スポンサーリンク

失神:失神三羽烏(心血管性、起立性、神経調節性)、入院適応判断

失神の定義と種類

失神の定義

「一過性の意識消失発作の結果、姿勢が保持できなくなり、かつ自然に、また完全に意識の回復がみられること」を失神と定義する。

 

診療の注意点

・「失神」と「意識障害」は区別して鑑別する

・失神なら数分以内(ほとんどが5分以内)に元の状態に戻る

・失神患者の診断に頭部CTは寄与しない

・顔面外傷がある場合は、失神の精査を怠ってはならない(倒れる瞬間を覚えているか?手を出して受け身をとるのが間に合わなかっったのか、確認する)

・失神の原因として「薬剤性」を必ず念頭に

 

失神と痙攣(てんかん)の鑑別

痙攣の可能性を高める所見

舌咬傷

頭位変換

チアノーゼ

ストレスに関連した意識障害

発作後錯乱

 

失神の可能性を高める所見

長時間の立位

前駆する発汗

 

 

失神検査の3種の神器(by Dr.ハヤシ)

・三種の神器:「採血」「心電図」「妊娠反応」

加えて、

・SpO2モニター:肺血栓塞栓症の検出

・エコー:心嚢水、胸水、腹水、IVC、心収縮能、右心負荷所見、A弁、M弁

 

 

3つの鑑別疾患群(失神三羽烏(by Dr.林))

① 心血管性失神

② 起立性失神(出血、貧血、脱水)

③ 神経調節性(反射性)失神(Neurally mediated syncope)

(④として、薬剤性失神:薬剤性QT延長)

 

1.心血管性失神(見逃すな!生命予後不良!)

・「不整脈」「虚血性心疾患」「大動脈解離」「肺血栓塞栓症」「クモ膜下出血」など

・見逃すと一年後死亡率18-33%→高齢者の失神では違うと分かるまで心血管性を疑うこと!

・臥位発症なら強く疑う。

・血圧左右差、頚部に放散する収縮期駆出性雑音の確認

 

見逃してはいけない鑑別疾患「HEARTS」

H : heart attack,heart failure(心筋症、心筋梗塞)
E : embolism(肺)
A : aortic dissection/aortic stenosis
R : rhythm disturebance ( 徐脈性不整脈:房室ブロック、SSS)
T : tachycardia(頻脈性不整脈:Vf,VT)
S : subarachnoid hemorrhage(くも膜下出血)

失神患者の高リスク基準(日本循環器学会ほか:失神の診断・治療ガイドライン2012年改訂版)
① 重度の器質的心疾患あるいは冠動脈疾患:
・心不全
・左室駆出分画低下
・心筋梗塞歴
② 臨床上あるいは心電図の特徴から不整脈性失神が示唆されるもの
労作中あるいは仰臥時の失神
・失神時の動悸
心臓突然死の家族歴
・非持続性心室頻拍
・二束ブロック(左脚ブロック,右脚ブロック+左脚前枝or 左脚後枝ブロック)
・QRS≧120ms のその他の心室内伝導異常
・陰性変時性作用薬や身体トレーニングのない不適切な洞徐脈(<50/分),洞房ブロック
・早期興奮症候群
・QT 延長 or 短縮
・Brugada パターン
・不整脈原性右室心筋症を示唆する右前胸部誘導の陰性T波,イプシロン波,心室遅延電位
③ その他:重度の貧血,電解質異常等
心電図の見るべきポイント(Ottawa ECG criteria)

① ブロック

a. Ⅱ度Morbitz 2型、もしくはⅢ度AVブロック
b. 脚ブロック+Ⅰ度AVブロック
c. 右脚ブロック+左脚前肢または後枝ブロック

② 新規虚血性変化

③ 非洞調律

④ 左軸偏位

⑤ 救急外来における心電図モニター異常

→1つでも該当すれば、30日後のアウトカム不良

 

Red flag

・心疾患のリスク(心不全など)
・高齢者
・どのように発症したか?(臥位発症前駆症状なし胸痛の合併、労作性発症(器質性))

 

2.起立性失神(出血、貧血、脱水)

・立位になった直後に発症(多くは5分以内。5分以上の場合は心血管性、血管迷走神経性を考える)

・起立試験(参照

・消化管出血、腹腔内出血(肝癌、腹部大動脈破裂)、子宮外妊娠破裂(妊娠の有無)
・経鼻胃管、便潜血チェック

 

3.神経調節性(反射性)失神(Neurally mediated syncope)

・起立後5分以上経過してからが多い(↔起立性は多くは3分後位から)

・Tilt試験は最低20~45分必要

種類

・血管迷走神経反射(ストレス、同じ姿勢(立位、座位)、疼痛、採血など)
・状況性(排尿、排便、咳嗽(胸腔内圧上昇)、食後低血圧、嚥下)
・頸動脈洞症候群(車のバック運転、髭剃り、きついネクタイ)

 

入院適応判断

鑑別すべき疾患(疑いあれば入院精査)

 

・虚血性心疾患

・徐脈性・頻脈性不整脈

・肺塞栓症

・大動脈解離

・脳血管疾患(特にクモ膜下出血)

・起立性失神の鑑別疾患(消化管出血、大動脈切迫破裂、子宮外妊娠)

 

※サンフランシスコの失神ルール
「CHESS」と覚える。
・congestive heart failure:うっ血性心不全
・Ht<30%:貧血
・ECG:洞調律でない、新しい心電図変化
・shortness of breath:息切れ
・systolic BP<90mmHg :血圧低下
  →1つでもあれば入院適応

 

 

 

卒後15年目総合内科医の診断術 ver.2

コメント

タイトルとURLをコピーしました