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高齢者の発熱診察(By Dr.たけし)

【緊急でワークアップするか、経過観察でよいかの判断】
→敗血症になっていないかを判断すること!

qSOFA3項目のチェック
SBP≦100」「RR≧22」「GCS<15」のうち2つ以上あれば「敗血症疑い」

・SIRSの診断基準のうち、採血なしでわかる2項目
体温38℃以上または36℃以下」「脈拍数90以上」を合わせた5項目をチェック

・上記とは独立した項目として、「悪寒戦慄」の有無のチェック
→あれば菌血症の可能性が28%ある
→緊急ワークアップを!

【市中菌血症の原因 】
尿路感染症(腎盂腎炎、または前立腺炎)と胆道感染が2大原因。

●腎盂腎炎と無症候性細菌尿の鑑別
→「CVA叩打痛の有無が大事!
・意思疎通が困難な高齢者では表情の変化を見て判断する
・翌日に陽性になることもある(初日陰性でも翌日に再度診察を)

【尿閉の有無の確認 】
「恥骨上聴性打診」
・聴診器を恥骨の上に置く
・臍より上の辺りから、指で打診しながら下方に降りてくる
・音が急に大きくなり、響くようになった場所が膀胱の頂点
・頂点の位置と恥骨との距離を測る(聴診器のダイアグラムの直径は5㎝)
 6㎝→膀胱容量が200ml→残尿が多いと判断
 9㎝→膀胱容量が500ml→水腎症、腎後性腎不全を起こす危険性あり→導尿の適応

直聴診の併用
・尿閉があった場合、直聴診を実施すると原因が分かる
→前立腺肥大の有無、前立腺の圧痛(前立腺炎)、肛門括約筋トーヌス低下(→神経因性膀胱)

【胆道感染の診察】
・高齢者では総胆管結石、閉塞性化膿性胆管炎が多く、「心窩部痛」や「嘔吐」、「ショック」を来すことがある
(→心筋梗塞との鑑別が必要→心電図、心エコ-、胆道系エコーで鑑別)
・無痛性黄疸の場合がある(→悪性疾患)
・閉塞性化膿性胆管炎ではMurphy徴候は陽性になりにくい(感度30%)
肝叩打痛」が有効!(認知症でも顔の表情で判断できる)

入院患者の発熱で考えるべき+6D
肺炎、尿路感染、胆道感染は当然考える。
・加えて「6D」を考える

<医原性の3つのD>
・Drug(薬剤)
・C.difficile(偽膜性腸炎)
・Device(血管内ライン、経鼻胃管、シャントなど)

<寝たきりの3つのD>
・DVT
・Decubitus
・CPPD(結晶性関節炎)

 

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