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髄膜炎(身体所見、髄液検査、治療)、腰椎穿刺の適応判断、初期治療

髄膜炎の3徴「意識障害」「発熱」「頚部硬直」

 

「意識障害」「発熱」「頚部硬直」

・上記のうち少なくとも1つ認めるのは99%

3徴を全て認めなければ髄膜炎を除外できる可能性は高い

 

髄膜刺激症状

 

1.項部硬直(nuchal rigidity)

・仰臥位、枕を外す
・検者は患者の後頭部に両手を当て、頭部をゆっくり持ち上げて前屈させる
・陽性:前屈時に抵抗を感じる、下顎が胸につかない、疼痛を訴える場合を陽性とする
・感度30%、特異度68%(→陰性でも髄膜炎を否定できない)

※髄膜炎の頸部痛(項部硬直)は前後方向に限局しており、左右側屈や回旋では増悪しない

→左右側屈や回旋でも増悪した時には「crowned dens syndrome」を疑う

 

2.Kernig sign

・片方の股関節、膝関節を90°に屈曲し保持
・膝関節を135°以上になるように伸展
・膝関節が伸展できない、頭痛を訴える場合を陽性とする
・感度5%、特異度95%(→陽性なら髄膜炎を強く疑う)

 

3.jolt acccentuation

「jolt(揺さぶる)」「accentuation(増強する)」

感度52.4%(決して高くない→陰性でも否定できない)、特異度71.1%、

陽性尤度比 1.81、陰性尤度比 0.67

・座位で行う

・1秒間に2~3回の速さで頭を左右に振らせる

・「頭痛が増悪」したら陽性

・事前確率を高める項目:

2週間以内におこった頭痛

37℃以上の発熱

意識障害や神経学的異常を伴わない

→ 上記の項目が陽性の症例において、jolt accentuationが陽性なら、髄液検査を考慮すること

 

 

4.Neck flexion test

・座位でいる患者に頭部を前屈してもらう
・後頸部の痛みを訴え,下顎は胸部につかない場合を陽性
・感度81%、特異度39%

 

5.Brudzinski sign

・仰臥位、両下肢伸展位
・検者が患者の頭部を他動的に前屈させる
・股関節、膝関節が自動的に屈曲する場合を陽性とする
・感度5%、特異度95%(→陽性なら強く髄膜炎を疑う)

 

髄液検査

腰椎穿刺の適応・判断

・単独で感度や特異度が高く、診断や除外に役立つ病歴や所見はない!

➡「髄膜炎を疑った時が腰椎穿刺をするべき時」

 

・発熱と頭痛を主訴に来院した患者で、

「シックである」「増悪する今までにない頭痛」「ピークを迎えていない頭痛」では腰椎穿刺実施を考慮すべき

 

※「腰椎穿刺が躊躇なく施行できる自信(技術)を持てるようになること」が重要!もしくは腰椎穿刺ができるDr.にコンサルテーションすることが大切!(患者さんファースト)。

 

髄液穿刺前にCT検査の適応がある状態

※ 下記の1つでもあれば、事前CT検査の適応がある

・免疫不全状態

・意識レベル異常

・乳頭浮腫

・神経巣症状(focal sign)がある

・中枢神経系疾患の既往

・新規に始まった発作

 

 

診療手順(治療を遅らせない!)

 

問診、身体所見

→採血・血培2セット(場所を変えて)

→ステロイド(デキサメタゾン(デカドロン®)10㎎)

→抗菌薬(腰椎穿刺に時間がかかる場合は抗菌薬を先行投与してもよい)

→頭蓋内圧亢進が疑われる場合は腰椎穿刺前に頭部CT

→腰椎穿刺

→グラム染色

 

 

髄液検査項目

 

培養(一般細菌、抗酸菌、真菌)

グラム染色、墨汁染色

細胞診(特に担癌患者)

一般検査(蛋白、糖、細胞数、分画)

ADA、単純ヘルペスPCR(HSV-PCR)

 

髄液正常値

 

・圧:50~180㎜H2O(ものすごく高ければクリプトコッカスを疑う)

・細胞数:0~5個/mm3(リンパ球60~70%、単球30~40%:多核球は正常では含まれない)

・蛋白:≦45㎎/dL以下

・糖:45~80㎎/dL(血糖値の1/2以下なら異常)

・Cl:血中と同等(低ければ結核を疑う)

・ADA:<4IU/Lの場合、結核は否定的

 

https://www.neurology-jp.org/guidelinem/pdf/zuimaku_guide_2014_05.pdf

 

 

 

治療

抗菌薬

・セフトリアキソン 2g 12時間ごと(1日2回)

 

・バンコマイシン 15~20㎎/㎏(1~1.5g) 12時間毎(1日2回)

(→ペニシリン耐性肺炎球菌(PRSP)に対して)

 

・アンピシリン(ABPC ビクシリン) 2g 4時間毎(1日6回)

(→リステリア(特に50歳以上、免疫不全、妊婦)に対して)

 

・アシクロビル 10㎎/㎏ 8時間毎(1日3回)

(→単純ヘルペスに対して)

 

 

参考:ステロイド(デキサメタゾン(デカドロン®)→肺炎球菌のみ有効

 

・生命予後、機能予後改善効果
抗菌薬初回投与前に投与すること(抗菌薬の髄液移行性を阻害する)
・肺炎球菌でないと判明したら中止する。

デキサメタゾン(デカドロン®)10㎎ 6時間毎(1日4回)4日間

 

 

卒後15年目総合内科医の診断術 ver.2
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脳神経系感染
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