カルテ記載例（順番、身体所見の書き方）

１）患者属性

例）

患者：87歳、男性

 

２）主訴

 

３）現病歴

 

４）既往歴

 

５）内服薬

 

６）生活歴、嗜好歴、アレルギー歴

喫煙

・never smoker

・current smoker（25本/日×35年＋20本/日×25年＋5本/日×1年）

７）身体所見

①　意識レベル

 

②　バイタルサイン

 

③　診察所見

 

診察所見の記載例

 

肺

・呼吸音は清、左右差なし
・呼吸音に異常を認めない
・呼吸音は左右差なく副雑音なし
・正常肺胞音、明らかなwheezeは聴取せず

 

心臓

・心音整、心雑音なし

・心音に異常を認めない
・心雑音聴取せず、S3（－）S4(ー）

 

腹部

・平坦、軟、

・軽度膨隆

・腸蠕動音は良好、正常、生理的範囲内、亢進、やや亢進、減弱、やや減弱している

・外傷・手術痕、皮疹、皮下出血はない

・反跳痛、筋性防御は認めない

・右下腹部にtapping painを認める