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胸水検査(検査項目、漏出性と滲出性の違い)

正常胸水とは?

・正常では、タンパクが低いこと(< 1.5g/dL)を除き、血漿と同様の組成である胸水が10~20mL、臓側胸膜と壁側胸膜に薄く広がっており、肺と胸壁の間の動きを容易にしている。

・胸水は壁側胸膜に分布する体循環系の毛細血管から胸膜腔に入り、壁側胸膜の小孔およびリンパ管を経て出ていく。
・胸水は,液体の胸膜腔への流入が多すぎる場合、または胸膜腔からの流出が少なすぎる場合に蓄積する。
・胸水は通常、検査上の特徴に基づき「漏出性」または「滲出性」に分類される( 滲出性胸水の同定基準)。
・片側性か両側性かを問わず、漏出液は通常広範な評価を行わずに治療可能である。
・一方で滲出性は原因の精査を要する(侵襲大きい滲出性)。

 

漏出性胸水

・静水圧の上昇および血漿膠質浸透圧の低下がある程度組み合わさることで生じる。

心不全が最も一般的な原因であり,次いで,腹水を伴う肝硬変および低アルブミン血症(通常ネフローゼ症候群に起因すること)が多い。

 

滲出性胸水(「侵襲大きい滲出性」)

・毛細血管透過性の亢進を引き起こす局所的変化により、体液、タンパク、細胞およびその他の血清成分の滲出を来すことで生じる。・原因は多数あり,最も一般的なものは肺炎,悪性腫瘍,肺塞栓症,ウイルス感染症,および結核である。

・黄色爪症候群は慢性滲出性胸水、リンパ浮腫、および栄養障害性の黄色爪を引き起こすまれな疾患であり、全てはリンパ流出障害の結果と考えられている。

 

明らかな原因のない胸水

・時に潜在性肺塞栓、結核、または悪性腫瘍による。

・胸水の約15%は広範囲な検査を行っても病因が不明である(このような胸水の多くはウイルス感染によるものと考えられている)。

 

胸水で検査する項目

・総蛋白(血清値との比)

・アルブミン
・LDH(血清値との比)
・細胞数(分画):

リンパ球優位→悪性腫瘍、結核
好中球優位→細菌感染

・pH:<7.1→膿胸、<7.3→結核、>7.4→悪性腫瘍

・糖:低値(<60㎎/dⅬ)→肺炎随伴性胸水、悪性腫瘍、リウマチ疾患、結核など、糖を消費する疾患

・ADA

リンパ球優位の胸水でADA≧40IU/Lなら結核性胸膜炎を考慮。

極端なADA上昇(≧150)なら、膿胸や悪性胸水(悪性リンパ腫、悪性胸膜中皮腫)を考える。

・CEA:≧5.3ng/mLで悪性胸水の可能性が高くなる

・細胞診

・グラム染色・抗酸菌染色

・細菌培養

・抗酸菌塗抹、培養

 

※その他病態にあわせて追加する項目
アミラーゼ、総コレステロール(漏出性と滲出性の鑑別)、トリグリセリド、BNP(NT-proBNP)(両側胸水で心不全を疑う時)、クレアチニン、ヒアルロン酸(悪性胸膜中皮腫)

 

 胸水LDL / ADA比

・LDL/ADA>15.5:肺炎随伴性胸水、膿胸(かつ胸水CEA<5.0ng/mLであればさらに確率が高い)

 漏出液と滲出液との鑑別

<Lightの基準>:感度 97%、特異度 85%
以下の3項目のうち1項目以上満たせば滲出性。
 ①胸水/血清蛋白比>0.5
 ②胸水/血清LDH比>0.6
 ③胸水LDH値が施設の血清LDHの正常上限値の2/3(およそ160IU/L)以上

・Lightの基準はほぼ全ての滲出液を正確に同定するが(感度97%)、漏出液の約20%を滲出液と誤って同定する(特異度85%)。

・漏出性胸水が疑われ(例:心不全または肝硬変による)、かつ生化学的検査値にLightの基準のカットオフ値を15%以上超えるものがない場合、血清と胸水のタンパク濃度の差を測定する。その差が3.1g/dLより大きければ,その患者はおそらく漏出性胸水を有する。

 

 

参考文献:

 



 

 

総合診療 2021年 2月号 特集 肺炎診療のピットフォール COVID-19から肺炎ミミックまで

 

 

 

 

 

 

 

 コツを覚えて必ずできる!体腔穿刺―部位・臓器別にみる間違いのない穿刺のポイント (ビジュアル基本手技 8)

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