エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2023（日本腎臓病学会）

定義

下記の①，②のいずれか，または両方が 3 カ月以上持続する場合、CKDと診断する。

※　日常臨床では，CKD は『 0.15 g/gCr 以上の蛋白尿と GFR＜60 mL/分/1.73 m²』で診断する。

※　日常診療では GFR は、血清クレアチニン（Cr）と年齢、性別より日本人の GFR 推算式
を用いて「推算 GFR（eGFR）」として評価する ．

一般社団法人 日本腎臓病薬物療法学会

一般社団法人 日本腎臓病薬物療法学会 公式Webサイト。本学会は、腎疾患患者の薬物療法に関する幅広い教育・研究を行うことによって、医療に貢献することを使命としています。

www.jsnp.org

※　血清シスタチンCに基づくGFR（eGFRcys)

・クレアチニンは筋肉量に比例するため、長期臥床、るい痩、四肢欠損などでは血清クレアチニン値が低値となる、eGFRは高く推算される（血清クレアチニン値が逆数となるため）

・一方血清シスタチンCに基づくGFR（eGFRcys)がある。

・血清シスタチンCは、筋肉量や運動の影響を受けにくい。そのため長期安静臥床による骨格筋量の減少や、逆にリハビリ・運動療法による筋肉量の増加が想定される症例では、血清クレアチニンによるeGFRのみならず、eGFRcysも測定することが望ましい。

一般社団法人 日本腎臓病薬物療法学会

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初診時の対応

①　急性か、慢性か？

・ますは急性なのか、慢性なのかを聴取する。

②　その原因は何か？

3大原因

・糖尿病

・腎硬化症

・糸球体腎炎（経過が早い、血尿＋高度の蛋白尿で疑う→専門医へ紹介が必要）

診断に必要な検査

血液検査（糖尿病検査を含む）

尿検査

・尿沈渣

・尿蛋白定定量、尿中Cr濃度

・尿蛋白定量（g/日）（尿蛋白/Cr比（g/gCr)で代用）

糖尿病では尿アルブミン定量（mg/日）（尿アルブミン/Cr比（mg/gCr)で代用）

・eGFR計算（mL/min/1.73m2)

※血尿＋高度の蛋白尿では「糸球体腎炎」を疑う（→専門医へコンサルト）

腹部エコー

・腎後性、多発嚢胞腎の確認

CKDの重症度分類

CKDの重症度分類：

・CKD重症度分類はCKD診療ガイド2012を踏襲する。

・CKD の重症度は「原疾患」「腎機能」「尿蛋白区分」の組み合わせで評価する

・eGFRは腎臓の排泄機能を示し、尿蛋白は糸球体障害の程度を表している。

原疾患の例

糖尿病性腎症、高血圧性腎硬化症、腎炎、多発性嚢胞腎、不明、その他（ANCA関連血管炎、紫斑病性腎炎、ループス腎炎（SLE腎炎）、IgG4関連疾患（IgG4関連腎臓病）など）

表記例：

「糖尿病性腎症 G2A3」

「腎炎 G3bA1」

「高血圧性腎硬化症疑い G4A1」

「多発性囊胞腎 G3aA1」

「原因不明の CKD G4A2」

などと表記する

重症度

・「重症度」は色で示される。緑■ のステージを基準に、黄■ ⇒ オレンジ■ ⇒ 赤■ の順にステージが上昇するほどリスクは上昇する。

・緑色の部分に対して赤色のところは、末期腎不全による透析導入の危険が数百倍から数千倍になる

かかりつけ医での治療

生活習慣改善

・禁煙指導

・体重管理（BMI＜25）

・運動療法（Mets3～５）

食事制限（塩分、蛋白、エネルギー）

塩分制限：3g/日以上、6g/日未満

・3g/日未満の過度の減塩はしない（低栄養を招く危険性、GFR低下の危険性があるため）

蛋白制限

・G3aまで：0.8－1.0g/標準体重/日

・G3b以降：0.6－0.8g/標準体重/日

エネルギー

25－35Kcal/標準体重/日

糖尿病、肥満などを合併している場合は、ガイドラインを参考に病態に応じて調整

CKDの薬物療養

腎保護作用薬

SGLT-2阻害薬

・DKDでは基本的に投与（ジャディアンス®、フォシーガ®）

・尿蛋白陽性の場合は、DMの有無に関わらず投与を考慮（フォシーガ®）

・「虚弱高齢者」、「飲水1500ｍL/日ができない人」では投与は見合わせる

ARB（ACE-I）

・尿蛋白が陽性なら、血圧が高くなくても投与する

・腎機能が悪くても、常用量で投与を目指す。

CKD患者の血圧コントロール

・CKDを合併する高血圧患者は、「糖尿病の有無」「尿蛋白の有無」「年齢」によって推奨される降圧目標、降圧薬が変わる。

血圧コントロール目標

CKD患者への推奨降圧薬

参照：CKD患者への推奨降圧薬

参考）降圧目標

血糖値管理

・目標HbA1c＜7.0％

・まずはメトホルミン（使える容量で）（ただしeGFR<30：ステージG4、G5で禁忌）

・その他、DPP-4（トラゼンタ5㎎）

・Alb尿あればSGLT2阻害薬（糖尿病あり→ジャディアンス）

脂質管理

eGFR<60＋LDL＞120でスタチンの適応

目標値

冠動脈疾患既往あり

・LDL-C＜100

・non-HDL-C1＜130

冠動脈疾患既往なし

・LDL-C＜120

・non-HDL-C＜150

腎性貧血管理

・11.0未満が治療開始基準

・治療目標：Hb　10－11.5（13以上では有害）

・鉄剤補充開始基準

フェリチン＜100ng/mL

TSAT＜20％

・ミルセラ®が第一選択

カリウム管理

・高K血症がある場合、1500mg/日未満

・アーガメイト®、カリメート®：第一選択

便秘の副作用

・ケイキサレート®：第2選択

高Naの副作用

・ロケルマ®

高額

アシドーシス管理

・eGFR＜30から疑う（静脈血ガスでもOK）

・NaーK＜36で疑う（アニオンギャップ上昇）

・治療介入基準：HCO3-<21mmol/L（またはNa-Cl＜36）

・炭酸水素ナトリウム（重曹）：1.5g/日より開始、基準値の24mmol/Lを目指す。

ミネラル管理

・Ca、P正常値へのコントロール（活性型ビタミンD製剤）

・P制限（食事療法、P吸着薬）

腎臓専門医への紹介

腎臓専門医への紹介基準

腎臓専門医・専門医療機関への紹介目的（原疾患を問わない）：

１）血尿、蛋白尿、腎機能低下の原因精査

２）進展抑制目的の治療強化（治療抵抗性の蛋白尿（顕性アルブミン尿）、腎機能低下、高血圧に対する治療の見直し、二次性高血圧の鑑別など）

３）保存期腎不全の管理、腎代替療法の導入

詳細：

・CKDには「IgA腎症」や「ループス腎炎」など、腎臓専門医による治療を要する腎疾患が含まれるため，蛋白尿と血尿を両方認めるCKD患者は腎臓専門医もしくは地域の専門医療機関に紹介する。

・またGFR＜45（G3b～5）または蛋白尿区分A3では腎臓専門医・専門医療機関に紹介する。

・40歳未満やA2区分（蛋白尿＞0.15g/gCr）ではGFR 45～59（G3a）でも紹介することが望ましい．

・65 歳以上であっても eGFR が 45 より低値では，総死亡および ESKD （end-stage kidney disease： 末期腎不全）のリスクが上昇することから、eGFR 45 未満の場合には腎臓専門医・専門医療機関への受診が推奨される 。

・紹介基準に該当しなくても，急速な腎機能低下（3か月以内に30％以上の腎機能悪化）などを認めれば，速やかに腎臓専門医・専門医療機関に紹介することが重要である。

紹介に際し必要な情報

①　基礎疾患（DM、HTなど）

②　腎機能、尿所見の経時的推移

③　ADL、認知能力、ACP

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腎血管筋脂肪腫：

・血管周囲類上皮細胞（perivascular epithelioid cell: PEC）に由来する腫瘍（PEComa）として分類される

・血管、平滑筋、脂肪組織よりなる。

・ほとんどが良性腫瘍だが、ごく稀に悪性化した報告がある。

・「孤発性」のものと、リンパ脈管筋腫症や結節性硬化症などの全身疾患に伴って生じるものに分けられる

・腎腫瘍全体の約0.3～2％を占める。

・男女比　1：3　で女性に多い。

・年齢は20～80歳代と幅があるが、平均年齢は40～50歳代。比較的まれな疾患で人口10万人当たり0.4～0.5人／年の発生率。

・基本的には良性腫瘍だが、徐々に増大することがあり、４cmを超えると症状を認めてくる可能性があるため、定期的に腹部超音波検査や腹部CT/MRI検査などで経過を診ていく必要がある。

・多くは無症状であるが、症状を認める場合は、側腹部痛、血尿、腹部腫瘤触知が一般的である。

・最大腫瘍径4㎝が症状出現のカットオフ値とする報告がある。

・まれな病態で著明な後腹膜出血により、血圧低下を認めるWunderlich’s syndromeを呈することがある。

・治療法として腎摘除術、腎部分切除術、選択的動脈塞栓術および薬物療法が挙げられるが、適応は腫瘍のサイズや症状の有無などにより総合的に判断される。

結節性硬化症：

・結節性硬化症は、脳、皮膚、心臓、腎臓、肺など全身の様々な臓器に「過誤腫」が生じる遺伝性の疾患である。

・てんかん発作、発達の遅れ、知的障害、皮膚の白斑や、ざ瘡のような腫瘍（血管線維腫）、肺リンパ脈管平滑筋腫症（LAM）、腎血管筋脂肪腫など多彩な症状が年齢と共に現れ、総合的な診療と定期的な検査が必要となる。

・健診の腹部超音波で腎血管筋脂肪腫を認めるが、その際は結節性硬化症の合併を念頭に頭部MRI、胸部X線検査も確認する必要がある。

頭部MRI FLAIR：結節性硬化症

・

リンパ脈管平滑筋腫症：

・リンパ脈管筋腫症（lymphangioleiomyomatosis：LAM）は、平滑筋様の腫瘍細胞（LAM細胞）が増殖し、肺に多発性嚢胞を形成する、緩徐進行性かつ全身性の腫瘍性疾患である。

・結節性硬化症（TSC）に伴って発生するTSC-LAMと、単独で発生する孤発性LAMとに分類される。主として妊娠可能年齢の女性に発症し、進行に伴って労作時呼吸困難、咳嗽、血痰、乳び胸水などの症状や所見が出現し、自然気胸を反復することが多い。

・腎臓などに血管筋脂肪腫を合併することがある。肺病変が進行すると呼吸機能が低下し呼吸不全を呈するが、進行の速さは症例ごとに多様である。

・LAMの胸部X線写真では、両側肺野に多発性の薄壁嚢胞状陰影が認められる

胸部X線：肺リンパ脈管平滑筋腫症（LAM）

検査、治療方針

・一般に、無症状で腫瘍径4cm以下のものは画像での経過観察が選択されることが多い。

・無症状でも腫瘍径4cmを超えるもので、出血、症状発現、破裂のリスクが高いと想定される場合には、予防的に選択的動脈塞栓術（TAE）が考慮される。

・また、腫瘍径が4cmを超えるもので症状を伴う場合は、症例に応じてTAEや手術治療（腎摘除術または腎部分切除術）を考慮する。

・また、腫瘍サイズにかかわらず悪性腫瘍が否定できない場合や腫瘍血栓が存在する場合は、積極的な手術治療介入が行われる。

・リンパ脈管筋腫症や結節性硬化症などの全身疾患に伴って生じるものがある。リンパ脈管筋腫症では胸部Ｘ線で異常があり、結節性硬化症では頭部MRIで異常がみられる

腎エコーについて：

・長期間（20年以上）透析例では、後天性で腎臓に嚢胞が多数みられる（後天性腎嚢胞）

・糖尿病腎症の腎不全では、両側の腎のサイズは保たれており、皮質も厚い。

・慢性糸球体腎炎では萎縮腎となり、皮質も薄くなる。

・痛風腎では皮髄境界に尿酸の沈着像がみられる。

正常所見

参照（このサイトより引用）：https://www.kango-roo.com/learning/1677/

・マーカーは尾側（画面右が尾側）

・大きさ：長径9～12㎝、短径5㎝

・９㎝未満を萎縮、12㎝以上は腫大

・中心の高エコー域を「腎洞部」

・その辺縁にある低エコー域を「錐体」、その外側が「皮質」

水腎症

参照（このサイトより引用）：http://www.us-kensahou-seminar.net/muse3/ch1/sub4/index.html

中心部に無エコーの領域をみとめる。この領域の形状は腎杯に沿うようにあることより、腎盂腎杯部の拡張であることがわかる。
軽度の水腎症と紛らわしい所見として、腎静脈、腎盂部嚢胞、腎洞脂肪、腎盂腫瘍などがある。

鑑別には腎杯や腎外への連続性を確認することが大切である。

＜評価＞
・軽度：軽度の腎盂、腎杯の拡張
・中等度：腎洞部を占める程の腎盂、腎杯の拡張
・高度：皮質の菲薄化を伴う腎盂、腎杯の拡張

尿検査について：

・血尿とは、新鮮尿において尿中赤血球が5個/HPF以上をいう。

・IgA腎症では、蛋白尿陽性、高血圧例で腎予後が不良である。そのため血尿単独陽性よりも蛋白尿の検出が重要で、定期的に検尿をする必要がある。

・起立性蛋白尿や運動性蛋白尿を調べる場合は、運動や起立の影響を排除するために早朝尿を検査する。随時尿と早朝尿との乖離を調べる。

・試験紙法では尿蛋白はアルブミン尿のみを検出するため、ベンス・ジョーンズ蛋白などの低分子蛋白は検出できない。一方スルホサリチル酸法（SSA法）は、蛋白質全体（アルブミン以外も含める）を検出でき、ベンス・ジョーンズ蛋白なども検出可能です。SSAの陰性なら、尿蛋白はほぼ陰性と判断します。

・尿糖は血糖値が170mg/ⅾL以上で出現しやすい。

尿中ヘモジデリンについて：

尿比重

参照；「比重」とは？

比重とは「その液体の重さが同等量の蒸留水と比較してどのくらい重いか」を表す比。

尿浸透圧

等張尿

・尿浸透圧　280mOsm/kgは血清浸透圧と等張であり、「等張尿」という。

・その際の尿比重は1.008～1.009と言われている

・高度腎障害、高血糖などの浸透圧利尿、利尿薬使用中、尿路閉塞解除後では等張尿となる

尿糖

・血糖が160～180㎎/dL以上になると陽性になる。

・判定区分：

（±）；C判定

（１＋）以上：D判定

尿蛋白

※　尿蛋白定性（試験紙）と尿中アルブミン測定を同時に検査した場合は、尿中アルブミンの結果を優先する

・健康人でも尿中に40～80㎎/日の尿蛋白が排泄されている

・150㎎/日（0.15g/日）を超えた場合、病的意義がある（蛋白尿）と判断

・尿蛋白定性で（±）の場合は「B判定（軽度異常）」で、精査・経過観察の必要なし

・尿定性（１＋）以上の時は再検査を行う（C判定）。

再検査でも（１＋）以上の場合は医療機関での精査を受けるよう指導する。再検査で（ー）であっても年に1度の定期検査を指導する。

・尿蛋白が（１＋）であっても、尿潜血も（１＋）であれば、尿蛋白は「D２」判定とする（→紹介状）

・尿蛋白が（１＋）以上かつeGFR<60（C判定）の場合、eGFRはD1判定（→治療必要）

尿蛋白の定性検査と定量検査の関係：

（ー）1-9 mg/dL　：A判定（異常なし）

（＋－）15 mg/dL（＝150㎎/日に相当）：B判定（軽度異常）

（１＋）30 mg/dL：C判定（要再検査・生活改善）

ただし

血尿（１＋）も合併していればＤ2判定（紹介）

尿蛋白が（１＋）以上かつeGFR<60（C判定）の場合はD1判定（治療必要）

（２＋）100 mg/dL：D2判定：要精密検査・治療

（３＋）300mg/dL

（４＋）＞1000 mg/dL

尿蛋白定性検査：尿蛋白/クレアチニン比（g/gCr）

・腎障害診断のための尿蛋白定量では、1日蓄尿による測定が望ましい。

・しかし蓄尿が無理な場合には

「尿蛋白定量値(mg/dL) ÷尿中クレアチニン値(mg/dL)」から

尿蛋白/クレアチニン比（g/gCr）を算出

（これは1 日の尿蛋白量(g/day)に相当）

注）

・女性や高齢者では1日クレアチニン排泄量を1gと仮定すると、尿蛋白を過大評価（実際の尿蛋白よりも高い数値を示す）可能性がある。

・一方、筋肉量の多い患者ではクレアチニン排泄量が多いため、尿蛋白を過小評価（実際の尿蛋白よりも低い数値を示す）可能性がある。

0.15未満：正常

0.15～0.49：軽度蛋白尿

0.50以上：高度蛋白尿

参考：「g/gCr」式の根拠

尿蛋白量（mg／日）＝尿蛋白濃度（mg／dL）×尿量（dL／日）

↓
ここで　尿Cr排泄量（mg／日）≒1,000mg／日＝1g／日と仮定すると，

尿蛋白量（g／日）≒尿蛋白濃度／尿Cr濃度

注）

・1日の尿Cr排泄量が1gより大幅に多かったり，少なかったりすると，実際の値とずれる場合がある

・女性や高齢者では1日クレアチニン排泄量を1gと仮定すると、尿蛋白を過大評価（実際の尿蛋白よりも高い数値を示す）可能性がある。

・一方、筋肉量の多い患者ではクレアチニン排泄量が多いため、尿蛋白を過小評価（実際の尿蛋白よりも低い数値を示す）可能性がある。

尿中アルブミン定量：尿アルブミン/クレアチニン比（mg／gCr）

・試験紙法では検出されない微量の尿中アルブミンを定量するのが目的。

・腎糸球体障害、特に糖尿病性腎症の早期発見に有用である（3か月毎に評価。最低でも半年毎）

・従来、この診断には試験紙による尿タンパクの定性検査法が広く用いられてきた。しかし、尿タンパク定性検査が陰性でも、すでに腎臓の組織学的変化が始まっている場合が多く、陽性が認められる頃にはかなり進行している症例が少なくない。

・尿中アルブミンは、腎糸球体障害の進行に伴い尿中排泄量が増加する物質である。本検査は「尿中微量アルブミン」とも呼ばれ、試験紙法で検出される以前の軽度腎障害を判定できる利点を持つ。

・随時尿で「尿アルブミン濃度(mg/L)」と「尿クレアチニン濃度(mg/dL）」を測定して比を計算し，成人の1日クレアチニン排泄量を1gとすることで推定1日量を計算します。

・尿アルブミン／クレアチニン比（mg／gCr）30未満が正常。

・300以上では「顕性アルブミン（尿蛋白尿）」となる

尿中微量アルブミン　糖尿病に関連する検査シリーズ

尿ウロビリノーゲン（基準値  ±）

偽陽性（±）： 正常
陽性 （+）： 急性肝炎、慢性肝炎、肝硬変、肝癌、溶血性疾患、腸閉塞、過度の便秘、激しい運動後
陰性 （–）： 閉塞性胆道疾患（胆石症 、胆道がん）、抗菌薬の影響

機序

・寿命を迎えた赤血球が破壊され、中に含まれていたヘモグロビンがビリルビンへと代謝され、胆道系を経て腸管に排泄される。

・ビリルビンは腸内細菌によってウロビリノーゲンとなり、多くは便に混じって体外へ排出されるが、一部が腸管より再吸収された後、肝臓に戻りまたビリルビンに再合成される。

・再吸収されたウロビリノーゲンのうち、ビリルビンにならなかったものが尿中に排泄される。

・健常人でも尿中に微量のウロビリノーゲンが検出される（±）

・肝炎、肝硬変、肝癌などで肝臓の働きが悪くなると、ウロビリノーゲンをビリルビンに再合成できないため、尿に排泄されるウロビリノーゲンの量が多くなる

・ウロビリノーゲンが検出されない場合は、胆道閉塞などが疑われる。

・溶血性黄疸では腸に入るビリルビンは増え、尿中ウロビリノーゲンは増加する。

尿中ビリルビン

・正常：陰性（ー）

・寿命を迎えた赤血球が破壊され、中に含まれていたヘモグロビンが処理されて発生。

・通常ビリルビンは肝臓から胆汁に排泄される。そのため尿の中に出てくることはない

・肝臓、胆道疾患により胆汁の流れが妨げられてた場合、ビリルビンが血液中に増え、腎臓から尿に排泄されるようになる

・陽性の場合は急性肝炎や胆道閉塞などの疾患が疑われます。

尿潜血、尿中赤血球

・尿潜血（±）は「B判定（軽度異常）」

・沈査（赤血球）≧5で「D判定」

・尿潜血（１＋）の場合には再検査を行い、（＋）であれば精密検査として尿沈渣検査を行う

・尿沈渣で「赤血球が5～6個／HPF（high power field：強拡大の視野．400倍）」あれば病的な血尿とみなす。

・尿沈渣をみて変形赤血球や赤血球円柱があれば，糸球体腎炎の可能性が高くなる。

尿潜血と尿中赤血球数（RBC数/HPF）の対応表：

尿円柱

・尿円柱はヘンレループの太い上行脚から分泌されるTamm-Horsfallムコ蛋白を主体に、糸球体で濾過されたアルブミンなどの蛋白が混じったもの

・円柱は遠位尿細管や集合尿細管で内腔を鋳型として完成し、尿で押し出されて尿中に出現する

①硝子円柱（hyaline casts）

・各種円柱の基質となるもので、成分として全く何も含まないものから少量の成分（細胞 2 個以下、顆粒 1/3 未満など）を含むものまで多彩。

・硝子円柱は健常人でも認められる（尿濃縮時、脱水時、運動後）

②上皮円柱（epithelial casts）

・硝子円柱内に尿細管上皮細胞が 3 個以上封入された円柱

・急性尿細管壊死などの尿細管障害で出現

③赤血球円柱（RBC casts）：糸球体由来

・硝子円柱内に赤血球が 3 個以上封入された円柱

・赤血球円柱は変形赤血球と同様に、ネフロンに出血のあることを意味する。

・出現意義としては、急性糸球体腎炎、膜性増殖性腎炎、IgA 腎症など、腎性出血を伴う尿に認められることが多いとされる。

④白血球円柱（WBC casts）

・硝子円柱内に白血球が 3 個以上封入された円柱

・ネフロンにおける感染症や炎症性疾患があった時に出現します。

・増殖性糸球体腎炎、尿細管間質性腎炎、腎盂腎炎、ループス腎炎などが考えられる。

⑤脂肪円柱（fatty casts）、卵円形脂肪体（oval fat body）

・硝子円柱内に卵円形脂肪体を1つ以上、または脂肪球を 3 個以上封入された円柱

・卵円形脂肪体は内部に脂肪顆粒を多く含む細胞で、蛋白尿が多い時に出現する

・ネフローゼ症候群、糖尿病性腎症などが考えられる。特に、ネフローゼ症候群では高率に認められる。

⑥顆粒円柱（granular casts）：尿細管障害

・硝子円柱内に顆粒成分が 1/3 以上封入された円柱

・この顆粒成分は円柱内に封入された細胞が変性したものであり、ほとんどは尿細管上皮細胞が変性したものである。

・慢性糸球体腎炎、腎不全などの尿細管障害や腎実質障害。

⑦蝋様円柱（waxy casts）

・円柱全体またはその一部が均質状となり、厚い蝋のように変性した円柱

・この円柱が出現するということは、尿細管腔の長期閉塞により細胞成分→顆粒成分→蝋様へ
と変性が進行したことを意味する

・ネフローゼ症候群、腎不全、腎炎末期などの重篤な腎疾患（糸球体濾過量低下、高度尿細管障害ｍなど）

細胞

尿細管上皮細胞

・虚血や薬剤による急性ならびに慢性の尿細管障害により、尿細管上皮が尿細管基底膜から剥離、脱落する

扁平上皮細胞（正常：1未満/HPF）

陽性：「膣トリコモナス尿道炎」「細菌性尿道炎」「尿道結石症」「前立腺癌のエストロゲン治療」

・外尿道口付近の上皮細胞が剥離したものに由来。

・扁平上皮細胞は、膣トリコモナスや細菌感染による尿道炎や尿道結石症、カテーテル挿入時の尿道の機械的損傷および前立腺癌のエストロゲン療法時などに多数出現します。

・扁平上皮細胞はエストロゲンの作用により増殖するため、女性に多く認められます。

・また女性の場合は解剖学的見地から、採尿の際に膣部、外陰部よりの混入が多く、尿路系に異常がなくても多数認められることがあります。

・男性で扁平上皮細胞を多数認めた場合は、トリコモナスやクラミジアによる尿道炎も考慮する必要があります

亜硝酸塩反応

・グラム陰性桿菌による反応（細菌尿の検出）

・感度は低い

・陽性になるには尿貯留時間が4時間以上必要

・連鎖球菌、腸球菌は硝酸塩を亜硝酸塩に還元できず陰性になる

白血球エステラーゼ反応

・尿中に存在する白血球のエステラーゼ活性をみて白血球を検出する（白血球尿の検出）

尿中ヘモジデリン

「型」が身につく 蛋白尿・血尿の診かた・考えかた

総合診療 2019年 8月号 特集　ノーモア見逃し！日常の検査と画像に潜むピットフォール [雑誌]

医学書院

2019-07-29

・両側の腎臓に嚢胞が無数に生じる遺伝性疾患。

・常染色体優性遺伝形式を示すため、同胞に発生する頻度が高い。その他、常染色体劣性遺伝形式を示すものがある。

疾患

両側の腎臓に嚢胞が無数に生じる、遺伝性疾患。多発性嚢胞腎（Polycystic Kidney）には、常染色体優性多発性嚢胞腎（Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease：ADPKD）と常染色体劣性多発性嚢胞腎（Autosomal Recessive Polycystic Kidney Disease：ARPKD）とがある。

２．原因
ADPKDの原因遺伝子は２つあり（PKD1、PKD2）、各々蛋白としてPolycystin1（PC1）とPolycystin2（PC2）をコードしている。ADPKD患者の約85％がPKD1の遺伝子変異が原因で、残り約15％ではPKD2遺伝子変異が原因である。PKD1はPKD2より一般に臨床症状が重いが、同じ家系でも個人差が大きい。ARPKDの原因遺伝子は１つ（PKHD1）であり、Fibrocystin、Polyductinをコードしている。

３．症状
自覚症状として、肉眼的血尿（31％）、側腹部・背部痛（30％）、易疲労感（９％）、腹部腫瘤（８％）、発熱（７％）、浮腫（６％）、頭痛（５％）、嘔気（５％）、腹部膨満（４％）がある。無症状でも家族に多発性嚢胞腎患者がいるから（11％）との理由で診断される。最近では、健診でのエコーや人間ドックで診断されることも多くなっている。

４．治療法
根本的な治療法はない。進行を遅らせる治療として、バゾプレッシンＶ２受容体拮抗薬であるトルバプタンが2014年３月に保険適用となった。嚢胞増大を助長するとされるバゾプレッシンの作用を抑制するものであり、世界的な臨床試験において腎嚢胞の増大と腎機能の低下をプラセボと比較し有意に抑制することが報告された。また、多くの患者で高血圧を合併する。降圧治療が腎機能に対して、明らかな有効性は示されていないが、合併頻度の高い脳動脈瘤破裂など頭蓋内出血の危険因子を低下させることや心血管合併症の予防には有効と考えられている。透析に至った患者の腹部膨満を緩和する方法として、両側腎動脈塞栓術が行われ、良好な結果が得られている。

５．予後
腎容積が増大する患者では、徐々に腎機能が低下していき、腎不全となり、透析療法が必要となる。60歳までに約50％の人が腎不全になる。また脳動脈瘤によるくも膜下出血の危険性が高い（患者の10％）ことも、注意点である。

○　要件の判定に必要な事項
１．患者数
約31,000人（研究班による）
２．発病の機構
ADPKDではPKD1あるいはPKD2の、ARPKDではPKHD1の、遺伝子異常である。
３．効果的な治療方法
未確立（根治的治療はない。）
４．長期の療養
必要（進行性であり、60歳頃までに約50％の人が腎不全に至る。）
５．診断基準
あり（日本腎臓学会承認の診断基準等）
６．重症度分類
研究班による重症度基準を用い、A．CKD重症度分類ヒートマップで赤部分、B．腎容積750mL以上かつ腎容積増大速度５％／年以上のうち、いずれかを満たした場合を対象とする。

エビデンスに基づくネフローゼ症候群診療ガイドライン2020

疾患

・ネフローゼ症候群（ Nephrotic syndrome）は、腎糸球体係蹄障害による蛋白透過性亢進に基づく大量の尿蛋白漏出と，これに伴う低蛋白（低アルブミン）血症を特徴とする症候群である．

・ネフローゼ症候群では腎機能障害（慢性腎臓病および急性腎障害）の他，蛋白喪失に伴う合併
症として浮腫，脂質異常症，血液凝固異常（血栓傾向），内分泌異常，免疫不全，易感染性などさまざまな病態を合併する．

・病理学的には糸球体基底膜の透過の亢進を一次的異常として認める。時に脂質異常症も合併する。

・ネフローゼ症候群は、原発性糸球体疾患に起因する「一次性」と、続発性糸球体疾患による「二次性」に分類される。

1　蛋白尿：3.5 g／日以上が持続する．
（随時尿において尿蛋白／クレアチニン比が 3.5 g／gCr 以上の場合もこれに準ずる）

2　低アルブミン血症：血清アルブミン値 3.0 g／dL 以下．
血清総蛋白量 6.0 g／dL 以下も参考になる．

3　浮腫

4　脂質異常症（高 LDL コレステロール血症）．

注：
1）上記の尿蛋白量，低アルブミン血症（低蛋白血症）の両所見を認めることが本症候群の診断の必須条件である．
2）浮腫は本症候群の必須条件ではないが，重要な所見である．
3）脂質異常症は本症候群の必須条件ではない．
4）卵円形脂肪体は本症候群の診断の参考となる．

血清K＜3.5mEq/Lの状態

低K血症の原因、機序

1日に必要なK量：40～60mEq（KCl 3g程度）

①　摂取量の低下

・Kを含まない補液による医原性多い

②　細胞内への移動

・アルカレミア

細胞外H ＋濃度の低下に対し、細胞内から H＋ が放出されるため、代わりにK＋が 細胞内に取り込まれるため低カリウム血症が生じる。

・インスリンの使用

・リフィーディング症候群

・β2刺激薬

・甲状腺機能亢進症（甲状腺ホルモンによるK細胞内流入作用）

・カテコールアミン

・テオフィリン、カフェイン中毒

など

③　腎外性K喪失

・下痢

・嘔吐

・大量発汗

など

④　腎性K喪失

・利尿剤

皮質集合管の主細胞にあるENaCは、尿細管からNa＋を再吸収する。

ENaCがNa＋を再吸収すると、同じく主細胞にあるKチャンネルであるROMKからK＋が排泄される。

つまり、ENaCが働けば働くほどK＋が排泄される。

ENaCが過剰に働く原因として、尿細管の上流からNa＋がどんどん流れてくる状態（利尿剤や炭酸脱水酵素阻害薬、ミネラルコルチコイド作用、甘草など）がある

・抗菌薬、抗真菌薬

・ステロイド

・原発性アルドステロン症

・低Mg血症

Mgは皮質集合管でのROMKをブロックしており、低Mg血症ではKの尿細管への排泄が増加する（マグネシウムが欠乏すると尿中へのカリウム排泄が増加し治療抵抗性の低カリウム血症となることがある）

など

7大原因

・周期性四肢麻痺

・下痢（下剤乱用を含む）

・利尿剤

・嘔吐

・甘草

・尿細管性アシドーシス

・低Mg血症：低栄養、アルコール依存症で疑う。

低Mg血症患者の40-60%で低K血症を合併する。

 低K血症の50%は低Mg血症を合併する

機序：MgはROMKに結合し、K排泄を阻害する。そのため、細胞内Mg欠乏により尿中K排泄が増加する

低マグネシウム血症による治療抵抗性低カリウム血症

・マグネシウムが欠乏すると尿中へのカリウム排泄が増加し治療抵抗性の低カリウム血症となることがある

・Mgは皮質集合管でのROMKをブロックしており、低Mg血症ではKの尿細管への排泄が増加する

治療

マグネシウム＞1.0mg/dL（無症候性）：
原疾患の治療 and/or 経口マグネシウム製剤(酸化マグネシウム錠 1.5-3.0g 分 3)
マグネシウム＜1.0mg/dL（無症候性）：
硫酸マグネシウム 1mEq/kg を 24 時間で補充。その後 3-5 日は 0.5mEq/kg を持続点滴。
マグネシウム＜1.0mg/dL（不整脈、全身痙攣）：
硫酸マグネシウム 20mEq を５分で静注。次の 6hr で 40mEq を生理食塩水 250～
500ml に希釈し持続点滴。以後 40mEq/12hr で約 5 日間投与する。

※マグネシウム製剤を経口で投与する場合、下痢を起こす可能性があります。

また、腎機能障害のある患者にマグネシウムを投与する場合，高マグネシウム血症にならぬよう十分注意を払う必要があります。

症状

心臓

・不整脈

・伝導障害

・ジギタリス中毒になりやすい

呼吸

呼吸筋麻痺を来すことがあり注意

筋肉

・筋力低下

・倦怠感

・麻痺

・筋攣縮

・テタニー

・横紋筋融解

消化管

・腸蠕動低下による大腸ガス貯留

・麻痺性イレウス

・嘔気嘔吐

腎

・多尿

・腎障害

低K血症の心電図所見：

「カリ（K）なきゃ夕立ち（u波）ストーム（ST↓）さ」

・Kが3.0を下回ると心電図変化が起こるといわれている

・T波平低化・陰性化、U波顕在化

・さらに低Kが進行するとST低下とU波増高が顕著となり、QTU時間延長、PR間隔延長を認める。

・u波（偽QT延長症候群）→Torsades de pointesになる危険性あり！

・VT、VF

・PEA、心静止

提出検査項目

・畜尿による1日K排泄量

・尿中カリウム濃度（Uk）

・尿中Cr濃度（尿K/Crの計測）

・尿中Cl濃度（低い場合は嘔吐や胃管からの喪失を示唆）

・尿浸透圧（Uosm）

・血漿浸透圧（Posm)：

血漿浸透圧＝2×Na＋血糖値／18＋BUN／2.8

・血中アルドステロン、レニン濃度

・血清カリウム濃度（Pk）

・動脈血ガス

原因検索

以下3パターンに分けて考える

①　K摂取不足

・長期間の飢餓

・長期間にわたる不適切な中心静脈栄養

・アルコール依存

②　細胞外から細胞内へのシフト

・インスリン

・β2作動薬

・甲状腺ホルモン

・アルカローシス

③　Kの体外喪失

・腎性

・腎外性

低K血症のアプローチ

鑑別のフローチャート

１）まず尿中カリウム濃度測定

・尿中カリウム濃度を測定、10mEq/L（1日尿量1500mⅬ/日として15mEq/日）が基準

・または、スポット尿のK濃度とクレアチニン濃度を同時に測定し、比を計算（mEq/gCr）。

この場合、15mEq/gCrを基準とする。

２）TTKG（transtubular K gradient)

・尿中カリウム濃度の指標。尿濃縮の程度に左右されない指標。

・アルドステロン活性と相関する。

機序：

・腎臓でのカリウム排泄は皮質集合尿細管で行われる。

・TTKGは皮質集合尿細管細胞を隔てた管腔側と血管側のカリウム濃度の比
（管腔側/血管側）を表す

概念

・低K血症では、腎臓による代謝機構が正常に働いていればアルドステロン作用は抑制され、K分泌は低下しているはずである。

・つまり、皮質集合管末端部でのK濃度は、血清K濃度に対してそれほど高くならない

・そのためTTKGは低下し、2を上回る

・TTKG＞４～５で皮質集合管でのK分泌亢進（アルドステロンが亢進する病態）と考える

・TTKG＜２で下痢や嘔吐といった腎外性K喪失を考慮する

計算式

・抗利尿ホルモン（ADH)存在下では、皮質集合尿細管細胞の水の透過性が高いので、
管腔側の浸透圧は血漿浸透圧（Posm)と等しいと考える。

・皮質集合尿細管以降の集合管でも水の再吸収が続き、最終的に尿浸透圧Uosmになる
→この間に、尿はUosm/Posm倍に濃縮されたことになる。

・尿カリウム濃度がUkの場合、カリウムも他の尿成分と同様に濃縮されていれば、
皮質集合尿細管管腔内でのカリウム濃度は
Uk/(Uosm/Posm）

・血清カリウム濃度をPkとすると、
管腔内外のカリウム濃度比（管腔側/血管側）
＝｛Uk/(Uosm/Posm）｝/Pk
＝(Uk✕Posm) ÷ (Pk✕Uosm)

腎性、腎外性喪失の鑑別

１）　腎外性喪失：＜15mEq/日（10mEq/L）

→嘔吐、下痢、K摂取低下、細胞内移動（甲状腺機能亢進、インスリン）

２）　腎性喪失　：＞15mEq/日（10mEq/L）

→利尿剤、アルドステロン作用の過剰（TTKG＞4）

→TTKG計算、動脈血ガス、血圧で鑑別

①代謝性アシドーシス

・糖尿病性ケトアシドーシス

吸収されない陰イオンであるケト酸が過剰に尿細管に分泌されて、集合管で過剰な陰性荷電に対してKを排泄する

・尿細管性アシドーシス

遠位尿細管でのH＋の排泄障害を起こし、代謝性アシドーシスを呈し、電気的中性を保つためK排泄が増え、低Kとなる。

②代謝性アルカローシス⇒「尿中Cl濃度測定」と「高血圧の有無」

１）尿中Cl≧20mEq/L＋高血圧　⇒「血中レニン活性」「アルドステロン（濃度PAC)」で鑑別

・原発性アルドステロン症（参照）

・Cushing症候群

・腎血管性高血圧症

・甘草

など

２）尿中Cl≧20mEq/L＋血圧正常

・嘔吐

嘔吐→胃酸喪失によるアルカローシス→NaHCO3が過剰に尿細管に分泌→集合管で過剰な陰性荷電（HCO3-）に対してK排泄増加）

・利尿剤

・Bartter症候群

・Gittelman症候群

・低Mg血症

Mgは皮質集合管でのROMKの作用をブロックしている。

そのため、低Mg血症ではKの尿細管への排泄が増加する。

低K血症の40％に低Mg血症を合併する。

（Mgの補正を考えずにK補正を行っても改善しない）

３）尿中Cl＜20mEq/L

・嘔吐

・胃管からの胃液吸引

・contraction alkalosis（循環血漿量減少→RAA系亢進→H＋排泄、HCO3-再吸収）

治療

血清K　0.3mEq/L低下で体内は約100mEq不足している。

経静脈的補充

高度な低K血症（血清K＜2.5mEq/L)、症候性（不整脈など）、経腸的な投与ができない場合は経静脈的なK補充を選択する。

K^＋の濃度、投与速度

末梢静脈からの投与では血管痛を起こすため、以下に制限する

※　覚え方：「生食500ｍＬにはＫ＋20mEqの混注が可能で、それを1時間以上かけて、1日6回まで投与可」

例）

生食500ml＋塩化カリウム注（20ｍEq/20ml）1A

（K濃度は40mEq/L)

1時間以上かけて点滴静注

※　20mEq/時を越える速度では、静脈炎予防のため中心静脈ラインが推奨される。

※　中心静脈からは最大100mEq/L、40mEq/時での投与が可能

内服薬による補充

各製剤により常用量投与量は異なる（単純に等価換算してはいけない！）

参照：他のカリウム製剤（経口剤）からアスパラカリウム製剤（経口剤）へ切り替える際の換算量は？

・各カリウム製剤によって、常用量（添付文書で規定している用法・用量／1日量；Ｋ＋のmEq数）は異なっている。

・そのため、それぞれの添付文書に記載されているカリウム含有量を基に単純に等価換算してはいけない！
・これは各製剤の生体内利用率や組織移行性等の違いによるものと考えられている。

・切り替える際の確定された換算式はないが、「常用量対比」＊から計算する方法がある。

（＊常用量対比：それぞれの製剤の1日用量の上限同士を治療学的に等量と考え、以下を比例計算するという考え方）

・常用量対比で換算した用量を切替え時の目安の初回用量として、薬剤切替え後は、適切な期間内（概ね1～2週間毎）に血清カリウム濃度を測定し、用量調整が必要である。

各製剤の1日用量：

・スローケー（8mEq/錠）：

1回2錠　1日2回（32mEq/日）

・アスパラカリウム錠（1.8mEq/錠）：

1日3～9錠/日（5.4～16.2mEq/日）分3

・アスパラカリウム散50％（2.9mEq/g）：

1日1.8〜5.4g/日 （5.2～15.7mEq/日）分3

・グルコン酸カリウム錠（2.5ｍEq/錠、5ｍEq/錠 ）：

1回10mEq　1日3~4回（30～40mEq/日）

・グルコン酸カリウム細粒（4mEq/g)：

1回10mEq　1日3~4回（30～40mEq/日）

各製剤間の常用量対比

変換例　:

①「グルコンサンK®錠、細粒」から「アスパラカリウム錠（300mg）」への切り替え

・グルコンサンK：アスパラカリウム＝40：16.2＝1：0.4

・アスパラカリウムへの換算式（目安の初回）

グルコンサンK®で摂っているカリウムのmEq数の4割で開始

（グルコン酸KのmEq量×0.4＝アスパラカリウムのmEq量）

以降、血清カリウム値を見てその後の投与量調整する。

例）「グルコン酸K®　30mEq」から「アスパラカリウム錠（300mg）」へ変更する場合

・グルコン酸K 30mEqの4割は12ｍEq

・アスパラカリウム錠（300mg）1錠はカリウムとして1.8mEq

・アスパラカリウム錠（1.8mEq/300mg/錠）で12ｍEq(30mEqの4割)になる量は、

12mEq／1.8mEq＝約７錠

②「スローケー」又は「ケーサプライ」から「アスパラカリウム散50％」への切り替え

・スローケー：アスパラカリウム散＝32：15.7＝2：１

・「スローケー」又は「ケーサプライ」で摂っているカリウムのmEq数の約半分を目安に開始

例）「スローケー（8mEq/錠）」1錠から「アスパラカリウム散50％」へ変更する場合

・スローケー1錠はカリウムとして8mEq、その半分は4ｍEq

・アスパラカリウム散50％1gはカリウムとして2.9mEq

・アスパラカリウム散50%を用いて、4ｍEq(8mEqの半分）相当量は、

4mEq／2.9mEq＝約1.4g

③　アスパラカリウム散からスローケーへの切り替え

・アスパラカリウム散：スローケー＝15.7：32＝１：２

・アスパラカリウム散で摂っているカリウムのmEq数の2倍のスローケーを目安に開始

食事での摂取

オレンジジュース

バナナ

考える腎臓病学 [ 谷口茂夫 ]

総合診療 2018年 8月号 特集 80歳からの診療スタンダード Up to Date

医学書院

2018-07-30

 卒後15年目総合内科医の診断術 ver.2

①　「早急な精査を要する病態」の鑑別

「早急な精査を要する病態」これ３つ

１）急性腎炎症候群

・先行感染（10～14日前）

・血圧上昇

・急性腎障害

・尿蛋白

・低補体血症

２）ネフローゼ症候群

・高度蛋白尿（３＋以上）

・浮腫

・低蛋白血症

・脂質異常症（高LDL-C血症）

３）急速進行性糸球体腎炎

・全身症状

・糸球体性血尿

・腎機能障害

・炎症反応上昇

確認事項

・血尿を伴っている場合は精査へ

・問診事項

内服歴（漢方、サプリも含む）

腎疾患の家族歴

嘔気嘔吐、呼吸苦、浮腫、体重減少の有無

自己免疫疾患、悪性腫瘍を示唆病歴や身体所見の有無

②　再検査

※外来で再度尿定性提出：

・陰性なら「一過性尿蛋白」として終了

・陽性なら「持続性蛋白尿」の診断で③へ

一過性蛋白尿の原因

・運動後

・発熱

・低温

・尿路感染症

・体位性蛋白尿（ナットクラッカー現象）

③　持続性蛋白尿のうち、まずは「起立性蛋白尿」の検索

※　早朝尿（起床時第一尿）を採取

早朝尿の採取の仕方：

検査の前日、夜寝る前には必ず排尿して下さい。

当日は起床したら真っ先にトイレに行き、まず少し排尿してから、その後の中間尿を採尿コップに溜め、スポイドのような容器で採取して下さい。（これを早朝尿または一次尿といいます）

涼しく、直射日光の当たらない場所に保管し、採尿して5時間以内に提出する。

早朝尿（起床時第一尿）（ー）の場合；

・「起立性（体位性）蛋白尿」の診断で、以上の精査は必要なし

・小児、青年期に多く見られ、30歳以上ではまれとされる

早朝尿（起床時第一尿）（＋）の場合：

・病的蛋白尿と考えらえる

→精査（尿定性検査、血液検査）が必要

→④へ

④　病的蛋白尿の検索（尿定性検査、血液検査）

・健康人でも尿中に40～80㎎/日の尿蛋白が排泄されている

・150㎎/日（0.15g/日）（30mg/日のアルブミン尿に相当）を超えた場合、「病的意義がある」（蛋白尿）と判断

・1g/日以上の蛋白尿は治療の対象となるため、腎生検による精査を行う。

※　尿蛋白が1g/日未満の場合には、通常は腎生検を行わない。0.5～1.0g/日で腎生検を行うのは、血尿を伴うIgA腎症、SLEなどの膠原病関連腎炎などである。

腎生検の適応

「蛋白尿と血尿の両方」を認める症例

・蛋白尿と血尿の両方を認める症例に対しては，腎生検を検討する。

・CKD G4 ～ 5で腎機能低下が進行した症例では慎重さを要する。

『蛋白尿を伴う顕微鏡的血尿は末期腎不全のハイリスク群であり，腎生検による病理診断に沿った適切な管理を行うことで腎機能予後の改善が期待されるため，腎生検を考慮する（推奨グレード C1）。』

「蛋白尿単独（isolated proteinuria）」症例に対する腎生検

「蛋白尿単独症例のうちネフローゼ症候群を呈する場合には，腎生検を検討する」

「蛋白尿1 g/日以上（または尿蛋白/クレアチニン比1.0 g/gCre以上）を呈する場合には，腎生検を検討する」

「蛋白尿1 g/日未満（または尿蛋白/クレアチニン比1.0 g/gCre未満）0.5 g/日以上の場合には，良性蛋白尿（一過性蛋白尿や起立性蛋白尿）を除外する。特にCKD G1 ～ 3に対して，病態の把握，腎予後，治療介入のため腎生検を検討する」

「蛋白尿0.15 ～ 0.5 g/日でCKD G1 ～ 3の場合は慎重さを要する」

「遺伝性腎炎や異常蛋白（M蛋白や尿細管性蛋白）を伴う場合には，腎生検を検討する」

以下の所見があれば腎臓内科へ紹介

・0.5g/日（0.5g/gCr）以上、または２＋以上の蛋白尿

・尿蛋白と血尿がともに（１＋）以上

・eGFR<50

・腎糸球体に急速かつ激烈な炎症が生じ、数週から数か月間の経過で腎機能が急速に低下して腎不全に至る重篤な糸球体腎炎症候群であり、生命予後、腎予後ともに不良で維持透析へ移行しない場合も慢性腎不全としての加療を要することが大半である。

・腎疾患の中でも最も予後が悪く、治療にも難渋することが多い。

原因

・腎糸球体の特徴的な病理像は、ボウマン腔に形成される半月体（クレッセント）と呼ばれる構造の出現である。これにより本来の糸球体の血流が妨げられ糸球体における血液ろ過が急速に低下し腎機能が悪化する。

・半月体の形成機序は不明である。

・自己抗体（ANCA＝抗好中球細胞質抗体、抗糸球体基底膜抗体、抗核抗体）が陽性な症例や免疫複合体が沈着する病型が多く、免疫学的機序を介しておこるものと考えられている。

症状

・自覚症状としては、全身倦怠感、微熱などの不特定な症状。

・検査所見としては、血尿＋蛋白尿、腎機能の急速な低下(血清クレアチニンの急速な上昇）、貧血、などである。

・全身性血管炎の部分症状である場合には、腎臓以外の全身症状として、上気道を含む呼吸器や四肢の神経・血管症状がみられることがある。

診断基準

診断基準

Definiteを対象とする。

１．急速進行性糸球体腎炎の疑い（Possible）

１） 尿所見異常（主として血尿や蛋白尿，円柱尿）を認める。

２） eGFR＜60 mL／min／1.73 m2

３） CRP 高値や赤沈促進

上記の １～３）を認める場合、「急速進行性糸球体腎炎の疑い」と診断する。

ただし、腎臓超音波検査を実施可能な施設では、腎皮質の萎縮がないことを確認する。
なお、急性感染症の合併、慢性腎炎に伴う緩徐な腎機能障害が疑われる場合には、１～２週間以内に血清クレアチニンを再検し、eGFR を再計算する。

２．急速進行性糸球体腎炎の確定診断（Definite）

１） 数週から数か月の経過で急速に腎不全が進行する（病歴の聴取、過去の検診、その他の腎機能データを確認する。）。３か月以内に30％以上のeGFRの低下を目安とする。
２） 血尿（多くは顕微鏡的血尿、稀に肉眼的血尿）、蛋白尿、円柱尿などの腎炎性尿所見を認める。
３） 腎生検で壊死性半月体形成性糸球体腎炎を認める。

上記の１）と２）を認める場合には「急速進行性糸球体腎炎」と確定診断する。可能な限り腎生検を実施し３）を確認することが望ましい。

ただし、過去の検査歴等がない場合や来院時無尿状態で尿所見が得られない場合は、腎臓超音波検査、CT等により両側腎臓の高度な萎縮がみられないことを確認し慢性腎不全との鑑別を行う。脱水の把握・補液による是正に努め高度脱水による腎前性急性腎不全を除外する。また、腎臓超音波検査、CT等で尿路閉塞による腎後性急性腎不全を除外する。

発症機序による分類

抗糸球体基底膜抗体型

・抗糸球体基底膜（GBM：glomerular basement membrane）抗体型は，自己免疫性糸球体腎炎であり，RPGN症例の10％までを占める。

・呼吸器の曝露（例，タバコの煙，ウイルス性上気道感染症）またはいくつかの他の刺激物に肺胞毛細血管のコラーゲンが曝されて抗コラーゲン抗体形成が誘発された際に起こりうる。抗コラーゲン抗体はGBMと交差反応し，補体を結合して細胞性炎症反応を腎および通常は肺で誘発する。

・Goodpasture症候群という用語は，抗GBM抗体存在下での糸球体腎炎と肺胞出血の併発をさす。抗GBM抗体の存在下で肺胞出血を併発していない糸球体腎炎は，抗GBM糸球体腎炎と呼ばれる

・腎生検組織の蛍光抗体染色法では線状のIgG沈着が示される。

免疫複合体型

・免疫複合体型RPGNは，多数の感染症および結合組織疾患を合併し，さらにその他の原発性糸球体症も併発する。

・蛍光抗体染色法では，非特異的な顆粒状免疫沈着が示される。この病態はRPGN症例の40％までを占める。

・発生機序は通常不明である。

pauci-immune（微量免疫）型

・pauci-immune（微量免疫）型RPGNは，蛍光抗体染色法での免疫複合体または補体沈着の欠如によって特徴づけられる。

・全RPGN症例の50％までを占める（我が国では最も多い）

・多くの症例がANCA関連血管炎

・ほぼ全ての患者で抗好中球細胞質抗体（ANCA）の上昇（通常は抗タンパク質分解酵素3-ANCAまたはミエロペルオキシダーゼ-ANCA），および全身性血管炎が認められる。

double-antibody型

double-antibody型は，抗GBMおよびANCA抗体の存在下で生じる。まれである。

提出すべき検査

・抗核抗体

・リウマトイド因子

・MPO-ANCA

・PR3-ANCA

・抗GBM抗体

・ASO

・IgA

・補体（CH50、C3、C4）

・クリオグロブリン

・HCV抗体

・HBs抗原

・免疫グロブリン

・血清蛋白電気泳動

・尿の免疫電気泳動（ベンスジョーンズ蛋白）

重症度分類

重症度分類は、初期治療時及び再発時用と維持治療時用を用いて、重症を対象とする。

ア）初期・再発時は急速進行性糸球体腎炎の診断基準を満たす全例が重症である。

イ）維持治療期では上記の慢性腎臓病重症度分類で重症（赤）に該当するものとする。

ウ）いずれの腎機能であっても蛋白尿0.5g/日以上のものは、重症として扱う。

治療

・ステロイド(経口、点滴パルス）、免疫抑制薬（シクロホスファミド、アザチオプリン、ミゾリビンなど）、抗体除去のための血漿交換ないし血液吸着療法など。

・完全な原因除去でなく、免疫抑制療法による、長期的な疾患コントロールが行われる経過中の免疫抑制薬等による維持治療が必須で、長期の療養が必要である。

腎不全が進行した場合には透析療法が必要になる。

治療を開始した場合には、重篤な感染症が合併する危険性も高く、それが原因で死亡することもある。

予後

２年間での死亡率17.1％、腎不全による維持透析への移行率（腎死率）26.6％である。

維持透析に至らなくとも、大半の患者で慢性腎不全としての管理加療を要する。

IgA腎症診療ガイドライン 2020

疾患

・慢性糸球体腎炎のうち、糸球体メサンギウム細胞と基質の増殖性変化と、メサンギウム領域へのIgAを主体とする沈着物とを認めるものをいう。

・同義語として「IgA腎炎」などがある。

・慢性糸球体腎炎のうち成人では30％以上、小児でも20％以上を占める。

・日本と同じように本症が多発する国としては、アジア太平洋地域の諸国が知られており、北欧や北米では比較的少ない。このような地域差の原因は不明であり、一部では腎生検施行の頻度と比例するともいわれ、北米においては白人には多いが、黒人ではまれであることも知られているため、何らかの人種的・遺伝的背景も想定されている。

・発症年齢は15～20歳と40～45歳の2峰性を示す

・IgA腎症の約70％は、学校健診や職場検診などで偶然に血尿や蛋白尿を指摘されることで発見される。また約10％は上気道感染後に発作的に生じる肉眼的血尿で発見される。

原因

本症は、流血中の糖鎖修飾異常IgAならびにそれに関連した免疫複合体の糸球体内沈着によって引き起こされるとする説が最も有カである。その根拠は、糸球体内に糖鎖修飾異常IgAが沈着していることや、そこにIgGが共沈着し、C3などの補体成分沈着も認めること、移植時にIgA腎症が再発する場合、糸球体に短期間のうちに高率にIgAの沈着を認めること、逆に少数報告ではあるが本症に罹患した腎臓を他の疾患患者に移植すると糸球体内IgA沈着が消失することなどである。最近では、遺伝的素因粘膜免疫の異常等が本症の病態との関係で研究が進展しつつある。しかし、免疫複合体を形成している抗原の同定は未だ十分には成功していないが、糖鎖異常IgA自体が免疫複合体形成の原因となっている可能性がある。その他、糸球体硬化に至る本症の進展については本症以外の多くの糸球体疾患と共通した機序が存在することが明らかになりつつある。

３．症状

・本症発見時の症状は、日本では偶然の機会に蛋白尿・血尿が発見されるものが大多数を占める。

・肉眼的血尿を認めることもある（急性上気道炎あるいは急性消化管感染症後に併発することが多い）

検査

・持続的顕微鏡的血尿

2回以上の血尿を確認する

・肉眼的血尿

治療法

本症の治療については根本的な治療法が得られていないために、対症療法が行われている。レニンアンギオテンシン系阻害薬、副腎皮質ステロイド薬（パルス療法を含む。）、免疫抑制薬、口蓋扁桃摘出術（＋ステロイドパルス併用療法）などで治療を行う。進行抑制を目的とした成人IgA腎症の治療の適応は、腎機能と尿蛋白に加えて、年齢や腎病理組織像も含めて総合的に判断される。また、症例に即して血圧管理、減塩、脂質管理、血糖管理、体重管理、禁煙などを行う。

予後

診断時の腎機能や症状により予後が異なる。成人発症のIgA腎症では10年間で透析や移植が必要な末期腎不全に至る確率は15～20％、20年間で約40％弱である。降圧薬（特にレニンアンギオテンシン系阻害薬）や副腎皮質ステロイド薬の積極的な使用により、1996年以降、予後が改善しているとの報告もある。また、小児では、成人よりも腎予後は良好である。予後判定については、腎生検光顕標本における組織障害度が重要であるということは異論がなく、その他の臨床指標の中で腎生検時の高血圧、腎機能低下、高度蛋白尿、患者の高年齢などが予後判定上有用であることも共通した認識である。

IgA腎症とIgA血管炎による紫斑病性腎炎の鑑別

・IgA 腎症の病因は IgA1 型免疫複合体（IC）の糸球体への沈着と，それにより惹起される炎症性変化（糸球体外からの炎症細胞浸潤と糸球体固有細胞の増殖，細胞外基質成分の増生亢進・分解低下）によると考えられる．

・Shönlein-Henoch 紫斑病（IgA 血管炎）や全身性エリテマトーデス（SLE），肝臓疾患（慢性肝炎，肝硬変，肝がんなど）でも糸球体メサンギウム領域に IgAの沈着がみられるが，これらは続発性の糸球体病変であり定義上は区別される．

・しかし，IgA 腎症は IgA 血管炎の腎限局型とも考えられ，鑑別は皮膚病変（紫斑）や関節痛，腹痛などの臨床症状によっている．それほど，両疾患の発症・進展機序は類似している．

・HSPN は，IgA 腎症と同様に腎糸球体メサンギウム領域に IgA 優位の沈着が認められる。

・IgA 腎症と紫斑病性腎炎の間の唯一の違いは，紫斑病性腎炎では皮膚に点状出血斑が認められることであり，糸球体病変から両疾患を鑑別することは困難であるとされる。

・両疾患ともに糸球体メサンギウム領域を中心に IgA の沈着を認め，HSP の皮膚病変は後毛細血管
細静脈を中心に発生する白血球破砕性血管炎であり，病変部位に IgA の沈着を認める。