ANCA関連血管炎

ANCA関連血管炎とは

・顕微鏡的多発血管炎（microscopic polyangiitis, MPA）
・多発血管炎性肉芽腫症（granulomatosis with polyangiitis, GPA）
・好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA）

の3疾患を包括した概念

疑う症状（血管の炎症、虚血、出血）

炎症

・発熱

・体重減少

・倦怠感

・関節痛

・強膜炎、ぶどう膜炎

虚血

・多発・多発単神経障害（しびれ）

・皮膚壊死、皮膚潰瘍

出血

・急速に進行する腎機能障害、急速進行性糸球体腎炎所見（血尿、蛋白尿）

・鼻出血

・紫斑（palpable purpura)

・リベド

検査

ANCA（Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibodies；抗好中球細胞質抗体）

MPO-ANCA（myeloperoxidase（ミエロペルオキシダーゼ）抗好中球細胞質抗体）

・P-ANCA（perinuclear ANCA）パターン：核周辺型
・顕微鏡的多発血管炎（microscopic polyangiitis, MPA）と好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA）の疾患標識抗体

PR3-ANCA ( proteinase-3（プロテネース3）抗好中球細胞質抗体)

※　３→サイ→C→サイトプラズミック

・C-ANCA（cytoplasmic ANCA）パターン：細胞質型
・PR3-ANCAは多発血管炎性肉芽腫症（granulomatosis with polyangiitis, GPA）の疾患標識抗体

腎機能障害

・

腎生検

・

顕微鏡的多発血管炎（microscopic polyangiitis, MPA）；MPO-ANCA

・好発年齢は55〜74歳と高齢者に多い。
・発熱、体重減少、易疲労感、筋痛、関節痛などの全身症状（約70％）とともに組織の出血や虚血・梗塞による徴候が出現する。

・血痰
・急速進行性糸球体腎炎を合併することが多い。

糸球体性血尿（尿中赤血球変形、赤血球円柱）

数週間から数ヶ月で急速に腎不全に移行することが多いため、早期診断・早期治療が極めて重要である。
・CTにてびまん性肺胞出血や間質性肺炎
・末梢神経障害（20％）
・検査所見はCRPなどの炎症反応の上昇、血清クレアチニン上昇、MPO-ANCA上昇などがみられる。

多発血管炎性肉芽腫症（granulomatosis with polyangiitis, GPA）；PR3-ANCA

・好発年齢は男性30〜60歳代、女性は50〜60歳代が多い。

・発熱、体重減少などの全身症状とともに

①上気道の症状：膿性鼻漏、鼻出血、鞍鼻、中耳炎、視力低下など

②肺症状：血痰、呼吸困難など

③急速進行性腎炎

④その他：紫斑、多発関節痛、多発神経炎によるしびれ・感覚異常、運動機能異常

などが生じる。

・一般的には①⇒②⇒③の順序で起こるとされる。

・検査所見はCRPなど炎症反応上昇、PR3-ANCAの上昇がみられる。

・画像所見では胸部レントゲンでの肺多発結節、副鼻腔CT・MRIで骨破壊性病変などを認める。

好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA）；MPO-ANCA

・好酸球性の壊死性肉芽腫性多発小血管炎

・主として小型～中型血管を侵す壊死性血管炎で、気管支喘息や好酸球増多症と関連がある。

・多くの患者で気管支喘息、アレルギー性鼻炎、好酸球性副鼻腔炎などのなどのアレルギー性疾患が先行する（これらの患者で四肢がしびれてきたら想起する）

・好酸球増加を伴う白血球増加を認める

・平均年齢55歳

・男：女＝４：６でやや女性に多い。

・MPO-ANCA陽性（約50％）

疫学

・有病率：約10人/100万人

・新規発症：本邦で年間約100人程度

・好発年齢：40～70歳（平均年齢55歳）

症状

・発熱や倦怠感、体重減少などの全身症状

・全身の血管炎症状として、関節炎、筋炎、末梢神経障害（多発単神経炎）、中枢神経障害（脳梗塞）、皮膚病変（紫斑、結節性紅斑）、消化器疾患（好酸球性胃腸症、腸穿孔）、腎障害、心障害などがある。

・13～47％で心疾患（好酸球性心内膜炎、心外膜炎、心筋炎、虚血性心疾患）を認め、心疾患の存在が死亡率と関連している。

血液検査

・末梢血の好酸球数の増加（1500/μL以上）

・CRPなど炎症反応の上昇

・MPO-ANCAの上昇

※　EGPAにおいてはMPO-ANCAの陽性頻度は40〜50%程度と言われる

組織所見

・著明な好酸球浸潤を伴う細小血管の肉芽腫または壊死性血管炎が決め手となることが多い。

診断基準

＜診断基準＞
Definite（確実）、Probable（疑い）を対象とする。

１．主要臨床所見

(１)気管支喘息あるいはアレルギー性鼻炎

(２)好酸球増加（末梢血白血球の10％以上、又は1500/μ L以上）

(３)血管炎による症状：発熱（38℃以上、２週間以上）、体重減少（６か月以内に６kg以上）、多発性単神経炎、消化管出血、多関節痛（炎）、筋肉痛（筋力低下）、紫斑のいずれか１つ以上

２．臨床経過の特徴
主要臨床所見(１)、(２)が先行し、(３)が発症する。

３．主要組織所見

(１)周囲組織に著明な好酸球浸潤を伴う細小血管の肉芽腫性又はフィブリノイド壊死性血管炎の存在

(２)血管外肉芽腫の存在

４．診断のカテゴリー

(１)Definite(確実）

(a) １．主要臨床所見３項目を満たし、かつ３．主要組織所見の１項目を満たす場合

(b) １．主要臨床所見３項目を満たし、かつ２．臨床経過の特徴を示した場合

(２)Probable（疑い）

(a) １．主要臨床所見１項目を満たし、かつ３．主要組織所見の１項目を満たす場合

(b) １．主要臨床所見を３項目満たすが、２．臨床経過の特徴を示さない場合

５．参考となる所見

(１)白血球増加（≧１万/µL）
(２)血小板増加（≧40万/µL）
(３)血清IgE増加（≧600　U/mL）
(４)MPO-ANCA陽性
(５)リウマトイド因子陽性
(６)（画像所見上の）肺浸潤陰影

治療

・初回および再燃例の寛解導入療法として、軽・中等度症例は、原則プレドニゾロン単独で治療する（プレドニン内服　1mg/㎏）

・プレドニゾロン単独での治療が効果不十分な場合、免疫抑制薬（静注シクロホスファミドパルス療法など）の併用を行う。

・これらの既存治療に抵抗性の場合、メポリズマブ（抗IL-5抗体）の併用を推奨する。

・重症例では、ステロイドパルス療法あるいは、免疫抑制薬（静注シクロホスファミドパルス療法など）を併用する。

・寛解維持療法においては、免疫抑制薬を併用する場合はメトトレキサート（2021年現在保険適用外）やアザチプリンなどの併用を検討する。メポリズマブで寛解導入した場合、メポリズマブ継続で寛解維持しても良い。

・治療抵抗性の末梢神経障害に対してガンマグロブリン大量静注療法が用いられる。