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骨粗鬆症

ガイドライン

 

「骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2015年版」

 

 

 

 

 

 

 原発性骨粗鬆症の診断基準

低骨量をきたす骨粗鬆症以外の疾患または続発性骨粗鬆症を認めず、骨評価の結果が下記の条件を満たす場合、原発性骨粗鬆症と診断する。

I.脆弱性骨折(注1)あり
1.椎体骨折(注2)または大腿骨近位部骨折あり
2.その他の脆弱性骨折(注3)があり,骨密度(注4)が YAM の 80%未満
II.脆弱性骨折なし
骨密度(注4)が YAM の 70%以下または-2.5SD 以下
YAM:若年成人平均値(腰椎では 20~44歳,大腿骨近位部では20~29歳)
注 1 :
軽微な外力によって発生した非外傷性骨折。
軽微な外力とは,立った姿勢からの転倒か、それ以下の外力をさす。
注 2:
形態椎体骨折のうち,3分の 2は無症候性であることに留意するとともに,鑑別診断の観点からも脊椎 X線像を確認することが望ましい。
注 3 :
その他の脆弱性骨折:軽微な外力によって発生した非外傷性骨折で,骨折部位は肋骨,骨盤(恥骨,坐骨,仙骨を含む),上腕骨近位部,橈骨遠位端,下腿骨。
注 4:
骨密度は原則として腰椎または大腿骨近位部骨密度とする。また,複数部位で測定した場合にはより低い%値または SD値を採用することとする。
腰椎においては L1~L4または L2~L4を基準値とする。
ただし,高齢者において,脊椎変形などのために腰椎骨密度の測定が困難な場合には
大腿骨近位部骨密度とする。大腿骨近位部骨密度には頸部または total hip(totalproximal femur)を用いる。
これらの測定が困難な場合は橈骨,第二中手骨の骨密度とするが,この場合は%のみ
使用する。
付 記
骨量減少(骨減少)[low bone mass(osteopenia)]:骨密度が-2.5SDより大きく-1.0SD未満の場合を骨量減少とする。

FRAX(fracture risk assessment tool)

https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=3

・WHO(世界保健機関)が開発し、2008年 2月に発表した骨折リスク評価法。

・この評価法は40 歳以上の方が対象。

・これにより「今後 10年内に予想される、骨折するリスクの確率」が計算できる。

・以下 12 の質問に答えると自動算出される。

年齢

性別

体重

身長

骨折歴

両親の大腿骨頚部骨折歴

喫煙歴

ステロイド使用歴

関節リウマチの有無

続発性骨粗鬆症の有無

アルコール摂取歴(ビール換算で毎日コップ3杯以上)

大腿骨頭部骨密度実測値

 

・既存の脆弱性骨折がなくとも、骨密度がYAMの70%よりも大きく80%未満(骨量減少)の場合には、「FRAXで算出された確率が15%以上の場合、骨粗鬆症治療開始の適応」と言われる。

原発性骨粗鬆症の薬物治療開始基準

「骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2015年版」

 

 

・椎体、および大腿骨近位部の脆弱性骨折が、女性は閉経後、男性は50歳以上で存在する場合は、骨密度に関係なく骨粗鬆症と診断する

・「大腿骨近位部骨折の家族歴」の家族とは両親のいずれかのこと

 

ステロイド誘発性骨粗鬆症

・糖質コルチコイドは、主にゴナドトロピン分泌の阻害によってアンドロゲンおよびエストロゲンの分泌を減少させるこにより骨吸収を増加させる。
「プレドニゾロンを7.5㎎/日以上内服、もしくは65歳以上」で治療が推奨される
・骨折リスクが高くなくても、3か月以上の糖質コルチコイドを開始している全ての患者には、骨密度や脆弱骨折の評価と、カルシウムとビタミンDの補給が推奨される

治療

1)急性期疼痛治療

・NSAID

・カルシトニン製剤(急性期の疼痛緩和に有効)

 

2)予防治療

「原発性骨粗鬆症の薬物治療開始基準」

骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2015年版

 

 

 

非薬物療法

 

1.食事(カルシウム、ビタミンD、タンパク質、ビタミンK)

・カルシウム

ヨーグルト、牛乳、ほうれん草、豆腐、ひじき等

・牛乳のカルシウムの吸収率は4割程度。牛乳よりもヨーグルトの方が吸収率は良い

(乳酸カルシウムは体に吸収されやすいため)

・ビタミンD(カルシウムの吸収率アップ)

きくらげ、干し椎茸、イクラ、いわし、鮭、うなぎ

・タンパク質(骨強化作用)

肉、魚、乳製品(チーズ、ヨーグルト)、豆製品、卵

 

※ビタミンK(カルシウムを骨にコーティングする作用:納豆、小松菜)はエビデンスが乏しく現在では推奨なし

 

2.日光浴

・夏季は一日5~10分、冬季は20分以上

 

3.運動

・レジスタンス運動、ジョギング、ウォーキング、水泳など、特に種類は問わない

・週3回、少なくとも1回あたり30分

「太極拳」は下半身の筋力強化、バランス強化効果があり、転倒予防に有効(ヨガはエビデンスは弱い)

・筋力やバランスについて理学療法士にアドバイスをもらう
・運動を習慣化してもらう。

 

 

治療薬

・禁忌がない限り、最も骨折予防効果が大きい「ビスホスフォネート製剤が第一選択」

・BP製剤を3~5年使用した場合や効果不十分と判定した場合(骨密度5%/年以上、もすくは脆弱性骨折の発症)、BP製剤の継続困難な場合(忍容性なし、腎機能障害等)は治療変更を考慮する。

・しかし第2選択薬については結論が出ておらず、患者の状況に応じて検討する

 

① ビスフォスフォネート製剤(3種類:ZARと覚える)

ゾレドロネート):ゾメタ:年一回(顎骨壊死を考えると、使いずらい)

A(アレンドロネート):ボナロン®、フォサマック®

R(リセドロネート):アクトネル®、ベネット®:月1回投与製剤あり

 

・BP製剤を服用する場合、『カルシウム製剤とビタミンD製剤を忘れずに併用すること』

処方例:

・アルファカルシドール(アルファロール®) 1回0.5μg 1日1回 夕食後

アルファカルシドール(1α-OH-D3 )は、カルシトリオール(1α,25-(OH)2 -D3 )のプロドラッグで、肝臓において速やかにカルシトリオールに変換される。カルシトリオールは、小腸、骨、腎臓などの標的器官に運ばれ、カルシウムの吸収促進、副甲状腺ホルモンレベルの改善など生理活性を示す。

・Lアスパラギン酸カルシウム水和物錠(アスパラCa® 1回600㎎ 1日2回 朝夕食後

(※ 一気に3剤増えることに抵抗がある場合は、BP製剤とビタミンDだけで開始し、その後カルシウム追加を相談してもよい

 

投与開始後のフォローアップ

・処方開始後2週間後に再診してもらい、しっかり内服できているか、消化器症状はないか確認する。

1年後を目途に骨密度を再評価し、骨密度5%/年以上低下する場合は治療方針の変更を検討する必要がある

・継続投与が必要(3~5年)。途中で2年以上休むと骨折が増加

3~5年以上の長期投与でむしろ非定型骨折(大腿骨転子下、骨幹部骨折)を助長する。

そのため、3~5年後に一度休薬(2~3年間)する(休薬しても骨量はそれほど変わらない)。

・骨折リスクが高い場合は、10年間は使用可となった。

腎障害(Ccr<30)では禁忌

・顎骨壊死予防のため、治療開始前に歯科受診し、歯科治療を済ませておく。また歯科治療3か月前から休薬必要。

 

② 抗RANKL抗体(プラリア®)

Ⅾ (デノスマブ):プラリア®

・RANKLは単球、マクロファージから破骨細胞への分化に必要なサイトカイン

・骨吸収抑制作用

・大腿骨近位部骨折の抑制効果が証明されている

半年毎の皮下注射が必要

・強い骨吸収抑制作用による低Ca血症の副作用あり

・本剤投与中は天然型ビタミンD3およびCaの合剤である「デタノス®」を併用し、投与1週間後に血中Ca濃度を測定する

 

③ 副甲状腺ホルモン(PTH)製剤(フォルテオ®、テリボン®)

・骨形成促進薬

・疼痛緩和効果も有する

・障害の使用上限24か月

 

適応(「骨折リスクの高い患者」が対象)

・骨密度がー2.5SD以下で、1か所以上の脆弱性骨折を有する

・腰椎骨密度がー3.3SD未満

・既存椎体骨折の数が2か所以上

・既存椎体骨折の半定量評価法結果がクレード3

のいずれかに該当するもの

 

 

注:Ca製剤、VitD製剤に関して

ビタミンDの種類(天然型、活性型、誘導体)
天然型:
・食事として摂取されるものと皮膚で紫外線を浴びて合成されるビタミンDを「天然型」という
・天然型ビタミンDの供給源となる食品は魚類とキノコ類に限られおり、日本人はビタミンD不足の割合が高いと報告されている
・天然型ビタミンDは肝臓、腎臓で代謝されて活性型になる。
・食事由来の天然型ビタミンDは小腸で吸収されて肝臓に運ばれ、25(OH)D3に代謝される。
その後腎臓に運ばれ、活性化ビタミンD3[1,25(OH)2D3または24,25(OH)2D3 ]に代謝されて活性型となる
活性型:
・現在医薬品として処方されるのは活性型ビタミンDである
誘導体:

・エディロール®は「活性型ビタミンD3製剤であるカルシトリオールの誘導体」である。

「誘導体」とは、有機化合物の母体部分はほぼ一緒だが、一部分だけを変化させた物質をいう。

 

※ Ca,VitD製剤は、ビスフォスフォネートと併用しなければ効果なし

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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