気管支喘息（成人）の診断、長期管理薬

参考文献

 

喘息予防・管理ガイドライン2021
一般社団法人日本アレルギー学会喘息ガイドライン専門部会 (監修)

 

 

 

 

 

 

 

気管支喘息の定義・概念

「喘息予防・管理ガイドライン」では、気管支喘息の定義を次のように示している。

①自然にあるいは治療により可逆性を示す種々の程度の気道の狭窄。

②気道の過敏性が亢進。

③Ｔリンパ球、マスト細胞、好酸球などの炎症細胞、気道上皮細胞、線維芽細胞をはじめとする
気道構成細胞、及び種々の液性因子が関与する気道の慢性の炎症性疾患。

④持続する気道炎症は、気道傷害とそれに引き続く気道構造の変化（リモデリング）を惹起する。

・小児と成人喘息は同一の疾患（群）ではあるが、多くの相違点がみられる。すなわち小児に比し
て成人では慢性化し気流制限が非可逆性になり、気道組織の質的変化・改築（リモデリング）を伴
い易く、臨床的には慢性重症例が多いことが知られている。

・免疫反応としては、小児が吸入性アレルゲン（ダニ、ペット、カビ等）を主とするアレルゲンに対するアトピー（IgE抗体）反応によるのに比し、成人は非アトピー（IgE非依存・リンパ球依存型）によるアレルギー反応の割合が高くなる。

 

気管支喘息の診断

・「定義と同じく、診断基準も確立していない」（ガイドライン）

・典型的な喘息発作を繰り返す場合には診断は容易であるが、発症初期で咳程度の軽い症状を自覚
する場合には、診断困難なことが少なくない。

診断の目安

①　発作性の呼吸困難、喘鳴、胸苦しさ、咳（夜間、早朝に出現しやすい）の反復

②　変動制、可逆性の気流制限

短時間作用性吸入β2刺激薬を2吸入して15分後から30分後に

「1秒量（FEV1）が吸入前値の12％かつ絶対量200mL以上の増加」

「ピークフロー（PEF）値の日内変動20％以上」

③　気道過敏症の亢進

④　気道炎症の存在

喀痰好酸球比率3％以上

FeNO＞35ppb

⑤　アトピー素因の存在（成人喘息では参考程度に）

⑥　喘息に類似した症状を示す疾患の除外

 

・上記を参考にして総合的に判断する。

・①、②、③、⑥が重要である

・④が好酸球性である場合は診断価値が高い

・⑤の存在は喘息の診断を支持する

 

一般病院での臨床的診断法

①　胸部X線

他疾患除外（COPD、心不全、肺結核、気管結核、肺癌など）

 

②　気道可逆性診断

・β2刺激薬の吸入で症状や検査所見が改善するか見る

・使用できる短時間作用型β2刺激薬

サルタノール、メプチン、ベネトリン（ネブライザー用）

・これらを吸入し、明らかな症状の改善、肺機能、PEF（ピークフロー）の明らかな（1秒量の12％以上、かつ200mL以上の）改善があれば、有意な可逆性があると判断できる

③　スパイロメトリー

・ピークフロー低下

・下向きに凸の曲線

 

④　末梢血好酸球

 

 

重症度分類

・未治療の症例では、症状や強度、検査所見から

「軽症間欠型」、「軽症持続型」、「中等症持続型」、「重症持続型」

に分類する。

・それぞれの重症度に対応する治療ステップを導入する。

 

喘息重症度の分類

参照（このサイトより引用）：https://www.naruhodo-zensoku.com/degree/

 

参考：簡易的な重症度判断

※　SABAの使用頻度で分類

 

喘息治療ステップ

重症度毎に設定された治療ステップを行う

「軽症間欠型」   →治療ステップ 1へ

「軽症持続型」   →治療ステップ 2へ

「中等症持続型」→治療ステップ 3へ

「重症持続型」   →治療ステップ 4へ

 

 

喘息診療・シンプル化（By Dr.長尾）

①　まずICS/LABA標準用量から開始

お薦めは「シムビコート」

②　症状が残ればステップアップ、症状がなければステップダウンする

 

第一選択：シムビコート

①　シムビコート®　1回2吸入　1日2回＋発作時1吸入

ステップダウン：発作時1吸入

ステップアップ：1回2吸入　1日2回＋発作時1吸入

 

参考：ICS/LABA　標準用量

・シムビコート®　1回2吸入　1日2回

・レルベア100/200®　1回1吸入　1日1回

・フルティフォーム125®　1回2吸入　1日2回

・アテキュラ低用量®　1回1吸入　1日1回

・アドエア100（低用量）　1回1吸入　1日2回

 

 

 

参考：より詳しい治療ステップ方針

「軽症間欠型」 →　治療ステップ 1

・低用量ICS

・発作が稀な場合（季節性など）はSABAのみでも可

 

「軽症持続型」 →　治療ステップ 2

・低用量ICS＋LABA

または

・低～中用量ICS

 

「中等症持続型」→　治療ステップ 3

・低～中用量ICS＋LABA

 

「重症持続型」   →　治療ステップ 4

※専門医紹介レベル

・中～高用量ICS＋LABA

 

 

薬剤

ICS( inhaled corticosteroids：吸入ステロイド

・保険適用量上の最大用量を「高用量」、その半分を「中用量」、さらにその半分を「低用量」とする。

各ICSの高用量：

・フルタイド®：800µg（1日2回に分けて）

・キュバール®：800µg（1日2回に分けて）

・アズマネックス®：800µg（1日2回に分けて）

・オルベスコ®：800µg（1日2回に分けて）

・パルミコート®：1600µg（1日2回に分けて）

・アニュイティ®：200µg（1日1回）

・レルベア®　200μg

 

LTRA（ロイコトリエン受容体拮抗薬）

・ペプチドロイコトリエン作用を阻害することで、気道粘膜の浮腫を軽減する作用がある

・LTRA自体は低用量ICSと比較して、気管支喘息の長期管理薬としての効果は高くないため、ICSなしにLTRA単独での長期管理は避けること。

・その一方で、中用量以上のICSを使用している喘息患者では、吸入量を減らす効果があるとされ、ICSへの上乗せ効果が期待できる

・あるいは吸入が困難な小児、高齢者

 

モンテルカスト（シングレア®、キプレス®）

・１日１回眠前で有効

・アレルギー性鼻炎にも有効

シングレア®　1回10㎎　1日1回眠前

キプレス®　1回10㎎　1日1回眠前

 

プランルカスト（オノン®）

オノン®　1回225㎎　1日2回朝夕食後

 

具体的処方例

ステップ０

・メプチン発作時

 

ステップ１

・アニュイティー　100μg　1日1回

ICS

 

ステップ2

・アニュイティー100～200μg/日

±　キプレス　1回10㎎　1日1回眠前

 

・レルベア（ICS＋LABA）　100μg/日

 

ステップ３

・レルベア（ICS＋LABA）　100～200μg/日

±　キプレス　1回10㎎　1日1回眠前

 

ステップ４

※専門医紹介レベル

・レルベア（ICS＋LABA）　200μg/日

±　キプレス　1回10㎎　1日1回眠前

 

喘息増悪時の治療（→別項）

参照：気管支喘息急性増悪時の治療（成人）