脳梗塞rt-PA適正使用講習e-learning
・通年5月と11月に日本脳卒中学会のホームページより受講可能
NIHSS（National Institute of Health Stroke Scale）
・脳卒中重症度評価スケール。0～42点で評価。
・各項目ともに点数が高いほど重症度も高くなり、最大で42点となるように設定されている。
・以下の注意を守り、1aから11までの項目ごとに評点し、最後に合計点を計算する
1. 検査はリストの項目順に行う
2. 結果をすぐ記録し、迅速に進める
3. 検査済の項目に戻って評点を変えてはならない
4. 各項目に定められている方法に従って評価する
5. 評点は患者が実際に遂行したことに基づいて行い、推測で評点してはならない
6. 指示されている部分を除き、患者を誘導してはならない
発症時刻の定義
① 患者自身、あるいは症状出現時に目撃した人が報告した時刻
② 患者が無症状であることが最後に確認された時刻（『最終健常確認時刻』の確認）
注）
※ 起床時に症状を有していた場合は就寝前、あるいはその途中で無症状であることが確認された時点
※ 段階状増悪の場合、最初に症状が出現した時点
※ 一過性脳虚血発作が前駆した場合は、症状が一旦完全に消失し、2度目に症状が出現した時刻
脳卒中を疑ったら、頭部CTの前に全症例で血糖測定
脳卒中を疑ったら、全例まずは血糖測定を行うこと！
※非糖尿病患者でも低血糖になる可能性がある：
腎不全、肝不全、異吻合（特にRoux-en-Y法）、敗血症、低栄養など
急性期脳梗塞治療①：静注血栓溶解療法（rt-PA静注療法） ※発症から4.5時間以内
rt-PA治療適応：『発症から4.5時間以内』
https://www.jsts.gr.jp/img/rt-PA03.pdf
・対象は脳梗塞のすべての病型（ラクナ梗塞、アテローム血栓性脳梗塞、心原生脳塞栓症）
・静注血栓溶解療法は、発症から 4.5 時間以内に治療可能な虚血性脳血管障害患者に対して行う
DWI-FLAIR ミスマッチ
１．適応外 （禁忌）：1項目でも「適応外」に該当すれば実施しない
１）発症ないし発見から治療開始までの時間経過
２）既往歴
３）治療薬の過敏症
４）臨床所見
４）血液所見 （治療開始前に必ず血糖、血小板数を測定する）
５）CT/MR 所見
２．慎重投与
コントロール不良の糖尿病
感染性心内膜炎
急性期脳梗塞治療 ②：機械的血栓回収療法 ※ 発症から24時間以内
・主幹動脈（内頚動脈、中大脳動脈、脳底動脈）閉塞で、神経症候と画像所見が適応基準を満たす場合、最長24時間までが治療対象となる。
適応
１）発症早期の急性期脳梗塞：
①前方循環系の主幹脳動脈（ICA または MCA M1 部）閉塞と診断され、
②発症前の modified Rankin scale (mRS) スコアが 0 または 1
③頭部CTまたはMRI拡散強調画像で Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) が 6点以上
④National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)スコアが6以上
⑤年齢18歳以上
のすべてを満たす症例に対して、遺伝子組み換え組織プラスミノゲン・アクティベータ（rt-PA、アルテプラーゼ）静注療法を含む内科治療に追加して、発症6時間以内に ステントリトリーバーまたは血栓吸引カテーテルを用いた血管内治療（機械的血栓回収療法）を開始することが勧められる【グレードA】
参照（このサイトより引用）：https://xn--o1qq22cjlllou16giuj.jp/archives/15633
・「レンズ核（被殻＋淡蒼球）と視床を通る軸位断」と，「それより約 2 cm 頭側のレンズ核構造が見えなくなった最初の断面」の 2 断面にて，MCA 領域を 10 カ所に区分し，減点法によって病変範囲をスコア化するもの（点数が低いほど重症）
・評価領域のどこにも EIC（早期虚血性変化；early ischemic change：「皮髄境界消失」「レンズ核の不明瞭化」「脳溝の消失」）がみられなければ 1 点，全域にみられれば 0 点とする（10点満点）．
・一般に ASPECTS 7点 が MCA 領域の 1/3 に相当し，オリジナルの論によると 8点 以上が転帰良好［modified Rankin Scale（mRS）0-2］と関連していた．
・10 領域を系統的に判読することで EIC の見落としが少なくなり，一カ所ずつ所見を吟味できるので，初心者向けの教育ツールとしての利用価値も高い．
２）最終健常確認時刻より 6 時間を超えた ICA または MCA M1 部の急性閉塞が原因と考えられる脳梗塞
・発症前の mRS スコアが0または1で、
・NIHSSスコアが10以上かつMRI拡散強調画像でASPECTSが7点以上
である症例に対して、最終健常確認時刻から16時間以内に本療法を開始することが強く勧められる【グレードA】また、
・頭部CT灌流画像またはMRI拡散強調画像における虚血コア体積と、神経症状あるいは灌流画像での灌流遅延領域にミスマッチがある
と判断される症例に対し、最終健常確認時刻から24時間以内に本療法を開始することが勧められる【グレードB】
・ただし我が国では、Trevo、Solitaire を除く血栓回収機器の添付文書での使用目的は「原則として発症 8 時間以内の急性期脳梗塞」であることに留意する。
3） ASPECTS が 6 点未満の広範囲虚血例、NIHSS スコアが 6 未満の軽症例、MCA M2 部や BA の急性脳動脈閉塞例、発症前 mRS スコアが 2 以上の脳梗塞例に対して
4） 本療法の適応決定において、灌流画像の撮影に時間を要さない場合
急性期脳梗塞治療③： 血栓溶解療法、血栓回収療法の適応がない場合の治療方針
・脳梗塞の病型（アテローム血栓性脳梗塞、ラクナ梗塞、心原生脳塞栓症）、発症機序（血栓性、塞栓性、血行力学性）がいずれに該当するかを診断する
１）アテローム血栓性脳梗塞、ラクナ梗塞の場合
発症48時間以内では、アスピリン160～300㎎の経口投与を開始（概ね200㎎/日）
処方例１）
バイアスピリン（100㎎）1回2錠 1日1回
・または発症早期の軽症例（NIHSS 3点以下)では抗血小板薬2剤併用（dual antiplatelet therarpy；DAPT)（アスピリン＋クロピドグレル）を考慮
・抗血小板薬の併用期間は1か月以内（一般には3週間）。長期になると出血性合併症が増加する
・急性期治療後（３週間後）にはアスピリン75～150㎎/日単独、またはクロピドグレル75㎎/日単独、またはシロスタゾール200㎎/日単剤に変更
・出血のリスクが高いと考えられる症例ではシロスタゾール（プレタール®）も考慮
※ オザグレルナトリウムの静脈投与は内服不可などの場合に考慮（推奨度は高くない）
２）心原生脳塞栓症
・抗凝固療法の開始は出血性梗塞のリスクによって判断。特に広範囲梗塞では慎重に判断すること
・ヘパリンは使用を考慮してもよい（推奨度は高くない）
・現在はDOACで行うことが主流となりつつある
※ 病型によらず行う抗凝固療法以外の治療
・抗脳浮腫療法
頭蓋圧亢進を伴うような大きな脳梗塞の急性期には高張グリセロール（10％）やマンニトールの静脈内投与を行うことを考慮
・脳保護薬
エダラボン（発症24時間以内の脳梗塞患者で投与）
・脂質異常症治療
脳梗塞急性期にスタチンの投与開始を考慮
コメント