不明熱の定義（Durackらによる定義（1991年））
・体温38.3℃以上が複数回確認されている
・3週間以上継続している
・3回以上の外来か、3日以上の入院で原因が不明
推奨される初期対応・検査
１）初期対応
・まずは薬剤熱の除外から
２) 詳細な病歴聴取
全身状態：
・高熱
・悪寒戦慄
・日常・社会生活
・食欲・体重減少
→これらが急激に悪化する場合は感染症を考慮する
患者背景：
・旅行歴
・動物接触歴
・虫さされ
・免疫抑制状態（既往歴、服薬歴）
・性行為歴
・違法薬物使用歴
局所症状/身体所見：
・側頭動脈炎の確認
・歯周囲膿瘍（歯叩打痛で確認）
・精巣痛（結節性多発動脈炎）
・動脈（圧痛、血圧左右差、硬結、拍動消失、血管雑音）
・甲状腺
・泌尿器、肛門疾患
３）局所所見が分かりにくい細菌感染症の例
・歯髄炎、歯根部膿瘍
・急性腎盂腎炎
・急性前立腺炎
・化膿性胆管炎
・肝膿瘍
・カンピロバクター腸炎の初期
・憩室炎の微小穿孔
・肛門周囲膿瘍
・蜂窩織炎（溶連菌などで後から発赤が明瞭になることがある）
・感染性心内膜炎
・化膿性血栓性静脈炎
・CRBSI
・サルモネラ菌血症
・レジオネラ感染症
検査
全例行うべき検査
・末梢血液検査＋血液像
・血液生化学検査（LDH、ビリルビン、肝酵素を含む）
ALP→粟粒結核、甲状腺機能亢進症、リンパ腫、転移性骨腫瘍
CRP正常→SLE、皮膚筋炎
・フェリチン
3000以上→成人Still病、血球貪食症候群、悪性リンパ腫
・尿検査
円柱→糸球体腎炎
・胸部X線検査
・血液培養（3セット）
・頚部～胸部～腹部・骨盤造影CT腹腔内膿瘍
（肝膿瘍、腸腰筋膿瘍、腎膿瘍、肝臓悪性腫瘍、腎細胞癌、悪性リンパ腫の検査検索）
適宜考慮する検査
・尿培養
・赤沈
亢進：
グロブリン↑（感染症、骨髄腫、慢性肝疾患、膠原病、悪性腫瘍など）
アルブミン↓（肝硬変、ネフローゼなど）
貧血
著明な亢進（＞100mm/時）：
感染症
結核
PMR
血管炎
骨髄炎
膠原病
悪性腫瘍
腎疾患
・sIL-2R
5000以上→悪性リンパ腫
・抗核抗体（特にSLE）
・リウマチ因子（関節リウマチ、シェーグレン症候群、クリオグロブリン血症性血管炎）
↔高齢者でも陽性になることがあるが、その場合は力価は低い（≦40倍）
・HIV抗体
・Q熱の血清学的検査（曝露歴が明らかな時）
・サイトメガロウイルスIgM抗体
・肝炎血清マーカー（肝機能異常を認める時）
・骨髄検査（血球減少、脾腫、LDH高値などがみられる場合）
高齢者、原因不明の炎症反応上昇、発熱の場合
「ちょっと見不明熱」になりやすい疾患・状況
・高齢者の「ちょっと見不明熱」の原因疾患は「呼吸器感染症」、「尿路感染症」、「皮膚軟部組織感染症」が多い。
・発熱の原因が不明な高齢者では必ず尿検査を行うこと
・誤嚥性肺炎は咳や喀痰といった呼吸器症状が乏しいまま発熱のみで発症することもある。
・EBVやCMVでは、「ちょっと見不明熱」として数日～数週間続くことがある。肝機能障害や異形リンパ球の出現が診断の手がかりになる。
・薬剤熱は「（発熱の割に）比較的元気」「比較的徐脈」「CRP上昇なし」の場合に疑う
１．（高齢者の）コモンな感染症
・尿路感染症（無症候性のことも多い）
・胆道感染症
・肺炎（誤嚥性を含む）
・皮膚軟部組織感染症
２．ウイルス性
・ウイルス性上気道炎
・インフルエンザ/COVID-19 感染症
・EBV、CMV感染症
・その他の同定不能なウイルス感染症
３．内科以外の領域の疾患
・偽痛風など
４．薬剤熱
・発熱は投与後平均8日で発症するが、1日後でも有り得る。
・薬剤熱は「（発熱の割に）比較的元気」「比較的徐脈」「CRP上昇なし」の場合に疑う
・代表的な原因薬剤
抗菌薬（ペニシリン、セフェム）、利尿剤（ループ、サイアザイド）、制酸薬（PPI）、尿酸下降薬（アロプリノール）など
５．「臓器別主義」の入院体制
高齢者の発熱診療の検査
検査
必須の検査項目
・末梢血検査
・CRPを含む一般的な生化学検査
・血液培養
・胸部X線検査
・尿検査
病歴、所見に合わせて：
・呼吸器ウイルス迅速検査
・クロストリディオイデス・ディフィシル検査
・結核検査
原因が特定できない場合の追加検査
・胸腹骨盤単純CT検査
・リウマチ性疾患（成人Still病など）、血管炎（巨細胞性動脈炎など）、悪性腫瘍の可能性を検討する
偽痛風関節炎（急性CPP結晶性関節炎）の検索
全身CT（単純）の骨条件で
・環軸椎関節
・上腕骨頭周囲の棘上筋腱、棘下筋腱付着部の石灰化
・胸鎖関節の結晶沈着や関節液貯留
・恥骨結合の石灰化
・坐骨結節部の石灰化
・大腿骨頭周囲の石灰化
McArtyのCPPDのperfect screening
・手関節、恥骨結合、膝の３か所に石灰がX線でなければCPPDはほぼ否定できるとされます。
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