病態
・結核性髄膜炎は全結核の約1％（結核は1万人当たり1.2人）
・全年齢で起こり得る。特に小児やHIV未治療の患者に多い
・病歴で結核の既往がある症例は全体の20％程度
・全身性の結核感染症の結果として生じるよりも、単独に髄膜炎を起こすことが多い
臨床症状
・経過は基本的に亜急性～慢性
（小児やHIV共感染では急激に進行する傾向がある）
・発熱、頭痛など非特異的な症状で発症することも多い
・髄膜刺激徴候を認めないこともあり、項部硬直は病初期には認めにくい
・CRPなどの炎症反応の上昇は認めないことが多い
・時に病巣付近の血管炎を生じ、2次的に血栓症（脳梗塞）の原因となる
・脳底部の炎症が強いため、脳神経（Ⅱ、Ⅵ）の障害が多いという報告もあるが、多発脳神経麻痺を呈することもある（その他下垂体、視床下部）
・臨床経過が増悪する（ウイルス性髄膜炎の経過に合わない）
検査所見
・CRP、ESRが基準値内のことが多い
・髄液検査での抗酸菌塗抹、培養は陰性が多い
・T-SPOT陰性
髄液検査所見
・リンパ球優位の細胞数上昇
・糖低下
・髄液ADAが診断に有用（4U/L以上の場合は結核性が否定できない）
画像検査
・頭部造影MRIにて脳底槽の軟膜優位に造影効果を認めることがある
結核性髄膜炎の診断基準
参照：
標準的神経治療：結核性髄膜炎
編集：日本神経治療学会治療指針作成委員会
臨床症状
（下記の1つ以上）
頭痛，易刺激性，嘔吐，発熱，項部硬直，痙攣，局所神経症状，意識障害，嗜眠
結核性髄膜炎の臨床的分類
definite
（AまたはBを満たす）
A）臨床症状に加えて下記の検査項目のうち1項目以上認める．
① 髄液の塗抹での抗酸菌陽性
② 髄液の培養での結核菌同定
③ 髄液のPCRによる結核菌遺伝子の検出
B）臨床症状と髄膜炎を示唆する髄液所見または肉眼所見（剖検）があり，組織学的に病変部位に抗酸菌を認める．
probable
• 臨床症状に加えて，診断スコアが10点以上（脳画像所見が得られていない場合），または12点以上（脳画像所見が得られている場合）ある．
• ただし，少なくとも2点以上の髄液所見または画像所見の診断スコアが必要．
possible
• 臨床症状に加えて，診断スコアが6～9点（脳画像所見が得られていない場合），または6～11点（脳画像所見が得られている場合）あり，さらに他疾患が除外されている．
• ただし，髄液検査または画像検査を施行してpossibleかどうか判定する．
（Marais S et al : Lancet Infect 10 : 803-812, 2010より引用）
注）結核性髄膜炎診断スコア
臨床症状の基準（合計の上限6点）
• 症状が5日間以上持続：4点
• 次の症状が1つ以上ある：2点
体重減少（小児なら体重増加に乏しい）、寝汗、2週間以上持続する咳嗽
• 1年以内の肺結核患者との接触（10歳未満患者のみ）：2点
• 局所神経障害（脳神経障害以外）：1点
• 脳神経障害：1点
• 意識障害：1点
脳脊髄液の基準（合計の上限4点）
• 外観透明：1点
• 細胞数10 ～ 500/mm3：1点
• 単核球優位（50％以上）：1点
• 蛋白l00mg/dl以上：1点
• 髄液糖/血糖比0.5未満：1点
脳画像所見の基準（合計の上限6点）
• 水頭症：１点
• 脳底部髄膜の造影剤増強効果：２点
• 結核腫：２点
• 脳梗塞：２点
• 単純CTでの脳底部脳槽部の高吸収域：２点
脳以外の結核所見の存在（合計の上限4点）
• 胸部画像所見：肺結核2点 / 粟粒結核4点 ： 2点/4点
• CTまたはMRIまたは超音波による他組織の結核性病変：4点
• 他組織からの抗酸菌染色または培養での結核菌同定（喀痰，胃液，リンパ節，尿，血液培養など）：4点
• 他組織からの髄液のPCRによる結核菌遺伝子の検出：4点
除外疾患
• 細菌性髄膜炎，クリプトコッカス髄膜炎，梅毒性髄膜炎，ウイルス性髄膜脳炎，脳マラリア，寄生虫または好酸球性髄膜炎，脳トキソプラズマ，脳膿瘍，悪性腫瘍（悪性リンパ腫など）
（Marais S et al : Lancet Infect 10 : 803-812, 2010より引用）
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