夜間、休日でも緊急でワークアップする必要があるか、あるいは経過観察でよいかの判断
※ 敗血症になっていないかを判断すること！
qSOFA
「SBP≦100」
「RR≧22」
「GCS<15」（意識変容）のうち2つ以上あれば「敗血症疑い」
＋αの所見
・SIRSの診断基準のうち、採血なしでわかる2項目
体温：38℃以上または36℃以下
脈拍数：90以上
を合わせた5項目をチェック
・上記とは独立した項目として、「悪寒戦慄」の有無のチェック
qSOFA＋α
→あれば菌血症の可能性が28％ある
→緊急ワークアップを！
市中菌血症の原因
尿路感染症（腎盂腎炎、または前立腺炎）と胆道感染が2大原因。
１）尿路感染症
腎盂腎炎と無症候性細菌尿の鑑別
・「CVA叩打痛」の有無が大事！
・意思疎通が困難な高齢者では表情の変化を見て判断する
・翌日に陽性になることもある(初日陰性でも翌日に再度診察を）
尿閉の有無の確認：恥骨上聴性打診
・恥骨結合の上縁に聴診器膜型の下縁を置く
・臍より上の辺りから、指で打診しながら下方に降りてくる
・音が急に大きくなり、響くようになった場所が膀胱の頂点
・頂点の位置と恥骨結合上縁との距離を測る
（参考：聴診器のダイアグラムの直径は5cm）
6cm：膀胱容量が200mL→残尿が多いと判断
8cm：250ｍL以上
9cm：500mL→水腎症、腎後性腎不全を起こす危険性あり→導尿の適応
直聴診の併用
・尿閉があった場合、直聴診を実施すると原因が分かる
→前立腺肥大の有無、前立腺の圧痛（前立腺炎）、肛門括約筋トーヌス低下（→神経因性膀胱）
２） 胆道感染症
・高齢者では総胆管結石、閉塞性化膿性胆管炎が多く、「心窩部痛」や「嘔吐」、「ショック」を来すことがある
（→心筋梗塞との鑑別が必要→心電図、心エコ－、胆道系エコーで鑑別）
・無痛性黄疸の場合がある（→悪性疾患）
・閉塞性化膿性胆管炎ではMurphy徴候は陽性になりにくい（感度30％）
→「肝叩打痛」が有効！（認知症でも顔の表情で判断できる）
入院患者の発熱で考えるべき原因（6D）
・3大感染症である「肺炎」「尿路感染症」「胆道感染症」をまず考える。
・加えて「入院発熱の６D」を考える。
医原性の3つのD
・Drug（薬剤）：抗菌薬、抗痙攣薬
・Closttidioides Difficile(偽膜性腸炎）
・Device（血管内ライン、経鼻胃管、シャントなど）
寝たきりの3つのD
・DVT
・Decubitus
・CPPD（結晶性関節炎）：偽痛風、痛風
入院患者における非感染性疾患による発熱の鑑別
１）急性の高熱
・急性心筋梗塞、肺塞栓
・薬剤熱
・頭蓋内出血
・消化管出血
・輸血後反応
・痛風発作
２）遷延する微熱
・無気肺
・胸水、腹水
・静脈炎
・血管内脱水
・乾燥した壊疽
・深部静脈血栓症
fever work up検査
・基本3点セット
「胸部X線」「尿定性検査」「血培２セット」
・加えて、
下痢があれば「CDトキシン」
手術部位の感染徴候があれば「創部浸出液グラム染色、培養」
入院早期であれば「COVID-19」検査
を適宜実施する。
コメント