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PSVT (paroxysmal supraventricular tachycardia:発作性上室性頻拍)

概念

・突然始まり、突然停止し、心房をその回路に含む頻拍症の総称(止まった瞬間が自覚できる)。
・narrow QRS tachycardia(洞調律時と頻拍時でQRS波形は変わらない
・RR間隔は整

 

分類

機序に基づいて3つに分類される。

1.AVNRT(atrioventricular nodal reentrant tachycardia:房室結節リエントリー性頻拍)
  ↑これが90%以上
2.AVRT(atrioventricular reciprocating tachycardia):房室回帰性頻拍
3.AT(atrial tachycardia):心房頻拍

 

各論

 

1.AVNRT(atrioventricular nodal reentrant tachycardia:房室結節リエントリー性頻拍
・PSVTの90%以上
・房室結節に伝導特性の異なる速伝導路と遅伝導路の2つの伝導路(2重伝導路)があることによって起こる頻拍。
・ほとんどは順行伝導が遅伝導路、逆伝導が速伝導路を介する。
・回路が房室結節にあるため、頻拍中は心房と心室がほとんど同じタイミングで興奮する。
したがって、逆行性P波はQRS波に埋没し同定できないか、QRS波の直後に認める。
・V1誘導で、頻脈中にQRS直後に逆行性P波を認める。
・心房と心室が同時に収縮するため右房圧が高くなり、上大静脈の逆流が増大し、経静脈拍動が目立つ(AVRTとの鑑別)
→頚静脈拍動がカエルのように喉が膨らんで見えるため、frog signという

 

2.AVRT(atrioventricular reciprocating tachycardia):房室回帰性頻拍
・副伝導路が存在することによって起こる頻拍。
・ほとんどは順伝導が房室結節、逆伝導が副伝導路を介する。
・副伝導路が順伝導も有していればデルタ波を認める「顕性WPW症候群」となり、洞調律時にも確認できる。
・AVNRTと比べて回路が大きく、心房の興奮は心室の興奮と時相がずれるため、逆行性P波がQRSの後ろのST-T波に重なり同定されることが多い。

 

3.AT(atrial tachycardia):心房頻拍
・P波はQRSに先行する
・ワソラン2.5~5mgを生食20ml希釈して5分程度でゆっくり静注

 

PSVTの治療

・血行動態の悪化や狭心症発作の合併など緊急的な対策の必要性の有無をまず見極めることが重要。

・緊急的な停止を要する場合、DCショックや高頻度ペーシングを検討する。

・緊急的な停止を要しない場合は,迷走神経反射や抗不整脈薬による停止を試みる。

 

1.修正Valsalva法(もう困らないp129)

・息こらえで胸腔内圧を上げて、静脈還流量を減らすことで、 一回拍出量が低下して血圧は一過性に下がり、頻脈になる。

・息こらえを開放すると、一気に静脈血が心臓に戻って きて、1回拍出量が増大して、頚動脈洞圧が上昇し、迷走神経が刺激される。一時的に房室ブロックがおこり徐脈になることを目指す。

・修正バルサルバ法は、一般的なバルサルバ 手技後に足を挙上することで、より静脈還流量が増え、迷走神経を刺激することができる。

<手技>
・座位で10mlのシリンジを反対側から吹いてもらい、ピストンが少しずつ動くくらいの一定の圧(40mmHg程度)で15秒間続けてもらう(あるいは、排便時に息むように深く息を吸い、そのまま15秒間我慢をする。

その後すぐに寝て、15秒間下肢を45度挙上する
(45秒後の成功率40%以上)

 

2.薬物療法

①アデホス

10㎎ 急速静注し、生食20mlでプッシュし即座に上肢挙上

無効なら20㎎にして再度施行

※アデノシンは気管支痙攣の原因となることがあるため、喘息や慢性閉塞性肺疾患がある患者には用いない。

 

②ベラパミル(ワソラン®)

2.5~5mgを生食で20mlで希釈して5分かけてゆっくり静注

 

3.電気ショック

R波同期、鎮静下(ドルミカム)で、50J→100J→200J

 

4.カテーテルアブレーション治療

・根治率が高く,慢性期治療の第一選択(成功率95%以上)
・再発率10~20%
・ガイドラインでは
①失神等の重篤な症状やQOLの著しい低下を伴う頻拍発作の既往がある場合
②頻拍発作があり,薬物治療の有無にかかわらず患者がカテーテルアブレーションを希望する場合
がclassⅠの適応とされている。


心電図循環器
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