スポンサーリンク

呼吸困難に対する救急対応

まずは年齢、病歴、既往から鑑別(肺、心臓、気道、脳)

若年者:気道遺物、喘息重積、気胸、過換気、貧血

中高年:心不全、COPD、肺血栓塞栓症、心筋梗塞、がん

 

緊急!ショックを伴う場合

・「サルも聴診器」で対応

「さ(酸素)」「る(ルート確保)」「も(モニター)」「ちょう(超音波)」「しん(心電図)」「き(胸部X線ポータブル)」

・緊張性気胸の除外

・疑う病歴:胸部外傷、難治性気管支喘息、COPD患者の急変

・身体所見

患側呼吸音減弱(分かりにくい)

患側肺が胸部打診上鼓音

増大する皮下気腫(外傷で出やすい)

頸部気管の健側偏位(あまり目立たない)

頚静脈怒張(出血の場合でない)

・疑ったら直ぐに胸腔穿刺、胸腔ドレナージ

(胸部X線を撮っている暇はない!臨床診断で即、行動!)

第2肋間鎖骨中線に18G針を数本穿刺

その後直ちに28~32G胸腔チューブを乳頭線の高さ(第4~5肋間)中腋窩線やや前方で挿入

 

最初に否定すべきは上気道閉塞!

※上気道閉塞は脳が4分でやられる

※上気道閉塞があれば気管挿管、または外科的気道確保が必要!

 

①身体所見でstridor➡上気道閉塞

②唾も飲み込めない咽頭痛、流涎あり、しかし咽頭所見ほぼなし➡急性喉頭蓋炎

③火事、口の中がすすだらけ➡気道熱傷

④乳児、stridorあり、激しい咳嗽➡クループ

⑤既往でアナフィラキシー、ピーナッツや飴を舐めていた➡窒息

 

肺か心臓か?

・既往歴と胸部X線での鑑別(身体所見はあまりあてにならない)

既往歴:心不全、COPDは既往歴がもっとも有用な鑑別点

胸部X線:肺水腫➡心不全、過膨張肺➡急性増悪

・心不全では「労作性呼吸困難→発作性夜間呼吸困難→起坐呼吸」が典型的

・Ⅲ音の聴取(聞こえたら心不全を疑う:感度は30%)

・肺エコー

気胸の除外

B lineが肺全体なら心不全、肺水腫、間質性肺炎

B lineが一部なら肺炎、無気肺

consolidation(肺が実質臓器様に見える)なら肺炎、無気肺

 

Framinghamうっ血性心不全診断基準

大項目2つか、大項目1つおよび小項目2つ以上を「うっ血性心不全」と診断する。

[大項目]

・発作性夜間呼吸困難または起座呼吸
・頸静脈怒張
・肺ラ音
・心拡大
・急性肺水腫
・Ⅲ音(拡張早期性ギャロップ)
・静脈圧上昇(16cmH2O以上)
・循環時間延長(25秒以上)
・肝頸静脈逆流

[小項目]

・下腿浮腫
・夜間咳嗽
・労作性呼吸困難
・肝腫大
・胸水貯留
・肺活量減少(最大量の1/3以下)
・頻脈(120/分以上)

[大項目あるいは小項目]

・5日間の治療に反応して4.5kg以上の体重減少があった場合、それが心不全治療による効果ならば大項目1つ、それ以外の治療ならば小項目1つとみなす。

 

 

頭・精神による呼吸困難(除外診断)

・過換気症候群はあきまでも除外診断

・SpO2の低下している過換気症候群は原疾患を探せ!

・高齢者の過換気症候群では原因疾患(くも膜下出血、心筋梗塞、肺血栓塞栓症など)を探せ!

・パニック障害は既往を確認

・脳圧亢進、非痙攣性てんかん、中枢性低換気などでも呼吸困難が生じる

 

 

 

 

研修医当直御法度 第6版 ピットフォールとエッセンシャルズ
 

 

 

 

 

 

あなたも名医!もう困らない救急・当直 ver.3 当直をスイスイ乗り切る必殺虎の巻! (jmed51)

 

 

 

 

 

 

 

救急呼吸器
スポンサーリンク
シェアする
Dr.Gawaso,M.D.,Ph.D.をフォローする
スポンサーリンク
総合診療・救急医療施策要綱(Dr.GawasoのBlog)

コメント

タイトルとURLをコピーしました