心不全代償期（慢性心不全）の治療方針（HFrEFとHFpEF）

重症度分類

①　NYHA分類（New York Heart Association)

・NYHA心 機 能 分 類 と は 、ニューヨーク 心 臓 協 会（New York Heart Association）が作成し，身体活動による自覚症状の程度により心疾患の重症度を分類したもので，心不全における重症度分類として広く用いられている．

・Ⅰ～Ⅳ度に分類される

・II度はさらにII s度(slight limitation of physical activity：身体活動に軽度制限のある場合）、II m度（moderate limitation of Physical activity：身体活動に中等度制限のある場合）に分類される．
（Yancy CW, et al. 2013 7）より改変）

ClassⅠ

心疾患はあるが身体活動に制限はない．

日常的な身体活動では著しい疲労，動悸，呼吸困難あるいは狭心痛を生じない．

Class II

軽度ないし中等度の身体活動の制限がある．

安静時には無症状．

日常的な身体活動で疲労，動悸，呼吸困難あるいは狭心痛を生じる．

Class III（→在宅酸素療法の適応）

高度な身体活動の制限がある．

安静時には無症状．

日常的な身体活動以下の労作で疲労，動悸，呼吸困難あるいは狭心痛を生じる．

Class IV

心疾患のためいかなる身体活動も制限される．

心不全症状や狭心痛が安静時にも存在する．

わずかな労作でこれらの症状は増悪する

 

②　心不全stage（アメリカ心臓病学会：AHA）

心不全の病期をステージA、B、C、Dと分類

ステージA：

ステージB：

ステージC：

HFrEF、HFpEF（HFｍrEF）

・心不全は、左室駆出率（LVEF)を指標として、

LVEFが保たれた（≧50％）HFpEF：拡張障害
LVEFが低下した（<40％）HFrEF：収縮障害

に分類される。また
LVEF40～90％をHFmrEF(midrange）：境界型

とする

 

病態

・HFpEFの原因としては、拡張能障害（高血圧等の後負荷増大による心筋線維化、求心性肥大）や血管機能障害（高血圧を来す）、心房細動、糖尿病、CKDが考えられている。

・予後はHFpEFの方が良好

・治療はHFrEFではβ遮断薬やACE阻害薬の有用性が確立しているが、HFpEFでは確立していない。

 

 

治療方針

・予後を改善させるための「目に見えない治療」が目的になる

・しかし症状が取れない場合は、利尿薬などの「目に見える治療」で補う

①　HFrEF （左室収縮能低下 ）

※　最適な組み合わせは「ACE-I＋βブロッカー（＋MRA）」

※　利尿剤は、急性期では症状軽減作用あり。しかし慢性では予後改善のエビデンスなし

①　ACE阻害薬（空咳などで投与できない場合のみ限定でARB）

・禁忌を除くすべての心不全患者に適応（class ⅠA)

・腎機能障害（Ccr＜30、K＞5mEq/L)があったとしても絶対的な禁忌ではなく、慎重なモニタリング下で少量から投与を検討する。

・ACE-Iが基本。ACE-Iの忍容性がない場合にのみARB（カンデサルタン）を使用する

例）

ACE-I：エナラプリル（レニベース®）　1回2.5～10㎎　1日1回

ARB：カンデサルタン（ブロプレス®）　1回4～12㎎　1日1回

 

②　βブロッカ―

・症状の有無を問わず投与検討

・利尿薬で体液コントロールをdry気味に下ごしらえしてから開始（肺うっ血増悪の危険性回避のため）

・非代償期（急性心不全）には禁忌！（症状を悪化させる）

・ごく少量より開始、時間を掛けて、心不全の増悪、過度な低血圧、徐脈に注意しつつ1~2週間ごとに増量。

 

例）

・カルベジロール（アーチスト®）1.25㎎、2.5㎎、10㎎、20㎎錠

1.25～2.5㎎から開始。1日2回に分けて内服

入院中は3～5日、外来では14日ごとに増量

1回　1.25㎎　1日2回→1回　2.5㎎1日2回→1回　5㎎　1日2回→1回10㎎　1日2回

目標20㎎/日

・ビソプロロールフマル酸（メインテート®）0.625mg・2.5mg・5mg錠

0.625㎎より開始、1日1回

入院中は3～5日、外来では14日ごとに増量

1回　0.625㎎　1日1回→1回　1.25㎎　1日1回→1回　2.5㎎　1日1回→1回5㎎　1日1回

目標5mg/日

 

※　COPD合併例では、β1選択性のあるビソプロロール（メインテート®）を使用する

※　徐脈効果はビソプロロールの方が強いため、徐脈傾向のある場合はカルベジロール（アーチスト®）を用いる

※　下降期心不全であっても可能な限り継続する。

徐脈(＜50/分）、低血圧（SBP＜90㎜Hg)、高カリウム血症などが問題になった場合は減量や中止を考慮する。

 

※　ビソプロロールフマル酸塩錠 (メインテート錠®） からビソプロロールテープ剤 (ビソノテープ®) への切り替えの換算比

ビソプロロールフマル酸塩錠2.5mg ＝ ビソノテープ4mg
ビソプロロールフマル酸塩錠5mg ＝ ビソノテープ8mg
の換算比となる

（ただし、皮膚の状態により、吸収が変動する可能性があり、皮膚が乾燥している高齢者などには注意が必要）

 

②　ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA)

・LVEF35％未満では禁忌がない限り全例投与が推奨

・今や利用薬とはみなさず、慢性心不全治療を担う神経体液性因子調節薬と認識する

・ACEIとの併用が基本（ACEIで抑制しきれないアルドステロン上昇を防ぐ）

・高K血症に注意する

スピロノラクトン（アルダクトンA®）12.5～25㎎で開始、最大1日100㎎まで増量可

エプレレノン（セララ®）　1回25～50㎎　1日1回

 

作用機序：

アルドステロンが遠位尿細管にあるアルドステロン受容体（鉱質コルチコイド受容体）に結合すると、Na－K交換部位にてNaの再吸収が促進され、代わりにKが排泄される。

カリウム保持性利尿薬はアルドステロン受容体に結合することで、アルドステロンの結合を阻害し、Naの血液中への再吸収とKの排泄を抑制する。

Naは水分と共に移動するため水分の再吸収を抑制し、尿中から水分を排泄する。

一方、カリウムの排泄が抑制されることから血中カリウムは上昇する。

 

 

④　アンギオテンシン受容体・ネプリライシン阻害薬（ARNI：アーニ）

・ネプリライシンはナトリウム利尿ペプチドを分解する酵素であり、その阻害薬はナトリウム利尿ペプチドを上昇させる

・保険適応上、ACEI（またはARB）からの切り替えで使用

（ACEI、β、MRA3剤併用でも心不全が悪化した場合に、切り替えを考慮）

例）

サクビトリル・バルサルタン（エンレスト®）

50㎎→100㎎→200㎎（漸増）1日2回（朝夕）

 

⑤　SGLT2阻害薬

・糖尿病合併の有無にかかわらず心不全予後改善が証明された（Class Ⅰ）

・もはや心不全の薬（機序はいまだ不明）

ダパグリフロジン（フォシーガ®）

1回10㎎　1日1回朝

 

 

② HFpEF （左室収縮能保持）

・有効な薬剤なし

・利尿薬で症状をコントロール

・原疾患に対する治療を基本とし、心不全症状を軽減させるための負荷軽減療法
（血圧管理、うっ血の解除、肥満、心房細動）

・心不全増悪時に結びつく併存症の治療

・SGLT2に予後改善効果が認められた

 

 

慢性心不全症状に対する対症療法

 

１）呼吸困難

・モルヒネ内服（心不全への保険適応はなく、「激しい咳嗽」「疼痛」に対する適応）
1日4回程度、2.5～5.0㎎/回から開始。
レスキュ―は1日量の1/6（2～3mg/回）
※呼吸数≧10回を確保するように用量調整を行う

・モルヒネ持続皮下注
モルヒネ10㎎（1mL）＋生食11mLを0.5mL/時で点滴（10㎎/日）
腎機能低下時には1/2または1/4に減量

・ベンゾジアゼピン系
不安による呼吸困難や、それに誘発されるパニック発作に対して

 

2．浮腫

アゾセミド（ダイアート®）

・長時間作用型

・フロセミドと比較し心不全再入院率が低い可能性あり

・1回60㎎　1日1回

 

トラセミド（ルプラック®）

・1回4～8㎎　1日1回

 

トルバプタン（サムスカ®）

難治性、ループ利尿剤で効果がない、Cr上昇のためループ利尿薬を増量しにくい時

高ナトリウム血症のリスク（入院管理下で内服開始）

能動的に水分摂取できない場合は処方を控えた方がよい