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NIHSSとpt-PA治療の適応

NIHSS

参照:https://okayama-gmc.or.jp/shimin/application/files/1215/5366/8042/board_nihss.pdf

・National Institute of Health Stroke Scale

・脳卒中重症度評価スケール。0~42点で評価。

・各項目ともに点数が高いほど重症度も高くなり、最大で42点となるように設定されている。

・以下の注意を守り、1aから11までの項目ごとに評点し、最後に合計点を計算する

1. 検査はリストの項目順に行う

2. 結果をすぐ記録し、迅速に進める

3. 検査済の項目に戻って評点を変えてはならない

4. 各項目に定められている方法に従って評価する

5. 評点は患者が実際に遂行したことに基づいて行い、推測で評点してはならない

6. 指示されている部分を除き、患者を誘導してはならない

rt-PA治療適応

静注血栓溶解(rt-PA)療法適正治療指針 第三版

https://www.jsts.gr.jp/img/rt-PA03.pdf

 

・静注血栓溶解療法は、発症から 4.5 時間以内に治療可能な虚血性脳血管障害患者に対して行う【推奨グレード A,エビデンスレベル高】
・発症時刻が不明な時は、最終健常確認時刻をもって発症時刻とする【A,低】
・発症時刻が不明な時でも、頭部 MRI 拡散強調画像(発症1時間で出現)の虚血性変化が FLAIR 画像(発症5時間で出現)で明瞭でない場合には、発症 4.5 時間以内の可能性が高い。このような症例に静注血栓溶解療法を行うことを、考慮しても良い【C1,中】
※発症早期にMRIの FLAIR ( fluid-attenuated inversion recovery )画像で拡散強調画像(diffusion-wieghted image: DWI)の虚血性変化が明瞭でない場合(いわゆる DWI/FLAIR ミスマッチ)には、発症 4.5 時間以内の可能性が高い。

 

適応外 (禁忌)(1項目でも「適応外」に該当すれば実施しない)

発症ないし発見から治療開始までの時間経過

 発症(時刻確定)または発見から 4.5 時間超
 発見から 4.5 時間以内で DWI/FLAIR ミスマッチなし、または未評価

既往歴

 非外傷性頭蓋内出血
 1 ヵ月以内の脳梗塞(症状が短時間に消失している場合を含まない)
 3 ヵ月以内の重篤な頭部脊髄の外傷あるいは手術
 21 日以内の消化管あるいは尿路出血
 14 日以内の大手術あるいは頭部以外の重篤な外傷

治療薬の過敏症

 

臨床所見

 くも膜下出血(疑)
 急性大動脈解離の合併
 出血の合併(頭蓋内,消化管,尿路,後腹膜,喀血)
 収縮期血圧(降圧療法後も 185mmHg 以上)
 拡張期血圧(降圧療法後も 110mmHg 以上)
 重篤な肝障害
 急性膵炎
 感染性心内膜炎 (診断が確定した患者)

血液所見 (治療開始前に必ず血糖、血小板数を測定する)

血糖異常(血糖補正後も<50mg/dl,または>400mg/dl)
血小板数 100,000/mm3以下 (肝硬変、血液疾患の病歴がある患者)
※肝硬変、血液疾患の病歴がない患者では、血液検査結果の確認前に治療開始可能だが、100,000/mm3以下が判明した場合にすみやかに中止する
血液所見:抗凝固療法中ないし凝固異常症において
 PT-INR>1.7
 aPTT の延長(前値の 1.5 倍[目安として約 40 秒]を超える)
 直接作用型経口抗凝固薬の最終服用後 4 時間以内
※ダビガトランの服用患者にイダルシズマブを用いて後に本療法を検討する場合は、上記所見は適応外項目とならない

CT/MR 所見

 広汎な早期虚血性変化
 圧排所見(正中構造偏位)

慎重投与

・年齢 81 歳以上
最終健常確認から 4.5 時間超かつ発見から 4.5 時間以内に治療開始可能でDWI/FLAIR ミスマッチあり
・既往歴
 10 日以内の生検・外傷
 10 日以内の分娩・流早産
 1 ヵ月以上経過した脳梗塞(とくに糖尿病合併例)
 蛋白製剤アレルギー
・神経症候
 NIHSS 値 26 以上
 軽症
 症候の急速な軽症化
 痙攣(既往歴などからてんかんの可能性が高ければ適応外)
・臨床所見
 脳動脈瘤・頭蓋内腫瘍・脳動静脈奇形・もやもや病
 胸部大動脈瘤
 消化管潰瘍・憩室炎,大腸炎
 活動性結核
 糖尿病性出血性網膜症・出血性眼症
 血栓溶解薬,抗血栓薬投与中(とくに経口抗凝固薬投与中)
 月経期間中
 重篤な腎障害

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