診療情報提供書（紹介状）のテンプレート

【傷病名】＃１　＃２　＃３

平素より大変お世話になっております。ご多用中恐れ入りますが、今後の貴院でのご加療をお願いしたく、ご紹介申し上げます。

【当院への入院目的】

【既往歴】

【家族歴】

【現病歴】

【入院時現症】

【入院経過】

【退院処方】

以上になります。何卒ご高配の程、宜しくお願い申し上げます。

今後共宜しくお願い申し上げます。