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カルテ記載例(順番、身体所見の書き方)

1)患者属性

例)

患者:87歳、男性

 

2)主訴

 

3)現病歴

 

4)既往歴

 

5)内服薬

 

6)生活歴、嗜好歴、アレルギー歴

 

7)身体所見

① 意識レベル

 

② バイタルサイン

 

③ 診察所見

 

診察所見の記載例

 

・呼吸音は清、左右差なし
・呼吸音に異常を認めない
・呼吸音は左右差なく副雑音なし
・正常肺胞音、明らかなwheezeは聴取せず

 

心臓

・心音整、心雑音なし
・心雑音聴取せず、S3(-)S4(ー)

 

腹部

・平坦、軟、蠕動音は良好

診察・検査
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