、特異度92.6％と信頼できる結果が得られている。

C：cut down
「飲酒量を減らさなければならないと感じたことはあるか」
A：annoyed by criticism
「飲酒を非難されて腹を立てたことはあるか」
G：guilty feeling
「飲酒に対して、罪悪感を抱いたことはあるか」
E：morning eye opener
「朝酒や迎え酒をしたことはあるか」

※　2項目以上が当てはまる場合は、「アルコール依存症の可能性がある」と診断される

（感度77.8％、特異度92.6％）

AUDIT （Alcohol use disorders identification test)

・アルコール問題飲酒者のスクリーニングテスト

・10項目の質問からなる

・8～12点で「問題飲酒」、15点以上で「アルコール依存」と診断

アルコール使用障害のスクリーニングから専門的な治療介入までの流れ：『SBIRTS』

SBIRTS（エスバーツ）

S:screening（スクリーニング）：

CAGEやAUDITで飲酒問題の程度を確認

BI:brief intervention（簡易介入）：

ハイリスク飲酒者には簡単なカウンセリングを行い、節酒を促す。

動機付け面接法

R:referral to treatment（専門医療への紹介）

アルコール依存症の疑いがある場合には、専門医療の受診を勧める

S:self-help groups（自助グループへの紹介）

回復のため自助グループにつなげる

節酒か断酒か？

・アルコール依存症に対する治療目標として、以前は断酒のみが唯一の目標とされたが、近年ではHarm reductionの観点から飲酒量低減（節酒）を治療目標として許容する世界的な潮流がある。

・2019年に飲酒量低減に有効な薬剤ナルメフェン（nalmefene）が上市された（推奨度2 Rs）

アルコール依存症の治療目標は原則として「断酒」

・アルコール依存症から回復する方法は「断酒だけ」です。

・「飲みすぎたのがいけないのだから量を減らそう」「しばらくやめるが、体が良くなったらたまには飲もう」という「節酒」や、一定期間の禁酒が目標では、最初はうまくできているつもりでも、そのうちに元の飲み方に戻ってしまいます。

・そもそも、アルコール依存症とは、飲酒をコントロールできなくなる病気なので、飲酒をコントロールしようとしても無理なのです。

・一滴でも飲酒をしないという「断酒」だけが、アルコール依存症から回復する唯一の方法です。

・そして、断酒は人から止められることでは達成できません。例えば、身体をこわして入院し、その間だけ飲酒しなかったとしても、自分で酒を断とうと決心しない限りは、問題の解決にはならないのです。

・自分自身だけが断酒を実行可能であり、一日一日断酒を続けていくことが依存症からの回復なのです。

・アルコール関連疾患の治療の現場では、患者の「少しは飲みたい」という要求に応じて「1～2杯程度ならよかろう」と結果的に節酒指導になっている場面が見受けられる。

・しかし、このことは“依存症は飲酒コントロールの障害”という病態を考えると最も困難な指示を与えていることになる。

・つまり、飲酒量をコントロールできない患者に飲酒量のコントロールを要求していることとなり、早晩に破綻を来す可能性が高い。

中間的な治療目標として「飲酒量低減」

断酒を治療目標としたアルコール依存症治療は、患者の抵抗が強く、脱落者も多く認められた。また薬物使用や危険なセックスなど有害となる行動を止めさせるのではなく、まずは軽減しようとするHarm reductionの理念が欧州を中心に拡がった。アルコール依存症治療においても、特に治療の導入期において飲酒量を低減して、身体的・精神的合併症や社会的問題の軽減をはかるといった治療方針の転換が一部で生じている。
また、アルコール依存症の重症度や随伴するアルコール関連問題の程度は患者によってさまざまであり、いずれも軽度で、必ずしも断酒を必要としない患者群がいる。そのような軽症のアルコール依存症患者に対して、飲酒量低減薬は適切な治療選択肢となり得る。
アルコール依存症予備軍といえる多量飲酒者を対象として、飲酒問題の進展を予防する薬剤として期待されたが、適応はアルコール依存症患者に限定された。また、処方医についても「本剤の安全性及び有効性を十分に理解し、アルコール依存症治療を適切に実施することができる医師によってのみ本剤が処方されるよう、適切な措置を講じること」との条件があり、『アルコール依存症臨床医等研修』を受講した医師、またはそれに準ずる研修を受けた医師に限定され、初回投与までの診察時に30分を超えて心理社会的治療を行うことが必要となる。
アルコール依存症者に対する飲酒量低減効果についてプラセボ対照ランダム化比較試験が、ヨーロッパの4カ国、39施設で実施され、6カ月後には1カ月間の多量飲酒日が平均11日間減少し、飲酒量は60％減少し、プラセボ群との有意差が示された。

セリンクロ

減酒（節酒）治療における薬物療法（セリンクロ）
従来の抗酒薬（ノックビン、シアナマイド）は抗酒剤を服薬中にお酒を飲むとアルコールの分解酵素の働きが阻害され、ひどい二日酔いの状態になります。これを経験した患者さんの中には、二度と同様のひどい目にあいたくないと断酒を意識するようになる方もいます。

一方で、この不快感を避けるためにそもそも抗酒剤を服用しなくなってしまう患者さんもおります

こういった服薬の中断を防ぐためには、周囲の人が服薬を管理する必要がありますが、患者さん本人はそれを嫌がる人も少なくありません。

一方で、セリンクロは服薬しても従来薬（ノックビン、シアナマイド）のような不快な感覚になる薬効はありません。飲みたくなる気持ち（欲求）そのものが抑えられるのです。

欲求が抑えられれば、少量のお酒で満足できます。その結果、服薬が継続し、飲酒量・多量飲酒日が半分に減るという報告がされています。

アルコホーリクス・アノニマス（AA）

・アルコホーリクス・アノニマスは「無名のアルコホーリクたち」という意味であり、通常、AAと略されます。

・AAはアルコール依存症者が断酒を達成し、継続するために自発的に参加する世界的な自助グループです。

・AAは断酒会と並んで代表的な自助グループであり、依存症治療の柱の一つとなっています。

・AAには、飲酒をやめたいという希望がある依存症者であれば誰でも参加でき、会費や料金はありません。

・AAの活動の中心は、ミーティングで体験談を語ることと、回復のための12のステップを実行することとなります。

・ミーティングにはアルコール依存症者だけが参加できるクローズド・ディスカッション・ミーティングと、依存症者以外の、医療関係者なども参加できるオープン・ミーティングがあります。

・12のステップは、アルコールに対して無力であることを認めること、自分を超えた力が健康な心に戻してくれると信じるようになること、自分自身の棚卸しなどの項目からなっています。

・AAは、2019年1月現在、およそ180以上の国と地域に12万5,000以上のグループが存在し、メンバー数は200万人以上の、世界最大のアルコール依存症の自助グループです。日本にも600以上のグループが存在し、メンバー数は5,800人以上と推定されています。

「AA」と「断酒会」との違い

・「AA」には組織がなく、「断酒会」は組織化されている。

・「AA」は匿名で参加し、「断酒会」は実名を明かす。

・「AA」は原則本人のみが参加し、「断酒会」は家族も参加する。

AA12のステップ

１．私たちはアルコールに対し無力であり、思い通りに生きていけなくなっていたことを認めた。

２．自分を超えた大きな力が、私たちを健康な心に戻してくれると信じるようになった。

３．私たちの意志と生きかたを、自分なりに理解した神の配慮にゆだねる決心をした。

４．恐れずに、徹底して、自分自身の棚卸しを行い、それを表に作った。

５．神に対し、自分に対し、そしてもう一人の人に対して、自分の過ちの本質をありのままに認めた。

６．こうした性格上の欠点全部を、神に取り除いてもらう準備がすべて整った。

７．私たちの短所を取り除いてくださいと、謙虚に神に求めた。

８。私たちが傷つけたすべての人の表を作り、その人たち全員に進んで埋め合わせをしようとする気持ちになった。

９．その人たちやほかの人を傷つけない限り、機会あるたびに、その人たちに直接埋め合わせをした。

10．自分自身の棚卸しを続け、間違ったときは直ちにそれを認めた。

11．祈りと黙想を通して、自分なりに理解した神との意識的な触れ合いを深め、神の意志を知ることと、それを実践する力だけを求めた。

12．これらのステップを経た結果、私たちは霊的に目覚め、このメッセージをアルコホーリクに伝え、そして私たちのすべてのことにこの原理を実行しようと努力した。
（ＡＡワールドサービス社の許可のもとに再録）

PHQ-9（Patient Health Questionnaire‐９）

・DSM 診断基準の評価項目が含まれた 9 項目の質問である．

・PHQ-9 のスコア範囲は 0～27 点であり，10 点以上はうつ病の可能性を示唆している．

（0．全くない，1．週に数日，2．週の半分以上，3.ほとんど毎日）

１ 物事に対してほとんど興味がない、または楽しめない

２ 気分が落ち込む、憂うつになる、または絶望的な気持ちになる

３ 寝付きが悪い、途中で目がさめる、または逆に眠り過ぎる

４ 疲れた感じがする、または気力がない

５ あまり食欲がない、または食べ過ぎる

６ 自分はダメな人間だ、人生の敗北者だと気に病む、または、自分自身あるいは家族に申し訳がないと感じる

７ 新聞を読む、またはテレビを見ることなどに集中することが難しい

８ 他人が気づくぐらいに動きや話し方が遅くなる、あるいは反対に、そわそわしたり、落ちつかず、ふだんよりも動き回ることがある

９ 死んだ方がましだ、あるいは自分を何らかの方法で傷つけようと思ったことがある

PHQ-2

・PHQ-9 の冒頭 2 項目からなる質問であり，最近 2 週間の「気分の沈み込み・抑うつ気分」と「興味の低下・消失」についてたずねている．

・口頭での確認が容易であり，はい/いいえまたは 0-3 のスケールで求めることができる．

・「はい」が 1 以上または 3 以上のスコアの場合，うつ病の可能性を示唆する．

２質問法（うつ病のスクリーニング）

・うつ病の主要な２つの症状である「抑うつ気分」と「興味または喜びの消失」の有無を“Whooley questions”（二質問法）（Whooley MA et al,1997）で確認する。

質問：

１．「この１ヶ月間、気分が沈んだり、憂うつな気持ちになったりすることがよくありましたか」

２．「この１ヶ月間、どうしても物事に対して興味がわかない、あるいは心から楽しめない感じがよくありましたか」

上記2質問のうち、どちらかひとつまたは両方に当てはまる場合にうつ病を疑う（両方当てはまる場合感度98％、特異度59％）

DSM-5 診断基準

A. 以下の症状のうち5つ以上が 2 週間存在して機能変化を起こしていること。（症状には 1または 2 が含まれることが必要）

⑴抑うつ気分

⑵興味・喜びの喪失

⑶体重減少/ 増加、食欲減退 / 増加

⑷不眠 / 過眠

⑸精神運動焦燥 / 制止

⑹疲労感、気力減退

⑺無価値観、罪責感

⑻思考力や集中力の減退、決断困難

⑼自殺念慮、自殺企図

B. 症状により臨床的、社会的に障害を引き起こしている。

C. 物質の影響、他の医学的疾患によるものでない。

D. 精神病性障害（統合失調症および類縁疾患）ではうまく説明できない。

E. 躁病 / 軽躁病エピソードが存在したことがない。

重症度

①　簡易抑うつ症状尺度（Quick Inventory of Depressive Symptomatology：QIDS-J）

・16項目の自己記入式の評価尺度で、うつ病の重症度を評価できるほか、アメリカ精神医学会の診断基準DSM-IVの大うつ病性障害（中核的なうつ病）の診断基準に対応している

・世界的精神科医John Rush氏によって開発され、世界10カ国以上で使用されている

採点方式

・「睡眠に関する項目（第1～4項目）」、「食欲／体重に関する項目（第6～9項目）」、「精神運動状態に関する2項目（第15、16項目）」は、それぞれの項目で最も点数が高いものを1つだけ選んで点数化する。

・それ以外の項目（第5（悲しい気持ち）、10（集中力/決断）、11（自分についての見方）、12（死や自殺についての考え）、13（一般的な興味）、14（エネルギーのレベル）項目）は、それぞれの点数を書き出す。

・うつ病の重症度は、睡眠、食欲／体重、精神運動、その他6項目を会わせて9項目の合計点数（0点から27点）で評価。

・０点 ～ ５点 正常

・６点 ～ １０点 軽度

・１１点 ～ １５点 中等度

・１６点 ～ ２０点 重度

・２１点 ～ ２７点 きわめて重度

DSM-5 精神疾患の分類と診断の手引

治療（プライマリ・ケア医レベル）

薬物療法

忍容性が高いSSIRが使いやすい

セルトラリン（ジェイゾロフト®）

・25ｍｇ錠、1錠　1×朝食後

・1～2週間ごとに25ｍｇずつ漸増、最大1日100ｍｇ

エスシタロプラム（レクサプロ®）

・10mg錠、0.5～1錠　1×夕食後

・最大2錠

うつ病と心疾患（ドック学会専門医試験）

うつ病と心疾患について：

・心筋梗塞にうつ病が合併する頻度は20％前後で、うつ病に至らない抑うつ状態は35％前後とされている。

・うつ病を併発する心筋梗塞患者の6か月後の死亡率は、抑うつ状態をもっていない患者に比べ5倍以上である。

・SSRIは心筋梗塞を伴ううつ病の抑うつ症状を改善させるのみならず、心筋梗塞の再発率や死亡率も下げる効果がある。

・心不全にうつ病が合併すると死亡率リスクが2.1倍上昇する。

・うつ病を合併する高血圧患者は、合併しない患者に比べて心不全発症のリスクが2.5倍以上高いと報告されている。

一般社団法人認知行動療法研修開発センターのホームページから会員登録すれば無料でe-ラーニングを受講できる。

概念

認知行動療法について（ドック専門医試験）：

・「認知行動療法（Cognitive Behavior Therapy：CBT」とは、ストレスなどで固まって狭くなってしまった考えや行動を自身の力で柔らかくときほぐし、自由に考えたり行動したりすることを支援する心理療法。

・もともとはアメリカのAaron T Beckが、うつ病に対する精神療法として開発したが、うつ病以外にも、不安症や強迫症など多岐にわたる疾患に治療効果と再発予防効果があると言われている。

・認知には、何かの出来事があったときに瞬間的にうかぶ考えやイメージがあり「自動思考」と呼ばれています。自動思考」が生まれるとそれによって、いろいろ気持ちが動いたり行動が起こります。

・ストレスに対して強いこころを育てるためには「自動思考」を明確にして、不安を引き起こすような認知の歪みを修正する。

・つらくなったときに認知行動療法では、このように知らず知らずのうちにパターン化しているその人の考え方や行動を、セラピストと一緒に整理して理解し、必要に応じて他のパターンを身につけていく心理療法です。

・幅広い疾患で有用であるが、特に不安障害や気分障害に有用であり、薬物療法と同様の効果がある。

・薬物療法と併用することにより再発予防効果が高まる。

・慢性不眠に対しその有用性とそれに伴う睡眠薬の減量が示されており、標準的な治療と認められている。

・肥満症に対して、潜在する心因を認識することにより効果的な行動変容につながるため、髙い有効性がある。

・また現在では、精神科の治療としてだけではなく、法律、教育、ビジネス、スポーツなど、あらゆる領域で認知行動療法の考え方が取り入れられている。

・認知行動療法では、ストレスを感じた具体的な出来事を取り上げて、その出来事が起きた時に「頭の中に浮かぶ考え（認知）」、「感じる気持ち（感情）」、「体の反応（身体）」、「振る舞い（行動）」、という4つの側面に注目する。

「現実の受け取り方」や「ものの見方」を認知といいますが、認知に働きかけて、こころのストレスを軽くしていく治療法を「認知療法・認知行動療法」といいます。

具体的には私たちが何か出来事に直面した際の反応を｢考え｣、｢行動｣、｢身体｣、｢感情｣の4つの側面に整理していきます。そして「考え」と「行動」の工夫をすることで困りごとの改善やストレス反応の緩和を目指して行きます

・少し立ち止まり、そのときに頭に浮かんでいる自動思考を現実にそった柔軟なバランスのよい新しい考えに変えていくことで、その時々に感じるストレスを和らげる方法を学ぶことができます。

効能

・慢性不眠

・不安障害

・気分障害

・肥満症

認知行動療法のすすめかた

まずあなたのストレスに気づいて、問題を整理してみましょう。

あなたの考え方（自動思考）があなたの感情や行動に、どのように影響しているのか調べましょう。

生活を振り返りながら、こころが軽くなる活動を増やしていきます。

自動思考の内容と現実とのズレに注目して、自由な視点で現実にそった柔らかいものの見方に変える練習をします。

そのときに、あなたにとって何が大切かを考えてみると良いでしょう。

バランスよく考えられるようになってきたら、問題を解決する方法や、人間関係を改善する方法を練習して、今できることに取り組みましょう。

・ドパミン遮断作用

副作用

・

錐体外路症状

・パーキンソニズム

・アカシジア

・ジストニア

・ジスキネジア

高プロラクチン血症

・性機能障害

・月経不順

・女性化乳房

・骨粗鬆症

ヒスタミン受容体（H1）遮断作用

・眠気、ふらつき、体重増加

ムスカリン受容体（M受容体）遮断作用

・口喝、便秘

アドレナリン受容体（α1）遮断作用

・起立性低血圧、性機能障害

適応

①　統合失調症

②　せん妄

③　衝動性、妄想が強い（うつ病、双極性障害、不安障害、認知症など）

定型と非定型の違い

①　定型抗精神薬

・セレネース、コントミンなど

・効果は強いが副作用も強い

②　非定型抗精神薬

・リスパダール、セロクエル、ジプレキサ、エビリファイ

・効果はマイルドだが副作用も少ない

・陰性症状にも多少効果がある

使い分け

・まずは非定型抗精神薬を使い、それでもだめなら定型を使う

非定型抗精神薬

①　SDA（serotonin dopamine antagonist）

・リスパダール®、ルーラン®、インヴェガ®、ナロセン®

・効果が強いが副作用もやや多い

・幻覚、妄想などの陽性症状によく効く

・副作用として錐体外路症状、高PRL血症作用

リスパダール®（リスペリドン）

・様々な剤形あり

・半減期は約3時間と短いが、代謝産物にも弱い活性があるため、実際には1日2回でも効果が持続する

ルーラン®（ペロスピロン）

・半減期が2時間と短く、1日3回投与が必要

・一方で蓄積作用が少なく、副作用が軽い

・効果はマイルド、軽症によい適応

②　MARTA（multi-acting receptor targeted antipsychotics）

・セロクエル®（クエチアピン）、ジプレキサ®（オランザピン）

・ドパミン、セロトニン、ヒスタミン、ムスカリン、アドレナリンなど、複数の受容体を緩くブロックする

・効果、副作用とも中間

・鎮静作用（催眠作用）が強い（抗ヒスタミン作用が加わることで増強）

・複数の受容体に作用するため、体重増加などのメタボリックに傾きやすく、糖尿病には禁忌

セロクエル®（クエチアピン）

・半減期が3時間で、1日2～3回投与が必要

・せん妄に対してよい適応

ジプレキサ®（オランザピン）

・半減期が20～40時間と長く、1日1回投与で可

・セロクエルより効果が強く、副作用も多め

③　DSS（dopamine system stabilizer）

・エビリファイ®（アリピプラゾール）、レキサルティ®（ブレクスピプラゾール）

・ドーパミン分泌量を上手く調整する

・効果は強くないが副作用も少ない

エビリファイ®（アリピプラゾール）

・半減期が60時間と長い（2～3日に1回投与が理想）

・剤形が豊富

・効果は強くないが副作用も少ない

・〈統合失調症〉

通常、成人にはアリピプラゾールとして1日6〜12mgを開始用量、1日6〜24mgを維持用量とし、1回又は2回に分けて経口投与する
なお、年齢、症状により適宜増減するが、1日量は30mgを超えないこと

定型抗精神薬

・セレネース®（ハロペリドール）、コントミン®（クロルプロマジン）

・陽性症状が強く、非定型抗精神薬では効果不十分な場合に使用

・経口摂取が困難な時、筋注、静注あり

・QT延長、悪性症候群の副作用に注意が必要

セレネース

・ドパミン遮断作用のみ

・幻覚、妄想が強い時に使用

コントミン®

・様々な受容体をブロックする（副作用も様々）

・鎮静作用強い（MARTAの強力版）

・強い鎮静が必要な時に処方

気になる向精神薬 (Essence for Resident)

2019/4/15天沢 ヒロ (著)

女性ホルモン

卵胞ホルモン（エストロゲン）

・卵胞から分泌される

・子宮内膜の増殖、卵胞の成長促進、子宮筋の肥大、乳管の成長促進

黄体ホルモン（プロゲステロン）

・黄体ホルモンは代謝されて抗利尿ホルモンになる

→水分貯留作用（浮腫）

・黄体ホルモンは体温を上げる（基礎代謝亢進）

→高温期

参照（このサイトより引用）：https://imidas.jp/seichishiki/2/?article_id=l-88-005-19-12-g241

「月経前症候群」と「月経前不快気分障害」の違い

・ともに、典型的には月経前数日に、多彩な心身症状が出現（あるいは増悪）し、月経開始後速やかに減退、あるいは消退という周期を繰り返す病態をさす

・「月経前症候群」は主に身体症状が前景となる、より軽症の病像を呈し、産婦人科領域で定義される。感情症状を必須としない点で月経前不快気分障害と区別される

・一方、「月経前不快気分障害」は主に精神症状が前景となる、より重症の病像を呈し、日常生活に支障をきたすもので、精神科領域で定義される。

・月経前不快気分障害の症状が軽い場合は、月経前症候群との線引きは難しい

１）月経前症候群

・月経開始の3～10日前、黄体期後期に出現する発症する多種多様な精神的あるいは身体的症状で、月経発来とともに減退ないし消退するもの

・黄体ホルモンが原因とされる

・浮腫を呈することがある

・月経開始後4日以内に軽快する

症状

・過度の疲労感、倦怠感

・眠気

・食欲亢進

・腹部膨満感

・下腹部痛

・腰痛

・むくみ（65％）

・乳腺の張り

・頭痛

・精神症状（イライラ、抑うつ、落ち込み、情緒不安定、食欲亢進、健忘、集中力低下など）

※　社会生活に明らかに支障をきたしている場合に限る

２）月経前不快気分障害

・抑うつ気分、不安・緊張、情緒不安定、怒り・イライラの4症状が中心で、食行動の変化や睡眠障害などの特徴的な症状が月経前に出現することで社会活動や人間関係に支障をきたす。

・原因や病態についてはまだ完全には明らかにはなっていません。

診断基準（アメリカ精神医学会）

A～Fの項目に該当し、BとCの項目(症状)についてはBで1つ以上、Cで1つ以上がそれぞれ当てはまり、BとCを合わせて5つ以上であることが診断の条件となる

A ：ほとんどの月経周期において、月経開始前最終週に少なくとも5つの症状が認められ、月経開始数日以内に軽快し始め、月経修了後の週には最小限になるか消失する。

B： 以下の症状のうち、1つまたはそれ以上が存在する。
(1)著しい感情の不安定性(例：気分変動；突然悲しくなる、または涙もろくなる、または拒絶に対する敏感さの亢進)
(2)著しいいらだたしさ、怒り、または対人関係の摩擦の増加
(3)著しい抑うつ気分、絶望感、または自己批判的思考
(4)著しい不安、緊張、および／または“高ぶっている”とか“いらだっている”という感覚

C ：さらに、以下の症状のうち1つ(またはそれ以上)が存在し、上記基準Bの症状と合わせると、症状は5つ以上になる。
(1)通常の活動(例：仕事、学校、友人、趣味)における興味の減退
(2)集中困難の自覚
(3)倦怠感、易疲労性、または気力の著しい欠如
(4)食欲の著しい変化、過食、または特定の食物への渇望
(5)過眠または不眠
(6)圧倒される、または制御不能という感じ
(7)他の身体症状、例えば、乳房の圧痛または膨脹、関節痛または筋肉痛、“膨らんでいる”感覚、体重増加

D： 症状は、臨床的に意味のある苦痛をもたらしたり、仕事、学校、通常の社会活動または他者との関係を妨げたりする(例：社会活動の回避；仕事、学校、または家庭における生産性や能率の低下)。

E； この障害は、他の障害、例えばうつ病、パニック症、持続性抑うつ障害(気分変調症)、またはパーソナリティ障害の単なる症状の増悪ではない(これらの障害はいずれも併存する可能性はあるが)。

F： 基準Aは、2回以上の症状周期にわたり、前方視的に行われる毎日の評価により確認される(注：診断は、この確認に先立ち、暫定的に下されてもよい)。

注：基準A～Cの症状は、先行する1年間のほとんどの月経周期で満たされていなければならない。

治療

・日常生活、勤務などの社会生活に影響を与える中等度以上のPMS、PMDDのみが治療の対象になる

・治療にはカウンセリング、生活指導、薬物療法がある。

・比較的軽度の症例ではカウンセリング、生活指導が適応となる。

・生活指導には、症状日記の記録、疾患の理解、頻度と発症時期、重症度の位置づけの認識（認知療法）などがある。睡眠を含め規則正しい生活を送り、定期的に有酸素運動を行い、喫煙とコーヒーなどの嗜好品を制限する。重症の場合には仕事の制限、家事の軽減などを指導する。

・薬物療法には、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）、低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬、抗不安薬、鎮痛薬、漢方薬などがある。

・欧米では根本的治療としてSSRIが第1選択となっているが、これらの薬剤はわが国では保険適用がないので症状に応じて保険病名で対応する。

・低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬は、身体的症状の改善には有効であるが、精神的症状には有効ではないとされる

・患者に各薬物療法の効果、メリット、デメリットを詳細に説明して、患者本人に処方する薬剤を選択してもらう（informed choice）ことを原則とする。

・最終的にはGnRHアゴニストによる排卵抑制の選択枝がある。

①　入眠困難

②　中途覚醒/睡眠維持困難

③　早朝覚醒

不眠に関する問診

１．不眠の種類

「寝付きはいいですか？」

「途中で目が醒めますか？」

「朝早く目が醒めて、その後眠れないことはありますか？」

「朝起きた時にぐっすりと眠れたと感じますか？」

２．睡眠習慣

「寝るのは何時ですか？」

「寝床に入ってから眠りに付くまでどのくらい掛かりますか？」

「起きるのは何時頃ですか？」

「目が醒めてから寝床を出るまでどれくらい掛かりますか？」

「週末や休日ではどうですか？」

３．昼間の症状

「昼間に眠気を感じることがありますか？」

「昼寝はしますか？」（昼寝をしていれば、「何時から、それくらいの時間昼寝をしていますか？」）

４．入浴

「お風呂は何時頃に入りますか？」

５．睡眠時無呼吸症候群）（→専門医へ紹介）

「いびきをかきますか？」

「他人から寝ている時に息が止まっていると言われたことがありますか？」

６．レストレスレッグス症候群

「寝床に入ると脚がむずむずしたり、脚を動かしたくて我慢できなくなったり、ほてったり、かきむしりたくなることがありますか？」

７．周期性四肢運動障害

「寝床に入ると脚がピクピクすることがありますか？」

８．REM睡眠行動異常（→専門医へ紹介）

「よく夢を見ますか？」

「夜中に大声で寝言を言ったり、うなされることがありますか？」

９．ナルコレプシー（嗜眠症）（→専門医へ紹介）

「夜十分に眠れているのに、昼間眠くてたまらないことがありますか？」

１０．概日（がいじつ）リズム障害（→専門医へ紹介）

「昼夜が逆転したり、眠る時間がずれていってしまうということはありませんか？」

１１．身体疾患

「痛いとか、痒いとか、トイレが近いとか、夜中に気になる身体の症状はありませんか？（あれば、「その内容を教えて下さい」）

１２．うつ症状

食欲「食事は美味しく食べられますか？」「体重は減りましたか？」

抑うつ気分「気持ちが沈みこんだり、滅入ったり、憂鬱になったるすることがありますか？」

興味・喜びの喪失「何をしても楽しくなくなっていませんか？」「今まで興味を持てていたことに興味が持てなくなっていませんか？」

１３・服薬

「今薬を飲んでいますか？」（飲んでいるなら「何をどれくらい飲んでいますか？」「その薬を飲み始めてから眠れなくなったということはありませんか？」

「今までに睡眠薬を飲んだことはありますか？」（あれば、「何をどれくらい飲んでいますか？」「その薬はあなたに合っていましたか？」

１４．アルコール

「お酒は飲みますか？」（飲んでいるなら、「何をどれくらい飲んでいますか？」

１５．喫煙

「タバコは吸いますか？」（吸っているなら「1日何本吸いますか？」）

１６．カフェイン

「コーヒーなどのカフェインを含む飲み物を飲みますか？」（飲むなら、「1日どれくらい飲みますか？」）

検査

反復睡眠潜時検査（Multiple Sleep Latency Test:MSLT）

・覚醒因子を除いた環境のもと眠りに就く能力・眠りやすさを客観的に評価する検査。

・MSLT は過眠症であるナルコレプシーの診断に広く用いられている検査方法である．ナルコレプシーは日中の過度の眠気（自分では制御できない眠気が繰り返し起こる）を特徴とする睡眠障害である

脳波においては入眠時 REM 段階（sleep onset REM period: SOREMP），逆説α抑制が出
現することが特徴である．

・ナルコレプシーの確定診断には，睡眠障害国際分類（The International Classification of Sleep Disorders-3rdedition: ICSD-3）より MSLT が必須である

睡眠衛生指導

※　不眠症治療の中心は薬物療法ではなく睡眠衛生指導

※　睡眠衛生指導とは、誤った睡眠習慣を是正し、正しい睡眠をとるための教育である

※　睡眠時間はひとそれぞれ、自分にとって適切な睡眠時間を知ろう。

※　年齢と共に睡眠時間は短くなる。65歳を越えたら睡眠時間は6時間以下が普通である。

※　適切は睡眠時間とは、昼間の活動に支障をきたさない睡眠時間である。昼間に元気ならそれでいい。

起床

・前日眠れなくても朝は決められた時間に起きる

・朝起きたらすぐに太陽の光を浴びる

食事

・食事は規則正しく摂る

・夜のメラトニン分泌を増やすために、朝にその原料となる「トリプトファン」を摂取する。

（大豆製品、乳製品、バナナ、卵など）

昼寝

・昼寝は基本的にしない。

・しかしどうしても昼間眠い時には30分以内（できれば15分以内）の仮眠を取る。

・昼の仮眠は15時までとする。

嗜好

・日没後（就眠の6時間前）のカフェインは控える

・睡眠の6時間前にとったカフェインは睡眠に悪影響を与える（カフェイン効果は6時間以上持続）

・喫煙は控える

・お酒は控える（短期的には眠気を強くするが、浅い眠りが増え、長期的には睡眠の質、量とも悪化させる）

運動

・適度な運動をする（就寝時間の4時間以内は避ける）

・毎日30分程度の運動が推奨

日没後

・夕食後に仮眠を取らない

・入浴は就寝1~2時間前には済ませる

就寝

・眠くなった時だけ、寝床につく

・早寝、長寝は不眠の大敵！寝室は寝るためだけの場所として、不必要に早く寝床に入らず、眠くなったら寝床に入る。

・15～20分以内に眠くなければ寝室を出て、静かな音楽を聴くなどしてリラックスする。眠くなったらまた戻る。

・眠れない時にテレビやスマホは見ない（光刺激によるメラトニン分泌抑制）

・眠れない時に時計を見ない

・寝室は暗くする

・どんなに眠くても、毎日同じ時間に起きる

睡眠薬処方の適応

・明らかな基礎疾患がなく、適切な睡眠衛生指導を行っても効果不十分な症例では睡眠薬の投与を考慮する。

・最終目標は睡眠薬なしの状態に置く、つまり「出口を見据えた治療」が重要である。

・睡眠薬の効果と副作用のバランスが重要であり、特に依存症を生じないように注意する。

睡眠薬の処方例 

以下のサイトを参照のこと

睡眠薬（具体的処方、不眠時指示）

睡眠薬の適正な使⽤と休薬のための診療ガイドラインｰ出⼝を⾒据えた不眠医療マニュアルｰ不眠症の定義、分類・適切な睡眠環境下で、睡眠の質や維持に関する訴えがあり、これに基づいて日中の機能異常が認められる症状・日中の機能障害がなければ不眠症ではな...

drgawaso.com

2019.10.03

レジデントノート 2022年3月 Vol.23 No.18 一般外来 処方ドリル〜症例で鍛える! 慢性疾患・コモンプロブレムへの上手な薬の選び方・使い方

総合診療2020年10月号 特集 ポリファーマシーを回避する! エビデンスに基づく非薬物療法のススメ