くも膜下出血（警告出血、オタワSAHルール、MRI所見、初期対応など）

くも膜下出血（ドック専門医試験）

くも膜下出血について：

2次性頭痛のred flag sign

・頭痛の6％は2次性頭痛、そのほとんど（85％）は副鼻腔炎

SNOOP10

2次性頭痛を見逃さないためのチェックリスト

S：

・systemic symptoms/signs：全身症状（発熱、倦怠感、筋痛、体重減少）

・systemic disease：全身性疾患（悪性腫瘍、褐色細胞腫、神経感染症、血管炎、AIDS）

・sleep（睡眠中）、sex（性行為中）、 strain（バルサルバ）

・significant history（癌、免疫不全、最近の頭部外傷、血液サラサラ薬）

N：

・neurological symptoms or signs （神経欠落症状、意識障害、意識消失）

・neoplasm（脳腫瘍、がん）

O：

・onset sudden（突然の発症、雷鳴頭痛、急速に悪化）

・older（onset after age 50 years（50歳以上の新規発症）

P：

・pattern change（以前と異なる頭痛（頻度、持続、性状、重症度））

 

S：

・SAH

・sentinel bleeding（警告出血）

T：

・thrombus（脳静脈洞血栓症）

A：

・artery dissection（動脈解離：椎骨、内頚、大動脈）

・apoplexy / pituitary（下垂体腺腫出血）

R：

・RCVS（reversible cerebral vasoconstriction syndrome：可逆性脳血管攣縮症候群）

雷鳴頭痛、50歳前後女性、

 

 

SAHを疑うべき症状

・歩行可能だったり、現在痛みが軽度であっても「発症が突然」の場合や「発症時の痛みが強い」場合は必ず鑑別に挙げること。

・頚部痛（LR 4.12)、項部硬直（LR 6.59）がある場合は要注意

・多くのSAHは、痛みが出てからピークに達するまでの時間が10分以内

必ずしも「雷鳴頭痛」や「バットで殴られたような頭痛」ではない

発症からピークに達するまで1時間以上要する場合はSAHは否定的

・痛みの強さが8/10以上の場合は要注意→頭部CT検査を

 

 

警告出血を認めることがある

・SAHの10～40％に認める。

・SAH発症2～8週間前に出現

・多くは数分以内にピークに達する激しい頭痛。くも膜下出血の頭痛と類似し、発症数分以内に痛みは最高となる。

・一方でクモ膜下出血と異なり、髄膜刺激症状や意識障害、神経症状はきたさない。

・CTで異常を認めない

・数時間～数日持続する。

※リスクファクターのある患者で注意→MRAを！

喫煙、高血圧、アルコール過剰摂取、家族歴、女性、SAH・動脈瘤の既往

 

・SAHを疑い、精査すべきか否かの判断材料

・「16歳以上」の「非外傷性」の「新しく」、「ひどく」、「1時間以内に最高の強さになる」頭痛患者のうち、神経所見や脳動脈瘤やSAH、脳腫瘍、繰り返す頭痛の既往のないもの。

・6項目のうち、一つでも陽性であれば感度100% （97.2～100.0）、特異度15.3% (13.8～16.9)

・1時間以内に痛みのピークを迎えた頭痛があり、神経障害がない成人では、6項目のいずれも有さない場合、クモ膜下出血は概ね否定できる。

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・基本的にはT2強調画像と同じであるが、脳脊髄液の信号を減弱させている。

・端的に言えば、T２強調画像は水を高信号にするため、脳脊髄液は水が多いので高信号（真っ白）に描出されるが、FLAIRでは液体の信号を抑制するため、脳脊髄液は低信号（真っ黒）にして描出させる。

・T2では脳脊髄液も病変もどちらも高信号に写ってしまうので、これらが接している場合は病変の同定が困難となる。

・しかしFLAIRでみれば脳脊髄液を無信号にしてくれるので病変だけを浮き彫りにすることが可能である。

・脳脊髄液と接している病変（例えば皮質梗塞や傍脳室の多発性硬化症プラークなど）ではFLAIRはT2に勝る。

・FLAIRは純粋な液体を無信号にするが、血液のように混濁した液体は高信号となる。

そのためクモ膜下出血で脳脊髄液に血液が混ざればFLAIRで脊髄腔が高信号となり診断できる。

・くも膜下出血の急性期の多くはCTで評価できるが、出血が少量であったり貧血（Hb<10)、時間の経過（6時間以上）したくも膜下出血であればCTで映らない場合もあり、そのような時はMRI、MRAの方が感度が高い。

頭蓋内出血により交感神経が過剰になり、それにより過度のカテコラミンが放出されて、虚血が生じると考えられる（左室の心内膜下の虚血を反映したもの）

・T wave abnormalities（giant negative T wave）