聴力検査について：

・学校検診をはじめ選別聴力検査では、1000Hzと4000Hzの気道聴力検査を実施する。

・純音聴力検査では125 Hzからオクターブ間隔で 8,000 Hzまでの 7 種類の高さの異なる音のきこえを調べる。

・純音聴力検査は125Hzから8000Hzまでの複数の周波数の純音を使い、ヘッドホン（気導検査）や骨導振動器（骨導検査）で音を聞かせて、聞き取れる最小の音の大きさ（聴力閾値）を測定します。

・純音聴力検査では、気導聴力と骨導聴力の両方を測定可能です。気導聴力検査はヘッドホンなどで外耳から鼓膜、中耳、内耳を通じて音を伝え、外耳から内耳までの聴力全体を評価します。一方、骨導聴力検査は骨伝導振動子を頭蓋骨にあて、直接内耳へ振動を伝えて内耳の機能を測定します。両検査の結果を比較することで、伝音難聴か感音難聴か、または混合性難聴かの分類や障害の部位特定が可能です。

・各周波数での聴力レベルの測定は5dBずつ音を大きくして、聞こえる最も小さな音圧を調べる。

・純音聴力検査の正常聴力レベルは0〜20 dBHL（デシベルヒアリングレベル）

標準純音聴力検査（純音聴力検査）

・聴力検査の中で最も基本的かつ重要な検査。単に「聴力検査」という場合には、この標準純音聴力検査を指す

（他には語音聴力検査といって言葉の聞き取りの能力を調べるものや、脳波を使った聴力検査などがある）

・ヘッドホーンを両耳にあて、125 Hzからオクターブ間隔で 8,000 Hzまでの 7 種類の高さの異なる音のきこえを調べる検査）。

・各周波数での聴力レベルの測定は5dBずつ音を大きくして、聞こえる最も小さな音圧を調べる。

選別聴力検査（スクリーニングオージメトリ）とは

・正常聴力か、あるいは何らかの難聴があるかを効率よく、かつ確実に選別することが目的の聴力検査

・選別聴力検査で何らかの異常が疑われる場合には「精密聴力検査」を行う

検査対象（一般健康診断）

一般健康診断

①　雇入時の健康診断

雇入時等健康診断においては、オージオメータによる250、500、1,000、2,000、4,000、8,000ヘルツにおける聴力の検査が義務付けられている（これは選別聴力検査とはいわない）

②　定期健康診断（1年以内毎に1回）

選別聴力検査として、オージオメータを用いて1,000ヘルツ及び4,000ヘルツにおける聴力検査を行う。

③　特定業務従事者の健康診断（6か月以内毎に1回）

・1,000 ヘルツについては 30dB、4,000 ヘルツについては 25dB 及び30dB の音圧レベルにおける選別聴力検査を行う。

・1,000 ヘルツ又は 4,000 ヘルツについて 30dB の音圧レベルにおける計測で異常が認められた者及び医師が必要と認める者については、気導純音聴力レベル測定法による聴力検査（雇入時等健康診断と同様）を含む二次検査を行い、健康管理区分を決定する。

・4,000 ヘルツ25dB の音圧レベルにおける計測は、異常が認められたことのみをもって二次検査を行う必要があるとするものではないが、前回までの健康診断結果、作業状況等を勘案して医師が判断することとなる。

・６か月以内に行われた作業環境測定結果に基づく結果の評価が第１管理区分である単位作業場所で業務に従事する労働者、又は６か月以内に個人ばく露測定等により１日ばく露量が 85 dB 未満とされた業務に従事する労働者に対しては、定期健康診断を省略することができる。

検査法

・検査周波数は「1000Hz（会話音域）」と「4000Hz（高音域）」

・1000Hzは日常会話に必要な会話域聴力の指標

・4000Hzは騒音性難聴や加齢性難聴などを側に発見するための指標

基準値

代表的疾患

①　加齢性難聴（老人性難聴）

・加齢によって起こる難聴で、年齢以外に特別な原因がないもの

・一般的に50歳頃から始まり、65歳を超えると急に増加する

・加齢性難聴は感音難聴であり，末梢の感覚器の機能低下（有毛細胞減少），聴覚中枢の機能低下，認知機能全般の低下が関与している．

・一般的には、高音（高い周波数）から聞こえが悪くなる。

・一般に左右対称性の難聴である

・この高い音は体温計の音のような電子音(4～8kHz)なので、初期にはあまり聞こえにくさを自覚することはありません。しかし、徐々に会話や日常生活で使う音の高さ(1kHz前後)の聞こえも悪くなるので、難聴を自覚することが増えていきます。

・さらに、難聴により脳への電気信号が減ることで脳が興奮し、ジージー、キーンといった音に代表される耳鳴りを自覚することもある（頑固な耳鳴りを伴うことも少なくない）

・有毛細胞は再生しないため、一度、難聴になると治らないのが特徴です

検査

・高周波域から難聴が進行する特徴があり、8000Hzから徐々に低い周波数域に難聴が波及する

・日本語における語音弁別には2000Hzまでが必要とされ（欧米言語では4000Hzまで）、4000Hz以上の周波数の難聴が日常会話に影響することは少ない

・しかし高音域の難聴は頑固な耳鳴を合併する原因となる。

・2000Hzの聴力が悪化してくると「音は分かるが言葉が聞きにくい」ようになり、特に男性の声に比べて周波数の高い女性の声が分かりにくくなる。

参照（このサイトより引用）：聞こえのかんたんチェックと難聴のレベル

②　騒音性難聴

参照：

404 NOT FOUND | 総合診療・救急医療施策要綱

新潟総合診療事務所提供・医学医療情報発信サイト

drgawaso.com

・騒音下での職業など、長期間騒音に暴露され徐々に進行する難聴

・低音成分より3000ヘルツ以上の高音成分の方が傷害を起こしやすいですが、主に傷害を受けるのは内耳の有毛細胞です。

・騒音性難聴の特徴は両側対称性である

・騒音性難聴は初期には高音部に強く表れ、4000Hzが聞こえにくくなる『C⁵-dip』という難聴を示すが、進行とともに2000～8000Hzにも難聴が及ぶようになる

参照（このサイトより引用）：http://home.a01.itscom.net/tcoh/part1.htm

C（ツェー）は、ドレミのドの音のドイツ式音名表記。

4000Hzはドの音の第５フォルマントに近い音なので、4000Hzが悪くなった状態をC5-dip（dipとは落ちこむという意味）という。

・「外環境から音響刺激の欠如した中で音を受容すること」をいう。

・耳鳴は「自覚的耳鳴」と「他覚的耳鳴」に分類される。

自覚的耳鳴

・耳鳴の大部分を占める

・外耳から聴覚中枢に至る聴覚路のあらゆる部位の障害で生じうる

・一般的に感音難聴に伴う耳鳴が多く、聴神経腫瘍なども耳鳴の原因となる

・両耳に耳鳴がある場合は「頭鳴」と感じることがある

・耳鳴の大きさを測定するためには「耳鳴検査法」を行う

他覚的耳鳴

・体内に音源があり、その音源から気導または骨導によって蝸牛が刺激されることで発生する

・第３者が聴くことができる頻度は少ない

・本当に咽頭痛か？

→「嚥下時痛」を伴えば、狭義の「咽頭痛」と診断できる

→そうでない場合は、鑑別診断の方向性が異なってくる

・突然発症：心筋梗塞や大動脈解離も考慮

・甲状腺に圧痛があれば、亜急性甲状腺炎

・若い女性では高安病の初期症状など

※身体診察のみで正確な診断は困難。疑ったら迷わず「造影CT」を！！

red flag症状

・激しい痛み（嚥下が困難な程の強い嚥下時痛、嚥下困難）

炎症が高度なことを示す

・声の変化（くぐもった声→急性喉頭蓋炎）

上気道狭窄による症状

・開口困難（→深頚部感染症、破傷風、巨細胞性動脈炎）

感染が咬筋などの周囲組織に波及していることを示す

・突然発症（心筋梗塞、大動脈解離、咽頭遺物、縦郭気腫、食道破裂）

・流涎

・呼吸苦

・喘鳴

・頚部stridor聴取

・頚部腫脹

・口蓋垂の偏位、軟口蓋の左右差

・sniffing position

・努力呼吸

代表疾患

急性喉頭蓋炎

小児：3～7歳

・インフルエンザ桿菌が多い
・こもった声、高熱、嚥下痛、座位で流涎、stridor
・前頚部正中に著明な圧痛あり
・検査：頚部側面X線

成人：

・インフルエンザ桿菌以外に、連鎖球菌やブドウ球菌、大腸菌、ウイルス、真菌などの幅広い微生物によって発症する
・喫煙者、男性に多い

・感冒症状を前駆症状として発症

・「これまでの風邪でこんなに喉が痛かったことはない」が決め手

・唾液嚥下すら困難な強い嚥下痛、嚥下困難

・流涎

・発熱（早期には認めないことが多い）

・くぐもった声（muffled voice）：熱いジャガイモを食べているような声で、hot potato voiceとも言われる

・tripod position、sniffing positionをとることがある

・前頚部（特に舌骨部）の圧痛（成人の急性喉頭蓋炎の79％に認める。

・stridor（＋）なら緊急事態

検査

・頚部側面軟線撮影（thmub sign、vallecula sign)

thmub sign：喉頭蓋が腫大し、親指のシルエットのように見える（感度は50％）
vallecula sign：喉頭蓋谷の消失

参照（このサイトより引用）：https://tsunepi.hatenablog.com/entry/2016/07/12/010000

・血培提出

（咽頭ぬぐい液の採取は禁忌！）

・喉頭ファイバー検査

治療

・Hibを想定し、ＣＴＲＸ2ｇ　1日1回、7～10日

扁桃周囲膿瘍（咽頭外側部感染症）

・片側性の激しい咽頭痛、開口障害

・「のどが痛くて食事が摂れない」「口が開けにくい」

・片側の扁桃腫大、口蓋垂の偏位、前口蓋弓の前方への突出

・疑われたら咽頭造影ＣＴを

咽頭後壁膿瘍、咽後膿瘍（咽頭後部感染症）

・食道と椎体に挟まれる軟部組織の空間（retropharyngeal space)に生じた炎症

・脳底部から縦郭まで波及する可能性がある

・小児に多いとされるが、成人でも糖尿病や高齢者などの免疫不全がリスクとなり発症しうる

・小児では扁桃腺炎後の合併症として発症

・成人例では外傷、魚骨などの異物誤嚥、免疫能低下患者でみられることが多い

・咽頭痛、頚部痛、発熱、斜頸、嚥下障害、頚部可動域制限（頚部伸展制限）

・muffled voiceを呈することもある

・頚部側面X線で疑う（C２椎体前面で軟部組織が5～7mm以上）

・確定診断は頚部造影CT

口腔底蜂窩織炎、下顎窩膿瘍（Ludwig’s angina)ルードヴィッヒアンジーナ

・抜歯後や下顎骨折、口腔内のピアシングなどを契機に発症する顎下部の軟部組織の蜂窩織炎

・歯科感染を契機をしたものが7割を占める

・下顎歯（特に第2、第3臼歯）の齲歯からの感染波及が多い

・顎下部から前頚部にかけて腫脹、発赤を認める

・顎舌骨筋によって分けられている顎下腔に炎症が速やかに進展し、舌を後上方に押し上げるため、気道閉塞の危険性が高い

・嚥下痛、嚥下障害、開口障害、流涎、stridor

Lemierre syndrome（内頚静脈感染性血栓性静脈炎）

・主に扁桃炎や咽頭炎などの咽喉頭部領域の炎症が頸動脈鞘、特に内頚静脈に炎症が波及して内頚静脈の化膿性血栓性静脈炎をきたしたもの

・大部分は口蓋扁桃または扁桃周囲組織に影響を与える咽頭炎から生じる。

・まれに乳様突起炎、歯周囲感染、中耳炎から波及することもある

・健常若年成人(平均22歳）に多い

・起炎菌は口腔内の嫌気性菌（特にFusobacterium necrophorum)が多い

・咽頭痛、頚部腫瘤、頚部痛、開口障害を認める

・内頚静脈に沿った圧痛を認める

・全身に菌が散布され、敗血症性肺塞栓症や感染性心内膜炎、膿胸、関節炎などをきたす（死亡率5～20％）

・頚部造影CTが必要

血栓でつまった内頚静脈

参照（このサイトより引用）：https://radiologykey.com/lemierres-syndrome/

非感染性疾患の鑑別

・咽頭痛を主訴とする疾患の大半は急性の感染症である

・しかし病歴が長かったり、咽頭痛以外の症状を伴っていたりする場合は、非感染性の原因を考慮する必要がある。

主な疾患

悪性腫瘍

白血病

咽頭癌、扁桃癌など

薬剤性

無顆粒球症（発熱＋咽頭痛が特徴的）

リウマチ膠原病疾患

ベーチェット病

成人Still病（70％に咽頭痛）

石灰沈着性頚長筋腱炎（発熱、咽頭痛、嚥下痛が特徴）

卒後15年目総合内科医の診断術 ver.2

研修医当直御法度 第6版 ピットフォールとエッセンシャルズ

medicina(メディチーナ) 2019年 増刊号 特集 一人でも慌てない! 「こんなときどうする?」の処方箋85

・20dBが聞こえれば正常

（普通の会話は55dB程度）

難聴の分類

伝音難聴

・音が伝わっていく過程の伝音機構の障害が原因の難聴。外耳、中耳に問題がある。

・気導聴力は異常だが、骨導聴力は正常。

・音の感覚機構そのものには障害がなく、聞こえのゆがみなどはおこらないため、病気に応じた治療、鼓室形成術などの手術、補聴器の装用などによって、伝音機構を修復したり、耳に入る音を大きくしたりできれば改善する。

感音難聴

＜機序＞

参考文献

耳鏡を用いて、外耳道内の異物を確認

↓

可能な範囲で鼓膜の観察も行い、穿孔の有無を確認する

↓

緊急性を要するもの（耳鼻科コンサルトすべきもの）

・鋭利な異物

・ボタン電池

・聴力低下

・めまい

・出血

※それ以外は翌日耳鼻科受診で可

外耳道内虫の除去

・患側上の側臥位

・万が一鼓膜に小さな穿孔があり、内耳に入っても問題の少ないオイル

オリーブオイルやベビーオイル）を充填する

・数分後、オイルを除去し、再度耳鏡で確認

・虫の動きが止まっていることを確認した後、攝子でつかみ除去する

手技

１）診察

・バイタルサインの確認

・基本的に座位で診察（難しい場合は側臥位）

・前かがみで鼻翼部を用手圧迫してもらう

２）まずは用手圧迫（鼻翼圧迫法）

・90％はこれで止まる

・気道に流れないように「下を向いて」、「鼻翼部（鼻根部ではない）」を「15分間圧迫し続ける」（途中で解除しないこと！）。

・血液は催吐作用があるため、飲み込まず吐き出させる

・前屈姿勢でも出血が後方に垂れ込む場合は後方出血の可能性があり

→耳鼻科コンサルト

・止血されたら、15～30分経過観察し、それでも出血がなければ帰宅可

・圧迫で止血できなければ止血処置へ

止血処置

Step1：止血ガーゼの作成

5000～10000倍希釈アドレナリン（ボスミン®）

・「1000倍希釈」とは、「アドレナリン1gが1000mlの水に溶解している状態」

⇒1000倍希釈アドレナリン（1㎎/1ml）

※　「ボスミン注®１mg」「ボスミン外用液® 0.1％」は、ともに1ml中に1mgのアドレナリンを含む。つまり「このままで1000倍希釈アドレナリン」である。

・アドレアリン1gが5000mlの水に溶解⇒5000倍ボスミンとなる

※　添付文書では「原液そのままか（1000倍）、あるいは5～10倍希釈液（5000～10000倍）として使用する」とある。

※　一般にはボスミン注®をさらに5倍希釈し、「5000倍希釈」として使用することが多い

得られる止血効果と吸収された時の副作用（β刺激による頻脈、不整脈惹起など）を天秤にかけて濃度を決定する

4％リドカイン（キシロカイン®）：場合によって

・処置時の疼痛軽減を目的に使用することがある

・アドレナリンと等量混和してガーゼにひたす

鼻用鑷子

綿球

タンポンガーゼ（コメガーゼ）

・3㎝✕20㎝、10枚程度使うこともある

・

Step2：止血剤ガーゼ挿入＋用手圧迫

・まず鼻をかんでもらって鼻腔内をクリアーにし、出血点を確認する。

・作成した止血剤ガーゼ（ボスミン綿球）を鼻内に挿入、出血点に当たるように

・用手圧迫15分

↓

・止血剤ガーゼ（ボスミン綿球）を取り出して、止血できていれば帰宅可

（または綿球は入れたまま帰宅でもよい）

・翌日必ず耳鼻科外来受診を指示

・軟膏ガーゼパッキングをすれば再出血リスクを減らせる（必須ではない）

（または綿球は入れたまま帰宅でもよい）

↓

※　これで止血できなければ耳鼻科医コンサルト

Step3：軟膏ガーゼパッキング

・痛みを抑えるため、先にキシロカインゼリー2％やキシロカインスプレーを鼻腔内塗布してもよい

・ガーゼにボスミン、ゲンタシン軟膏（後日ガーゼ抜去時に血餅がくっつかないようにするため）を染み込ませる。

・鼻用鑷子で10㎝程度挿入、上にどんどん重ねていく

・15分後、止血していれば帰宅可

後方出血の対応

・上記にても止血できない場合、耳鼻科コンサルト。

・すぐに耳鼻科対応が困難な場合は、後鼻タンポン法（バルーンタンポン法、ライノロケット）

あなたも名医!もう困らない救急・当直 ver.3 当直をスイスイ乗り切る必殺虎の巻! (jmed51)

救急外来ドリル〜熱血指導! 「ニガテ症候」を解決するエキスパートの思考回路を身につける

「めまいの4D」の確認を！

・その他：

「頭痛」

「体幹失調」（歩けない眩暈は帰すな！）：SCA / PICA梗塞

「聴力障害」（難聴、耳閉、耳鳴り）

「持続性のめまい」：HINTSの確認へ

（参照：「HINTS(末梢性めまいか中枢性めまいかの鑑別）」）

→　1つでもあれば中枢性を疑い画像へ！

BPPVの特徴

・救急を訪れる「めまい」の約半数がBPPV

・頭位変換によって誘発される、持続時間が1分以内と短いめまい

・後半規管型が60％、水平半規管型が30％、前半規管型が1％程度

・頭位変換時に生じる

・難聴、耳鳴りがない（→あれば「突発性難聴」や「メニエール病」が鑑別→耳鼻科コンサルトし聴力検査をしてもらう）

・数秒の潜時の後、持続は30秒～1分以内（じっとしていれば治まる）

・BPPVの最大の特徴は、めまいの持続時間が1分程度と非常に短いこと。

・「楽な姿勢で安静にしていれば、1分程度でめまいは治まる」：この病歴が確認できればBPPVと考えてよい

・眼振は安静時には認めない（誘発試験で出現する）：安静時に眼振があればBPPVではない

・患側耳懸垂で前額→耳方向に回旋性成分を伴った向地性眼振

・座位、前傾で反対方向の眼振

（↔これらが全てなければ中枢性眩暈を考える必要あり）

・1/4の症例では眼振がみられないことがある

BPPVの初期対応

・めまいや嘔気・嘔吐が強く、誘発試験や耳石置換術において協力が得られない患者では、まずは対症療法を行い、症状の緩和に努める

例）

プリンペラン　10ｍｇ　点滴静注

アタラックスＰ　25ｍｇ　点滴静注

１）後半規管型BPPV

・後半規管型が60％

・Dix-Hallpike法で診断

・Epley法での治療中に水平半規管型に移行することがある（5％程度）

診断

Dix-Hallpike法

・頚椎症に注意、患者に「めまい増悪するが1分程度で治まる」ことを説明

・検者は患者の頭側に立つ

・患側に45°回旋したまま、仰臥位に倒し、頭を20°下垂。

・典型的には2-20秒の潜時を伴い、患側向き（回旋した方向）への「上向き（upbeat）かつ回旋性(torsional)」の水平回旋眼振を認める。

治療

Epley法

・患側に45°回旋したまま、あおむけに倒し、頭を下垂。このまま眼振が消失するまで保持。

・反対側（健側）へ頭を90°回旋し、健側下の懸垂頭位とする。このまま眼振が消失するまで保持。

・頭位変換後は、30秒～1分程度、眼振が消失するまでその頭位を維持する

・頭位を保ったまま、体幹を健側に90°回旋し側臥位となる。健側に向けて顔が下になる時は、地面を向（つまり頭は仰臥位から 135 度回旋位、真下を向いてもよい）

・頭位を保ったままゆっくり坐位になり、ベッドサイドから下肢を垂らした格好で 10 分ほど座位保持。

Semont法

・健側に45°頭位回旋

・そのまま患側臥位にしてしばらく保持

・その回旋位のまま一気に健側に体を倒して保持

２）外側半規管型BPPV

１）浮遊結石による水平半規管型BPPV

２）クプラ結⽯症による水平半規管型BPPV

・左右とも、天井向きに眼振が出現する

（Apogeotropic type ：背地性⽔平半規管型BPPV)

・横向き頭位で眼振、症状が弱い時に下にある方（または30°前屈位で眼振が向かわない方）が患側

（「apogeotropicはambiguous（曖昧、弱い）方が患側」と覚える）

※　クプラ型は結石の重みでクプラが頭位変換とともに直ぐに倒れるため、潜時がなく、持続時間も数分～数十分と長い

※　背地性は難治性

※　背地性は中枢性の可能性もあり！（方向交代性背地性眼振の場合に、潜時を伴わず頭位置換直後に眼振の方向がかわったら、BPPVではなく小脳病変の可能性がある）

参考：Dr.平島流覚え方：「クプラはひねくれ者」と覚える

・普通は向地性なのに、クプラはひねくれ者で反抗するので「反地面向き（背地性）」眼振を示す

・眼振、症状が強い方が患側ではなく、ひねくれ者なので、「強くない方（弱い方）」が患側

⽔平半規管型BPPVに 対する⽿⽯置換法（Gufoni法）

1.）眼振が弱い⽅の向き（向地性なら健側、背地性なら患側）へ倒れて2分

2.）向地性なら45°床側、背地性なら45°天井向き（つまり眼振の向き）に顔を向け、2分

3.）その後、座位に戻る
（1時間以内の改善率 1回で改善 48.4% 2回以内で改善 60.9%）

耳石置換術後の療養指導

・外側半規管型でも後半規管型でも、耳石置換術をした後は、なるべく患側下頭位を避けるよう指導する

・同一体位を保持する癖や習慣（例えばテレビを見る時に必ず右を向いて寝ている、など）はBPPVのリスクになるため、避けるよう指導する

Brandt-Daroff法の指導

・どの型のBPPVでも有効

・ゆっくり（1,2 秒くらいかけて）、患側を下に、横になります

・30 秒、あるいはめまい感がなくなるまで維持

・もとの坐位にゆっくり 1,2秒くらいかけてもどり、この姿勢を 30 秒保ちます。

・反対側を下に、1,2秒くらいかけて横になります。

・1セット5回で1日3セットを約2週間またはこの運動を行っても回転性めまいが起きなくなるまで行う。

参考文献

レジデントノート 2022年8月 Vol.24 No.7 めまい診療　根拠をもって対応できる！〜“何となく”を解消！救急でよく出合う疾患の診断ポイントと原因を意識した処置、フォロー・再発予防

レジデントノート 2020年5月 Vol.22 No.3 輸液ドリル〜実践に役立つ基本がわかる問題集

Dr.たけしの本当にスゴい症候診断2/ケアネットDVD [DVD-ROM]

上田　剛士

ケアネット

2016

外来診療ドリル-診断&マネジメント力を鍛える200問

・原因は不明だが、主にウイルス感染（単純ヘルペス（HSV-1）が多い）や虚血によって前庭神経が障害されることによって起こるとされる説が有力

・めまいの発現の数日前に上気道感染症、あるいは感冒に罹患していることがある。前駆症状として上気道炎が認められた割合は17-60％と報告により差がある

（※　ただし感冒症状がなくても否定はできない）

・突発性の回転性めまい発作で発症し、その後、体動時あるいは歩行時のふらつき感が持続する。

・聴覚障害（蝸牛症状：難聴、耳鳴り、耳閉感）を伴わない

・1回のめまいの持続時間は24時間以上にわたることが多い（10分程度から数時間程度のめまい発作を特徴とするメニエール病との鑑別点）。

・症状が重篤なため、しばしば小脳梗塞や脳幹梗塞といった中枢性の脳血管障害との鑑別に悩むことがある（「急性重度めまい」に分類）

・基本は除外診断

症状

・数時間で増悪する急性発症の回転性めまい。

・激しい回転性めまいが1～数日続くため、入院治療が必要になることが多い

・聴覚障害（蝸牛症状：耳鳴、聴力低下、耳閉感）は伴わない（↔　AICA梗塞との鑑別点）

・頭位によらない健側へ向かう方向固定性水平眼振を認める。

・大きなめまい発作と嘔気・嘔吐後に、ふらつき感、頭重感が数日間続き、

その後1~2週間かけて軽快する。

・前庭神経炎であっても、BPPV同様に頭位変換でめまいを生じるので注意

（鑑別はめまいの持続時間で）

・発作は1回で、繰り返さなず、原則的には再発しない。

小脳、脳幹梗塞との鑑別

・脳幹・小脳梗塞、出血を否定してから診断する。

・「急性重度めまい」（急性発症で重篤、持続性の眩暈で嘔気嘔吐を伴う）場合は「中枢性」か「前庭神経炎」いずれか

・明らかな神経学的異常所見がなくても、支えなしに歩行できない場合は中枢性を疑う。

・ 参照：HINTS(末梢性めまいか中枢性めまいかの鑑別）

治療

急性期対症療法

内服可能な場合

・ジフェニドール（セファドール®）1回25㎎　1日3回

・ベタヒスチン（メリスロン®）　1回12㎎　1日3回

・ジフェンヒドラミン（レスタミン®）　1回10㎎　めまい時頓用1日3回まで

内服できない場合

・メトクロプラミド（プリンペラン®）10mg/２ｍL　筋注または静注

・ジアゼパム（セルシン®）5mg/1mL　または10㎎/2mL　筋注

耳鼻科での治療

・治療はステロイド（耳鼻科コンサルト必要）

参考文献

レジデントノート 2022年8月 Vol.24 No.7 めまい診療　根拠をもって対応できる！〜“何となく”を解消！救急でよく出合う疾患の診断ポイントと原因を意識した処置、フォロー・再発予防

①　バイタルサインの確認

②　病歴聴取

・発症様式

・トリガー

・持続時間

持続性：AVS（急性前庭症候群：前庭神経炎、脳血管障害）

非持続性：BPPV、前庭片頭痛、TIAなど

・時間経過

・関連症状

動悸、胸部不快感、呼吸苦はなかったか（不整脈、冠動脈疾患、心不全の確認）

③　対症療法

・めまいは救急外来を受診時には強い症状を訴えいることが多いため、対症療法を早めに行うことは患者さんにとって重要。

・また身体診察にとっても症状を落ち着かせることは重要

例）

アタラックスP25㎎　点滴静注（なければプリンペラン10㎎）

ERにおける「急性発症のめまい」の新分類

・めまいの性状にとらわれない分類

・「前失神」や「平衡障害」は病歴で除外し、残りの「回転性めまい」と「浮動性・分類不能型めまい」を主訴に来院した時のアプローチ方針を示す。

・「急性重度めまい」「反復性頭位めまい」「反復性特発性めまい」の３つに大まかに分類する

①　急性重度めまい（→中枢性と前庭神経炎に絞れる）

・急性発症、重篤、持続性めまい、嘔気、嘔吐、平衡障害

・前庭神経炎（蝸牛症状（難聴、耳鳴り耳鳴り）はなし）、小脳出血・梗塞、脳幹梗塞など

・鑑別にはMRIが必要（ただし脳梗塞に対して発症3時間以内の感度76％、特異度96％、12時間以内でも感度91％）

②　反復性頭位めまい

・頭位変換により誘発されるめまい

・BPPV、小脳腫瘍、椎骨脳底動脈血流不全

③　反復性めまい

・自然に起こるめまい

・メニエル病、椎骨脳底動脈血流不全、TIA、片頭痛性めまい、多発性硬化症など

参照：めまいの性状による分類
（旧分類：現在は信頼性がなく使用されない）

①　前失神（pre-syncope)：目の前が真っ暗になる感じ

→「失神」の鑑別へ

②　回転性めまい（vertigo)：ぐるぐる回る

末梢性

中枢性

③　平衡障害（disequilibrium）：まっすぐ歩けない

小脳梗塞、出血

小脳腫瘍

慢性硬膜下血腫

正常圧水頭症

パーキンソン病

末梢神経障害

薬剤性

④　浮動性・分類不能型めまい（lightheadedness）：ふわふわしためまい、何となくふらつく

・非特異的症状で、鑑別疾患は無数

めまいの原因

①　末梢性（40％）

②　中枢性（10％）

③　心因性（15％）

④　その他の前失神や平衡障害（25％）

⑤　原因不明（10％）

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CT、MRIの限界

・頭部CTにおける発症24時間以内の後方循環系の脳梗塞の感度は7～16％

・MRIも発症24～48時間以内では80～90％（偽陰性が多い）

・出血は比較的容易に判断できるが、脳梗塞を疑っている場合は、MRIでたとえ高信号が認められなくても、MRAで特記すべき異常が認められなくても、安易に中枢性めまいを除外してはならない

・臨床的に脳血管障害によるめまいを疑う場合、48時間あけてMRI再検査が必要

参照：

HINTS（Head Impulse-Nystagmus-Test of Skew）

・前庭性と中枢性の鑑別（半規管性は含まれないことに注意）

・急性期脳梗塞で感度100％、特異度96％

（3つとも末梢性所見なら中枢性めまいは除外できる）

① HI：head impulse test（HIT）：半規管系の前庭機能検査（前庭動眼反射）

・前庭動眼反射（vestibulo-ocular reflex：VOR）を評価する試験。

・横向き（10～20°）の状態から検者の鼻先を見てもらい、急に顔を横向けから正面に戻す
→「人形の目現象」が保たれていない（異常、行き過ぎてから戻る）ならば「陽性」で、末梢性めまい（前庭神経障害：感度34～57％、特異度90～99％）

・「人形の眼」が保たれていれば正常、「陰性」で、中枢性めまいを示唆

② N：nystagmus

・水平一方向性なら末梢性
・注視方向性（両方向性）や垂直性なら中枢性

③ TS : test of skew（斜偏位）

・上下方向の斜視（斜偏位）の確認

・検者の鼻を注視させる

・この時、脳幹障害側の眼は下方、健側は上方に偏位する

・これを確認した後、検者の手で左右の目を交互に隠すと、眼球が正常位置に戻る（cover uncover test）

・患側眼は上方移動、健側眼は下方移動する

・目が縦に流れれば中枢性（脳幹障害）

HINTS plus

・HINTSに「新規片側性難聴」（蝸牛症状：「指こすり」による難聴の確認、耳閉、耳鳴りがある）を加えたもの

・「指こすり」による難聴の確認、耳閉、耳鳴りの有無

・「新規片側性難聴」があれば中枢性梗塞が否定できない（AICA梗塞）
・一方、末梢性（前庭神経炎）では聴力低下なし。

理由

・AICAは小脳や脳幹だけではなく，前庭神経そのものや、蝸牛神経核や蝸牛にも栄養している

→　AICA梗塞では内耳梗塞も合併し、聴力障害も示すのが特徴

（メニエール病や突発性難聴との鑑別を要する）

・したがって、AICA梗塞では、HITで末梢性パターンを示すことがあり、nystagmusとtest of skewで異常がなければ末梢性と診断されてしまう危険性がある。

・HIT末梢パターン＋新規片側性難聴＝AICA梗塞と考える
（↔ HINTS末梢性に聴力低下もなければ「末梢性」と判断する）

↓
HINTS plusがすべて末梢パターンなら、まずは前庭神経炎を疑う。
1つでも中枢性なら中枢疾患を疑う。

参考：

小児急性中耳炎診療ガイドライン 2018年版

急性中耳炎の重症度分類（2018年版）

急性中耳炎の重症度分類

年齢

≧24か月齢 +0
<24か月齢 +3

耳痛

なし +0
あり +1
持続性の高度疼痛 +2

発熱

<37.5℃ +0
37.5≦ <38.5℃ +1
≧38.5℃ +2

啼泣･不機嫌

なし +0
あり +1

鼓膜発赤

なし +0
ツチ骨柄､鼓膜の一部発赤 +2
全体の発赤 +4

鼓膜膨隆

なし +0
鼓膜の部分的膨隆 +4
全体の膨隆 +8

耳漏

なし +0
鼓膜観察可能な膿汁+4
観察不可能な膿汁+8

重症度のスコアによる分類

軽症：5点以下
中等症：6~11点
重症：12点以上

治療

軽症（スコア0～5点）

抗菌薬非投与で3日間の経過観察を行う。

経過観察で改善が無ければ抗生物質を内服します。

中等症（スコア6～11点）

AMPC高用量3日間投与する。

必要に応じて鼓膜切開術も行います。

重症スコア（12点以上）

①アモキシシリン（AMPC）高用量、②クラブラン酸カリウム（CVA/AMPC）（1:14製剤）、③セフジトレンピボキシル（CDTR-PI）高用量、のいずれかを3日間投与

※　鼓膜切開が可能な環境では実施を考慮する