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若年女性(妊娠可能年齢)の腹痛アプローチ

若年女性腹痛4大疾患

子宮外妊娠

突然の嘔気嘔吐、発汗を伴う激しい痛み

腹膜刺激症状

横隔膜刺激で肩痛(放散痛)

ショック、失神もありうる

尿妊娠反応検査(4~5週で陽性化:感度高い→陰性なら妊娠否定)

 

卵巣腫瘍茎捻転

卵巣嚢腫の既往

過去に同様の症状の既往

急性発症

嘔気を伴うほどの激しい、片側性の腹痛

エコーで5~10㎝の卵巣腫瘍

 

卵巣出血

黄体期中期の性行為後

右>左(左は直腸やS状結腸がクッションになる)

 

骨盤内炎症性疾患(PID)

クラミジアと淋菌の2菌種を考える

発症は緩徐

PID既往

1か月以内に複数のパートナー

月経周期の前半に発症が多い

下腹部痛で発症(↔虫垂炎では心窩部から)

膿性帯下、不整性器出血

右季肋部圧痛、肝叩打痛→Fitz-Hugh-Curtis症候群

筋性防御より、反跳痛が強い

直腸診で、子宮頚部圧痛

  検査:

初尿による淋菌・クラミジア核酸検査

+淋菌子宮頸管核酸検査

+培養

治療:

淋菌・クラミジア、腸内細菌の3種類を同時に治療必要

 

セフトリアキソン 1回1g 1日1回:淋菌に対して

ドキシサイクリン(ビブラマイシン®)1回100㎎ 1日2回(朝夕) 14日間内服

or

アジスロマイシン(ジスロマック®) 1回1g 1週間に1回内服を2週間:クラミジアに対して

±

メトロニダゾール(フラジール®) 1回500㎎ 1日2回(朝夕) 14日間内服:腸内細菌群に対して

 

妊娠の確認

「妊娠の可能性はありますか?」ではなく、

「最終正常月経開始日」と、そこからの「性交渉歴」、「避妊方法」を確認

 

対応

 

1.ショックもしくは腹膜刺激徴候があるか?

・あれば、ABCの安定化を図りつつ
・尿妊娠反応検査(4~5週で陽性化:感度高い→陰性なら妊娠否定)
・ベッドサイドエコーで腹腔出血と子宮内胎嚢の確認
・外科または産婦人科コンサルト

 

2.ショックや腹膜刺激徴候はないが、妊娠反応陽性の場合

・異所性妊娠の可能性はないか、婦人科診察、腹部エコーで確認し、産婦人科コンサルト

 

3.ショックや腹膜刺激徴候はないが、妊娠反応陰性の場合

・片側付属器の圧痛がある場合、卵巣嚢腫や嚢腫茎捻転を想定して、エコー、CTを考慮
・臨床的に骨盤内炎症症候群を疑う場合(発熱、下腹部痛、帯下異常、月経から5日以内の発症等)、全身状態に応じて入院ないし外来での治療を決定、産婦人科コンサルト
・右下腹部痛の圧痛が主な場合、エコーないしCTで虫垂炎の評価
・いずれもない場合は、尿路感染症、尿路結石、腹腔外疼痛、暴力などを考慮

 

 

 

 

 

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