スポンサーリンク

敗血症の定義(2016年改訂)、初期対応

敗血症の定義の改訂

・敗血症の定義は2016年2月、ヨーロッパと米国の集中治療学会の合同委員会により改訂変更され、診断基準も新しいものになった。

・従来まで「感染による全身性炎症反応症候群(Systemic Inflammatory Response Syndrome;SIRS)」の存在を基本として構築されていた敗血症の診断基準からSIRSが外れた。

・重症度も「敗血症」、「重症敗血症」、「敗血症性ショック」の3段階に分かれていたが、「重症敗血症」という概念もなくなり、「敗血症」と「敗血症性ショック」の2段階になった(重症はつけなくなった)。

 

qSOFA score

・救急外来などでは即座に測定できるパラメーターを用いた『qSOFA(Sequential(Sepsis-related)Organ Failure Assessment score)』を用いて、3項目のうち2項目以上満たす場合に敗血症と診断することになった。

qSOFAの3項目
・意識状態の変化(Glasgow Coma Scale(GCS)15点未満)
・収縮期血圧100mgHg以下
・呼吸数22回/分以上

※ 感染症を疑う患者で、上記の2項目以上を満たせば「敗血症」と判断

(感度44.7%、特異度83.6%;除外には使えないが、引っかかったら要注意)

 

・qSOFA が2点以上では、1 点以下と比べ院内死亡率が3倍から14倍になる。

・救急外来を受診した患者や一般病棟に入院している患者で、何らかの感染症が疑われたうえでqSOFAの3項目中2項目を満たすと、敗血症の可能性が高いと判断しようというものである。

・「感染症(疑いを含む)」+「qSOFAで2項目以上陽性」の場合は、SOFAスコアの採点に進み、それが2点以上であれば敗血症と診断される。

・一方、qSOFAの2項目を満たさなくても、敗血症を疑う場合はSOFAスコアによる診断に赴いてもよい。

※qSOFAは満たさないが、それでも敗血症が疑わしい時は、SIRS criteriaが有用(感染症の拾い上げ)

 

 

 

敗血症、敗血症性ショックの定義

「敗血症」の定義
・感染による制御不能な宿主反応によって引き起こされる生命を脅かす臓器障害。
・感染症(疑いを含む)とSequential (Sepsis-Related) Organ Failure Assessment (SOFA)スコアの2点以上の上昇。

 

「敗血症性ショック」の定義
『「敗血症」で、かつ「適切な輸液(細胞外液を30mL/㎏)をしても平均動脈圧を65 mmHg以上に維持するために血管作動薬(ノルアドレナリン)の使用が必要」、かつ「血中乳酸値が 2mmol/L(18㎎/dL)を超えた状態」』
・敗血症のうち、循環不全と細胞機能や代謝の異常により、死亡率が高くなった状態。
(この3項目を満たすと、現時点では死亡率は40%を超えるとされる)

 

敗血症の診断基準
・診断基準はICUでの診断か、非ICUでの診断かで分かれる。
<SOFA score>
・ICUの場合は、『SOFA(Sequential Organ Failure Assessment)score』という多臓器不全のスコアリングを用いる。
・血小板数やビリルビン値といった血液検査の項目が含まれているので、ICU以外で即座に使うのは難しい。
・2点以上で敗血症。
参照(このサイトより引用):https://www.nutri.co.jp/nutrition/keywords/ch10-5/keyword1/

 

敗血症を疑った時の対応

・悪寒戦慄の有無の確認(あれば菌血症の感度45%特異度90.3%)

・1時間以内に下記を行う

「敗血症性ショックの1時間ケアバンドル」
1)乳酸値の測定(最初の乳酸値が2mmol/Lより高ければ再検する)
2)抗菌薬投与前に血培2セット以上採取
・血培2セット、血ガス、血液検提出
3)膀胱カテーテル留置し尿検査、尿培養提出
4)見て診断できる重症感染症の確認(蜂窩織炎、壊死性筋膜炎)
5)広域抗菌薬投与(TAZ/PIPCまたはMEPM、加えてバンコマイシン)
・MEPM1g点滴開始
6)低血圧または乳酸値4mmol/L以上ならば、晶質液投与(生食よりも、乳酸リンゲルや酢酸リンゲルなどのバランス輸液)30mL/㎏(体重50㎏なら1500ml)急速投与
・20G以上でできれば2ルート
5)輸液後に平均血圧65mmHg以上を維持できなければ、昇圧薬(ノルアドレナリン)の検討
※基本はCVカテーテルから投与

ノルアドレナリン(NAD):ノルアドレナリン

敗血症性ショック心原性ショックの第一選択
・α1、β1作用
・強力なα受容体刺激による血管収縮作用、β1刺激による心筋収縮力、心拍数増大作用あり、血圧上昇に著明な効果があるカテコールアミン。
・β2刺激作用(血管拡張作用)がないため、血圧上昇作用は強力。

・末梢血管収縮作用が強いため、末梢循環不全を起こす可能性あり。

・0.05γから開始し、0.05~0.3γで調整

 

処方例:

1)ノルアドレナリン注(1㎎/mⅬ)1A+生食19mⅬ=1㎎/20mⅬ

(またはノルアドレナリン注(1㎎/mⅬ)2A+生食38mⅬ=1㎎/20mⅬ
体重50kg換算:0.05γ=3.0mⅬ/時より開始

血圧を見ながら0.05γ(=3mⅬ時)ずつ増量、最大0.3γ(18ml/時)

 

2)ノルアドレナリン5A+生食45m=1㎎/10mL

体重50kg換算:0.05γ=1mⅬ/時より開始、血圧を見ながら0.05γ(=1mⅬ時)ずつ増量、最大0.3γ(6ml/時)

3)ノルアドレナリン3A+生食47mL=3㎎/50mL

・体重÷10(mL/時)=0.1γ

例)

50kg→5mL/時が0.1γ

60kg→6mL/時が0.1γ

 

検査(ソースコントロールの必要性の確認)

搬送、ドレナージ、手術の必要性の確認

造影CT検査

 

 

 

 

 

救急感染
スポンサーリンク
シェアする
Dr.Gawaso,M.D.,Ph.D.をフォローする
スポンサーリンク
総合診療・救急医療施策要綱(Dr.GawasoのBlog)

コメント

タイトルとURLをコピーしました