１）糖尿病の病態

・2型糖尿病の病態は「インスリン分泌能低下」と「インスリン感受性低下（インスリン抵抗性増大）」の両者が個々の患者に種々の程度で加わり、その結果、インスリン作用不足が起こることである。

・その結果慢性の高血糖をきたし、種々の合併症が惹起される

・欧米人の2型糖尿病患者ではインスリン抵抗性増大が発症に関与する場合が多い。

・一方、日本人の場合は「インスリン分泌能低下」が病態の主体となりやすいとされ、「それほど太っていない（非肥満）2型糖尿病」を診察する機会が多いと考えられる

２）初診時の病態把握

・インスリン分泌能、インスリン抵抗性の確認

血糖降下薬を初診時から導入する場合

①　HbA1c＞８％の場合

②　HbA1c7.5～8％でも、改善困難が予想されるケース

３）治療薬の選択

・腎機能低下（eGFR<30ｍL/min/1.73m²）では禁忌。

・75歳以上の高齢者へのメトホルミンの新規導入は避ける

・75歳未満の高度肥満症例（BMI≧30）では、第一選択薬として「GLP- 1受容体作動薬」を検討する

非肥満症例の治療方針

※　やせ型糖尿病：
インスリン分泌不足により、ブドウ糖をエネルギーとして十分活用できず、
すでにある脂肪やタンパク質をエネルギーとして使ってしまい、
「ちゃんと食事を摂っているのに糖尿病で痩せる」という現象が起こる。

インスリン導入困難症例の治療

４）経過観察

血糖降下薬の種類

大きく分けて「インスリン抵抗性改善薬」「インスリン分泌促進薬」、「糖吸収・糖排泄調節薬」の3種類がある

①　インスリン抵抗性改善薬

メトホルミン（メトグルコ®）

処方困難例

処方例

ピオグリタゾン（アクトス®）

②　インスリン分泌促進薬

DPP-4阻害薬

・肝での糖新生の抑制効果もあり

・基本はメトホルミンに上乗せで処方

・体重増加リスクが低い

・『非肥満』患者では第一選択

・末期腎不全でも慎重投与可能

・腎機能低下者、高齢者、メトホルミンが使えない人でも比較的安全に使用できる（第一選択）

・特にリナグリプチン（トラゼンタ®）とシタグリプチン（ジャヌビア®、グラクティブ®）は心不全などの併存疾患を有する高齢者への有効性が検証されている

①　ジャヌビア®（シタグリプチン）

・腎代謝

・ジャヌビア®（50）　1～２T　1×朝食後

①トラゼンタ®（リナグリプチン）

・肝代謝（胆汁排泄型）

・腎機能障害合併例でも投与量を調整することなく処方可能

（腎機能障害時でのfirst choice）

・心不全などの併存疾患を有する高齢者への有効性が検証されている

トラゼンタ®（5mg）　1T　1×朝食後

②テネリア®（テネリグリプチン）

GLP-1受容体作動薬

作用機序：

・GLP-1は、「グルカゴン様ペプチド-1（Glucagon-Like Peptide-1）」の略

・GLP-1は、食事による刺激によって小腸のL細胞から分泌される、膵臓のβ細胞にあるGLP-1受容体に結合してcAMPを上昇させ、インスリン分泌を増加させる。

・この作用は血液中のブドウ糖量に依存しているので、血中ブドウ糖濃度80mg/dL以下では起こりません。

・グルカゴン分泌抑制作用、脳に作用して食欲を抑制、胃内容物排出抑制作用も持つ。

薬剤：

・DPP-4阻害薬より血糖下降効果は強力

・食欲抑制による減量効果あり（脳内に発現するGLP-1受容体を介した作用）

・肥満を合併した2型糖尿病に良い適応

・残存する膵β細胞機能に依存するため、投与前に、インスリン非依存状態でないことを確認する必要がある

（抗GAD抗体陰性、かつ空腹時血中Cペプチド≧1ng/mL）

・基本はメトホルミンに上乗せ

・インスリンとの併用可

・嘔気、嘔吐、便秘などの副作用あり、低用量から開始して漸増する

・腹部手術または腸閉塞の既往のある患者では腸閉塞が起こる危険性があるため、既往を確認する必要がある

①デュルグラチド（トルリシティー®）

・週1回の注射製剤（在宅で使いやすい）

・高分子量のため脳血管関門を通過しにくく減量効果は小さい。

・そのためサルコペニア予防の観点から、高齢の非肥満2型糖尿病に良い適応

週1回通常0.75mg、同じ曜日に皮下注射（腹部、大腿部、上腕部）

②セマグルチド（リベルサス®）

・2021年2月発売の経口GLP-1受容体作動薬

・薬価は高価（保険適用（3割負担）: 約1,300円〜4,500円/月（3mg〜14mg））

・1日1回起床時（空腹時）に少量（120ｍL以下）の水とともに服用、少なくとも30分は飲食および他の薬剤の経口摂取は避ける。粉砕や分割は不能。

・3mgから開始、4週後に7mgに増量。

GIP/GLP-1受容体作動薬

チルセパチド（マンジャロ®）

・2022年6月7日にアメリカで発売され、日本では2023年4月18日に発売されました。

・この薬剤は、小腸上部のK細胞から分泌されるインクレチンのグルコース依存性インスリン分泌刺激ポリペプチド（GIP）と、小腸下部のL細胞から分泌されるグルカゴン様ペプチド-1（GLP-1）の双方の作用を有しています。

※　GIP（glucose-dependent insulino-tropic polypeptide：グルコース依存性インスリン分泌刺激ポリペプチド）

・GIPは小腸上部に存在するK細胞から分泌される42アミノ酸からなるペプチドホルモンです。食事摂取に伴い分泌され、膵β細胞に作用しインスリンの分泌を促進する因子であるインクレチンのひとつです。

・GIPとGLP-1はどちらもインクレチン（incretin：インスリン分泌刺激因子の意味で、腸から分泌されるインスリン分泌促進作用のある消化管ホルモン）で、インスリン分泌を促進する作用がありますが、分泌される場所や一部の作用に違いがあります。
・GIPは主に十二指腸を中心とした上部小腸から分泌され、GLP-1は回腸などの下部小腸から分泌されます。
・GIPはグルカゴン分泌促進作用を持つ一方、GLP-1はグルカゴン分泌抑制作用を持ちます。

・GIP受容体への結合が強い薬剤でありGIP受容体作動薬とも言うべき薬剤ですが、GLP-1受容体へも結合する新しい週1回の注射薬剤である。

・GIPの血糖依存的なインスリン分泌促進効果、食欲抑制作用、インスリン感受性亢進作用だけでなく、GLP-1の血糖依存的インスリン分泌促進効果、グルカゴン分泌抑制効果、食欲抑制効果および胃内容物排出抑制効果も期待できます。

スルホニル尿素薬（SU薬）

・イメージ的には「持効型インスリン製剤の内服版」

・ターゲットは「空腹時高血糖の是正」

・インスリン分泌不全が主な病態の「非肥満型の2型糖尿病」が好適応

・空腹時高血糖や、体重減少や尿ケトン体陽性などインスリン分泌低下が予想される場合で、本来ならインスリンを使用した治療が検討されるがそれが困難な症例

・肝機能障害や腎機能障害、特に高齢者では遷延性低血糖のリスクがあることから慎重に検討する（高齢者ではSUの代わりにグリニドを使用すること）。

・SU薬の中ではグリクラジド（グリミクロン®）は他のSU薬と比較して重症低血糖のリスクが少ないといわれている（高齢者にSU薬を投与する場合にはグリグラジドを選択）

・またグリクラジド（グリミクロン®）は大血管症と死亡率低下効果が良好である

・eGFRが30未満では禁忌

処方例）

・グリクラジド（グリミクロン®：第2世代）

10㎎　1日1回朝から開始（夜間低血糖を避けるため）、最大20㎎

1日1～2回（朝、夕食前または食後）

・グリメピリド（アマリール®：第3世代）

0.5㎎から開始、最大1㎎

1日1～2回（朝、夕食前または食後）

※グリベンクラミド（オイグルコン®、ダオニール®）は相対的力価が強く、作用時間も長いため「遷延性低血糖」の危険性が高いことから、最近は使用されない

グリニド（速効型インスリン分泌促進薬）

・イメージ的には「速効型インスリン製剤の内服版」

・作用発現は服用後30分以内で、約60分で効果最大となり、作用発現時間は3～4時間。

・ターゲットは「食後高血糖の改善」

・食後高血糖主体の2型糖尿病に良い適応がある。

処方例

・レパグリニド（シュアポスト®）

1日0.75mg～1.5mg（分3、毎食直前）

③　糖吸収・糖排泄調節薬

SGLT2阻害薬

・インスリン作用とは無関係に尿糖の再吸収を抑制し、糖を尿中に排泄させて血糖値を下げる

・グルコース排泄亢進によるカロリーロス、体内の異化亢進から、明らかな体重減少作用がある

・食欲は増えてしまう

・前負荷、後負荷軽減作用（ナトリウム再吸収抑制）による心血管イベント抑制作用もある

・イプラグリフロジン（スーグラ®）とタパグリフロジン（フォシーガ®）は1型糖尿病にも適応あり（ただし1型糖尿病ではインスリンとの併用が必須）

・基本はメトホルミンに上乗せ

・心血管保護作用、腎保護作用も有する

・2型糖尿病の有無に関わらず、CKD（末期腎不全や透析患者を除く）に対し、パタグリフロジン（フォシーガ®）10mg が投与可能

（ただしeGFR<15では禁忌）

・2型糖尿病のない慢性心不全患者において、パタグリフロジン（フォシーガ®）10mgが投与可能

・高齢者糖尿病患者において、DPP-4阻害薬に次ぐ第2選択の内服薬

・ルセオグリフロジン（ルセフィ®）は、日本における高齢2型糖尿病患者の特定使用成績調査で、75歳以上も含めた高齢者に対して長期間の安全性・有効性が確認されている。高齢者に対するルセフィ（ルセオグリフロジン）の推奨投与量は、一般的に成人と同じく「1日2.5 mgから開始し、必要に応じて最大5 mgまで増量可能」。

適応

１）2型糖尿病発症早期の患者

・健診で初めて糖尿病を指摘されたような症例は好適

・食事、運動療法でもHbA1cが目標値に達しない場合、それらを継続した上で開始

２）肥満型、若年の2型糖尿病患者

３）腎障害のある2型糖尿病患者

４）インスリン、またはインスリン＋DPP-4阻害薬で効果不十分な2型糖尿病患者

５）糖毒性の強い2型糖尿病患者（HbA1c 8~9%以上）

・糖毒性解除目的に、インスリンに併用

投与中の注意と副作用

１）高齢者への使用の見解

・一般的には認知機能や身体機能が保たれている高齢者に用いるべき

・脱水に陥りやすいため、投与初期には飲水を促す必要がある

・体内の異化が亢進し筋肉量が減少する可能性があるため、サルコペニア・フレイル症例への投与は避ける

・食事摂取が安定しない患者においては飢餓の悪化を招き、場合によってはケトアシドーシスなど重篤な合併症を引き起こすため、投与を避ける必要がある。

２）脱水への注意

・SGLT２阻害薬は投与初期に約500mL程度の尿量増加が認められるため、十分な飲水指導が必要（内服開始後2週間）

３）正常血糖ケトアシドーシス

・血糖値が低下しインスリン分泌も低下し、絶対的インスリン作用不足に陥りケトン体が産生されるため

（肝臓で血糖の低下を補正するように糖新生増加し、脂肪組織では脂肪分解が亢進する。そのようにして産生された遊離脂肪酸が肝臓でケトン体に変換され、血中ケトン体が急増するとケトアシドーシスになる）

・尿ケトン体検査では3-ヒドロキシ酪酸を検出できないため、血中ケトンも適宜確認する必要がある

・SGLT-2阻害薬の内服と絶食などの病歴や全身倦怠感、悪心、嘔吐、腹痛などの症状がある場合は血中ケトン体（即時にできなければ尿ケトン体）を測定する必要がある

４）尿路感染症、性器感染症（特に女性）

・これらの既往が高頻度に認められる患者には投与を控える

5）腎機能障害

・eGFR 30未満では投与禁忌

・フォシーガ10㎎については、「CKDを適応疾患とする場合、eGFR 25未満では投与の必要性を慎重に判断し、末期腎不全(eGFR15未満）では投与しないこと」、と記載されている。

α-GI

※　最近は使用されない

・小腸での糖吸収を抑制、食後高血糖を改善

・「ひまん型の2型糖尿病で食後高血糖（180㎎/dL以上）」が良い適応

※「やせ型」（インスリン分泌不全）の食後高血糖にはグリニドを選択

・高齢者や開腹歴のある高齢者では注意

・1日1回、最も炭水化物を摂る食事の直前から開始

例）　1日1回　夕食直前）

食後高血糖治療薬

食後高血糖を見抜く方法：ビッグミールの後に尿糖をチェックし、陽性なら食後高血糖の存在が示唆される

まずはビッグミールの後、1日1回から（夕食直前）

・やせ型→グリニド薬１日1回から併用開始（レパグリニド（シュアポスト®））

・肥満型→α-GI（セイブルは軟便になり、ベイスンは便秘になりやすい特徴があり、使い分ける）

インスリン治療

インスリン療法の適応

参考：「糖尿病治療ガイド2022-2023」

絶対的適応

・インスリン依存状態（1型糖尿病やインスリン分泌能が低下した2型糖尿病）

・高血糖性の昏睡（糖尿病ケトアシドーシス、高浸透圧高血糖症候群）

・重症の肝障害、腎障害を合併している時

・重症感染症、外傷

・中等度以上の外科手術（全身麻酔施行例）の際

・糖尿病合併妊娠（食事、運動療法だけでは基準内の血糖応答を実現できない時）

・静脈栄養時の血糖コントロール

相対的適応

・著明な高血糖を認める場合

空腹時血糖250㎎/dLや随時血糖350㎎/dL

ケトーシス、代謝失調を呈する時

・経口血糖降下薬による治療にも関わらず、十分な血糖応答が得られない場合

例）経口血糖降下薬を3種類以上用いているにも関わらずHbA1c8.0％以上が3か月以上続く場合

・やせ型で栄養状態が低下してる場合

・ステロイド治療時に高血糖を認める場合

・糖毒性を積極的に解除する場合

インスリン分泌能の検査

空腹時インスリン値

正常： 2~10 μU/mL

・15μU/mL以上をの場合は、明らかなインスリン抵抗性の存在が考えられる

空腹時血中Cペプチド

正常≧1.0ng / mL

・0.6未満でインスリン欠乏（インスリン依存状態）

CPI（CPR index）

治療でインスリンが必要になるかの指標

≦0.7：インスリン分泌能低下あり、インスリン導入が必要

≧1.2：食事、運動、経口薬

24時間尿中Cペプチド

正常：50～100μg / 日

・20以下でインスリン欠乏（インスリン依存）状態

Insulinogenic Index

・インスリン初期分泌能の検査

・75gOGTTを施行し算出

・正常>0.4

インスリン療法の進め方

強化インスリン療法

※　インスリン導入は入院対応がのぞましい。

・実測体重当たり、0.2～0.3単位/kgで導入し、その30～50％を持効型（1日1回眠前、または同じ時間ならいつでも可：ランタス®、トレシーバ®）、残り50～70％を超速効型（毎食直前：ノボラピッド®、ヒューマログ®）（もしくは速効型）に割り振るのが一般的。

↓

・食前の血糖値を確認しながら単位数を調整。

・食前の血糖値が目標域に入ったら食後1時間または2時間の血糖値を確認し、食後の血糖上昇が十分に補正されていなければ、超速効型（もしくは速効型）を発現時間がより速い製剤に変更する

早い製剤：

・インスリンリスプロ（ヒューマログ®、インスリンリスプロ®）

・インスリンアスパルト（ノボラピッド®）

・インスリングルリジン（アピドラ®）

インスリンアスパルト（商品名：ノボラピッド）、インスリンリスプロ（商品名：ヒューマログ）に続く3剤目の超速効型インスリン製剤である。

遺伝子組み換え技術により、ヒトインスリンのB鎖3位のアスパラギンをリジンに、B鎖29胃のリジンをグルタミン酸に置換することで、単量体の安定性を高め、単量体から二量体、二量体から六量体への会合形成を抑制し、注射後の速やかな血中への移行と、血中からの速やかな消失を実現している。また、このアミノ酸置換により単量体として安定的に存在できることから、他剤には安定化のために配合されている亜鉛を、本剤は含有していない。

　なお、処方・調剤に当たっては、発売された3剤形の違いをきちんと理解しておくようにしたい。具体的には、「ソロスター」は、薬剤が充填されたディスポーザブル型（使い切り型）のペン型注入器製剤であり、「カート」は、カートリッジ交換式のペン型注入器「イタンゴ」に装填するカートリッジ、「注100単位/mL」は、バイアル製剤である。

遅い製剤：

インスリンアスパルト（ノボラピッド®）

BOT（basal supported oral therapy）

・内服薬に1日1回の持効型インスリン（インスリン デグルデグ：トレシーバ®）を併用する治療

・打つ時間はどこでもOK

・内服はSU剤、グリニド以外は継続

・初回は必ず手技指導

・自宅で空腹時自己血糖測定（SMBG）をしてもらう

・0.05～0.1単位/kg（1日4単位程度）から開始、2単位ずつ増減

・導入1週間後再診、インスリン注射および血糖測定手技の確認

・2～4週間ごとに再診、目標は空腹時血糖80～120mg/dL程度を目標に、インスリンを2単位ずつ増減

・BOTは空腹時高血糖の改善に有効であるが、食後の急激な血糖上昇は是正できないため、食後高血糖が残存する場合は、必要に応じて超速効型インスリンを組み合わせた強化インスリン療法への移行を検討する（この時点で入院、専門医紹介でも可）

SMBG（self-measurement of blood glucose）

・まずは1日1回、朝食前の血糖測定を行う。

・空腹時血糖が改善してきたら、1～2週間に1回は毎食前後（場合によっては就寝前も）の測定を行い、より厳密な血糖コントロールを目指す

インスリンの種類

超速効型

インスリン アスパルト（ノボラピッド®）

・ライゾデグ®（インスリンアスパルト＋インスリンデグルデグ）に含有されている

・デバイスはトレシーバ（48時間作用）と同じフレックスペンを使用

インスリン　リスプロ（ヒューマログ®）

インスリン　グルリジン（アピドラ®）

中間型

（最近は使用頻度が低下している）

持効型

インスリン デグルデグ（トレシーバ®）

第一選択

・持効型

・持続時間が42時間超と最長。

・最大作用時間に明らかなピークがなく平坦で、安定した血糖降下作用が期待できる

（特に打つ時間が安定しない人でも可）

・ライゾデグ®（混合型）に含まれる持効型

・単位数の増減の効果が数日たたないと明らかでない。

・レベミルより高価

インスリン グラルギン（ランタス®、ランタスXR注ソロスター®）

・作用時間は24時間未満

・XRは濃度がランタスの3倍の濃度（300単位/mL)

インスリン デテミル（レベミル®）

・持効型

・作用時間は24時間未満

・1日1～2回

インスリン　イコデク（アウィクリ®）

・週1回製剤

混合型

・ライゾデグ®（インスリンアスパルト＋インスリンデグルデグ）

シックデイ

※基本は入院を考慮

基本原則

・できるだけ食べる

単純糖質を多く含む清涼飲料水や果物の過剰摂取は血糖値を急上昇させるため控え、粥やスープなど摂取しやすい食物を選んで、糖質100～200mg程度を摂取する。

・1日２L程度の水分摂取により脱水を予防

・持効型インスリンはやめない

・内服薬は半分くらい取れる時はDPP4は継続、食べられない時は内服は全て中止

・尿中、血中ケトン体を測定。

medicina 2022年 1月号 特集 クリニカルクエスチョンで学ぶ糖尿病治療薬-糖尿病治療の新しい潮流 

ここが知りたい! 内科外来ハンドブック

参照：糖尿病治療ガイド2020-2021

・合併症予防の観点からHbA1cの目標値を『7.0％未満』とする。

・対応する血糖値としては、『空腹時血糖値130㎎/dL未満』『食後2時間血糖値180㎎/dL未満』をおおよその目安とする。

２）　高齢者（65歳以上：マルチモビディティ状態を含む）

・高齢者、心不全、腎不全、肝硬変などを併存した高齢者の糖尿病管理では、低血糖を起こさず、極端な高血糖も起こさないことが目標。

・低血糖は絶対に起こさないこと

→SU剤はなるべく使用しない

・メトホルミンは新規では使用しない。

・SGLT2阻害薬は脱水症をおこす可能性があるため、「75歳以上の高齢者、あるいは65歳から74歳で老齢症候群（サルコペニア、認知機能低下、ADL低下など）がある場合には慎重に投与する」

・α-グルコシダーゼ阻害薬は腹部手術歴のある症例では、腸閉塞の危険性があるため使用しない。

・目標：マルチモビディティー状態では、HbA1c 9～10％
（しかし随時血糖400㎎/dLを超えない程度を目標）

高齢者糖尿病の血糖コントロール目標（HbA1c 値)

・軽度認知症患者（カテゴリーⅡ）でSU薬をを用いている場合の血糖コントロール目標はHbA1c　8.0％未満（下限7.0％）である。

・基本的ADL低下がある患者（カテゴリーⅢ）でDPP-4阻害薬を使用する場合、HbA1c　8.0％未満を目標にコントロールする。

・インスリン療法中の患者で、認知機能正常（カテゴリーⅠ）で65歳以上75歳未満でのコントロール目標は7.5％（下限6.5％）である。

・高齢者糖尿病の血糖コントロール目標を設定するためのカテゴリー分類は

「DAS-8」の点数でカテゴリーⅠ～Ⅲに分類する

DAS-8 （認知・生活機能質問票）

高齢者糖尿病の血糖コントロール目標を設定するためのカテゴリー分類は「DAS-8」の点数でカテゴリーⅠ～Ⅲに分類する

・高齢者糖尿病の血糖コントロール目標に関しては、2016年に高齢者糖尿病の治療向上のための日本糖尿病学会と日本老年医学会の合同委員会より、「高齢者糖尿病の血糖コントロール目標（HbA1c値）」が発表されています。

・この血糖コントロール目標は患者の認知機能やADLなどによって３つのカテゴリーに分けて設定するものです。

・日本老年医学会では、DASC-21（地域包括ケアシステムのための認知症アセスメントシート）の短縮版である「DASC-8（認知・生活機能質問票）」を用いて、高齢者の血糖コントロール目標設定のためのカテゴリー分類ができることを明らかにした。

判定法

・DASC-8の合計点が10点以下でカテゴリーⅠ、11～16点でカテゴリーⅡ、17点以上でカテゴリーⅢの可能性が高いと判定する。

参照：老年症候群患者に対する糖尿病治療

老年症候群、認知機能障害を伴った糖尿病患者に対する治療（内服薬選択、インスリンのステップダウン）

高齢者の糖尿病について（ドック学会専門医試験）高齢者の糖尿病について：・高齢者糖尿病における血糖コントロール目標では、患者の認知機能、ADL、併存疾患・機能障害に基づき、健康状態・特徴を カテゴリーⅠからカテゴリーⅢの、3つのカテゴリーに分...

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2020.04.22

糖尿病治療ガイド2022-2023 
日本糖尿病学会 (著, 編集)
 

1型糖尿病について（ドック学会専門医試験）

1型糖尿病について：

・1型糖尿病はその進行のスピードによって「劇症1型糖尿病」「急性発症1型糖尿病」「緩徐進行1型糖尿病」　の3つの亜型に分類されている。

・劇症1型糖尿病は発症があまりにも急激であるために、HbA1cはあまり上昇しないのが特徴（初診時の尿ケトン体陽性、随時血糖 288 mg/dL以上、かつ HbA1c 8.7 %未満で疑う）。

・急性発症１型糖尿病は高血糖症状（口渇、多飲、多尿、体重減少など）で早期よりインスリン療法を必要とし、内因性インスリン欠乏分泌が欠乏している状態で、膵島関連自己抗体が陽性となっている時に診断できる。この膵島関連自己抗体が証明できないときは、内因性インスリン分泌欠乏（血中Cペプチドなど）が証明されれば急性発症1型糖尿病としてよい。

・緩徐進行1型糖尿病は半年～数年かけてゆっくりとインスリン分泌が低下していくタイプ。抗GAD抗体、または膵島細胞抗体（ICA：Islet cell antibody）が陽性になるが、初期からずっと継続して陽性となるわけではなく、経過のどこかの時点でこれらが陽性となる。

・1型糖尿病では、発症前に感冒症状や腹部症状が多くみられる。

・1型糖尿病では病因に自己免疫が関わっていることが多いが、特発性もある。

・病因に自己免疫が関わっていることが多いが、特発性もある

・小児期に急性発症することが多い

・発症前に感冒症状や腹部症状が多くみられる

・高血糖の結果、初期症状として多飲・多尿・体重減少が出現する

・DKAを来すと腹部症状や神経症状を認める。

症状

・多尿は、幼児期では「おねしょ」「おもらし」の出現や増加、学童期以降では、夜、トイレに起きるようになること（夜間排尿）で気づかれることもある。

・食事をエネルギーに変えることが難しくなるためにるい痩（体重減少）、元気がなくなる、易疲労感といった症状が出ます。

・インスリン不足がさらに進むと「糖尿病ケトアシドーシス」を発症し「嘔気、嘔吐」「腹痛」などの消化器症状（代謝性アシドーシスや電解質異常の結果、胃内容物の排泄遅延や腸管蠕動不全を生じるためとされる）「大きく深い呼吸」「意識障害（昏睡）」などの症状が現れます。

・小児1型糖尿病の一部では、ごく病初期のためにまだ血糖値がそれほど高くなっておらず、全く症状がないこともある。幼稚園や学校での「集団検尿で尿糖陽性」として発見される場合もある。

1型糖尿病の分類

現在、1型糖尿病はその進行のスピードによって以下の3つの亜型に分類されている。

原因

「劇症 1 型糖尿病診断基準」（2012）

下記 1 ～ 3 のすべての項目を満たすものを「劇症 1 型糖尿病」と診断する．

1． 糖尿病症状発現後 1 週間前後以内でケトーシスあるいはケトアシドーシスに陥る（初診時尿ケトン体陽性，血中ケトン体上昇のいずれかを認める．）

2． 初診時の（随時）血糖値が 288 mg/dL（16.0 mmol/l）以上であり，かつ HbA1c 値＜8.7 %＊である．

3． 発症時の尿中 C ペプチド＜10 μg/day，または，空腹時血清 C ペプチド＜0.3 ng/ml 、かつグルカゴン負荷後（または食後 2 時間）血清 C ペプチド＜0.5 ng/ml である．

＊：劇症 1 型糖尿病発症前に耐糖能異常が存在した場合は，必ずしもこの数字は該当しない．

＜参考所見＞

A）原則として GAD 抗体などの膵島関連自己抗体は陰性である．

B）ケトーシスと診断されるまで原則として 1 週間以内であるが，1 ～ 2 週間の症例も存在する．

C）約 98 % の症例で発症時に何らかの血中膵外分泌酵素（アミラーゼ，リパーゼ，エラスターゼ 1 など）が上昇している．

D）約 70 % の症例で前駆症状として上気道炎症状（発熱，咽頭痛など），消化器症状（上腹部痛，悪心・嘔吐など）を
認める．

E）妊娠に関連して発症することがある．

F）HLA DRB1＊04 : 05-DQB1＊04 : 01との関連が明らかにされている．

治療

②　急性発症1型糖尿病

「急性発症１型糖尿病診断基準（2012）」

判定：

【参考事項】

③　緩徐進行1型糖尿病（slowly progressive insulin- dependent diabetes mellitus：SPIDDM）

「緩徐進行1型糖尿病（SPIDDM）診断基準（2023）」

【必須項目】

1. 経過のどこかの時点で膵島関連自己抗体が陽性であるa）

判定：

SPIDDMの治療

参考：一般社団法人日本糖尿病学会

http://www.jds.or.jp/

www.jds.or.jp

妊娠糖尿病について：

・「妊娠中に初めて発見、または発症した糖尿病に至っていない糖代謝異常」で、妊娠中の明らかな糖尿病および糖尿病合併妊娠は含めない。

・胎盤から産生される種々のインスリン拮抗ホルモンにより、インスリン抵抗状態になることが原因。

・産後、インスリン抵抗性状態は解除されるため血糖値は正常化することが多いが、妊娠糖尿病と診断された女性のうち約40％が、20年後には糖尿病を発症していることが報告されている。

・スクリーニングは妊娠時と中期以降に行う

・診断基準は非妊娠時と異なる

・75gOGTT（ブドウ糖負荷試験）の診断基準は、

・空腹時血糖92mg/dL以上
・１時間値180mg/dL以上
・２時間値153mg/dL以上
のいずれか１点以上を満たした場合に診断される

・妊娠糖尿病では出産後再度75gOGTTを行うと一旦正常に戻る場合が多い。しかしそれ以降糖尿病を高率に発症する。

・各種の母体ならびに胎児・新生児合併症を生じること、たとえ分娩後にいったん正常化しても将来糖尿病に進展する可能性が高いことから、その早期発見に努め、適切な治療・管理を行う必要がある。

診断

・妊娠糖尿病の診断のためには「75gOGTT（ブドウ糖負荷試験）」を行う。

妊娠糖尿病の診断基準

産後の耐糖能評価

・産後1～3か月後

・75gOGTTで評価

・糖尿病型を示した症例は糖尿病内科に紹介。境界型を示した症例は6か月後に再度75gOGTT、HbA!c測定を行い、境界型、糖尿病型を示した場合は糖尿病発症のハイリスク症例と判断し、糖尿病内科に紹介する。

産後の患者教育

体重管理

・毎日体重測定を勧める

・妊娠中に増加した体重は、産後6か月以内に妊娠前の体重へ復することを目標とする

食事

・産後に必要なエネルギーは、推定必要エネルギー量＋350Kcalとする

運動

・少なくとも運動しない日が2日以上続かないようにする

・1回30分程度の運動を目標とする

インスリン自己免疫症候群について：

・インスリン自己免疫症候群は自発性低血糖症のひとつ

・「インスリン注射歴がないにもかかわらずインスリン自己抗体により重症の低血糖発作を引き起こす

・SH基をもつ薬剤（カプトプリルやチアマゾールなど）を服用することでインスリン自己抗体が産生されると考えられている

・血清インスリンは著明高値となり、その大部分はインスリン自己抗体と結合している

・自己抗体はインスリンと結合しやすく、かつ離れやすい性質のため、結合状態では高血糖となるが、離れた時に低血糖発作を引き起こす。

高齢者の糖尿病について：

・高齢者糖尿病における血糖コントロール目標では、患者の認知機能、ADL、併存疾患・機能障害に基づき、健康状態・特徴を カテゴリーⅠからカテゴリーⅢの、3つのカテゴリーに分類している。

・カテゴリー I は認知機能正常でかつADL が自立している．カテゴリー II は軽度の認知障
害を有するか、または基本的 ADL は自立しているがIADL が低下している。カテゴリー III は中等症以上の認知症か、基本的 ADL が低下している、または多くの併存疾患や機能障害を有するものとされる。

・重症低血糖が危惧される薬剤（インスリン、SU薬、グリニド薬など）の使用がある場合は、低血糖のリスクがあるため、血糖コントロールの目標 HbA1c は上限値だけでなく下限値の目安も提示されている。

・カテゴリーⅠの65歳以上75歳未満でインスリン療法中の患者のHbA1c下限は6.5％である。

・治療にSU薬を用いる軽度認知症患者（カテゴリーⅡ）の血糖コントロール目標HbA1cは8.0％未満、下限は7.0％である。

老年症候群患者に対する糖尿病治療

認知機能の評価とカテゴリー分類

・高齢者糖尿病における血糖コントロール目標では、患者の認知機能、ADL、併存疾患・機能障害に基づき、健康状態・特徴を カテゴリーⅠからカテゴリーⅢの、3つのカテゴリーに分類している。

・カテゴリー I は認知機能正常でかつADL が自立している．カテゴリー II は軽度の認知障
害を有するか、または基本的 ADL は自立しているがIADL が低下している。カテゴリー III は中等症以上の認知症か、基本的 ADL が低下している、または多くの併存疾患や機能障害を有するものとされる。

・認知機能のスクリーニング検査として「DASC-8」を行う。

認知・生活機能質問票（DASC-8）

・「DASC-8」は「高齢者糖尿病の血糖コントロール目標」を設定するためのカテゴリー分類を行うのに有効

10点以下：カテゴリーⅠ

11～16点：カテゴリーⅡ

17点以上：カテゴリーⅢ

治療の単純化

・薬剤数や回数を減らし、1日1～2回（可能ならば1日1回）に留める

・服薬のタイミングを統一する

・可能な限りインスリン治療は避ける

インスリン注射の単純化

・どうしてもインスリンが不可欠な場合は、1日1回の基礎インスリン補充療法（持効型インスリン）を選択する

デグルデグ（トレシーバ®）：作用持続時間42時間超

・DPP-4阻害薬などの経口薬を併用し、インスリン単位数を減らす

・インスリン量は、血糖が一番低くなっても低血糖にならない量を選択する

低血糖、フレイル対策

・認知機能が低下した高齢者で比較的安全に使用できるのはDPP-4阻害薬

・DPP- 4阻害薬の中では、リナグリプチン（トラゼンタ®）とシタグリプチン（ジャヌビア®、グラクティブ®）は心不全などの併存疾患を有する高齢者への有効性が検証されている

・週1回のGLP-1受容体作動薬（デュラグルチド：トルリシティ―®）も有効

高齢者で使える薬剤

①　第1選択→DPP4阻害薬

・高齢者ではDPP4だけの処方のことも多い

・トラゼンタ（リナグリプチン）は腎機能障害で投与量を調整することなく処方可能

①　ジャヌビア®（シタグリプチン）

・腎代謝

・ジャヌビア®（50）　1～２T　1×朝食後

②　トラゼンタ®（リナグリプチン）

・肝代謝（胆汁排泄型）

・腎機能障害に処方可能

（腎機能障害時でのfirst choice）

・心不全などの併存疾患を有する高齢者への有効性が検証されている

トラゼンタ®（5mg）　1T　1×朝食後

②　第2選択

インスリン

・DPP4阻害薬だけでは血糖が高すぎる時に併用（毎日でなくてもよい）

・持効型溶解インスリン（インスリンデグルデグ）

1日1回、または隔日など

・混合型1日2回など

少量メトホルミン

・基本的には「75歳以上の高齢者へのメトホルミンの新規導入は避ける」

・高齢者であっても禁忌ではないが、慎重、少量投与（250mg/日でも効果示す）

１錠～２錠程度

・インスリン抵抗性が問題になる症例

・eGFR<30では禁忌。中等度腎機能障害では、腎機能に応じた減量を要する。

少量SU剤

・肝機能障害や腎機能障害、特に高齢者では遷延性低血糖のリスクがあることから慎重に検討する（※　基本的に高齢者ではSUの代わりにグリニドを使用する方がよい）。

・SU薬の中ではグリクラジド（グリミクロン®）は他のSU薬と比較して重症低血糖のリスクが少ないといわれている（高齢者にSU薬を投与する場合にはグリグラジドを選択）

例）

・グリクラジド（グリミクロン®：第2世代）

10㎎　1日1回朝から開始（夜間低血糖を避けるため）、最大20㎎

1日1～2回（朝、夕食前または食後）

・グリメピリド（アマリール®）

0.5T　１×朝食後

グリニド（速効型インスリン分泌促進薬）

・イメージ的には「速効型インスリン製剤の内服版」

・作用発現は服用後30分以内で、約60分で効果最大となり、作用発現時間は3～4時間。

・ターゲットは「食後高血糖の改善」

・食後高血糖主体の2型糖尿病に良い適応がある。

処方例
・レパグリニド（シュアポスト®）

1日0.75mg～1.5mg（分3、毎食直前）

GLP-1受容体作動薬

・週1回注射

・デュラグルチド：トルリシティ―®

SGLT-２

・口渇訴え可能であれば

・カテゴリーⅢ、中等度以上の認知症や低栄養状態では控える

・フォシーガ５㎎、スーグラ５０㎎

持効型インスリンとGLP-1受容体作動薬の配合剤

インスリンのステップダウン

１．まずは「持効型溶解インスリン」1日1回打ちへの移行
・血中濃度のピークがないのは「トレシーバ」「ランタスXR」

２．週1回のDPP4阻害薬内服
↓
随時血糖が300㎎/dLを超えるなら、
GLP-1受容体作動薬「トルリシティ―（デュラグルチド）」
週1回注射

１．減量への動機づけ

・20歳時の体重からの体重増加を確認。

・体脂肪モデル（3㎏）を用いて減量への動機づけ

参照（このサイトより引用）：http://www.foodmodel.com/category04/ts.html

重量、色、触感など人間の体脂肪に準じたモデルを目の当たりにすることによって、過度の体脂肪蓄積の危険性や体脂肪率の管理の重要性を認識するのに役立ちます。

２．減量目標の設定

・肥満がある場合、5％以上（5～10％）の減量目標を設定する。

３・ポーションコントロール

・適正量（標準体重×25～30Kcal）をバランスよく、食物繊維も摂取

・「茶碗を一回り小さくする」「弁当箱のサイズを小さくする」など

・「ヘルシープレート」の利用

４．セルフモニタリング

・体重測定の習慣づけ
・間食、飲酒量の記録など

５．刺激統制法

・目の前にお菓子を置かない
・空腹時に買い物をしない
・バイキングの店にはいかない、など

飲酒

・アルコール摂取量≦25g/日まで減酒

アルコールの単位

・1ドリンク＝アルコール10g
・1単位＝2ドリンク＝アルコール20g

節度ある適度な飲酒（健康日本21）

節度ある適切な飲酒：
・1日純アルコール男性20g（1単位）、女性10g以下（0.5単位）

・週5日間まで

多量飲酒：
・1日アルコール60g以上（6ドリンク、3単位以上）

生活習慣病のリスクを高める飲酒量
・1日、男性40g（2単位）以上、女性20g（1単位）以上

1単位＝２ドリンクの目安（純アルコール20g）

※　男性の1日の上限（1単位/日）。女性はさらにこの半分（0.5単位/日）

・日本酒1合（180mL）

・ビール中瓶（500mL）（大瓶は2.5ドリンク）

・焼酎25％　0.6合（110mL）

・ウイスキーダブル（60mL）

・缶チューハイ7％　350ml

・ワイングラス2杯（200mL）

運動療法

糖尿病の運動療法：

・推奨される運動強度は「ややきつい」と感じる強度である。

・体重60㎏の人が水泳（クロール）を5分続けると、およそ100Kcal消費する。

・1日の運動量として、適当な歩行は約1万歩である。

運動療法を禁止あるいは制限した方がよい場合

① 糖尿病の代謝コントロールが極端に悪い場合(空腹時血糖値:250mg/dl以上または尿ケトン体中等度以上陽性)

② 増殖前網膜症以上の場合（眼科医と相談する）

出血リスクが高いため

③ 腎不全の状態にある場合（専門の医師の意見を求める）

④ 虚血性心疾患(無症候性心筋虚血に注意)や心肺機能に障害のある場合（専門の医師の意見を求める）
⑤ 骨・関節疾患がある場合（専門の医師の意見を求める）

⑥ 急性感染症

⑦ 糖尿病壊疽

⑧ 高度の糖尿病性自律神経障害

起立性低血圧など。運動中の突然死の危険性がある

有酸素運動

・インスリン感受性改善効果

・毎日30～60分の有酸素運動。少なくとも週150分の有酸素運動

・歩行、ジョギング、水泳など

・特に水中歩行は有酸素、レジスタンス運動がミックスされた運動で、肥満糖尿病患者に安全かつ有効である

・中等度の運動強度を推奨

最大酸素摂取量の40～60％、心拍数が最大心拍数の50～70％

自覚的には「ややきつい」と感じる程度

・1日の運動量として適当な歩行は約1万歩（160～240Kcalに相当）だが、まずは「4000歩」の確保を目指す（10分で1000歩）

・歩数計の利用を勧める

喫煙

・禁煙を指示（血管リスクとなるため）

糖尿病治療ガイド2022-2023 
日本糖尿病学会 (著, 編集)
 

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糖尿病の眼病変：

・糖尿病網膜症は糖尿病発症後、血糖コントロール不良例で5年から10年でみられることが多い。

・白内障存在下では、直視での眼底評価が困難なため、糖尿病網膜症の評価には蛍光眼底造影が有効である。

・糖尿病血管新生緑内障は，糖尿病網膜症，網膜中心静脈閉塞症，内頚動脈閉塞症などの眼内虚血に起因して発症する難治性緑内障である。「糖尿病性網膜症の終末像」といわれる。

・糖尿病血管新生緑内障では，眼内虚血により血管内皮増殖因子（vascular endothelial growth factor；VEGF）が産生放出され，新生血管が誘発される。新生血管が虹彩、前房隅角にでき線維柱帯を覆うと房水の流れが妨げられ眼圧が上昇し、著明な視力障害をきたす。

・糖尿病性黄斑浮腫は、糖尿病の罹患期間に関係なく発症する黄斑部を含む網膜に浮腫を生じる病態である。毛細血管透過性亢進が原因である。

糖尿病網膜症

参照：糖尿病網膜症

糖尿病網膜症

疾患・糖尿病コントロール不良例の発症5～10年で起こることが多い・糖尿病網膜症存在下では、急激な血糖改善はかえって網膜症の進行を推し進めてしまう。そのため「緩やかな血糖コントロール（HbA1cで月0.5～1％程度）」が網膜症の病勢コントロー...

drgawaso.com

2023.03.15

血管新生緑内障（虹彩ルベオーシス）

・血管新生緑内障は，糖尿病網膜症，網膜中心静脈閉塞症，内頚動脈閉塞症などの眼内虚血に起因して発症する難治性緑内障である。

・「糖尿病性網膜症の終末像」といわれる

・血管新生緑内障では，眼内虚血により血管内皮増殖因子（vascular endothelial growth factor；VEGF）が産生放出され，新生血管が誘発される．

・新生血管が虹彩、前房隅角にでき線維柱帯を覆うと房水の流れが妨げられ眼圧が上昇し著明な視力障害をきたす

・眼内虚血が増悪するとさらにVEGFが放出され，血管新生が進行するという悪循環に陥る．

・血管新生緑内障の約97 %が網膜虚血を原因として発症し，3 %は，炎症性疾患により生ずる

・一般に難治性で視機能予後も不良であるが，近年登場した抗VEGF薬の使用と，緑内障インプラント手術の導入により治療の選択肢が広がった．

虚血性視神経症

・網膜動脈の急性な閉塞により突然の視力低下や視野欠損を来す疾患

・糖尿病、高血圧症、心房細動、側頭動脈炎でみられる

糖尿病性黄斑症（黄斑浮腫）

・罹患期間に関係なく発症する黄斑部を含む網膜に浮腫を生じる病態

・毛細血管透過性亢進により黄斑部に浮腫を生じる

・糖尿病患者の9％にみられ失明の原因となりうる

・レーザー光凝固、硝子体手術などを行う

外眼筋麻痺

・糖尿病性ニューロパチーのひとつ

・動眼神経、外転神経麻痺が原因

・発症時期、期間、血糖コントロールに関係なく発症

・複視で発症することが多く、自然回復することが多い

・ブドウ糖10gにつき、速効型インスリン1単位混注

※　その後の血糖値の推移を測定し、適宜調整する。

点滴種類別投与例

・ソリタT3（ソルデム3号）：ブドウ糖　21.5g/500mＬ（4.3％w/v）

→インスリン2単位混注から開始

・ソリタT3G：ブドウ糖　37.5g/500mL（7.5％w/v）

→インスリン4単位混注から開始

・ビーフリード：ブドウ糖　37.5g/500mL（7.5％w/v）

→インスリン4単位混注から開始

・KNMG　3号500mL：ブドウ糖　50g/500mL（10％w/v）

→インスリン5単位混注から開始

Version 1.0.0

＜強く推奨される場合＞

・空腹時血糖が110～125㎎/dLのもの（正常：110㎎/dL未満）

・随時血糖が140～199㎎/dLのもの

・HbA1cが6.0～6.4％のもの（ただし明らかな糖尿病の症状が存在するものを除く）

＜行うことが望ましい場合＞

（将来糖尿病を発症するリスクが高いグループ、高血圧、脂質異常症、肥満など動脈硬化のリスクを持つものは、特に施行が望ましい）

・空腹時血糖100～109㎎/dLのもの

・HbA1cが5.6～5.9％のもの

・上記を満たさなくても、濃厚な糖尿病の家族歴や肥満が存在するもの

手順

・10～14時間の絶食後、午前9時から開始

・まず空腹の状態で血糖値採血

・次いでブドウ糖75gを含む溶液（トレーランG®を使用することが一般的）を5分以内に服用

・服用開始後30分、1時間、2時間で採

(合計、空腹時、負荷後30分、1時間、2時間の4回採血)

・血中インスリンは「空腹時」、「30分」の2回測定（HOMA-IR、インスリン分泌指数計算のため）

診断

糖尿病型：

「空腹時血糖126㎎/dL以上」または「75gOGTT2時間値200㎎/dL以上」

正常型：

「空腹時血糖110㎎/dL未満」かつ「75gOGTT2時間値140㎎/dL未満」

境界型

正常型にも糖尿病型にも含まれないもの

「空腹時血糖110～125」かつ「75gOGTT2時間値140～199」

指数計算

インスリン分泌指数（insulinogenic index)

追加インスリン分泌能の指標

正常：1～3

0.4以下：追加インスリン分泌能低下

HOMA-β (homeostasis model assessment for β cell function)

内因性インスリン基礎分泌能の簡易指数 ( % )

50≦：インスリン分泌能正常

≦30％：インスリン分泌能低下
≦12.5％：インスリン分泌不全
（正常体重健常人が100％）

インスリン抵抗性（HOMA-IR)

1.6以下の場合正常、2.5以上の場合インスリン抵抗性があると考えれらる。