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過敏性腸症候群(Irritable Bowel Syndrome:IBS)

特徴

・検査を行っても炎症や潰瘍といった器質的疾患が認められないにもかかわらず、下痢や便秘、腹痛とそれに関係する便通異常が慢性的または再発性に持続する機能性消化管疾患。

・20 – 40歳代に多く、ストレスの多い先進国に多い病気であり、神経症、うつ病の一種と考えられることもある。

・胃腸の身体的症状のみならず、めまいや頭痛、動悸、肩凝りなどを伴う自律神経失調症状や睡眠障害、不安、気分の落ち込みによるうつ病、イライラなどといった精神症状が現れることも多い。

・罹患すると生活のリズムが狂い、QOLの著しい低下と経済損失がもたらされることから近年では重視される疾患である。

・有病率は10-20%

 

症状と原因

・症状としては下痢が多い。大腸で水分が吸収され便となり排泄されるが、その際に何らかの原因で水分の吸収が正常に行われないと下痢となる。

・その原因としては、腸の運動を司る自律神経の異常による大腸を中心とした消化管運動の異常、消化管知覚閾値の低下、精神的不安や過度の緊張などを原因とするストレスが最も大きな要因とされ、さらにライフスタイルのゆがみなど複合的な要因が指摘されている。

・また、元々神経質な性格であったり自律神経系が不安定であったりする人が、暴飲暴食やアルコールの多量摂取などを行ったり、不規則不摂生な生活、過労や体の冷えなどの状態に置かれた場合に症状が発生する場合がある。

・一旦発症した場合、症状に脳が固定されてしまうブレイン・ロックが起こり、主因であるストレスがなくなった後も症状が治まらなくなることが多い。

・検査数値に異常がなくとも症状が続く場合があり、これはストレスに対抗するためにステロイドホルモンが大量に分泌されるが、その際、消化管の血流が一時的にステロイドホルモン作製に回され、その状態が長引くことで腸壁の筋肉の障害が引き起こされ、異常な機能亢進、痛み、下痢、便秘などが引き起こされる。これが前述の脳腸相関のブレイン・ロックである。

・また、最初は身体的理由(暴飲暴食など)が原因で下痢をしたものが、それにより人前で恥をかくという経験を幾度か重ねるうち、学習効果により人前で下痢をすること自体に異常に恐怖心を持ってしまい、長時間トイレのない場所や人目に触れずにトイレに入れないような場所に行くと不安障害の一種として下痢をするようになることもある。

・近年、過敏性腸症候群(IBS)にはセロトニンという神経伝達物質が関係していることが指摘されている。セロトニンは、その約90%が腸内にある。

・ストレスによって腸のセロトニンが分泌されると、腸の蠕動運動に問題が生じ、IBSの症状が現れるとされている。

・腸は第2の脳とも言われるほどに脳と神経によって密接に関連しており、不安やストレスに対し脳からその信号が腸に伝わることで腸の運動に影響を及ぼす。この信号が過敏となり伝わりやすい状態になっていることで腸が過剰に反応する。

・ストレス信号を受けると、まず胃からセロトニンが分泌され、腸内のセロトニン受容体と結合し、腸の蠕動運動に異常をきたし、腹部の不快感、腹痛、下痢などを引き起こす。

 

診断、分類

・診断は器質的疾患が存在しないことが前提になる。

・3か月以上、腹痛・腹部不快感と便通異常が単独で或いは合併して間欠的に生じるかもしくは持続する患者を対象。

・器質的疾患を鑑別するための「アルゴリズム診断」が行われ、器質的疾患が認められないと Rome IVによる診断が行われる。

 

アルゴリズム診断

下記のいずれか1つでも陽性であれば、下部内視鏡検査、大腸造影検査、大腸X線検査を行う。

警告症状・徴候の有無

・発熱、関節痛、血便、6か月以内の予期せぬ3kg以上の体重減少、異常な身体所見(腹部腫瘤の触知、腹部の波動、直腸指診による腫瘤の触知、血液の付着など)を代表とする、器質的疾患を示唆する症状と徴候。

危険因子の有無

red flag:

・50歳以上

・炎症性腸疾患の家族歴

・血便、便潜血、貧血

・一等親血縁者の大腸癌歴

 

※ 患者が消化管精密検査を希望する場合にも精査を行う。

通常臨床検査での異常の有無

・血算

・血液生化学検査(総蛋白、アルブミン、腎機能、肝機能、電解質、血清カルシウム、ビタミンB12、葉酸、)

・炎症反応(CRP)

・甲状腺機能

・尿一般検査

・便潜血検査

大腸検査

・個別の症状・徴候・検査値に応じ、上下部内視鏡検査、大腸粘膜生検、便虫卵検査、便細菌検査、腹部CT、小腸内視鏡、小腸造影、乳糖負荷試験など

 

これらのいずれか1つでも陽性であれば、下部内視鏡検査、大腸造影検査、大腸X線検査を行う。

アルゴリズム診断が陰性の場合、「Rome IV の IBS診断基準」により診断を行う。

 

Rome IV の IBS診断基準

週に1回以上の腹痛が3か月以上続き、

・排便により症状が改善すること

・排便頻度が症状の変化に関連すること

・便の形状が症状の変化に関連すること

上記の2つの以上の項目を満たし、症状は6か月以上前から出現していること。

 

なお、2006年から用いられていた Rome III には「腹部不快感」があったが、2016年に改訂されたRome IV では腹部不快感は含まれていない。

 

分類

便形状に基づくRome IV基準により、以下の4タイプに大別される。

 

便秘型(IBS-C)

硬便または兎糞状便が25%以上あり、軟便(泥状便)または水様便が25%未満のもの

 

慢性下痢型(IBS-D)

軟便(泥状便)または水様便が25%以上あり、硬便または兎糞状便が25%未満のもの

→セロトニン5-HT3受容体拮抗薬:ラモセトロン(イリボー®)(エビデンスレベルA)

 

混合型(IBS-M)

硬便または兎糞状便(a)が25%以上あり、軟便(泥状便)または水様便も25%以上のもの

 

分類不能型(IBS-U)

便性状異常の基準がIBS-C,D,Mのいずれも満たさないもの

 

治療

・この症状は精神的なストレス、生活の乱れによって引き起こされることが多いため、症状を改善するにはこれらの要因を解消することが基本となる。

・自律神経失調症の恐れがあるので、まず精神的に不安定な状態を解消し、ストレスの原因となっているものをはっきりさせて、これを取り除く。

・生活の乱れが原因となっている場合、暴飲暴食、喫煙、アルコールの多量摂取を避ける。

・食生活の改善および生活習慣の改善を行い、規則正しい生活を送る。

・ライフスタイルの改善からはじめ、それでも十分な効果が得られない場合には、薬物による治療を行う。

生活指導

食事療法

カフェイン類・香辛料・ミルク等の乳製品を控え、食物繊維が豊富な野菜や体を冷やさない暖かい食べ物等を摂取

運動療法

毎朝の散歩や体操等、習慣的に適度な運動を行う

排便リズムの形成

毎朝同じ時間にトイレに行く

 

薬物治療

・上記の生活改善法だけでは改善しない場合は、消化器内科等で治療薬を用いた治療を行う。

 

セロトニン5-HT3受容体拮抗薬:ラモセトロン(イリボー®)

・下痢型IBS改善治療薬

・腸のセロトニンの働きを抑制し、腸の異常運動や痛みを改善する

抗コリン薬:スコポラミン(ブスコパン®)、チキジウム臭化物(チアトン®)

・抗コリン薬の胃腸鎮痙作用で腸の痙攣を抑制し、腹痛を抑える。

消化管運動調節薬:トリメブチン(セレキノン®)

・消化管の動きを活発にしたり、あるいは逆に抑えたりする。下痢型、便秘型、混合型など、どの病型のIBSに対しても効果がある。

高分子重合体ポリカルボフィルカルシウム(ポリフル®、コロネル®)。

便中の含有水分量を改善し、便の硬さを程よく保つ。

粘膜上皮機能変容薬:ルビプロストン(アミティーザ®)、リナクトチド(リンゼス®)

・便秘型IBSに用いられる。

・腸液の分泌を促進し、便の水分保有量を高めることで、腸管内輸送をスムーズにし排便を促進する。

乳酸菌製剤

腸内の乳酸菌を増やし、腸内環境を整える。ビオフェルミン錠剤など。

下剤

腸の運動を活性化し、便を柔らかくしたりする。

漢方薬

漢方薬では全ての場合が適応となる[17]。治療では精神療法と生活指導が重要であり、これと平行して薬物療法を行う[17]。実際の治療方法は患者によって異なる[18]。

便秘下痢交代型(不安定型) – 桂枝加芍薬湯。人参湯から人参を抜き桂枝と芍薬を加えたもので、暖めと鎮痛などの作用が効く。厳密には、以下の通りで便秘時と下痢時とで処方を使い分けるのが望ましい。
下痢型 – 虚弱気味ならばまずは人参湯。体力が中程度になれば半夏瀉心湯だがやや消炎作用が軽いものでは平胃散。人参湯では効能が不足するときは真武湯、もしくは人参湯と真武湯の合方になるが、八味丸と同様に「附子」が入った処方であるため胃に厳しく、かえって胃の不快感や吐き気、下痢になることがあるので注意を要する。できれば補中益気湯など胃腸薬となる処方と組み合わせたい。
便秘型 – 桂枝加芍薬大黄湯。大黄が下剤作用であるので下痢に転じたときは禁忌。
腹痛と腹鳴の強いもの – 大建中湯。あくまで該当症状軽減のためのターゲティング処方なので、下痢便秘向けの処方と併用とすること。
虚弱な小児 – 小建中湯。あくまで桂枝加芍薬湯に水飴成分が加わっただけで同一である。つまり栄養補給で気分や症状を落ち着かせようという意図の処方なので、桂枝加芍薬湯に市販のエキス栄養剤(甘味や畜魚肉加水分解物の含まれるもの)を併用しても大差は無い。

 

認知行動療法

認知行動療法も有用である[19]。たとえば、行動的技法を用いて重要かつ有意義な社会的活動や運動等を行っていくことなどをサポートしたり、認知的技法を用いて症状に対する考え方の変更や症状以外の事柄に意識を向ける注意転換などを支援したりする[19]。

認知行動療法として、曝露療法(不安を抱きつつも行動していくことで、「時間経過とともに不安が徐々に減少していく・不安に思っていたことが現実にならない」ということを実感し不安を軽減することができる、という原理を活用した治療方法)の一種である内部感覚エクスポージャー・現実場面へのエクスポージャーや、認知再構成法(機能的な考え方を治療者が提示したり患者と一緒に模索したりすることを通じて、新たな考え方を習得できるよう支援する技法)も有効であるとされている。

具体的には、腸症状がある中でも行動をしていくことで「腸症状に関する不安があっても行動するうちに収まっていく」・「腸症状に関する不安が現実にはならない」という実感を得たり(曝露療法)、腸症状に対するとらえ方を変えていくことで「腸症状は誰にもあることで自分だけではなく恥ずかしいことではない」・「自分が他者の症状に気づかないように、他者も自分の症状を気にしておらず気づかない」という考え方を形成したり(認知再構成法)することをサポートし、腸症状への不安に対処できるよう支援していく[20][21]。

さらに、マインドフルネスの技法や、意義ある人生に向けた社会的な行動をサポートするアクセプタンス & コミットメントセラピー (ACT) を用いた支援も効果的であるとの報告がある。

 

 

総合診療 2020年 4月号 特集 大便強ドリル 便秘・下痢・腹痛・消化器疾患に強くなる41問!

 

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