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呼吸困難に対する緩和治療(抗うつ薬、モルヒネ内服、注射、酸素療法)

・呼吸困難に対するエビデンスが豊富
・元々疼痛に対してオピオイドが投与されている場合、レスキュー投与量
処方例(総合診療2020.vol30.6)

内服

1)経口即効型モルヒネ(オプソ)2.5~5㎎/回、4時間以上あけて内服

レスキュー2~3mg/回(1日量の1/6程度)

2)経口持効型モルヒネ(MSコンチン)10㎎ 1日1回

静注

3)モルヒネ0.5㎎/1回静注、4時間毎、または呼吸困難時屯用
4)モルヒネ6~10㎎/日、持続静注

 

持続注射療法

 

呼吸困難にモルヒネを投与すると、効果の幅は少ないが有意な呼吸困難改善効果があることが確かめられています。全身状態が良い場合(外来レベル)には、必ずしも意識やバイタルの低下を引き起こしません。

 

呼吸困難に対するモルヒネに上限があるかどうかは定説がありませんが、近年は、呼吸困難に効果のあるモルヒネは比較的低用量(10~20mg/日まで)であるといわれるようになりました。それ以上は、「明確に効果がある」と患者が評価するなら増量可能です。
眠気が増えたり、患者が評価できない場合、それ以上の増量は呼吸困難の緩和というよりも鎮静の意味合いになってくるため、単純にモルヒネだけを増量することは推奨されていません。治療目標をどこにおくかを相談して、「眠気がでてもとにかく楽に」なら、鎮静薬を併用することも考えてください。

【モルヒネ2倍希釈液持続皮下注】**これは皮下注用の指示です**

モルヒネ塩酸塩注5mL(50mg)+生食5mL /合計10mL(5mg/mL )
投与速度上限は0.4mL/時(モルヒネ48mg/日)

投与デバイス:小型シリンジポンプ10mL使用
■0.1mL/時(モルヒネ12mg/日)から開始
 (高齢者や全身状態が不良な場合には0.05mL/時(モルヒネ6mg/日)から開始)
■ベースアップ:意識清明・RR≧10回を確認して8時間毎に増量可(6㎎ずつ、最大1日18㎎まで増量可)
■眠気が強い時1-2段階減量可
 -0.05mL/時(モルヒネ6mg/日)
 -0.1mL/時(モルヒネ12mg/日)
 -0.15mL/時(モルヒネ18mg/日)
 -0.2mL/時(モルヒネ24mg/日)
 -0.3mL/時(モルヒネ36mg/日)
 -0.4mL/時(モルヒネ48mg/日)

■疼痛時頓用:1時間分早送り。効果がないとき2時間分にしても良い
(RR≧10回なら30分あけて反復可)

※古賀Dr.の持続皮下注射方法
塩モヒ2A(10㎎/1ml)+生食8ml(2mg/mⅬ)
0.2ml/時より開始(10㎎/日)
レスキュ―:0.2ml(0.4㎎)早送り

 

【モルヒネ10倍希釈持続静注】**これは静脈用の指示です**
モルヒネ塩酸塩注5mL(50mg)+生食45mL /合計50mL(1mg/mL)
投与速度上限は5.0mL/時(モルヒネ120mg/日)
投与デバイス:シリンジポンプ
■0.5mL /時(モルヒネ12mg/日)から開始
 (高齢者や全身状態が不良な場合には0.3mL /時(モルヒネ7.2mg/日)から開始)
■ベースアップ:意識清明・RR≧10回を確認して8時間毎に増量可(5mgずつ、最大1日15㎎増量可)
■ベースアップ:5.0mL /時以降は2倍希釈液へ変更
■眠気が強い時1-2段階減量可
 -0.3mL/時(モルヒネ7.2mg/日)
 -0.5mL/時(モルヒネ12mg/日)
 -0.7mL/時(モルヒネ17mg/日)
 -1.0mL/時(モルヒネ24mg/日)
 -1.5mL/時(モルヒネ36mg/日)
 -2.0mL/時(モルヒネ48mg/日)
 -2.5mL/時(モルヒネ60mg/日)
 -3.0mL/時(モルヒネ72mg/日)
 -4.0mL/時(モルヒネ96mg/日)
 -5.0mL/時(モルヒネ120mg/日)

■疼痛時頓用:1時間分早送り。効果がないとき2時間分にしても良い
(RR≧10回なら30分あけて反復可)

 

酸素療法

・低酸素を伴う呼吸困難に対しては、積極的に行ってよい
・一方、低酸素を伴わない呼吸困難については、有効性が認められていない

いずれにせよ、患者の希望を勘案して実施してもよい。

ベンゾジアゼピン系抗不安薬、抗うつ薬

・不安による呼吸困難やそれらに誘発されるパニック発作がある場合に考慮
・ミルザタピン(NaSSA):オピオイドで効果の乏しい場合、不安要素が強い場合

 

 

 

総合診療 2020年6月号 特集 下降期慢性疾患患者の“具合”をよくする ジェネラリストだからできること!

緩和治療
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