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胸部・腹部大動脈解離、大動脈瘤(一般医による診断、緊急処置)

胸部大動脈解離

 

診断の目安(強く疑う所見)

・裂けるような痛み
・痛みの移動(血管に沿って)
・胸部X線で上縦隔拡大(解離の60%)

→上記のうち3つがあれば100%大動脈解離、2つ以上なら83%

 

しかし5~10%は胸痛なし!

血圧左右差20㎜Hg以上(しかし高齢者では正常でもよくあり)

・AR雑音

・四肢脈拍触知不良

・胸部X線(大動脈石灰化の移動)

・心エコー

・D-dimer:カットオフ<500ng/mL(0.5μg/mL))

感度96.6%、特異度46.6%(除外診断に有用)

500ng/mL以上なら解離が疑われるため「造影CT」を撮影すること!

・頚部~鼠径部単純、造影CT2相(早期相、および後期相)

 

胸部単純レントゲン所見

 

1.縦隔陰影の拡大(縦隔拡大>8cm

・臥位では上縦隔は生理的に増大してしまうので判別困難。

・その場合は「気管分岐部レベルでの椎体中央と大動脈陰影左縁の距離が5cm以上」であれば縦隔拡大陽性とする

(気管分岐部レベルでは臥位でも立位でも椎体中央と大動脈陰影左縁の距離は変わらないため)

 

参照:https://tsunepi.hatenablog.com/entry/2016/12/08/000000

 

 

2.カルシウム徴候

・大動脈の内膜の石灰化が大動脈陰影の外側から5mm以上内側に偏位していれば大動脈解離を疑う。

 

参照:https://case-report-by-erp.blog.ss-blog.jp/_pages/user/iphone/article?name=20081004

 

胸部大動脈エコー


胸骨切痕から左下肢方向に、ゼリーをたっぷり付けてプローブを当てる

・心タンポナーデ

 

CT所見

・単純CTで大動脈内膜に存在していた石灰化の内側偏位

・偽腔内新鮮血種の三日月形高吸収(hyperdense crescent sign)

→急性期偽腔閉塞型と診断

 

 

胸部大動脈解離リスクスコア(Aortic dissection detection risk score:ADD risk score)

胸痛、背部痛、腹痛、失神、臓器血流障害(脳、腸間膜、心臓、四肢)がある場合

以下の項目をチェック

high risk状態:

①Marfan症候群

②Ao疾患家族歴

③A弁既往歴

④最近のAo手術歴

⑤胸部大動脈瘤の既往

high risk疼痛:

⑥急性発症の痛み

⑦激しい痛み

⑧裂けるような痛み

high risk身体所見:

⑨malperfusion(灌流障害)

⑩脈拍触知不良

⑪収縮期血圧左右差(15㎜Hg以上)

⑫局所の神経学的以上(+痛み:脳梗塞は痛くない)

⑪新規AR雑音(+痛み)

⑫血圧低下、ショック

1項目以下ならDダイマーチェック、500ng/mL未満なら解離は除外、500以上ならコンサルトし造影CT
2項目以上あれば早期コンサルトし造影CT

 

 

腹部大動脈瘤・解離

腹部大動脈解離エコー

※正常20mm程度(30mm以上なら異常(短軸像で外側(外膜)間で測定)

・40mm以上で手術適応あり
・50mm以上ならすぐ血管外科にコンサルト!

※膜状高エコー「intimal flap」の有無をチェック

 

【方法】
・コンベックスプローベ使用
・臍上部の腹部が一番低くて圧迫しやすい部分にプローブを横向きに置く(腸管ガスが少ないところから開始)

・動脈を連続して頭尾方向にslideしなが追跡する
(心窩部から、できれば総腸骨動脈に分岐するまで)

・矢状断も確認する

救急治療(降圧、脈拍コントロール、鎮痛・安静)

・降圧(目標SBP100~120mmHg)、脈拍コントロール(HR≦60/分)

例)ペルジピン原液(1mg/10mL)シリンジポンプで
  3mL/時(1μg/㎏/分)で開始、0.5mLずつ調整、最大10mL/時
例)モルヒネ(10mg/1mL)を2㎎(0.2mL)静注、適宜追加

 

 

 

 

 

卒後15年目総合内科医の診断術 ver.2

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