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高齢者の発熱診察(市中、院内)by Dr.たけし

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夜間、休日でも緊急でワークアップする必要があるか、あるいは経過観察でよいかの判断

※ 敗血症になっていないかを判断すること!

qSOFA

「SBP≦100」

「RR≧22」

「GCS<15」(意識変容)のうち2つ以上あれば「敗血症疑い」

 

+αの所見

・SIRSの診断基準のうち、採血なしでわかる2項目

体温:38℃以上または36℃以下

脈拍数:90以上

を合わせた5項目をチェック

・上記とは独立した項目として、「悪寒戦慄」の有無のチェック

 

qSOFA+α

→あれば菌血症の可能性が28%ある
→緊急ワークアップを!

 

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市中菌血症の原因 

尿路感染症(腎盂腎炎、または前立腺炎)と胆道感染が2大原因。

 

1)尿路感染症

腎盂腎炎と無症候性細菌尿の鑑別

・「CVA叩打痛」の有無が大事!
・意思疎通が困難な高齢者では表情の変化を見て判断する
・翌日に陽性になることもある(初日陰性でも翌日に再度診察を)

 

尿閉の有無の確認:恥骨上聴性打診

・恥骨結合の上縁に聴診器膜型の下縁を置く
・臍より上の辺りから、指で打診しながら下方に降りてくる
・音が急に大きくなり、響くようになった場所が膀胱の頂点
頂点の位置と恥骨結合上縁との距離を測る

(参考:聴診器のダイアグラムの直径は5cm)

6cm:膀胱容量が200mL→残尿が多いと判断

8cm:250mL以上

9cm:500mL→水腎症、腎後性腎不全を起こす危険性あり→導尿の適応

 

直聴診の併用

・尿閉があった場合、直聴診を実施すると原因が分かる
→前立腺肥大の有無、前立腺の圧痛(前立腺炎)、肛門括約筋トーヌス低下(→神経因性膀胱)

 

2) 胆道感染症

・高齢者では総胆管結石、閉塞性化膿性胆管炎が多く、「心窩部痛」や「嘔吐」、「ショック」を来すことがある
(→心筋梗塞との鑑別が必要→心電図、心エコ-、胆道系エコーで鑑別)
・無痛性黄疸の場合がある(→悪性疾患)
・閉塞性化膿性胆管炎ではMurphy徴候は陽性になりにくい(感度30%)
「肝叩打痛」が有効!(認知症でも顔の表情で判断できる)

 

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入院患者の発熱で考えるべき原因(6D)

3大感染症である「肺炎」「尿路感染症」「胆道感染症」をまず考える。

加えて「入院発熱の6D」を考える。

 

医原性の3つのD

・Drug(薬剤):抗菌薬、抗痙攣薬
・Closttidioides Difficile(偽膜性腸炎)
・Device(血管内ライン、経鼻胃管、シャントなど)

寝たきりの3つのD

・DVT
・Decubitus
・CPPD(結晶性関節炎):偽痛風、痛風

 

入院患者における非感染性疾患による発熱の鑑別

1)急性の高熱

・急性心筋梗塞、肺塞栓

・薬剤熱

・頭蓋内出血

・消化管出血

・輸血後反応

・痛風発作

 

2)遷延する微熱

・無気肺

・胸水、腹水

・静脈炎

・血管内脱水

・乾燥した壊疽

・深部静脈血栓症

 

 

fever work up検査

・基本3点セット

「胸部X線」「尿定性検査」「血培2セット」

・加えて、

下痢があれば「CDトキシン」

手術部位の感染徴候があれば「創部浸出液グラム染色、培養」

入院早期であれば「COVID-19」検査

を適宜実施する。

 

 

総合診療 2022年5月号 「診断エラー」を科学する! セッティング別 陥りやすい疾患・状況

 

 

 

 

 

 

 

 

 

レジデントノート 2021年6月 Vol.23 No.4 血液ガス読み方ドリル〜すばやく正しく病態を掴む力を身につける

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