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脊髄損傷(脊髄ショック(spinal shock)、評価、自律神経過反射)

麻痺の重傷度評価

ASIA impairment scale(The American Spinal Injury Association impairment scale)

・Frankel 分類の改良版。

・ASIA スケールでは、Frankel 分類でAと評価された完全麻痺の中に、仙髄能の残存例があり(sacral sparing)、麻痺の回復を来す例があったため、この例は ASIA スケールでは B と評価する。

世界的にもASIA スケールが標準の評価方法となっている。

 

A=完全麻痺:S4~S5の感覚・運動ともに完全麻痺

・S4- 5髄節の運動:肛門括約筋の随意収縮

・S4- 5髄節の知覚:肛門皮膚粘膜移行部の触覚と痛覚

B=不完全麻痺:損傷高位以下の運動は完全麻痺、感覚はS4~S5を含み残存

C=不完全麻痺:損傷高位以下の運動機能は残存しているが、

麻痺域のkey musclesの半分以上がMMT3未満

key muscles

C1~3:胸鎖乳突筋、僧帽筋

  C4:横隔膜

C5:三角筋(上肢外転挙上)、上腕二頭筋(肘関節屈曲筋群)

C6:橈側手骨伸筋(手関節背屈筋群)、大胸筋

C7:上腕三頭筋(肘関節伸筋群)、橈側手根屈筋

C8:中指深指屈筋

T1:小指外転筋、手指開閉

L2:股関節屈筋群

L3:膝関節伸筋群

L4:足関節背屈筋群

L5:長母趾伸筋

S1:足関節底屈筋群

D=不完全麻痺:麻痺域の少なくとも半数のkey musclesがMMT3以上

E=正常:運動’知覚ともに正常

 

Frankel分類

A(complete):障害レベル以下の運動、知覚の完全麻痺。

B(sensory only):障害レベル以下に知覚がある程度残存しているが、運動は完全麻痺。知覚レベルの軽度の差には適応されないが、sacral sparing(仙髄回避)には適応される。

C(motor useless):障害レベル以下に運動機能が残存しているが、実用的な筋力ではない。

D(motor useful):障害レベル以下に実用的な筋力が残っている。下肢を動かすことができ、多くは歩行が可能である。

E(recovery):神経学的脱落を認めない。異常反射は残ってもよい。

 

脊髄ショック(spinal shock)

・重度の脊髄損傷を負った際に受傷直後から損傷レベル以下の運動、知覚機能、脊髄反射が全て消失する。これを脊髄ショック(spinal shock)と呼ぶ。

※ 低血圧による全身の循環不全を指すショック状態とは別物であり、急性期にはショック状態の1種である神経原性ショックの症状が出現する可能性があるが、それ以外の機能喪失症状に重点を置いた概念といえる。

・24~48時間で離脱する

・麻痺の程度により、「完全麻痺」と「不完全麻痺」、損傷のレベルにより「四肢麻痺」と「対麻痺」に大別される。

・その多くは頸髄に発生し、好発部位は第5ないし第6頸椎および胸腰椎移行部である。

・初期治療は呼吸管理と循環管理が最も重要である。第4頸髄より上位頸髄損傷では直ちに気管支ファイバースコープガイド下で挿管し呼吸器を用いて管理しなければならない。

・膀胱排尿筋が弛緩し、排尿反射が消失するため尿閉となる。

・受傷早期には腸管の弛緩と蠕動運動低下のため、腸管内にガスが充満し麻痺性イレウスとなる。

・交感神経である内臓神経の機能異常により神経原性ショックで徐脈性の低血圧がみられる。細胞外液製剤の急速投与と昇圧薬の投与をおこなう。

・脊髄反射である深部腱反射、表在反射とも一過性に消失するが、数週間後から徐々に回復して筋トーヌスも亢進し、痙性麻痺に移行する。

・受傷から8時間以内で禁忌がない限りメチルプレドニゾロンの大量療法が推奨されたが(Bracken MB, et al: N Engl J Med 1990; 322: 1405)、現在はcontroversialである。

・受傷直後より頭蓋骨直達牽引などの保存的固定をおこない,可及的早期に観血的固定術をおこなう。

・受傷直後から損傷レベル以下の筋トーヌス低下による弛緩性麻痺、感覚脱失、尿閉が生じる。

・24~48時間で離脱する

・脊髄ショックからの離脱を判定するためには、「肛門反射」「球海綿体反射」(指を肛門に入れ、亀頭(または陰核)を圧迫すると肛門括約筋収縮する)が用いられる。

 

 

自律神経過反射

・T5~6以上の脊髄損傷において、自律神経系の反射の回復期以降でみられる

・麻痺域らの刺激により誘発される発作性高血圧を主徴とする一連の反応で、非麻痺域の血管拡張による発汗、頭痛、皮膚紅潮を呈する。

・膀胱充満や直腸内の便充満などの麻痺域の刺激によっておこる交感神経系の異常反射で、麻痺域の血管収縮による発作性高血圧を主徴とする循環系の症状を呈する。

・交感神経系の興奮により血圧は上昇するが、頸動脈洞や大動脈弓にある圧受容器がこれを感知し、迷走神経を介して洞結節に抑制性の指令が送られるるため、徐脈となる。

原因

・膀胱の充満あるいは拡張(カテーテルが栓をされている、あるいはねじれていることに起因することが多い)
・ひどい便秘

・褥瘡

・尿路感染症

・外傷による苦痛

・睾丸または陰茎への圧迫

 

治療

・緊急対応として、座位とする(これにより血圧が下がる)。

・原因除去(自律神経過反射は通常、原因が取り除かれなければ症状はおさまらない)
・原因の多くが膀胱充満によることが多いので、カテーテルをつけていなければ、尿閉の有無を確認し、留置中であれば閉塞の有無を確認する。

・次に腸に問題がないか調べること。膀胱が高血圧の原因でない場合、便通をチェックするべきである。便が直腸の中にあれば、手で排便させる必要がある。便を排除する前に、肛門に麻酔薬を入れ、薬が作用するまでに5分間待つこと。麻酔薬により、血圧を上げる原因となる刺激を抑える。

・皮膚の問題を調べること。腸や膀胱が原因と考えられない場合は、切り傷、打撲傷、または潰瘍の有無を調べる。

 

リハビリテーション

プッシュアップ指導

必要な筋群

・頚部筋群

・僧帽筋

・広背筋

・前鋸筋:

肋骨(第1~第9)腱弓を起始とし、肩甲骨と胸郭との間を後 上方に走りながら、肩甲骨内側縁に停止する。

・大胸筋

・横隔膜

・三角筋

・上腕三頭筋

 

座位の安定

・股関節屈曲110°

・ハムストリングストレッチ

 

 

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