腸チフス、パラチフス

疾患
1. 参考：「非チフス性サルモネラ」とは？
疫学
病原体
臨床症状
病原診断
治療・予防
1. 治療
2. 予防
感染症法における取り扱い（2018年2月19日現在）

疾患

・腸チフス、パラチフスはそれぞれチフス菌（Salmonella enterica subsp. enterica serovar Typhi）、パラチフスA菌（Salmonella enterica subsp. enterica serovar Paratyphi A）による全身性感染症である

（para-：「～に似る」を意味する接頭語）

・一般のサルモネラ感染症とは区別される。

・感染症法「3類感染症」に指定されている（患者、無症状病原体保有者（保菌者）、および死亡者（死亡疑い者を含む）を診断した医師は、直ちに最寄りの保健所を通じて都道府県知事への届出が義務付けられている）。

参考：「非チフス性サルモネラ」とは？

・サルモネラ属の細菌にはS(Salmonella) enterica、S. bongori、S. subterraneaの3種がある。

・ヒトに病原性を示すサルモネラ属のほとんどがS. entericaに含まれ，そのS. entericaは6亜種に分けられる。

・サルモネラ属細菌の菌体表面には菌体抗原（O抗原）と鞭毛抗原（H抗原）があり，O抗原とH抗原の組み合わせで多数の血清型に分けられる。サルモネラ属全体で2,500を超える血清型が知られている。

・臨床の細菌検査の現場では，生化学的な性状でサルモネラ属細菌であることが確認された菌について，あらかじめ診断用に用意されている血清でO抗原の型を決定し，O抗原の群別に分ける。それぞれのO抗原群には複数の血清型が含まれる。

・一般的には，H抗原の検査は行わずに，サルモネラO4群やO9群のようにO抗原の測定結果のみで表示されることが多い。

・腸チフスの原因であるチフス菌（Salmonella enterica subspecies enterica serovar Typhi, S. Typhi）はサルモネラO9群に属し，パラチフスの原因であるパラチフスA菌（S. enterica subspecies enterica serovar Paratyphi A, S. Paratyphi A）はサルモネラO2群に属しているように，両菌ともにサルモネラ属である。

・この2血清型（S. TyphiとS. Paratyphi A）以外のサルモネラ属細菌は，「非チフス性サルモネラ（non-typhoid Salmonella）」と呼ばれることがある。

・非チフス性サルモネラの中には，ヒトの腸炎の主要な原因菌としてよく知られているものがあり，代表的なものにサルモネラO9群に含まれるS.　enterica subspecies enterica serovar Enteritidis（S. Enteritidis）やサルモネラO4群に含まれるS. enterica subspecies enterica serovar Typhimurium（S. Typhimurium）などがある。

疫学

・世界では腸チフスは2690万人、パラチフスは540万人が一年間に罹患していると推定されており、現在でも衛生水準の高くない開発途上国で蔓延している。

・特に南アジア、東南アジアでの罹患率は高く、また中南米、アフリカでも発生が見られる。

・先進国における発生は散発的であり、その多くは流行地域への渡航者による輸入事例である。

・日本では近年、腸チフス及びパラチフスは年間20～30例で推移しており、70～90％程度が輸入事例である。

・胆石を有する患者が腸チフス、パラチフスの無症候性胆嚢内保菌者となり、便中に排菌することで感染源となることがある。

・しかし、腸チフスでは、2013年の海外渡航歴の無い腸チフス患者の増加、や2014年に起きた都内飲食店を原因とする腸チフス食中毒などの要因により年間発生件数が50例前後となり、国内感染例が多く報告された年もある。

病原体

・チフス菌、パラチフスA菌は腸内細菌科サルモネラ属に分類される通性嫌気性、無芽胞性グラム陰性桿菌である。

・チフス菌、パラチフスA菌ともに宿主特異性があり、感染源がヒトに限定される。

・ヒトの糞便で汚染された食物や水が疾患を媒介するため、感染リスクは衛生環境の改善と共に減少する。

臨床症状

・腸チフスとパラチフスの臨床症状や重症度はほとんど同じである。

・通常、7〜14日（報告によっては3〜60日）の潜伏期間を経て、発熱、頭痛、食欲不振、全身倦怠感などの症状を発症する。

・定型的な経過は、4病期に分けられる。

・第1病期には、体温が段階的に上昇し39～40℃に達し、腸チフスの3主徴とされる「比較的徐脈」「体幹部のバラ疹」「肝脾腫」が出現する。

・しかしながら3主徴全てが出現する率は低く、疾患特異性に欠ける（特にバラ疹は輸入事例の4〜6%程度にしかみられない）。

・第2病期は40℃台の稽留熱となり、チフス性顔貌と呼ばれる無欲状顔貌がみられ、腹痛、下痢または便秘を呈する。

・重症時には意識障害、難聴などが見られることもある。

・第3病期では弛張熱を経て、徐々に解熱する。この時期に腸出血とそれに続く腸穿孔といった合併症を起こすこともあるが、ニューキノロン系抗菌薬が治療に使用されるようになってからは稀となった。

・第4病期には解熱し回復に向かう。また病初期に下痢が見られないことが、特徴の一つとされていたが、最近では半数程度に見られるとされている。

・生化学的検査所見としては、成人では白血球減少（特に好酸球消失が特徴的）、小児では白血球増加がみられると言われている。AST、ALTは300 IU/L程度まで軽度上昇し、LDHも中程度上昇し1000 IU/L以上となることもある。

病原診断

・臨床診断は遷延する発熱などの臨床症状の他に、過去2ヶ月以内の開発途上国などへの海外渡航歴も参考にする。

・確定診断は、細菌学的検査による臨床検体からのチフス菌、パラチフスA菌の分離である。

・細菌の検出には血液培養に加えて、糞便、胆汁、尿などの培養を行うが、骨髄を採取することもある。

・ただし、培養検査での菌検出率は低く（血液培養：40〜80%、便培養：30〜65%）、疑わしい症例には培養検査を繰り返す必要がある。骨髄培養は侵襲を伴うが、比較的検出感度が高い（骨髄培養：80〜90%）。

治療・予防

治療

・腸チフス、パラチフスには抗菌薬の投与による治療が行われる。

・以前はニューキノロン系抗菌薬が第1選択薬として使われていた。しかしながら、近年、ニューキノロン非感受性菌がチフス菌で約60％、パラチフスＡ菌で約70％とともに高い頻度で分離されている。さらに、南アジア由来のチフス菌、パラチフスA菌ではその割合は95％を超えており、南アジアからの帰国者にはニューキノロン系抗菌薬使用を避け、第三世代セファロスポリン系抗菌薬あるいはアジスロマイシン投与などが行われている（ただし、アジスロマイシンは国内ではチフス性疾患に対する保険適応はない）。

・さらに昨今、流行地では第三世代セファロスポリン系抗菌薬に耐性を示すチフス菌、パラチフスA菌も分離されていることから、抗菌薬開始前の血液培養採取、検出菌の感受性確認が重要と思われる。