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咳嗽の鑑別、治療

持続期間による咳嗽の区分

急性:3週間未満

遷延性:3週間以上~8週間未満

慢性:8週間以上

 

まずは薬剤性、喫煙の可能性の除外

・ACE阻害薬、βブロッカ―の内服歴を確認

・喫煙の有無(→していればまずは禁煙!)

 

鑑別すべき疾患

▶肺癌

▶肺結核

・微熱や体重減少を伴う場合は喀痰抗酸菌検査(塗抹・培養)を行う

▶間質性肺炎

・肺底部fine crackleの有無、胸部X線

▶心不全

 

頻度の高い重要疾患(治療方針)

・診断的治療として気管支拡張薬(β2刺激薬)を投与し、咳嗽が明らかに軽減すれば咳喘息と診断し、軽快しなければアトピー喘息と診断し、治療に進む。

・慢性咳嗽で咳喘息、またはアトピー咳嗽が疑われたら、吸入ステロイドを開始しても良いが、咳喘息の確定診断のために、どこかの時点で気管支拡張薬の効果を確かめておくことが望ましい。

・気管支拡張薬(β2刺激薬)で症状の改善を認めない場合は咳嗽の鑑別疾患として、

胃食道逆流症、副鼻腔気管支症候群、喉頭アレルギー、COPD、肺癌、心不全、の検索を進める。

 

咳喘息

慢性咳嗽の約半数を占める

・中枢から末梢気道の好酸球炎症を認め、気道過敏性亢進に基づく軽度の気管支平滑筋収縮を認める。

・喘鳴、呼吸困難は伴わなず、慢性咳嗽を唯一の症状とする

(咳嗽のみを症状とする喘息の亜型と考えれらる)

・気道過敏性亢進を特徴とする好酸球性炎症

・夜間~早朝に好発

・気管支拡張薬が有効

・成人例の約3割が典型的喘息に移行する

・診断的治療を1週間行う

① 診察時に咳があり、あるいは突発的に咳が出現する場合
→メプチンエアー(10µg)1回2吸入、屯用 1日4回まで

② 持続性の咳、夜間のみの 咳
→ホクナリンテープ(2mg)1日1枚

効果あれば吸入ステロイド(ICS)(中用量~高用量)± 長時間作動性β2刺激薬

例)アドエア®

症状が毎日ではない:250ディスカス 1回1吸入 1日2回

症状が毎日ある:500ディスカス 1回1吸入 1日2回

 

アトピー喘息

・咳喘息と同様にアレルギーの関与が想定されるが、好酸球炎症は中枢気道に限局

(病態は喉頭アレルギーに近い)

・気管支壁表層の咳受容体感受性の亢進が病態

・気道過敏性亢進は認めず、咳喘息に有効な気管支拡張薬は無効。

咽喉頭の掻痒感、花粉症を高頻度合併

気管支拡張薬が無効(咳喘息との鑑別点)

 

・治療:ヒスタミンH1ブロッカー、吸入ステロイドが有効

Rp)フェキソフェナジン(アレグラ®60㎎)1回1錠 1日2回

第2世代、催眠作用少ない(自動車運転の注意記載なし)

2週間投与で効果がなければ、吸入ステロイドを併用

Rp)

オルベスコインヘラー(200) 1回1~2吸入 1日2回

または

パルミコートタービュヘイラー(200) 1回2吸入 1日2回

 

※咳喘息との鑑別は一般医では困難なため、両者ともに有効な吸入ステロイドにて治療を開始することが合理的

 

 

胃食道逆流症

・胸やけ、呑酸などの消化器症状を伴うことが多いが、咳嗽のみが主訴の場合のことがある。

・誘因として食後、就寝後、上半身前屈による増悪、体重増加

・治療は「PPI±消化管運動賦活薬」

 

副鼻腔気管支症候群

・先天的な素因を背景に、慢性副鼻腔炎と慢性下気道疾患(非喫煙関連の慢性気管支炎、気管支拡張症、びまん性汎細気管支炎)の両者が合併している状態。

・通常、右肺中葉/左肺舌区に好中球主体の慢性下気道感染を生じ、湿性咳嗽を呈する。

・副鼻腔X線

・治療:マクロライド少量持続投与

エリスロマイシン®400㎎/日(無効例にはクラリスロマイシン)

 

喉頭アレルギー

・鼻や口腔より吸入された抗原により喉頭粘膜、特に披裂部に生じる季節性または通年性のアレルギー

・主症状は乾性咳嗽と咽喉頭異常感(のどのイガイガ感、痰の絡む感じ)

・治療:ヒスタミンH1ブロッカー内服

Rp)フェキソフェナジン(アレグラ®60㎎)1回1錠 1日2回

第2世代、催眠作用少ない(自動車運転の注意記載なし)

 

 

 

参考文献:

  総合診療 2019年 9月号 特集 “ヤブ化”を防ぐ!「外来診療」基本のき

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